10Fracturas de la CoronaF. M. Andreasen y J. O. Andreasen

Fig. 10.1 Dibujos esquemáticos ilustrando diferentes tipos de fracturas coronales. A. Infracción coronal y fractura coronal no complicada sin compromiso de la dentina. B. Fractura coronal no complicada con compromiso de la dentina. C. Fractura coronal complicada.

Terminología, frecuencia y etiología

La siguiente clasificación de las fracturas coronales está basada en consideraciones anatómicas, terapéuticas y pronosticas (Fig. 10.1).1. Infracción de esmalte, una fractura incompleta (grieta) del

esmalte sin pérdida de sustancia dental2. Fractura de esmalte, una fractura con pérdida de sustancia

dental confinada al esmalte (fractura coronal no compli-cada)

3. Fractura esmalte-dentina, una fractura con pérdida de sus-tancia dental confinada al esmalte y la dentina, pero sin invo-lucrar la pulpa (fractura coronal no complicada)

4. Fractura esmalte-dentina con compromiso pulpar (fractura coronal complicada)En la dentición permanente, las fracturas coronales com-

prenden el 26-76% de las lesiones dentales (1-4, 111-113, 339).Los factores etiológicos más comunes de las fracturas de

corona y corona-raíz en la dentición permanente son lesiones causadas por caídas, deportes de contacto, accidentes de tráfico o golpes a los dientes con objetos extraños (1, 112).

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Fig. 10.2 Líneas de infracción que involucran los incisivos central y lateral derechos. El uso de iluminación indirecta revela las líneas de fractura (A), aunque son poco visibles con iluminación directa (B).

Las fracturas de esmalte comprenden un muy común peligro ocupacional entre los sopladores de vidrio, posiblemente debido a impacto del tubo de inflado (192).

Hallazgos clínicos

Las infracciones de esmalte son muy comunes pero a menudo se pasan por alto. Estas fracturas aparecen como crazing dentro de la sustancia adamantina las cuales no cruzan la unión dentina-esmalte y pueden aparecer con o sin pérdida de sustancia dental (p. ej., fracturas coronales complicadas o no complicadas) (5, 6, 114, 194). Las infracciones son causadas por impactos directos al esmalte, p. ej., accidentes de tráfico y caídas, lo que explica la frecuente ocurrencia en la superficie labial de incisivos superiores (194). Varios patrones de líneas de infracción pueden ser vistos dependiendo de la dirección y localización del trauma, p. ej., hori-zontales, verticales o divergentes. Las infracciones a menudo son pasadas por alto si se emplea iluminación directa, pero son visua-lizadas fácilmente si se dirige el rayo de luz perpendicular al eje largo del diente desde el borde incisal (Fig. 10.2). Fuentes de luz de fibra óptica también son muy útiles para detectar infracciones. Modificando la intensidad de haz de luz, muchas infracciones se tornan visibles fácilmente (193). Las infracciones a menudo son la única evidencia de trauma, pero se les puede asociar con otros tipos de lesión. Por lo tanto, la presencia de líneas de infracción debe llamar la atención a la posible presencia de lesiones asocia-das, especialmente a las estructuras de soporte.

Las fracturas de esmalte y esmalte-dentina sin compromiso pulpar ocurren más a menudo que las fracturas coronales com-plicadas tanto en la dentición permanente como en la primaria (3, 7-9, 111, 115, 116). A menudo están confinadas a un solo diente, generalmente los incisivos centrales superiores (7, 10, 115), especialmente los bordes mesial o distal (7) (Fig. 10.3). Las fracturas pueden ser horizontales, extendiéndose mesiodis-talmente. Ocasionalmente solo el lóbulo central del borde incisal está involucrado (Fig. 10.4). En casos poco comunes, la fractura puede involucrar toda la superficie de esmalte facial u oral.

Aunque no se encuentra frecuentemente en combinación con lesiones de luxación (195, 196), las fracturas de corona se pueden ver concomitantes a subluxaciones, extrusiones y espe-cialmente intrusiones (1, 197, 198). Esta combinación de lesión de luxación y fracturas coronales es de importancia pronostica (ver adelante).

Un hallazgo muy común es la fractura coronal de dientes per-manentes no erupcionados debido a la transmisión del impacto a través de la dentición primaria (118, 119, 336) (ver p. 284).

La examinación de un diente fracturado debe ser prece-dida por una limpieza exhaustiva del diente lesionado con spray de agua. Esto es seguido de una evaluación de la extensión de dentina expuesta así como también una cuidadosa búsqueda de microexposiciones pulpares.

La dentina expuesta después de fracturas coronales general-mente da pie a síntomas como sensibilidad a cambios térmicos y masticación, las cuales son hasta algún grado proporcionales al área de dentina expuesta y la madurez del diente (199).

La capa de dentina que cubre la pulpa puede ser tan fina que el delineado de la pulpa es visto como un matiz rosado. En tales

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Fig. 10.3 Incisivos centrales y laterales con fracturas coronales no complicadas típicas que involucran los bordes mesiales.

Fig. 10.4 Fractura coronal no complicada involucrando el lóbulo central del borde incisal.

casos, es importante no perforar la dentina con una sonda dental durante la búsqueda de exposiciones pulpares. La examinación clínica también debe incluir evaluaciones de sensibilidad como punto de referencia para la posterior evaluación de sensibilidad pulpar (120) (ver Capítulo 9, p. 255).

Las fracturas coronales complicadas usualmente presentan una hemorragia leve de la parte expuesta de la pulpa (Fig. 10.5). La proliferación de tejido pulpar (p. ej., pólipo pulpar) puede ocurrir cuando se retrasa el tratamiento en dientes jóvenes por días o semanas (Fig. 10.6). La exposición pulpar generalmente es seguida por síntomas como sensibilidad a cambios térmicos.

Examen radiográfico

La examinación radiográfica añade información importante a la evaluación clínica lo que puede influenciar el tratamiento futuro, como el tamaño de la pulpa y la etapa de desarrollo radi-cular (200-202). Además, la radiografía sirve como un archivo

para comparación en visitas posteriores. Esto es especialmente válido en la verificación de una barrera de tejido duro sobre una pulpa expuesta cuando la verificación clínica no es posible. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que una radiografía solo puede brindar un estimado de la dimensión pulpar; y que la cavidad pulpar generalmente es más grande y la distancia de los cuernos pulpares al borde incisal usualmente es menor que la mostrada radiográficamente (200). En casos infrecuentes, el desplazamiento de dientes primarios puede llevar a una fractura coronal de un sucesor permanente, hallazgo que puede ser visto radiográficamente (Fig. 10.7).

Cicatrización y patología

Las infracciones de esmalte puede ser vista en secciones ground, donde aparecen como líneas oscuras que corren paralelamente a los haces del esmalte y terminan en la unión dentina-esmalte (11) (Fig. 10.8).

Las fracturas de corona de esmalte-dentina exponen una gran cantidad de túbulos dentinarios. Se ha estimado que la exposición de 1 mm2 de dentina expone 20 000 a 45 000 túbulos dentinarios (12, 121). Los túbulos dentinarios constituyen una vía de entrada para bacterias e irritantes térmicos y químicos lo que puede pro-vocar inflamación pulpar, razón por la cual son necesarios los procedimientos de cubrimiento de dentina descritos luego en este Capítulo y en el Capítulo 22. La velocidad de la penetración bac-teriana en dentina preparada dejada expuesta a saliva y formación de placa in vivo según Lundy y Stanley (203) es de 0.03-0.36 mm 6-11 días después de la preparación y 0.52 mm después de aproxi-madamente 84 días. Ningún estudio ha analizado hasta ahora el progreso de las bacterias después de la exposición por fractura de la dentina (205). En un estudio experimental en monos, se formación bacterias en túbulos dentinarios después de tres meses tanto en dientes tratados (composite y bondeado de fragmentos) y dientes no tratados. La presencia de bacterias en los túbulos se relacionó con una importante formación de tejidos duros en la parte coronal de la pulpa (377).

Estos hallazgos son soportados por un estudio reciente en monos, donde fracturas inducidas fueron restauradas con Dycal® y resina compuesta o por reunión del fragmento de la corona con el sistema de bondeado de dentina GLUMA®. Después de 3 meses,