FRACTURAS DE TOBILLO

Fracturas y Luxaciones de Tobillo

R2 COT. DR. JULIO TRILLO

CONTENIDO

1. Concepto2. Epidemiologia3. Mecanismo de Acción4. Etiologia5. Clasificaciones6. Tratamiento7. Materiales8. Complicaciones9. Caso clinico

FRACTURA DE TOBILLO

Fractura que involucra uno, dos o incluso los 3 huesos que conforman la

articulación del tobillo.

Emergencias en ortopedia. Robert Simons. 6ta Edición.

EPIDEMIOLOGIA


EPIDEMIOLOGIA

• Maleolares 66%

• Bimaleolares 25%

• Trimaleolares 7%

• Abiertas 2%


ETIOLOGIA

Caídas en terreno irregular

Accidentes en vehículo

* Arma de Fuego


MECANISMO DE LESION• La mayoría de los pacientes no

pueden recordar el mecanismo de lesión, pero recuerdan una torsión brusca del tobillo mientras caminaban, corrían o saltaban o refieren una caída de cierta altura.

• Las fracturas del tobillo son lesiones indirectas producidas cuando una fuerza aplicada a la articulación desplaza el astrágalo en la mortaja más allá del límite de la elasticidad normal de los ligamentos.

Stephen Ledbetter, MD, MPH Simplified Diagnostic Algorithm for Lauge- Hansen Classification of Ankle Injuries1

MECANISMO DE LESION

• DIRECTO

• INDIRECTOS: rotación, traslación o axiales

– Supinación (inversión)

– Pronación (eversión)


MECANISMO DE LESION

o Puede producirse una fuerza de mayor magnitud si, por

ejemplo, el pie está unido a un esquí el eje de movimiento de la articulación subastragalina

es oblicuo.o La inversión del talón, produce

una rotación externa del astrágalo.

El pie actúa como una palanca y cualquier fuerza rotatoria

aplicada en la región medial del pie se transmite al astrágalo

amplificada.


MECANISMO DE LESION

El astrágalo puede verse forzado en una aducción,

como, por ejemplo, cuando el lateral del pie en

inversión choca con fuerza contra el suelo

si se aplica una fuerza sobre la región medial del talón y el

pie, el astrágalo tiende a la abducción

en la mortaja del tobillo

Se producen fuerzas adicionales

transmitidas a las región posterior de la

superficie articular inferior de la tibia


MECANISMO DE LESION

Las lesiones por compresión pueden estar causadas por: caídas desde

altura desaceleración

rápida en accidentes de coche


REGLAS DE OTTAWA

CLASIFICACIONES

• Weber Nivel de la fractura en peroné

• Lauge – Hansen Mecanismo del trauma

• AO Número de Fragmentos

Localización de los Fragmentos


LAUGE-HANSENSUPINACIÓN Y ROTACIÓN EXTERNA

• I: DISRUPCIÓN DEL LIGAMENTO TIBIOPERONEO

ANTERIOR, CON O SIN FRACTURA POR AVULSIÓN EN

LA UNIÓN DEL PERONÉ O TIBIA.

• II: FRACTURA EN ESPIRAL DEL PERONÉ DISTAL.

• III: ÍNTERRUPCIÓN EN EL LIGAMENTO

TIBIOPERONEO POSTERIOR O UNA FRACTURA EN

MALEOLO POSTERIOR.

• IV: FRACTURA POR AVULSIÓN TRANSVERSA EN EL

MALEOLO MEDIAL O UNA RUPTURA DEL

LIGAMENTO DELTOIDEO. (Weber B)

Cirugia Del Pie. Roger Mann 1992.

LAUGE-HANSEN

PRONACIÓN Y ROTACIÓN EXTERNA

• I: Fractura transversa del maleolo medial o ruptura del ligamento deltoideo

• II: Ruptura del ligamento peroneo- tibial anterior

• III: Fractura oblicua corta del peroné por encima de la articulación

• IV: Ruptura del ligamento peroneo-tibial posterior o por avulsión al mismo nivel. (Weber C)


LAUGE-HANSEN

SUPINACIÓN Y ADUCCIÓN

• I: Fractura transversa del maleolo peroneal por debajo del nivel de la articulación. (Weber A)

• II: Fractura vertical del maleolo medial.


LAUGE-HANSENPRONACIÓN Y ABDUCCIÓN.

• I:Fractura transversa del maleolo medial o ruptura del ligamento deltoideo.

• II:Ruptura de ligamentos de la sindesmosis o fractura por avulsión de sus inserciones.

• III: Fractura transversa del peroné por encima de la articulación (Weber C)


LAUGE-HANSEN


DANIS-WEBER

Tipo-A: Distales al nivel del pilón tibial

Tipo-B: Comienzan a nivel del pilón y se extienden proximalmente en espiral

Tipo-C: Comienzan proximales al nivel del pilón tibial y se asocian con un grado variable de lesión de la sindesmosis.

No discrimina adecuadamente entre Fx que son diferentes desde el punto de vista

biomecánico

DANIS-WEBER A

• Sindesmosis indemne• RO maleolo perone

Banda de tension o Placa de neutralizacion

• RO maleolo medial.

Tornetta JOT 2003


DANIS-WEBER B

• Tornillo de compresion + placa de neutralizacion peroneo

• Placa puente• Evaluar sindesmosis• Ligamento deltoideo ?• Evaluar fx maleolo posterior


DANIS-WEBER B

Tornetta JOT 2002


DANIS-WEBER C

• RO maleolo peroneo Placa puente MIPPO

• Placa 1/3 Caña vs Placa de 3.5mm

• RE = sindesmosis• RO maleolo medial• Evaluar fx maleolo posterior


DANIS-WEBER C

Lesion cartilago Articular. Pronostico?

Placa Puente MIPPO + Reparacion de

Ligamento Deltoideo

TORNILLO TRANSINDESMAL

4.5MM?Injerto Oseo


PILON TIBIAL

• PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

Ruedi y allgower (1969) Mast, spiegel, pappas (1988)

1-RESTAURACIÓN DEL LARGO Y FIJACIÓN DEL PERONÉ

2-REDUCCIÓN INDIRECTA DE LA FRACTURA

3-ESTABILIZACIÓN ARTICULAR4-FIJACIÓN DE LA FACTURA5-AUMENTACIÓN DE DEFECTOS ÓSEOS


PILON TIBIALRuedi y allgower (1969)


CLASIFICACION - AO

Personalidad de la fractura:

• Mec. de producción, localización, configuración, estado de partes blandas, lesiónes asociadas, calidad ósea, etc.

CLASIFICACION - AO

CLASIFICACIONES

Tipo Danis Lauge-Hansen Weber

I (5%) Subligamentaria o Infrasindesmotica

Supinación-Aduccion A

II (20%) Supraligamentaria o suprasindesmotica

Pronación-Abducción C

III (20%) supraligamentaria Pronación-Rotación externa

B

IV (50%) Interligamentaria o transindesmotica

Supinación-Rotación externa

B

TIPOS

• AISLADAS DE MALEOLO EXTERNO

– Las más comunes– No hay lesión de maleolo medial o ligamento

Deltoideo

• TRATAMIENTO. Conservador– Yeso de 6 – 8 semanas


TRATAMIENTO

MALEOLO EXTERNO

• Banda de tension (Tipo A)• Tornillo de compresion + placa de neutral

Lateral vs posterior.• Placa puente 1/3 Caña vs DCP 3.5mm• Evaluacion de la sindesmosis

TIPOS

• AISLADAS DE MALEOLO EXTERNO + LESIÓN DE LIGAMENTO DELTOIDEO

– Fractura BIMALEOLAR– Rotura completa: Sensibilidad medial,

desplazamiento lateral de astrágalo

– Tratamiento. Si compromete al peroné: • Estabilización quirúrgica + inmovilización por 3 semanas en dorsiflexión.


TIPOS

• FRACTURA DEL MALEOLO POSTERIOR– Por rotación externa, o abducción– Mecanismo

• Avulsión de ligamentos posterolaterales de Tibia• Impacto de astrágalo en rotación externa contra el

borde posterior de la Tibia

• Tratamiento: Con o sin fijación interna (25%)


TIPOS

• LESIÓN DE LA SINDESMOSIS– Mecanismo: Abducción o rotación externa del

astrágalo sobre la mortaja

– Estabilidad del tobillo:• Complejo medial (el maléolo interno y el ligamento

deltoideo)• Complejo lateral (el maléolo externo y el complejo

ligamentario externo)

• Complejo sindesmótico.

– 2 INESTABILIDAD


TIPOS

• LESIÓN DE LA SINDESMOSIS

– TRATAMIENTO:

• Inestable: Fijación transindesmal + Reducción de fractura maleolar + Yeso 6 – 8 semanas


TRATAMIENTOFIJACION TRANSINDESMAL

• Reduccion adecuada perone• Dorsiflexion• 1-2 tornillos de posterolateral a 2 cm.• Tornillos de rosca total / parcial Evitar

excesiva compresion• Evitar movimiento

• Retiro del tornillo ? Cuando?

VARIANTES

• Maisonneuve. Fractura del peroné proximal asociado a una ruptura de la sindesmosis con subluxación lateral del astrágalo.

• Bordillo. Avulsión posterior tibia

• LeForte-Wagstaffe. Avulsión de tuberosidad peronea anterior

• Tillaux-Chaput. Avulsión de borde tibial anterior

TRATAMIENTO CONSERVADOR

• Fracturas estables no desplazadas con sindesmosis intacta

• Yeso corto o férula de 4 a 6 semanas

• Fracturas inestables con reducción anatómica estable

• Fracturas de peroné más lesión interna con astrágalo centrado

• Radiografías semanales durante 4 semanas

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Fracturas estables, con fragmentos osteocondrales de cúpula o cuello de astrágalo

• Fracturas inestables, desplazamiento astragalino o ensanchamiento del espacio intraarticular >2mm

• Diastasis tibioperoneal

• Fracturas maleolares internas desplazadas

• Fracturas abiertas


Ejemplo de una prótesis de tobillo (Luer)

La prótesis total de tobillo es una buena alternativa ante la artrodesis.


Ramses

ESTUDIO

Predictors of Functional Outcome Following Transsyndesmotic Screw Fixation of Ankle Fractures

425 tobillos -51 Tornillo transindesmal•70% Weber C –30% Weber B•16% Sobreindicado•16% Mala reduccion•1 Tornillo de 3.5 mm•76% Buenos resultados

• Factor predictivo = Calidad de Reduccion

Bhandari JOT 2005

LUXACIONFRACTURA

LUXOFRACTURA DE TOBILLO

• 2% del total. • En esta lesión el ligamento deltoideo está roto

o desprendido y existe una fractura del maléolo lateral o una rotura de los ligamentos tibioperoneos distales

LUXOFRACTURA DE TOBILLOINESTABLE

• Se estabiliza tobillo mediante un clavo

introducido a través del calcáneo hasta el canal medular de la

tibia.

LUXOFRACTURA DE TOBILLO

LUXACION DE TOBILLO

PERDIDA TOTAL Y PERMANENTE DE ARTICULACION TIBIOPERONEOASTRAGALINA.

LUXAXION DE TOBILLO

POSTERIORES

LATERALES

ANTERIORES

traumatismo directo -> C. Post tibia, con el pie en flexión plantar

Asociadas a alguna Fx de reborde ant de la tibia

Con el pie en fijo o una dorsiflexión forzada del pie

eversión o inversión forzada del pie y siempre se acompañan de Fx.

maleolo

TRATAMIENTO

MATERIALESDE

SINTESIS

LCP TIBIA DISTAL 3.5 MM

LCP Peroné Distal

FIJADOR CIRCULAR HIBRIDO

FIJADOR MONOLATERAL

CASO CLINICO

CONCLUSIONES Las fracturas de tobillo son las mas frecuentes tratadas por

los cirujanos.

Es una articulación con una biomecánica compleja que

condiciona el resultado definitivo. Al plantear el tratamiento

deben considerarse las consecuencias biomecánicas de la

lesión para ambos lados del tobillo.

Las clasificaciones de Lange-Hansen y Weber-AO son las más

utilizadas.

CONCLUSIONES

• El resultado final esta relacionado con la Personalidad de la Fractura, el Implante, el Cirujano y el Paciente.

• La severidad de la lesión de las partes blandas • El daño osteo-articular inicial.

CONCLUSIONES

• Selección del paciente.• Plan preoperatorio.• Reducción anatómica superficie articular.• Restaurar eje, rotación y longitud del perone.• Osteosíntesis estable. • Mínima devitalización de partes blandas.• Cuidado postoperatorio. Movimiento precoz.• Carga tardía.

Gracias…

TIPOS

• FRACTURA DE ASTRÁGALO

– `Fracturas del aviador’– Mecanismo: Hiperflexión dorsal

– Desplazadas: Reducción abierta y osteosíntesis

– No desplazadas: Conservador


FRACTURA DE ASTRAGALO

CLASIFICACION SEGÚN LOCALIZACION

• Fx de la cabeza (5 -10%) • Fx del cuello (50%); lo

más importante • Fx del cuerpo (15 – 20%) • Fx osteocondrales y

apofisarias

FRACTURA DE ASTRAGALO

CLASIFICACION HAWKINS

FRACTURAS DE TOBILLO

Health & Medicine

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