Fracturas Expuestas

Dr. HUGO DOBLESHospital Calderón Guardia

Definición

• Comunicación del foco de fractura con el medio externo

Fracturas Expuestas

• Son siempre una emergencia quirúrgica.• El tratamiento se debe instaurar lo antes posible.• La cantidad de secuelas depende de muchos

factores, sin embargo el tiempo transcurrido entre la lesión y el inicio del tratamiento es uno de los más importantes.

Fracturas Expuestas

• Se consideran heridas contaminadas desde el accidente, sin embargo después de 12 horas se consideran infectadas.

• Son causa también de shock, por sangrado, por dolor y por lesiones asociadas.

Fracturas expuestas Microbiología

• Los microorganismos que contaminan la herida varían de acuerdo a la zona geográfica, la temperatura, etc.

• 60-70% de los cultivos dan positivos por contaminación, antes de que se instaure el tratamiento.

Fracturas expuestas Microbiología

• El contaminante más frecuente después del arribo al Hospital es el Staphilococcus aureus.

• Se pueden encontrar también gram negativos como la E. Coli y la Pseudomona.

• Si la inoculación de microorganismos es grande inicialmente, la posibilidad de infección es mucho mayor.

Clasificación Gustillo

• Grado I: herida de exposición menor o igual a 1 cm.

- Sin contaminación importante de la herida.

- Sin conminución ósea.

Clasificación Gustillo

• Grado II: herida de exposición mayor a un 1 cm.

• - La lesión de partes blandas no es extensa.

• - No flaps ni avulsiones.• - no conminución ósea.

Clasificación Gustillo

• Grado III: Heridas extensas con pérdida de sustancia de grado variable, y contaminación importante. Con lesión arterial o pérdida ósea

Clasificación (Sigue...)

• Grado III a: El tejido blando cubre adecuadamente el tejido óseo, a pesar de lo extenso del daño

Clasificación (Sigue...)

• Grado III b: herida amplia, con pérdida de sustancia, que no permite cubrir adecuadamente el hueso, deja descubierto el tejido óseo, la contaminación de la herida es extensa.

Clasificación (Sigue...)

• Grado III c: fractura expuesta con lesión de arteria principal, que requiere reparación quirúrgica

Fractura Expuesta Grado I

Fractura Expuesta Grado II

Fractura Expuesta Grado IIIa

Fractura expuesta grado III b

Fractura expuesta grado III c

Lesiones Óseas con gran riesgo de sepsis

• Lesiones por mordedura

Lesiones óseas con gran riesgo de sepsis

• Lesiones con implementos agrícolas

Lesiones óseas con gran riesgo de sepsis

Herida punzante en calcáneo.

Principios de Tratamiento

• Prevención de la infección.• Cicatrización de las partes blandas.• Consolidación ósea.• Restauración de la anatomía.• Recuperación funcional temprana.

Fases de tratamiento

• I-Manejo inicial en emergencias, (ABC).• II- Operación inicial:• -Debridación y lavado quirúrgico.• -Estabilización ósea.

Fases de tratamiento

• III. Operaciones secundarias:• -Reconstrucción de piel y tejidos

blandos.• - Reconstrucción ósea.

• IV. Rehabilitación.

Manejo Inicial

• Valoración integral del estado general del paciente.

• Manejo del shock y de lesiones asociadas.• Medidas generales de resucitación (A,B,C...).

Manejo Inicial

• Manejo pre-hospitalario

• Apósito seco y estéril, evita sangrado y mayor contaminación

• Férula posterior

Manejo Inicial

• Tracción cuidadosa y realineamiento del miembro

• Dejar extremo distal del miembro descubierto para valorar condición distal neurológica y vascular

Manejo inicial

• Vía para restituir líquidos y pasar antibioticoterapia.

• Sacar muestras sanguíneas.

Toxoide tetánico

• 0.5 CC IM de DT en forma profiláctica.

• Se utiliza en la mayoría de los pacientes.

• Solo si sabe que ha tenido refuerzos recientes no es necesario.

Antibiótico terapia

• Cefalosporina de primera generación en todos los pacientes.

• Se agrega un aminoglucósido en los grados III, o en los muy contaminados.

• Se agrega además Penicilina Sódica, en accidentes ocurridos en fincas o en ambientes agrícolas, por el riesgo de Clostridium.

En Sala De Operaciones

• Se toman muestras de tejido para frotis y cultivo, antes y después del lavado quirúrgico

Lavado quirúrgico

• En sala de operaciones, con anestesia general o regional

• Lavado quirúrgico exhaustivo, así como debridación

• Irrigación continúa abundante con suero fisiológico

Manejo de las partes blandas

• Es lo más importante en una fractura expuesta.

• Heridas de ampliación se realizan para el adecuado lavado y debridación.

• Generalmente se deja herida de exposición abierta, y se pueden aproximar los bordes de las heridas de ampliación.

Manejo de partes blandas

• Se pueden realizar colgajos, injertos, etc., para cubrir tejido óseo.

• Pueden hacerse de emergencia o diferidos.• Nunca debe de existir tensión en los tejidos

blandos.• Deben retirarse cuerpos extraños y tejido

desvitalizado.

Manejo de partes blandas

• No se deben dejar expuestos por probabilidad de necrosis:

1- Tejido óseo 2- Tejido nervioso 3- Vasos sanguíneos

Manejo del tejido óseo

• Es secundario en el tratamiento de las fracturas expuestas

• Primero se requiere una adecuada cobertura cutánea, y una herida limpia y libre de tejido necrótico

Osteosíntesis

• Se puede realizar en el momento del lavado quirúrgico de acuerdo a la experiencia del cirujano.

• Las osteosíntesis intramedulares son de elección en casos grado I o II.

• No se recomienda el uso de placas o tornillos que puedan quedar expuestos al medio ambiente.

Osteosíntesis

• En fracturas expuestas grado III, lo ideal es el uso del tutor externo.

• Permite estabilización ósea y la adecuada curación diaria de la lesión.

• Facilita la valoración de la evolución clínica.

Fijadores externos

• Aplicación en diáfisis tibial

Fijadores Externos

• Mantienen alineamiento de fractura

• Permiten adecuada curación de las partes blandas

Ejemplos

• Fractura expuesta por herida arma de fuego

Ejemplos

• Resultado clínico

Fractura expuesta grado I

• Exposición con lesión en piel menor de 1 cm.

Fractura expuesta grado II

• Uso del tutor externo• Herida mayor de 1 cm.

Resultado Clínico

• Lesión ósea mayor que la herida

Fractura Grado III a

• Fractura de Monteggia

Fractura expuesta IIIa

• Lesión extensa de partes blandas

• Reparación secundaria con una placa

• Cirugía definitiva diferida

Fractura expuesta grado IIIc

• Ruptura de la arteria braquial

Fractura expuesta Complicaciones

• Nótese la isquemia de la mano

• Lesión mínima de partes blandas

• Generalmente por traumas contusos

Complicaciones

• Tempranas:• 1-Sangrado y shock.• 2-Lesiones vasos y nervios.• 3-Necrosis piel y tej blandos.• 4-Sepsis, gangrena gaseosa.

Complicaciones

• 5-Osteomielitis aguda.• 6-TVP, TEP.• 7-Embolismo graso.• 8-Amputación.

Complicaciones

• Tardías:• 1- Pseudoartrosis• 2- Osteomielitis crónica• 3- Amputación• 4- Mal alineamiento• 5- Rigidez articular• 6- Artrosis

Rehabilitación

• Se inicia de la manera más temprana posible.• Las osteosíntesis tempranas permiten una

movilización más rápida, menor atrofia muscular.

Rehabilitación

• No se deben iniciar terapias en el agua hasta cicatrización de las heridas.

• La rehabilitación se mantiene hasta la recuperación completa del paciente.

MUCHAS GRACIAS!