Fracturas nasales y faciales

Dra Nadia B. Villanueva Ramos

R1 ORL y CCC

Introducción

• Las fracturas nasales son la fractura facial mas común

• Hombres: Mujeres 2:1

• Más común entre la 2da y 3era década de vida

• Aunque las lesiones pueden ser leves, si no se tratan adecuadamente, a largo plazo puede acarrear complicaciones.

Anatomía

Patofisiología

• Variables: fuerza, dirección del impacto, naturaleza del objeto impactante, edad del paciente.

• Jóvenes Luxación de segmentos mayores

• Viejos Fracturas conminutas (huesos frágiles)

• Niños Fracturas en tallo verde

• Las lesiones del septo son uno de los elementos cruciales para ocasionar deformidad y disfunción

• Las porciones del septo que suelen lesionarse más frecuentemente:– Ángulo superior septal

– Área central-dorsal del cartílago cuadrangular

– Porción posterior de la lámina perpendicular del etmoides

Clasificación

Por la dirección del impacto

• LATERALES

– Más comunes, mejor pronóstico

– 1. Fx hueso nasal ipsilateral ++

– 2. Fx huesos nasales y septum

– 3. Fx de proceso frontal del maxilar y hueso lagrimal

• FRONTALES

Diagnóstico

• Historia del traumatismo

• Cambios funcionales– Anosmia persistente o hiposmia se ha reportado en un 5%

de pacientes con traumatismo en la cabeza resolviéndose espontáneamente en 1/3 de los casos

• Antecedentes médicos

Exploración física

• Clave para el diagnóstico

– Desviación, asimetría

– Epistaxis, edema nasal, equimosis periorbitaria

Exploración física externa

• Frontal: desviación de la pirámide nasal, colapso de huesos nasales o cartílagos laterales superiores, ensanchamiento de dorso

• Lateral: Giba dorsal o colapso del perfil nasal

• Inferior: desviación de la columnela

• Colapso de la fosa nasal

• Probar movilidad de los huesos nasales

Exploración física interna

• Visualizar todas las superficies mucosas buscando desgarros, hematomas o sangrado activo

Imagen

• Radiografía: No tienen un rol en el manejo de fracturas nasales sin embargo se siguen pidiendo – Hasta 66% son falsos positivos – Difícil distinguir entre fracturas

nuevas y viejas (solo 15% cura por osificación)

– Difícil detectar lesiones cartilaginosas

• Tomografía: para casos mas severos en los que se sospecha de otras fracturas faciales.

Manejo

Intervención aguda

• ABC

• Control de epistaxis

• Tx inicial con métodos quirúrgicos como cauterización endoscópica o ligadura de vasos es una alternativa.

Tiempo de reducción

• ESCENCIAL PARA OBTENER LA MEJOR ALINEACIÓN POSIBLE

• El desarrollo de tejido fibroso es el factor limitante para una reducción exitosa.

– 10 y 14 días post-traumatismo

– Se recomienda dejar pasar 2-3 días después del traumatismo para disminuir edema, aunque si el paciente llega 1-2 hrs después del golpe, se puede intervenir.

Reducción abierta vs. cerrada

• El tratamiento más adecuado para una fractura nasal es la que sea menos invasiva,

corrija la deformidad y no tenga complicaciones a largo plazo.

Cerrada: lesión simple como fractura unilateral nasal con desplazamiento medial

Abierta: traumas severos(hundimiento de la pirámide nasal con esquirlas óseas hacia regiones orbitaria, etmoidal, maxilar)

Reducción cerrada es el tx adecuado para la mayoría de las fracturas nasales***

Reducción cerrada

• Se sujetan los huesos nasales con los dedos y gentilmente se aplica presión lateral en dirección opuesta a la desviación

Reducción cerrada• La reducción cerrada del septum es más

complicada que la de huesos nasales por la complejidad de fuerzas ejercidas por estructuras circundantes y por deformidades previas.

• Los mejores resultados se obtienen con los forceps de Asch

Después de la reducción cerrada, secoloca una férula nasal externa.

Reducción abierta

• Inmediata: exposición quirúrgica amplia, reducción, fijación y reconstrucción de estructuras dañadas severamente

• Programada: después de 6 meses o más, se corrigen deformidades nasales persistentes usando técnicas standard de rinoplastía

Fracturas nasales pediátricas

• Más cartilaginosa y con menos proyección frontal

• Alta incidencia de fracturas faciales

• Las fracturas en tallo verde son más difíciles de palpar

Signos de alerta:

• Asimetría

• Epistaxis

• Edema

• Equimosis periorbitaria

• Laceraciones en piel

• Huesos nasales crepitantes

• El crecimiento normal de la nariz de un niño depende en gran medida del cartílago septal

• Tasa de crecimiento de cartílago septal:

– Del nacimiento a los 5 años

– 10-14 años niños y 8-12 años niñas

• Se prefiere reducción cerrada y si se requiere una abierta, se pospone hasta pasar estas etapas de crecimiento.

• Se requiere anestesia general

Complicaciones • Hematoma septal

• Fuga de líquido cefalorraquídeo

• Largo plazo: desviación septal, espolones, colapso de la válvula nasal, sinequias, sinusitis, deformidad externa del septum

FRACTURAS FACIALES

Sistema de buttresses

Fractura frontobasal• Varias deformidades:

depresión central de la frente es la más común

• Puede involucrar la pared anterior de los senos frontales y esfenoidales

• La clasificación Escher es utilizada para distinguir 4 tipos de fracturas

En fx de etmoides, por su cercania conla base del cerebro, siempre hay quedescartar fuga de LCR o trauma de labase del cuello por lo que se debeconsultar con un neurocirugía

Fracturas orbitales• Ocurren como parte de fractura masiva facial

o aisladamente

• Mecanismo de lesión: trauma frontal directo

Fractura “blow out”• Fractura aislada del piso orbitario con una

herniación parcial del contenido de la órbita en el seno maxilar

Tratamiento

• No todas requieren cirugía• Entre las indicaciones están:

– Atrapamiento de músculos extraoculares– Herniación de contenido orbital– Estudios de imagen revelan incremento de volumen de

la orbita

• Indispensable contar con un examen de vista por parte de Oftalmología.

• Tiempo ideal de intervención: 7-14 días• Reducción y fijación de fragmentos óseos usando

miniplacas, alambres interóseos o ambos.

Fracturas del cigomático

• Comúnmente lesionado en traumas de baja velocidad.

• Puede ser aislada o compleja

– Arco cigomático, borde orbitario, buttressfrontocigomático y el cigomáticomaxilar

• EF: Pacientes se presentan con hipoestesia de mejillas, pérdida de prominencia de la mejilla, asimetría facial, dificultad para abrir la boca

• Edema usualmente presente así como hematoma periorbitario

Imagen

Manejo

• Estabilizar el arco cigomático permite dar una proyección anterior adecuada a la prominencia malar

• Para no conminutas y fx simples: reducción cerrada

• Para fx con complicaciones orbitarias, trismus, asimetría facial: reducción abierta con fijacioncon miniplacas

Fractura maxilar

• Traumas de alta velocidad

• Clasificados por Rene Le Fort

Le Fort 1• Fractura maxilar

transversa

• Involucra pared del maxilar medial y anterolateral, alas del pterigoides y el septumen el piso de la nariz

• Tx: MMF

Le Fort II

• Piramidal • Causada por un golpe desde

arriba hacia la maxila o golpe anterior a posterior

• Involucra huesos nasales, foramen, borde y piso orbitario, sutura cigomaticomaxilar, lámina papiracea del etmoides, ala del pterigoide y septumsuperior

• Tx: MMF, considerar fijación de borde inferior de órbita

Le Fort III

• Disyunción craneofacial

• Separa al esqueleto facial de la base del cráneo

• Involucra sutura nasofrontal, pared y piso orbitario medial y lateral, sutura cigomaticofrontal, arco cigomatico y cigomático, pterigoides y septum

• Tx: Fijación de miniplacas

Fracturas mandibulares

• Más comunes en hombres

• Sitios más comunes de fractura: cuello del cóndilo, ángulo y región de parasínfisis

Clasificaciones

• Por tipo de fractura: abierta vs. Cerrada, patrón de la fractura, patológica

• Clasificación dental: por la presencia de dientes

• Clasificación de Angle: por la mordida

Manejo• Reparar dentro de la primera

semana• Fijación mandibulo-maxilar: fx

mínimamente desplazadas, fxcondilares seleccionadas

• Reducción abierta fijación interna: fx conminutas, viejos, fxmúltiples, bilaterales, epilepsia

• Complicaciones quirúrgicas: osteomielitis, unión fibrosa, hipoestesia de barbilla, necrosis de cabeza del cóndilo, anquilosis de ATM

GRACIAS