FRACTURAS DEL HUESO MALAR

Nuevo enfoque de tratamiento

RESUMEN

Dr. Antonio Fuente del Campo, FACS*Dr. Gerardo Garcia Cuervo**Dr. Nicola Menichelli***

Se hacen breves consideraciones sobre la frecuencia, anatomía, diagnóstico yclasificación de las fracturas del hueso majar o zigoma. Se mencionan los princi-pios tradicionales de su tratamiento, exponiendo a continuación nuestro concepto yla técnica que empleamos actualmente.

SUMMARY

Brief considerations are made with respect to the anatorny, incidence, diag-nosis and c1assification of tbe fractures of the malar bone or zygoma. The traditionalprinciples of the treatment are reviewed. We describe our concept and the tech-nique we use at the present time.

La frecuencia de las fracturas facialesaumentó notablemente durante la primeray segunda guerras mundiales y desde en-tonces se ha elevado casi en la misma pro-porción con que aumentan los transportesy la velocidad a la que se desplazan.

• Médico Adscrito y Jefe de la Clínica deCirugía Craneomaxilofacial de la Düvsiónde Cirugía Plástica y Reconstructiva delHospital "Dr. Manuel Gea González", S.S.A.División de Graduados de la Facultad deMedicina de la Universidad. Nacional Autó-nmoa de México. Miembro Activo de laAsociación Médica del Hospital ABC.

* * Módico Adscrito al Servicio de CirugíaPlástica y Reconstructiva del CH, "Dr. Fer-nando Ouiróz G.", ISSSTE.

**. Médico Ex Residente de la División deCirugía Plástica y Reconstructiva, del Hospi-tal "Dr. Manuel Gea González", S.S.A.

Existen muy diversos agentes etiológicos,pero es sin duda el automóvil el causantedel mayor porcentaje. Hagan y Huelke(1961) encontraron en un estudio estadís-tico, que los accidentes automovilísticoseran causantes del 38% de las fracturasde la cara, porcentaje muy superior al pro-ducido por otras causas. Es importante acla-rar que existen amplias' diferencias entre losdiversos estudios realizados hasta la fecha,dependiendo de factores sociales, econó-micos y geográficos propios de la zonadonde se realizó el estudio. Así, Rowe yKilley (1955), encontraron <Lue los ac-cidentes automovilísticos representaban úni-camente el 8% como agentes causales defracturas de cara, en una zona donde por

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razones económicas muy pocas personastenían automóvil. Otros estudios encuen-tran que la mayoría de las fracturas facia-les ocurren entre los 15 y los 40 años.ó-ll

Un traumatismo determinado actuando, directa o indirectamente sobre la cara, po-drá o no ocasionar la fractura de uno ovarios de sus huesos, dependiendo de su in-tensidad, dirección, duración y algunosotros factores" como la resistencia propiade esos huesos. La disminución previa dela resistencia ósea predispone a la "frac-tura patológica", en cuya producción in-tervienen generalmente fuerzas menores quelas necesarias para fracturar un hueso sano.

FRECUENCIA

De acuerdo con diferentes estudios, lasfratcuras del malar tienen una frecuenciaque varía entre el 25 y el 32%.

Swearingen, calificó la resistencia de loshuesos de la cara ante el trauma en dife-rentes grados. Mientras que los huesos na-sales tienen una resistencia de 30, la delhueso malar es de 50, la de los maxila-res es de l Oí) y la del frontal es de 200.18

La limitada resistencia del malar y su po-sición expuesta en la cara, ocasiona que sufractura sea frecuente en los traumas fa-ciales. Por otra parte esta misma resistenciahace poco frecuentes, las lesiones impor-tantes de su cubierta, ya que entre más re-sistente es un hueso, más frecuentes sonlas grandes lesiones de la piel que lo cubre(fractura expuesta).

CONSIDERACIONES ANATOMICAS

El hueso malar o zigoma, es un huesobilateral que da soporte a la prominenciadel pómulo en las mej illas. Es un huesoen forma de cuadrilátero que tiene cuatroprocesos: frontal, orbitario, temporal ymaxilar. Se articula con los huesos frontal,

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maxilar, temporal y esfenoides, Forma partedel borde, piso y pared lateral de la ór-bita y sobre él se insertan los músculos:masetero, temporal, zigomático y parte delcuadro superior de los labios.

DIAGNOSTICO DE FRACTURA

En todos los casos una historia clínicacompleta que explique en detalle las cau-sas, la fuerza que actuó" su intensidad ydirección y las circunstancias en que ocu-rrió, es de gran ayuda para hacer el diag-nóstico y determinar la extensión y locali-zación de las fracturas, así como paraplanear su tratamiento. La presencia deequimosis, edema, abrasión o contusiónsuperficial, en la región malar, sugiere laposibilidad de fractura.

Clínicamente se puede apreciar también,desplazamiento del ojo hacia abajo y afue-ra por tracción del canto lateral, depre-sión del globo ocular (endoftalmos), re-tracción del párpado inferior, asimetría delnivel pupilar, diplopia, atrapamiento delmúsculo recto inferior del ojo y ocasional-mente dificultad para abrir o cerrar laboca (por choque con la apófisis coronoi-des) .14 La palpación permite detectar irre-gularidades óseas y crepitación por roce

, de fragmentos, siempre y cuando no hayamucho edema. Eventualmente existe hipo-estesia infraorbitaria. Los síntomas y sig-nos dependerán de la magnitud de lafractura.P

VALORACION RADIOLOGICA

El estudio radiológico es un recurso in-dispensable en cualquier tipo de fractura.No importa qué tan evidente sea ésta, laradiografía mostrara más detalladamente elproblema, permitiendo establecer un plande tratamiento preciso.

Las placas de elección para visualizaradecuadamente los huesos malares son:

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Posición de Waters. Es una proyecciónposteroanterior, oblicua' de arriba a abajocon la cabeza del paciente extendida yapoyando únicamente el mentón sobre laplaca. Permite observar el maxilar supe-rior, las paredes y piso de la órbita, elzigoma, el arco zigomático, los huesos na-sales y el septum (Fig. 6-B).

Posición inversa de Waters. Proyecciónanteroposterior, con el paciente apoyandoel occipucio sobre la placa y dirigiendo elrayo oblicuamente de abajo (boca) hacia

arriba (occipucio). Permite observar clara-mente senos maxilares, zigoma, arco zigo-mático y gran parte de la mandíbula. Esútil cuando el paciente no puede colocarseen decúbito prono.

Posición de CaIdwell. Con el pacienteapoyando nariz y frente sobre la placa, sedirige el rayo de occipucio a glabela. Entreotras estructuras permite ver el borde or-bitario y la sutura zigomático-frontal,

Posición de Fuchs. Con el pacien.teapoyando el pómulo sobre la placa (3/4 de

FIG. 1. Tomografía lateral de órbita, donde. se puede apreciarpérdida de continuidad del piso orbitario y las condiciones de los frag-mentos.

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perfil), el rayo se dirige de arriba a abajo,del occipuoio a la apertura oral. Permiteuna vista oblicua del arco zigomático, librede imágenes sobrepuestas.

En ocasiones es necesaria una serie to-mográfica de órbitas, para valorar las con-diciones del piso orbitario (Fig, 1). Ademásde los trazos de fractura, frecuentementese puede apreciar opacidad del seno maxi-lar, por hematoma en su interior. En tér-minos generales, basta con una placa deWaters y una en posición inversa de Waters,para hacer una valoraciónadecuada.7-12

CLASIFICACION

Knigth y North (1961), propusieron lasiguiente clasificación basada en la anato-mía de estas fracturas: Grupo l. Sin des-plazamiento (6%). Grupo 1I. Afectanúnicamente el arco zigomático ( 10% ) .

Grupo llI. No tienen rotación, pero sídesplazamientos pequeños (33%). GrupoIV. Con rotación medial (11% ). Gru-po V. Con rotación lateral I(22% ). GrupoVI. Fracturas compuestas (varios frag-mentos) (18%) .1-9

La fractura del hueso malar o zigoma seacompaña frecuentemente de .fracturas delpiso de la órbita."!

TRATAMIENTO

En el manejo de un paciente traumati-zado tiene prioridad la atención de suscondiciones generales, quedando en segun-do término la atención de las fracturas má-xilofaciales, por lo que con frecuencia esnecesario retrasar su atención quirúrgica.Cuando la vida del paciente no está enpeligro, es mejor efectuar la reducción delas fracturas inmediatamente después del

FlG. 2. Paciente con fractura expuesta y compuesta del malar derecho. Avul.•sión de piel cabelluda, así como de la piel de la frente, mejilla y párpados derechos,dejando sin protección el globo ocular.

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FIO. 3. Aspecto postoperatorio de la misma paciente de la figura 2. La reducción se hizo en formaabierta a través de las heridas ocasionadas por el trauma A) Lado afectado. B) Lado sano.

accidente, ya que posteriormente el edemalo hace más difícil, siendo necesario esperaruna, dos y hasta tres semanas para que eledema disminuya (Fig. 2).

Los pacientes que requieren atención ur-gente, con frecuencia presentan el problemade haber ingerido, alimentos previamente,lo cual hace necesario realizar un lavadogástrico preoperatorio y aspiración del árboltráqueobronquial en el postoperatorio inme-diato. Esto es especialmente importantepara aquellos casos en que es necesariohacer una inmovilización interdentaria.E-"

La edad es un factor importante paradeterminar en estos pacientes el tipo delesión, su tratamiento y pronóstico. En lagente joven estos aspectos están influidospor la ausencia de enfermedades locales ogenerales y por la gran capacidad de recu-peración de los tejidos (Fig. 3A Y B).

Antes de iniciar el tratamiento de las'fracturas, es importante contar con unabuena cubierta de piel.

El tipo de fractura, la dirección de lostrazos de la misma, el número de fragmen-tos, el grado de desplazamiento o rotación,las condiciones generales del paciente y laexperiencia del cirujano, determinan eltratamiento a seguir y la técnica quirúrgicaque se empleará.

Se han descrito diversas técnicas, condiferentes vías de acceso: vía intraoral(Keen 1909), temporal (Gillies, Kilner yStOU! 1927), periorbitaria (Dingman) ,21

etc. .. En las dos primeras se efectúa lareducción a través de una pequeña incisión;en la tercera se hacen dos o tres incisionessobre el borde orbitario, que permiten laobservación directa de los trazos de frac-tura y hacer su osteosíntesis mediante per-

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foraciones y alambre.P<" Las fracturasconminutas se. pueden reducir adecuada-mente mediante un empaque con gasadentro del seno maxilar correspondiente oempleando el método de suspensión suge-rido por Kazanjian (1933),12 que consisteen la elaboración de una placa de modelina,yeso o acrílico, colocada sobre la frente yque incluye algunas barras metálicas dondese anclan ligas, para hacer tracción percu-táneamente al zigoma. El inmovilizar losfragmentos mediante clavos de transficción,colocados directamente a través de la _piel,es otra posibilidad (Brown, Fryer, MeDowell 1949).3

Nuestra experiencia coincide con la deotros autores, en ~l sentido de que gene-ralmente el empleo de estos métodos ce-rrados o semicerrados, ofrecen a largo plazopobres resultados. Mientras que en eltransoperatorio parece haberse logradouna buena reducción e inmovilización dela fractura, tiempo después se observandeformidades residuales, desplazamiento delzigoma, diplopia, etc ... 4

Probablemente lo que sucede" es que lafractura es más grave de lo que parece alos rayos X y por falta de visión directano es posible apreciarlo así; también eledema puede enmascarar transitoriamen.tela gravedad del problema. La acción de losmúsculos maseteros puede ser responsabledel desplazamiento postoperatorio.s? En lasfracturas conminutas, los fragmentos pe-queños de hueso constituyen material desecuestro que es reabsorbido, disminuyendoel volumen orginal del hueso malar.

Por todo lo anterior consideramos queen estos casos es preferible hacer una re-ducción abierta, que nos permita apreciaren forma integral la gravedad de la fracturay sus diferentes componentes, reducirla conel máximo de precisión posible, liberar lasestructuras intraorbitarias de un posibleatrapamiento, reconstruir el piso orbitario

y colocar injertos óseos cuando sean nece-sarios para proporcionarle al malar su vo-lumen original,

Cuando la fractura es unilateral, em-pleamos como vía de abordaje una incisióntemporal curva de convexidad superior, deaproximadamente 12 cm de longitud, perocuando la fractura es bilateral preferimoshacer una incisión coronal, que va del ex-tremo superior de uno a otro pabellónauricular. Frecuentemente completamos elabordaje a través de una incisión transcon-juntival en el párpado inferior que nos daexcelente exposición del piso orbitario ydel tercio medial del malar en su articula-ción con el maxilar superior (Fig. 4).6Las incisiones temporal y coronal quedandentro del cabello y la otra dentro delpárpado, por lo que ninguna de las cica-trices es visible.

Se aborda el malar subperiósticamente yse Iegra su superficie para retirar las inser-ciones de los diferentes músculos que sobreél se fijan, para evitar que lo vuelvan adesplazar en el postoperatorio. En las frac-turas recientes la misma legra sirve paradesplazar el malar y reubicarlo, pero cuan-do ha pasado más tiempo es necesario des-impactar los fragmentos, mediante retrae-tores especiales (tipo Hayton-Williams,Dingman o Figallo). En las fracturas an-tiguas es necesario emplear cinceles o sierraneumática. Las amplias incisiones de abor-daje permiten la visión directa de los frag-mentos, facilitando su reconstrucción. Sehacen pequeños orificios con un perforador(preferentemente neumático), en los dife-rentes fragmentos y se unen entre sí, em-pleando alambre maleable de acero inoxi-dable del número 26 ó 27

En las fracturas conminutas es aconse-jable empacar con gasa vaselinada o conel globo de una sonda de Foley, el senomaxilar correspondiente, de tal manera quemantenga en posición los diferentes frag-

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FIG. 4. Vías de acceso Que empleamos para la reducciónqurrurgica de las fracturas del hueso malar: A) incisióntemporal, B) incisión transconjuntival,

mentos y evite su colapso. Esto se hace através de una incisión intraoral y una os-teotomía de acceso tipo Caldwell-Luc enla pared anterior del seno. Se completa elCaldwell-Luc comunicando el seno maxilarcon la cavidad nasal y se saca hacia ellael extremo de la gasa o de la sonda, de talmanera que pueda ser retirado por esta vía,10 días después."

Los mejores resultados se obtienen conla atención temprana, ya que el tratamientotardío permite la reabsorción de algunosde los fragmentos y no es posible obtenerposición y volumen semejantes a los dellado sano, a menos que utilicemos injertosóseos autólogos, de soporte y ocasional-mente de relleno. Estos injertos se tomande costilla o ilíaco, dependiendo del tamañorequerido. Si el malar se encuentra más omenos íntegro" los injertos se colocan in-terpuestos en los puntos de apoyo del trí-pode malar, que los necesiten (Fig. 5) tal

\,FIG. S.Los injertos óseos se colocan inter-

puestos, de tal manera Que es posible restituirlevolumen al zigoma, al mismo tiempo que sehace la reducción de su fractura.

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FIO. 6-A. Paciente con fractura antigua delmalar derecho.

FIG. 6-B. Radiografía de Waters que muestrala fractura de esta paciente (tipo IV, según Knighty North).

IDO

y como' han descrito Sastré y col.?" En casosde fracturas antiguas multifragmentarias oconminutas, el hueso malar generalmenteha perdido su forma original, por 10 queen estos casos no está indicado refractu-rarlo, sino únicamente reconstruir la zona,proporcionando forma y volumen adecua-dos mediante injertos óseos 'sobrepuestos(Fig. 6 A, B Y C).

FIG. 6-C. Aspecto postoperatorio de la mismapaciente, :l la que se le hizo reducción quirúrgicacon interposición de injertos óseos

COMPLICACIONES

Entre las complicaciones tardías de estasfracturas está la diplopia, anestesia o hipo-estesia del área del nervio infraorbitarioy sinusitis crónica. La 'persistencia del arco'zigomático deprimido, impide la aperturanormal de la boca.t-

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