Fractura oculta de la vértebra L1 en el contexto de un ...

Fractura oculta de lavértebra L1 en el contextode un accidente aéreo

Sr. Editor:A veces la Medicina de Urgencias

y Emergencias se enfrenta a situacio-nes poco frecuentes, como puede serla eyección en emergencia de un pi-loto de combate durante el vuelo.Esta situación suele representar unanovedad en los servicios de urgen-cias ya que, por un lado, se trata deun tema específico en Medicina Ae-roespacial y, por otro, de un acciden-te poco frecuente.

Varón de 31 años que acudió a ur-gencias por sufrir un accidente aéreo. Setrataba de un piloto de combate, que su-frió una eyección de un avión militar y sa-lió despedido mientras volaba a una altu-ra de unos 700 metros, a una velocidadde 760 km/h. El paciente saltó en para-caidas, y es traído a urgencias policontu-sionado. Refería dolor preferentemente enla cabeza, región dorsolumbar y miembroinferior derecho. A la exploración, no seobservaban lesiones aparentes en los te-rritorios descritos, si bien presentaba mu-cho dolor sobre todo en región dorso-lumbar. La exploración neurológica eranormal y mantuvo un Glasgow de 15 du-rante toda su estancia en urgencias. Serealizó radiología simple de cabeza, cue-llo, tórax, columna dorsolumbar, pelvis yrodilla derecha, donde no se objetivaronlesiones. El paciente quedó bajo vigilanciaen observación de urgencias e inició tra-tamiento analgésico y antinflamatorio.Ante la persistencia de los síntomas, serealizó tomografía computarizada (TC) decolumna dorsolumbar que observó unacolumna vertebral correctamente alinea-da, con cambios degenerativos en los es-pacios intervertebrales desde las vértebrasD6-D7 hasta las D10-D11 y presencia deosteofitos, con pérdida de altura de loscuerpos vertebrales (sobre todo en D8,D9 y D10). Había pérdida de altura su-gestiva de fractura por compresión, conacuñamiento anterior de L1 (Figura 2). Elpaciente fue dado de alta persistiendo eldolor dorsolumbar. Se le pautaron anal-gésicos y antiinflamatorios, fue citado asu médico para seguimiento. Siete díasdespués, ante la persistencia de los sínto-mas, se solicitó de forma ambulatoria unaresonancia magnética (RM), donde seconfirmó la fractura de L1 (Figura 3).

Cuando se produce la eyeccióndel piloto, la lesión que pueda produ-

cirse en la columna vertebral es cau-sada principalmente por la propiafuerza de la eyección, ya que la velo-cidad de salida del asiento del aviónque nos ocupa (Mirage-F1) es de 24m/seg y la aceleración de 16 G/seg, ypuede producir, como consecuencia,un hundimiento del cuerpo vertebral.La región de la columna vertebralmás frecuentemente afectada por estemecanismo es la situada entre D10 yL21. El porcentaje de fracturas verte-brales en estas circunstancias es alto,varía entre un 14,8% y un 31,8%, ydepende del tipo de avión2. En otrasseries más clásicas, la incidencia anualde fracturas vertebrales tras una eyec-ción varía entre 33% y el 60%, conun promedio del 47,5%3,4.

Hay estudios que comparan la sen-sibilidad de la radiología convencionalcon la TC helicoidal para valorar lasfracturas de columna dorsolumbar. Seestablece para la columna torácica unasensibilidad de 62% para la radiologíasimple y de 97% para la TC; mientrasque para la columna lumbar la sensibi-lidad estaría en 86% versus 95%, res-pectivamente. Estos autores recomien-dan realizar una TC tóraco-abdominalpara descartar fracturas dorsolumbaresen traumatismos graves debido a sumayor sensibilidad y rapidez5. Segúnotras series, la exactitud de la TC para

el diagnóstico de fracturas de columnalumbar es del 99% frente al 87% dela radiología simple6. Para mayor com-plicación, hay que decir que la ausen-cia de síntomas no excluye la lesiónde columna lumbar7. Frankel et al. ob-jetivaron que sólo un 60% de los pa-cientes en los que se confirmó unafractura lumbar había tenido sínto-mas8. Una vez conocido el resultadodel TC de nuestro paciente, pudieronintuirse lesiones inespecíficas en la ra-diología simple inicial de columnalumbar que pudieran sugerir la conse-cuente fractura.

En resumen, hay que ser muycuidadoso en la valoración inicial delos traumatismos toracolumbares dealta energía, y tener en cuenta queincluso con dolor leve pueden apare-cer lesiones. Ante una eyección enun piloto de combate siempre se de-be pensar en esta posibilidad. En to-

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CARTAS AL EDITOR

Figura 1. Radiografía simple de columna lum-bar que se interpretó como sin lesiones signifi-cativas.

Figura 2. TC de columna lumbar, sugestivade acuñamiento anterior de L1 (flechas).

Figura 3. RNM de columna lumbar. Muestrafractura de L1 (flechas).

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dos los casos sería conveniente com-pletar el estudio con una TC, dada laalta energía empleada en la fisiopa-tología de la lesión, y es muy reco-mendable el control evolutivo delpaciente aun sin encontrar lesionessignificativas iniciales.

Bibliografía

1 Anton DJ. Escape from aircraft. In: Ernsting J,King P, editors. Aviation Medicine. Oxford:Butterworth-Heinemann; 1994. pp. 200-15.

2 Werner U. Ejection associated injuries withinthe German Air Force from 1981-1997. AviatSpace Environ Med. 1999;70:1230-4.

3 Barwood AJ. Problems of Ejection from Air-craft. Proc Roy Soc Med. 1975;68:721-3.

4 James MR. Spinal fractures associated withejection from jet aircraft: two case reports anda review. Arch Emerg Med. 1991;8:240-4.

5 Sheridan R, Peralta R, Rhea J, Ptak T, Novelli-ne R. Reformatted Visceral Protocol HelicalComputed Tomographic Scannin AllowsConventional Radiographs of the Thoracicand Lumbar Spine to Be Eliminated in theEvaluation of Blun Trauma Patients. J Trau-ma. 2003;55:665-9.

6 Hauser CJ, Visvikis G, Hinrichs C, Eber CD,Cho K, Lavery RF, et al. Prospective valida-tion of computed tomographic screening ofthe thoracolumbar spine in trauma. J Trau-ma. 2003;55:228-35.

7 Diaz JJ, Cullinane DC, Altman DT, Bokhari F,Cheng J, Como J, Gunter O, et al. Practicemanagement guidelines for the screening ofthoracolumbar spine fracture. J Trauma.2007;63:709-18.

8 Frankel Hl, Rozycki GS, Ochsner GM. Indica-tions for obtaining surveillance thoracic andlumbar spine radiographs. J Trauma.1994;37:673-6.

David CALDEVILLA BERNARDO1,Julio A. CARBAYO HERENCIA2,

María Rosario PASTOR DEL JUAN3,Josefa MARTÍNEZ PÉREZ1,Tamara GAMO JIMÉNEZ3,

Javier ARETA JIMÉNEZ4

1Servicio de Urgencias, Complejo HospitalarioUniversitario de Albacete, España. 2Sección de

Sanidad, Base aérea de Albacete, España. 3Serviciode Radiología, Complejo Hospitalario Universitario

de Albacete, España. 4Servicio de Traumatología,Hospital Central de la Defensa, Madrid, España.

Análisis del manejodel traumatismo esplénicocerrado

Sr. Editor:En los traumatismos abdominales

cerrados el bazo es la víscera quecon mayor frecuencia se lesiona1.Aunque todavía controvertido, cadavez es más frecuente el uso seleccio-nado del tratamiento conservador.

Tratamos en este estudio de analizarlos posibles factores que indicaron nues-tra actuación frente al traumatismo esplé-

nico cerrado en los últimos años (2005-2008), con un total de 31 pacientes. Co-mo era esperable, el motivo de la lesiónesplénica fue mayoritariamente el acci-dente de tráfico (58%). En ningún casohubo fallecimiento. De los 31 pacientesestudiados, en 20 casos (64,5%) se optóde forma inicial por un tratamiento con-servador, que resultó efectivo en el 75%de ellos. Observamos así un importanteaumento del manejo conservador respec-to a un estudio previo similar, que pasabade un 42% entre 1994-1999 a casi un65% en estos últimos años6. Esta diferen-cia no es más que un reflejo de la ten-dencia actual en el manejo de esta pato-logía.

En cuanto al análisis de las variableshemos comprobado como la edad, el se-xo, los antecedentes personales u otras le-siones asociadas no resultaron estadística-mente significativas ni en la decisióninicial de la actitud a seguir ni en la evolu-ción posterior del manejo conservador. Encambio, sí resultaron importantes en elmanejo inicial los datos clínicos y la explo-ración abdominal del paciente1,4, de formaque el hecho de presentar hipotensión, te-ner un valor de hemograma por debajodel límite normal o signos de peritonismoal ingreso marcaron una diferencia esta-dísticamente significativa (p < 0,05), conmayor probabilidad de precisar cirugía ur-gente. También resultó estadísticamentesignificativo el grado de lesión esplénica3,7.La mayor parte de lesiones tratadas deforma eficaz con tratamiento conservadorse situaron entre los grados I-II2, se apre-ció un incremento en el fallo en relaciónal grado de lesión; así, presentar una le-sión de grado III o mayor, junto con la ne-cesidad de transfusión sanguínea, resulta-ron factores predictivos de fracaso(p < 0,05).

Por último, como era esperable, yaque resulta ser uno de los motivos quehan influido en el incremento del trata-miento conservador, las complicacionesresultaron mucho mayores en aquellospacientes intervenidos (63,7% vs13,3%)5. Solamente en uno de los bazosconservados hubo una complicación di-rectamente relacionada con el traumatis-mo: se produjo un pseudoaneurisma es-plénico postraumático una semanadespués, que precisó embolización.

Con esto se quiere destacar queaunque puedan aparecer complica-ciones de este tipo, éstas resultanpoco frecuentes y con una adecuadaobservación se pueden detectar y re-solver de forma efectiva.

Bibliografía

1 Jiménez Garrido M. Tratamiento conservadorde los traumatismos abdominales. Emergen-cias. 2004;16:133-5.

2 Ortega-Deballon P, Delgado-Millán MA, Jo-ver-Mavalón JM, Limones-Estaban M. Mane-jo diagnóstico en el tratamiento conservador

del traumatismo abdominal. Cir Esp.2003;73:233-43.

3 Gonzalez M, Bucher P, Ris F, Andereggen E,Morel P. Splenic trauma: predictive factorsfor failure of non-operative management. JChir (Paris). 2008;145:561-7.

4 Cadeddu M, Garnett A, Al-Anezi K, Farrokh-yar F. Manejo de las lesiones del bazo en eladulto. J Can Chir. 2006;49:386-90.

5 Gauer JM, Gerber-Paulet S, Seiler C, PaulSchweizer W. Twenty years of splenic preser-vation in trauma: lower early infection ratethan in splenectomy. World J Surg.2008;32:2730-5.

6 Costa Borrás E, Segarra Llido V, VelásquezTerrón J, Menor Serrano F. Evolución en eltratamiento conservador de las lesiones es-plénicas traumáticas: presentación de 54 ca-sos. Cir Pediatr. 2003;16:14-6.

7 Sinha S, Raja SVV, Lewis MH. Recent chan-ges in the management of blunt splenic in-jury: effect on splenic trauma patients andhospital implications. Ann R Coll Surg Engl.2008;90:109-12.

8 Gómez Alonso A, Santos Benito FF, GonzálezFernández L, Gómez Gómez JM, Bellido Lu-que A, González Fraile MI, et al. Complica-ciones de la esplenectomía. Análisis de nues-tra casuística. Cir Esp. 2001;69:224-30.

9 Armengol M, Rodríguez N, Oller B. Bases pa-ra el tratamiento conservador de los trauma-tismos esplénicos. Cir Esp. 1994;4:213-25.

Eva IGLESIAS PORTO,Rocío GONZÁLEZ LÓPEZ,

Mª Isabel PÉREZ MOREIRAS,Félix ARIJA VAL

Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo,Hospital Xeral-Calde, Lugo, España.

Síndrome cerebeloso trasel consumo de Morchella spp

Sr. Editor:En el norte de España existe una

elevada cultura en torno a las setas,tanto en lo que se refiere a su reco-lección como a su consumo, y sonmuy valoradas desde el punto de vis-ta gastronómico. Todos los años seatienden en nuestros hospitales nu-merosos casos de intoxicación tras elconsumo de setas, la mayoría de ca-racterísticas leves o banales, en for-ma de procesos gastrointestinales au-tolimitados. Ocasionalmente sepresentan cuadros más graves e in-cluso letales1. Una intoxicación infre-cuente es la producida por el consu-mo de hongos del género Morchellaspp., hongo ascomiceto, consideradocomestible, con dos variedades prin-cipales: Morchella conica y Morchellaesculenta. Crece en bosques de pi-nos, hayas y fresnos y principalmenteaparece en los márgenes de arroyosy riachuelos. Se presentan cuatro ca-sos clínicos atendidos en el serviciode urgencias (SU) de nuestro hospi-tal tras consumo de Morchella spp.

CARTAS AL EDITOR

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Caso 1: Mujer de 45 años. Su maridorecogió setas del género Morchella al bor-de de un riachuelo. Al día siguiente sumujer las cocinó. El marido no probó elguiso, pero la mujer comió un plato, y lasnotó algo crudas. Al día siguiente, presen-tó mareo, temblores generalizados, faltade estabilidad, con dificultad para mover-se, incluso para ponerse de pie. A las13:00 horas su marido la encontró en elsuelo. La llevó al SU, donde presentabanáuseas, vómitos, tendencia a estar con loojos cerrados, nistagmus horizontal bilate-ral no agotable, mareo con giro de obje-tos, marcha atáxica, aumento de la basede sustentación y dificultad para mante-nerse en pie. Presentaba temblor muyacusado en ambas extremidades superio-res, tanto en movimiento como postural,con leve descompensación del movimien-to y temblor muy intenso en extremida-des inferiores. No presentó alucinaciones.Ingresó en observación, y se realizó trata-miento sintomático. A las 24 horas del co-mienzo del cuadro clínico se encontrabaasintomática, y fue dada de alta.

Caso 2: Mujer de 57 años. Refirió ha-ber cocinado durante unos 20 minutos unguiso de colmenillas recogidas hacía 3 díasen la orilla de un riachuelo. Comió el guisodel día anterior, con la sensación de queestaban poco cocinadas. Comenzó conmareo, disartria, inestabilidad, incoordina-ción de la marcha y temblor generalizado,sobre todo en las piernas y manos. La ex-ploración física objetivó un nistagmus hori-zontal y rotatorio hacia la izquierda y signode Romberg con caída hacia atrás. No pre-sentó alucinaciones. Ingresó en observa-ción, donde realizó tratamiento sintomáti-co del vértigo. A las 12 horas delcomienzo del cuadro clínico se encontrabaasintomática, y se dio el alta a domicilio.

Caso 3: Varón de 60 años, esposo delcaso 2. Comió el mismo guiso, junto consu mujer. Comenzó con náuseas, mareo,inestabilidad y temblor de manos. A la ex-ploración física solamente se objetivó untemblor fino de reposo en las manos. Nopresentó alucinaciones. Ingresó en obser-vación, con tratamiento sintomático. A las12 horas del comienzo del cuadro clínicose encontraba asintomático, y fue dadode alta.

Caso 4: Mujer de 32 años, hija de loscasos 2 y 3. Comienzó con náuseas, mareoe inestabilidad. La exploración física objeti-vó un nistagmus horizontal con un signode Romberg lateralizado hacia la izquierda.La paciente ingresó en observación, contratamiento sintomático. A las 12 horas delcomienzo del cuadro clínico se encontrabaasintomática, y fue dada de alta. El maridocomió también una poca cantidad del gui-so, pero permaneció asintomático. La mu-jer había amamantado esa noche a su be-be en tres ocasiones, y el lactante nopresentó sintomatología alguna.

Morchella sp. contiene unas toxi-nas termosensibles (hemolisinas), queprovocan hemolisis in vitro, aunque

no existen descripciones en la biblio-grafía de hemólisis in vivo2. Hastaahora se ha achacado a estas hemoli-sinas la intoxicación por colmenillas3,aunque se han encontrado trabajosque presentan casos de intoxicacióntras consumo de estos hongos, sinmencionar el posible concurso de lashemolisinas4,5. Esta toxina se destruyemediante el proceso de cocción y ladesecación, por lo que se recomiendarealizar este tipo de acciones, y evitarel consumo en fresco6. En nuestroscasos, ningún paciente presentó he-maturia, posiblemente debido a ladestrucción de la hemolisina por eltiempo de cocción, en todos los ca-sos superior a los 20 minutos.

En vista de los cuadros descritospor nosotros y por otros autores, po-demos afirmar que el consumo de se-tas frescas del género Morchella y so-bre todo de la variedad Morchellaesculenta, puede dar lugar a un cua-dro agudo cerebeloso, tras aproxima-damente 12 horas de la ingesta, más omenos sintomático, de evolución be-nigna y con recuperación espontáneaa las 12-24 horas, sin dejar secuelas.

Este cuadro no parece estar rela-cionado con el consumo de hongospoco cocinados y, por tanto, con elposible efecto de toxinas termolábi-les. En la literatura médica no hemosencontrado publicados casos produ-cidos por consumo de colmenillaspreviamente desecadas. Por el con-trario, sí parece haber relación direc-ta con la cantidad ingerida7. Por to-do ello, recomendamos una buenadesecación y cocción de estos hon-gos, no inferior a 20 minutos, antesde su consumo, así como el consu-mo de cantidades moderadas. Ac-tualmente España cuenta con una le-gislación específica para la correctamanipulación y venta de productosmicológicos, la cual hace menciónconcreta a la prohibición de la ventade Morchella spp. fresca.

Bibliografía

1 Benítez-Macías JF, García-Gil D, Brun-RomeroFM, Nogué-Xarau S. Intoxicaciones agudaspor setas. Rev Clin Esp. 2009;209:542-9.

2 Piqueras J. Setas. En: Toxicología Clínica.Marruecos J, Nogué S, Nolla J, eds. SpringerVerlag Ibérica: Barcelona 1993; pp. 331-57.

3 Fuste L, Casais L, Villardell F. Intoxicaciónpor ingesta de Morchella esculenta. MedClin (Barc). 1979;73:247-9.

4 Lindgren J. Eating raw mushroom causesproblems. Mycophile. 1993;3.

5 Gracia P, Puyol MC. Shock hipovolémico y Mor-chella conica. Bol Soc Micol. 1999;24:213-5.

6 Piqueras J. El síndrome cerebeloso por col-menillas. En: Saura Abad J, Tremosa L, Pi-

queras J, Barón de Regustrán: Setas del AltoAragón. Zaragoza. Publicaciones y edicionesdel Alto Aragón, S.A.; 1999. pp. 134-5.

7 Saviuc P, Harry P, Pulce C, Manel J, GarnierR. Can Morels (Morchella sp.) Induce a ToxicNeurological Syndrome? Clin Toxicol.2009;47:467.

Iñaki SANTIAGO AGUINAGA1,José ELIZALDE FERNÁNDEZ2,

Josep PIQUERAS CARRASCO3,Clint JEAN-LOUIS4

1Servicio de Urgencias, 2Servicio de MedicinaIntensiva, Complejo Hospitalario de Navarra,Pamplona, España. 3Servicio de Hematología,Hospital General Universitario Vall D’Hebron,

Barcelona, España. 4Servicio de Urgencias Rurales,Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, España.

Recidiva tardía de un abscesode psoas por Staphilococcusaureus meticilín-resistente

Sr. Editor:El Staphylococcus aureus meticilín-

resistente (SAMR) es un patógenonosocomial frecuente1. En los últimosaños han aparecido infecciones co-munitarias por este organismo2. Sedescribe aquí un caso de absceso depsoas por SAMR con un mecanismopatogénico incierto.

Varón colombiano de 41 años, quevivía en España desde hacía 6 meses. En-tre sus antecedentes destacó padecer dia-betes mellitus tipo 2. En 2002 fue diag-nosticado de adenocarcinoma renalderecho. Se trató con nefrectomía, sinotro tratamiento adyuvante. En 2003 fueintervenido por un absceso retroperitonealen el que se aisló S. aureus, con un pa-trón de resistencias no disponible. Desdeentonces se encontró bien. Acudió a ur-gencias por fiebre y dolor lumbar de 7 dí-as de evolución. No había sufrido trauma-tismo alguno ni asoció otros síntomas. A la exploración destacó una temperaturade 38,3ºC, dolor en el hipocondrio dere-cho y una maniobra del psoas positivas,sin dolor a la percusión lumbar. En el análisis se objetivó una proteína C reactiva de 11,4 mg/dl y 13.460 leucoci-tos/mm3 (73% neutrófilos, 18% linfocitosy 8% monocitos). Se solicitó una TC ab-dominal, en la que se encontró una co-lección líquida de baja atenuación con re-alce en anillo de 8 por 5 cm localizadasobre el psoas derecho (Figura 1). Se ini-ció tratamiento antibiótico empírico conceftriaxona y metronidazol. El segundodía de ingreso se realizó una punción delabsceso guiada por ecografía. Se aisló unSAMR y se cambió el tratamiento porvancomicina. La cepa no presentaba défi-cit de crecimiento y formaba coloniasnormales. Mediante electroforesis se tipifi-có como una cepa no productora de to-xina de Panton-Valentine (pvl), distinta delas cepas nosocomiales españolas porelectroforesis. Los cultivos de sangre y ori-

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na fueron negativos. Fue dado de altatras 14 días de tratamiento parenteral yrecibió linezolid oral dos semanas más. Enla consulta de seguimiento, el paciente seencontraba asintomático.

El SAMR comunitario es el germenmás frecuente en infecciones de piel ypartes blandas en EEUU3. Para su diag-nóstico se cuenta con los criterios pro-puestos por los Centres of DiseasesControl (CDC)4. La mayoría de las ce-pas portan el Staphylococcal CassetteChromose mec (SCCmec) tipo IV o V,así como la toxina de Panton-Valenti-ne (pvl). No obstante, un estudio ir-landés indica que la presencia de pvl ola expresión de SCCmec IV no sonmarcadores adecuados para definir elorigen comunitario de una cepa5. Elpsoas es una localización infrecuentede infección de tejidos blandos, en laque el SAMR comunitario se ha descri-to ocasionalmente como agente cau-sal6. La TC es la prueba de elecciónpara su diagnóstico. Los antibióticos yel drenaje, percutáneo o quirúrgico,son los pilares del tratamiento. El tra-tamiento antibiótico debería mante-nerse un mínimo de cuatro semanas,y puede extenderse en función de larespuesta clínica.

El paciente descrito no presentóninguna de las condiciones predispo-nentes habituales para la infecciónpor SAMR nosocomial. Su última in-tervención había ocurrido más decinco años antes. El perfil de resisten-cias y el tipaje genético de la cepano concordó con el de las cepas no-socomiales habituales en España. Es-tos motivos, unidos al antecedente

epidemiológico, hacen que se postu-le como mecanismo patogénico másprobable una recidiva excepcional-mente tardía de la infección contraí-da en su país de origen. Con el ac-tual aumento de flujos migratorios,debemos estar al corriente de lastendencias cambiantes en los patro-nes de infección, ya que éstas pue-den ser la clave en algunos procesos.

Bibliografía

1 Stefani S, Varaldo PE. Epidemiology of me-thicillin-resistant staphylococci in Europe.Clin Microbiol Infect. 2003;9:1179-86.

2 Tristan A, Bes M, Meugnier H, Lina G, Boz-dogan B, Courvalin P, et al. Community-ac-quired MRSA in Europe. Emerg Infect Dis.2007;13:594-600.

3 Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwitz RJ, Fos-heim GE, McDougal LK, Carey RB, et al. Me-thicillin-resistant S. aureus infections amongpatients in the emergency department. NEngl J Med. 2006;355:666-74.

4 Centers for Disease Control and Prevention. Com-munity-Associated MRSA. Information for Clinicians.(Consultado 20 Octubre 2012]. Disponible en:http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca.html.

5 Rossney AS, Shore AC, Morgan PM, Fitzgib-bon MM, O’Connell B, Coleman DC. Theemergence and importation of diverse ge-notypes of methicillin-resistant Staphylococcusaureus (MRSA) harboring the Panton-Valentineleukocidin gene (pvl) reveal that pvl is a poormarker for community-acquired MRSA strainsin Ireland. J Clin Microbiol. 2007;45:2554-63.

6 Penado S, Espina B, Campo JF. Absceso depsoas. Descripción de una serie de 23 casos.Enferm Infecc Microbiol Clin. 2001;19:257-60.

Diego REAL DE ASÚA CRUZAT,Ángela SOMODEVILLA SOLIS,

Mariano AGUILAR MULET,Ana SALAS APARICIO

Hospital Universitario La Princesa, Madrid, España.

Intento de suicidio mediantela ingesta de soluciónde permanganato potásico

Sr. Editor:El permanganato potásico es una

sustancia cristalina púrpura, disponi-ble en forma de tabletas, cristales,polvo y en solución diluida. Se usacomo antimicrobiano, antiséptico,antifúngico y desodorante tópicos1,2.En el pasado se utilizó como abortivoilegal3,4. Exponemos un caso de in-tento de suicidio mediante la ingestade esta sustancia.

Varón de 85 años que tras la tomacon intencionalidad suicida de una solu-ción concentrada de permanganato potá-sico (50 g en 30 ml de agua), es valoradoen urgencias a las cuatro horas de la in-gesta. Presentaba náuseas, sialorrea, disfa-gia, sensación de cuerpo extraño en la fa-ringe y epigastralgia. Sus constantesvitales eran normales, estaba consciente,disfónico, con los labios ennegrecidos ytumefactos; la lengua, edematosa, exhibíaun revestimiento negro muy adheridoque se extendía por toda la orofaringe, ydificultaba la exploración (Figura 1). Elresto del examen físico fue normal. En laanalítica de urgencias, sólo destacaronuna glucemia de 140 mg/dl, 12.300/mm3

con neutrofilia, lactato de 35 mg/dl, VSGde 44 mg/dl, y creatincinasa de 486 U/l;la radiografía de tórax y ECG fueron nor-males. Se aplicaron medidas generales desoporte con antieméticos, gastroprotecto-res, analgésicos y corticoides endoveno-sos. Se realizó una endoscopia en la quese apreció en el tracto digestivo superior,en el que se apreciaron restos negruzcosfirmemente adheridos a la mucosa, quetras ser lavados descubrieron una mucosanormal. A los nueve días, ingresado enplanta, se repitió la endoscopia, y se ob-servaron lesiones cáusticas en la faringe yel esófago, que desaparecieron a losquince días en una tercera endoscopia.Durante el ingreso se mantuvieron lasmedidas terapéuticas generales con nutri-ción parenteral durante quince días. Lasexploraciones complementarias fueronanodinas, y fue dado de alta médica trasun mes hospitalizado.

El permanganto potásico es unfuerte agente oxidante que al entraren contacto con las mucosas reaccio-na formando agua, dióxido de man-ganeso, hidróxido de potasio y oxí-geno1,2. La dosis letal por vía oral esde 143 mg/kg5 (en adultos 10 g)2-4,6.Tras la ingesta de disoluciones al 1%,surgen en los labios y la boca lesio-nes de coloración purpuronegruzcasy epigastralgia2,5; con disoluciones al5% pueden presentarse calambresestomacales, vómitos y diarrea. Ensoluciones más concentradas, se ob-

CARTAS AL EDITOR

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Figura 1. Corte axial de una TC abdominal en el que se observa una colección irregular en el re-troperitoneo derecho, con el característico realce en anillo (flecha).


serva edematización de labios, orofa-ringe y laringe, laringoespasmo ybroncoespasmo, acompañados de lanecrosis de la mucosa gastroesofági-ca5. Los efectos sistémicos no suelenpresentarse debido a su pobre absor-ción3,4. Se han registrado taquicardia,disnea intensa y distrés respiratorio,hipotensión y shock, acidosis meta-bólica, insuficiencia hepatorrenal, coa-gulopatía con hemólisis, metahemo-globinemia y pancreatitis. Lasmuertes se derivan de la obstrucciónde la vía aérea superior o por colap-so circulatorio1-6.

El estudio analítico debe incluirelectrolitos séricos, pruebas renales,hepáticas, pancreáticas y hemogra-ma completo. Si hay compromisorespiratorio debe solicitarse una ga-sometría arterial, que incluya meta-hemoglobina1,2,5. El permanganatopotásico es radiopaco y puede verseen las radiografías de pulmón y deabdomen1,2. La endoscopia es útil pa-ra valorar la gravedad y ayudar a es-tablecer el pronóstico1,2,5. Debe reali-zarse dentro de las primeras 12 a 48horas para disminuir el riesgo de per-foración. En los casos más graves, laendoscopia de seguimiento evalúa laformación de estenosis (hasta un20% de los casos)1. El tratamiento esen gran medida de apoyo, y debepriorizarse el control de la vía aé-rea1,3. No se recomienda induciremesis, neutralización con agentesácidos, lavado gástrico ni uso de car-bón activado1,2. El uso de corticoidesy antibióticos, aunque controvertido,puede reducir el edema, minimizar larespuesta inflamatoria y reducir elriesgo de infección1-3.

Bibliografía

1 McKeown NJ, Horowitz BZ. From Russiawith love-ingestion of a purple powder. Pe-diatr Emerg Care. 2009;25:423-5.

2 Johnson TB, Cassidy DD. Unintentional in-gestion of potassium permanganate. PediatrEmerg Care. 2004;20:185-7.

3 Ong KL, Tan TH, Cheung WL. Potassiumpermanganate poisoning--a rare cause of fa-tal self poisoning. J Accid Emerg Med.1997;14:43-5.

4 Dhamrait RS. Airway obstruction followingpotassium permanganate ingestion. Anaes-thesia. 2003;58:606-7.

5 Wisbauer M, Schmitt M, Mayatepek E, Ho-ehn T. Akzidentelle Kalium permanganatve-rätzung. Monatsschrift Kinderheilkunde.2008;156:1100-3.

6 Middleton SJ, Jacyna M, McClaren D, Robin-son R, Thomas HC. Haemorrhagic pancreati-tis-a cause of death in severe potassium per-manganate poisoning. Postgrad Med J.1990;66:657-8.

Manuel CUESTA MARTÍN1,Laura GÓMEZ IRWING2

1Servicio de Urgencias, 2Servicio deGastroenterología y Hepatología, Hospital de

Cruces, Baracaldo, Vizcaya, España.

Síndrome de secrecióninadecuada de hormonaantidiurética (SIADH) debidoa tratamiento conlevetiracetam

Sr. Editor:El levetiracetam, es un derivado de

la pirrolidona (S-enantiómero de α-etil-2-oxo-1-pirrolidina acetamida), norelacionado químicamente con otrosantiepilépticos existentes1. El mecanis-mo de acción de levetiracetam estátodavía por dilucidar, pero parece serdiferente de los mecanismos de acciónde los antiepilépticos actuales.

El levetiracetam se excreta por fil-tración glomerular con subsiguientereabsorción tubular. El metabolitoprimario (no activo) se excreta tam-bién por secreción tubular activa enadición a la filtración glomerular. Laeliminación de levetiracetam está co-rrelacionada con el aclaramiento decreatinina. En pacientes ancianos , lavida media se incrementa alrededorde un 40% (10 a 11 horas). Esto es-tá relacionado con la disminución dela función renal en esta población,por lo que los efectos adversos po-drían verse incrementados. Los efec-tos adversos más frecuentes del fár-maco son la somnolencia y la asteniaque pueden aparecer hasta en un10% de los pacientes. El desarrollode una hiponatremia es una compli-cación grave y poco frecuente, con

tan sólo 4 casos comunicados previa-mente en la literatura2-5.

Mujer de 93 años que acudió a nues-tro centro por un cuadro de desorienta-ción e incontinenencia urinaria de 4 díasde evolución. Como antecedentes perso-nales destacaban una hipertensión arterialen tratamiento con amlodipino. Hacía unaño, a raíz de una única crisis comicialaislada, se diagnosticó mediante una to-mografía computarizada (TC) de un me-ningioma de la hoz. Un mes antes de suconsulta a urgencias presentó dos crisistónico clónicas generalizadas, se practicóuna nueva TC, que no mostró progresióndel meningioma, se decidió iniciar trata-miento con levetiracetam oral a las dosisde 1 g diario. En total la paciente llevaba25 días de tratamiento anticomicial. Elmotivo del ingreso en nuestro centro fuela aparición de letargia progresiva en losúltimos 4 días. A su llegada la paciente seencontraba afebril, y con estabilidad he-modinámica. La exploración física nomostró alteraciones a remarcar. Se practi-có una analítica de urgencia en la quedestacaba un sodio plasmático de 118mmol/L (135-145 mmol/L), osmolaridadplasmática de 230 mOsm/Kg (280-295mOsm/Kg) y urinaria de 839 mOsm/kg.Las cifras de TSH y cortisol basal fueronnormales. Con el diagnóstico de SIADH,se retiró el levetiracetam y se inició res-tricción hídrica a 1.000 cc diarios, connormalización de la natremia en las pri-meras 48 h. Se aplicó la escala de Naran-jo6 sobre acontecimientos adversos a fár-macos, y la hiponatremia relacionada altratamiento con levotiracetam se conside-ró como probable, comunicándose el po-sible efecto adverso al Servei de Farmaco-vigilancia de Catalunya.

Son varios los antiepilépticos quese han relacionado con la aparición dehiponatremia El mecanismo por el quepueden provocar SIADH no queda cla-ro, pero se ha postulado que puedeser por dos vías: por una parte un in-cremento de la secreción de la hormo-na antidiurétia (ADH) hipofisaria y porotra un incremento de la sensibilidaddel túbulo renal a la ADH7. En el casodescrito, existe una relación entre laintroducción de levetiracetam y el des-arrollo de la sintomatología debida ala hiponatremia. Dado el incrementode la prescripción de levetiracetam, esprobable que se observen más casosde SIADH en relación al tratamientocon este anticomicial en el futuro.

Bibliografía

1 Stoner SC, Lea JW, Wolf AL, Berges AA. Levetira-cetam for mood stabilization and maintenanceof seizure control following multiple treatmentfailures. Ann Pharmacother. 2005;39:1928-31.

2 Córdoba López A, Granado Martínez D, Pé-rez Frutos MD, Jimeno Torres B. [Levetirace-

CARTAS AL EDITOR

Emergencias 2013; 25: 499-516 503

Figura 1. Restos de permanganato potásicoperibucales y linguales.


tam-associated hyponatremia]. Med Clin(Barc.). 2010;135:429-30.

3 Belcastro V, Costa C, Striano P. Levetiracetam-as-sociated hyponatremia. Seizure. 2008;17:389-90.

4 Dong X, Leppik IE, White J, Rarick J. Hypo-natremia from oxcarbazepine and carbama-zepine. Neurology. 2005;65:1976-8.

5 Nasrallah K, Silver B. Hyponatremia associa-ted with repeated use of levetiracetam. Epi-lepsia. 2005;46:972-3.

6 Naranjo CA. A method for estimating theprobability of adverse drug reactions. ClinPharmacol Ther. 1981;30:239-45.

7 Wade JF, Dang CV, Nelson L, Wasserberger J.Emergent complications of the newer anti-convulsants. J Emerg Med. 2010;38:231-7.

Francisco EPELDE,María Luisa IGLESIAS-LEPINE

Servicio de Urgencias, Consorci Hospitalari iUniversitari Parc Taulí, Hospital de Sabadell,

Sabadell, Barcelona, España.

Fractura de la vértebra C1en un accidentede equitación

Sr. Editor:La incidencia de traumatismos en

la práctica de la equitación en nuestropaís es de mínimo impacto comparadacon la que se asocia con otros depor-tes más populares, pero está considera-da de mayor riesgo que el motociclis-mo, fútbol americano o el esquí1.

Varón de 39 años sin antecedentes deinterés ni patología de base que acudiópor su propio pie a urgencias de nuestro hospital por cervicalgia intensa tras una caí-da accidental mientras practicaba equita-ción. No impresionaba clínicamente de in-toxicación, y refería amnesia del episodiocomo única alteración neurológica acom-pañante. A la exploración física presentabacon importante dolor cervical en la basedel cráneo, con dolor en la línea media,por lo que se le colocó un collarín Miner-va. Aplicando los criterios NEXUS (NationalEmergency X-Radiography Utilization Study2

presencia de dolor en la línea media cervi-cal) se le realizaron radiografías de colum-na cervical, tórax y parrillas costales queno resultaron concluyentes ni concordan-tes con la clínica del paciente. Ante la ele-vada sospecha de lesión, se realizó una to-mografía computarizada (TC) del cráneo yde la columna cervical, donde se objetivóuna fractura de arco anterior derecho y elarco porterior izquierdo de la vértebra C1y con posible hematoma asociado queobliteraba parcialmente el espacio subarac-noideo en su margen izquierdo (Figura 1).

Hay pocos estudios realizados eneste campo y los existentes son ma-yoritariamente basados en la inciden-cia en Norteamérica y Australia, don-de el perfil de paciente que sufretraumatismos en la práctica de laequitación corresponde a mujeres por

debajo de los 30 años (y de similar in-cidencia en los dos sexos por encimade esa edad), que sufren una caída, yson el tórax, la cabeza y el cuello, jun-to con los miembros superiores, lasregiones de mayor afectación3,4.

En los estudios revisados se objeti-va que el porcentaje de accidentesque requirieron de atención sanitariavaría entre el 77 y el 100% en funcióndel contexto laboral/recreacional, conun índice de hospitalización del 6 al10%5. Un estudio europeo llevado acabo en los Países Bajos muestra queel nivel de afectación medular más co-mún, con el 78% de las fracturas, enuna muestra de 32 pacientes durante13 años fue la unión toracolumbar(D12-L1) y tan sólo se produjeron dosfracturas cervicales en C5 y C66. En Es-

paña, Muñiz Fontán et al. realizaronun estudio retrospectivo sobre inci-dencia de accidentes relacionados concaballos en pacientes en edad pediá-trica. En el estudio se coincide respec-to al tipo de lesión más común, eltraumatismo craneoencefálico, y reflejala baja adopción de medidas preventi-vas y protectoras como el uso del cas-co en la práctica de la equitación7.

Quizá la prevalencia de accidentesde equitación no sea tan abrumadoracomo la relacionada con la prácticade otras disciplinas deportivas, a pe-sar de su práctica en toda España,pero la importancia y la gravedad delas lesiones producidas no dejan lugara dudas de la elevada morbilidad ypotencial mortalidad con el conse-cuente impacto sociosanitario.

Bibliografía

1 Hughes KM, Falcone RE, Price J, Witkoff M.Equestrian-related trauma. Am J Emerg Med.1995;13:485-7.

2 Mower WR, Hoffman JR, Pollack CV Jr, Zucker MI,Browne BJ, Wolfson AB, for the NEXUS Group.Use of plain radiography to screen for cervicalspine injuries. Ann Emerg Med. 2001;38:1-7.

3 Loder RT. The demographics of equestrian-rela-ted injuries in the United States: injury patterns,orthopedic specific injuries, and avenues for in-jury prevention. J Trauma. 2008;65:447-60.

4 Craven JA. Paediatric and adolescent horse-related injuries: does the mechanism of in-jury justify a trauma response? Emerg MedAustralas. 2008;20:357-62.

5 Erkal S, Gerberich SG, Ryan AD, AlexanderBH, Renier CM. Horse-Related InjuriesAmong Agricultural Household Members:Regional Rural Injury Study II (RRIS-II). J Ru-ral Health. 2009;25:420-7.

6 Siebenga J, Segers MJ, Elzinga MJ, Bakker FC,Haarman HJ, Patka P. Spine fractures causedby horse riding. Eur Spine J. 2006;15:465-71.

7 Muñiz Fontán M, Moure González JD, MirásVeiga A, Rodríguez Núñez A. Accidentes gravesprovocados por caballos. Alertas y pautas deprevención. An Pediatr (Barc). 2009;70:434-7.

José María OSUNA PEÑA,Manuel PÉREZ FERNÁNDEZ,

José Luis LOZANO PÉREZServicio de Urgencias, Hospital San Juan de Dios

del Aljarafe, Sevilla, España.

Fascitis necrosantefulminante tras una puncióncon una lanceta paraglucemia digital

Sr. Editor:Las infecciones necrosantes de los

tejidos blandos (INTB) constituyenun grupo heterogéneo de infeccio-nes que afectan al tejido celular sub-cutáneo, fascia y músculo, en lascuales la supervivencia del paciente

CARTAS AL EDITOR

504 Emergencias 2013; 25: 499-516

Figura 1. TC (superior: corte axial; centro einferior: reconstrucción tridimensional) en laque se aprecian las fracturas del arco anteriorderecho y el arco posterior izquierdo de lavértebra C1.


depende en gran medida de undiagnóstico precoz y un tratamientoquirúrgico agresivo.

Mujer de 72 años que acudió a urgen-cias por tumefacción de la mano derechatras una glucemia digital de control hacía 8días. Los antecedentes personales incluíanhipertensión arterial, leucemia linfática cró-nica de células B (estadio B) e hipergluce-mia controlada con dieta. En la exploraciónfísica había eritema y edema de la mano yel brazo derecho, afebril y hemodinámica-mente estable. En la analítica había anemia,leucopenia, linfocitosis, plaquetopenia, hi-perglucemia, urea y creatinina elevadas y al-teraciones en la coagulación. A las pocashoras la paciente comienza con disnea pro-gresiva (Sat O2 arterial 88%), oliguria e in-estabilidad hemodinámica, junto a la apari-ción en el brazo de ampollas y necrosis depiel (Figura 1), por lo que se ingresó en launidad de cuidados intensivos (UCI) con in-tubación oro-traqueal, transfusión de con-centrados de hematíes, pool de plaquetas yplasma, administración de antibiótico intra-venoso de amplio espectro de forma empí-rica y bomba de perfusión con fármacos va-soactivos. Ante la sospecha de fascitisnecrosante, se realizaron en el quirófanofasciotomías de descompresión, lavado conH2O2, y drenajes. A las 18 h de su llegadaal hospital, la paciente falleció. El cultivo delas lesiones de la piel fue positivo para Pseu-domona aeruginosa y Enterococcus faecalis.

El interés general por las INTB seha reavivado en los últimos años, de-bido a la existencia de brotes de fasci-tis necrosante con alta mortalidad enpaíses desarrollados, como la apareci-da en 1994 en Gloucester (Inglate-rra)1. A pesar del tratamiento quirúrgi-co, la mortalidad es del 20 al 70%2.Se diferencian dos tipos de fascitis ne-crosantes3-7: la tipo I o polimicrobiana,de curso subagudo, frecuentementede localización abdominal y perineal(gangrena de Fournier), y producidapor bacterias aerobias, anaerobias, yestreptococos no pertenecientes algrupo A; y la tipo II o monomicrobia-na, en la que estaría incluida la infec-ción grave por Streptococcus pyogenesdel grupo A, de curso agudo, más fre-

cuentemente localizada en las extremi-dades. La puerta de entrada del pató-geno es muy diversa8-10. En el 13-31%de los casos no se llega a encontrar unorigen evidente de la infección2. En lamayoría de los casos existe alguna en-fermedad subyacente6,7, aunque a ve-ces se ha descrito en pacientes jóvenespreviamente sanos2. La clínica más ha-bitual es dolor intenso desproporcio-nado con signos de inflamación localleve, fiebre y signos de toxicidad sisté-mica. En fases más avanzadas puedenaparecer lesiones, cambios de colora-ción e incluso crepitación en la piel. Sedebe realizar una sistemática diagnós-tica4,6,7. Las pruebas radiológicas (radio-grafía, tomografía computarizada –TC–,resonanciamagnética –RM–) ayudan ala elaboración del diagnóstico, pero serecomienda que ante un alto grado desospecha clínica, se proceda a una ex-ploración quirúrgica precoz, antibiote-rapia empírica de amplio espectro y unsoporte metabólico adecuado.

Bibliografía

1 Cartwright K, Logan M, Mc Nulty C, HarrisonS, George R, Efstratiou A, et al. A cluster of ca-ses of strptococcal necrotizing fasciitis in Glou-cestershire. Epidemiol Infect. 1995;115:387-97.

2 Green RJ, Dafne DC, Raffin TA. NecrotizingFascitis. Chest. 1996;110:219-29.

3 Sánchez U, Peralta G. Infecciones necrosantesde partes blandas: nomenclatura y clasificación.Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003;21:196-9.

4 Azkarate B, von Wichmann MA, Arruabarre-na I, Martín FJ, Izquierdo JM, Rodríguez F.Fascitis necrosante por Streptococcus pyoge-nes en dos pacientes previamente sanos. En-ferm Infecc Microbiol Clin. 2002;20:173-5.

5 Martínez C, Rodríguez F, Navarro C, GándaraN. Fascitis necrosante tras fractura-luxación decadera. Cirugía, Casos Clínicos. 2006;1:15-9.

6 Arias J, Guirao X. Infecciones graves de lostejidos blandos (capítulo 16). En: Guías Clí-nicas de la Asociación Española de Cirugía.Infecciones Quirúrgicas. Madrid: EdicionesArán S.L.; 2006: pp. 295-315.

7 Sitges-Serra A. Infecciones graves de los teji-dos blandos (capítulo 14). En: Guía AEC.Manual de la Asociación Española de Ciruja-nos. Madrid: Editorial Médica PanamericanaS.A.; 2005: pp. 131-40.

8 Puymirat E, Garnier S, Parizano JF, Grand H, Gui-

mard CR, Gauche B. Post-traumatic necrotizingfasciitis. Ann Fr Anesth Reanim. 2007;26:81-4.

9 Verfaillie G, Knape S, Corne L. A case of fatalnecrotizing fasciitis alter intramuscular admi-nistration of diclofenac. Eur J Emerg Med.2002;9:270-3.

10 Unglaub F, Guehring T, Fuchs PC, Perez-Bou-za A, Groger A, Pallua N. Necrotizing fasciitisfollowing theapeutic injection in a shoulderjoint. Orthopade. 2005;34:250-2.

Rafael SELLÉS DECHENT,Marta AGUADO PÉREZ,

Zutoia BALCISCUETA COLTELL,Camilo RUEDA ALCÁRCEL

Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo,Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, España.

Mediastinitis necrotizantepor un absceso retrofaríngeo

Sr. Editor:La mediastinitis es una infección

grave del tejido conectivo y órganosdel espacio interpleural. Aunque espoco frecuente, puede llegar a teneruna mortalidad muy alta (de hasta el50%)1. Habitualmente está causadapor perforación esofágica o como unacomplicación de la cirugía torácica.Sin embargo, hay un reducido núme-ro de casos que tienen su origen eninfecciones dentarias, cervicales o trau-matismo cervical, con extensión a me-diastino, entonces se denomina me-diastinitis necrotizante descendente(MND)2,3. Esta patología presenta uncurso fulminante, con sepsis y muerteposterior en la gran mayoría de casos.Presentamos un caso de MND conorigen en un absceso retrofaríngeo,tras una infección respiratoria de víasaltas en días previos, y que fue deriva-do al servicio de urgencias (SU) con lasospecha diagnóstica de tiroiditis.

Varón de 60 años de edad, con antece-dentes personales de diabetes mellitus tipo2 en tratamiento con antidiabéticos orales.Acudió al SU derivado por sospecha de ti-roiditis, ya que presentaba un aparente au-mento de tamaño de ambos lóbulos tiroi-deos. Había recibido amoxicilina-clavulánicocomo tratamiento antibiótico los días pre-vios. El paciente estaba afebril, y refería odi-nofagia de varios días de evolución. La pal-pación cervical no provocaba dolor, aunquese objetivaba un aumento de tamaño consi-derable de ambos lóbulos tiroideos. Dentrode las pruebas complementarias, presenta-ba una bioquímica con hiperglucemia. En elhemograma destacaba una leucocitosis de20.100/µl, con neutrofilia de 89% y PCR en20 mg/dl. Como prueba de imagen se lerealizó una radiografía simple cervical, endonde se apreciaba densidad aire en el es-pacio retrofaríngeo, lo que obligó a ampliarel estudio con una tomografía computariza-da (TC) cervicotorácica y en la que se advir-tió la extensión de un absceso retrofaríngeo

CARTAS AL EDITOR

Emergencias 2013; 25: 499-516 505

Figura 1. Edema, ampollas y equimosis de la mano y el brazo derechos.


al espacio mediastínico con afectación delespacio paratraqueal derecho y precarinal.El paciente fue derivado a cirugía torácicapara tratamiento quirúrgico, tras lo cual ob-tuvo una curación completa.

El término MND fue acuñado porEstera et al.4, quienes indicaron los cua-tro criterios diagnósticos: 1) manifesta-ción clínica de infección severa; 2) de-mostración de hallazgos radiológicoscaracterísticos; 3) documentación de laMND en la operación o postmortem; y4) establecimiento de la relación entrela MND y la infección orofaríngea.Aunque es una patología rara en nues-tro medio, posee una alta tasa de mor-bimortalidad4. La infección, que se ori-gina en la orofaringe, se introduce enel mediastino a través de las fasciasmusculares cervicales y se ve favoreci-da por la fuerza de la gravedad, la pre-sión negativa del tórax y la propia me-cánica ventilatoria5. Habitualmente estáprovocada por una flora aerobia yanaerobia6 reflejo de los gérmenes dela cavidad oral.

Uno de los aspectos más intere-santes del caso es la forma de presen-tación, que podría simular una tiroidi-tis, ya que el paciente refería aumentode tamaño cervical junto con odinofa-gia como únicos síntomas, aunqueluego se observó que el cuello estabaaumentado de tamaño a expensas deun absceso retrofaríngeo, que despla-zaba lateralmente ambos lóbulos tiroi-deos. Las principales causas que incre-mentan la mortalidad son el retrasodiagnóstico o un drenaje inadecuado,de ahí la importancia de la utilizaciónde la TC ante la más mínima sospe-cha diagnóstica. La antibioterapia deamplio espectro y el drenaje quirúrgi-co agresivo disminuyen la alta morta-lidad del cuadro7.

En definitiva, la MND descenden-te debería sospecharse en pacientescon afectación severa del estado ge-neral no justificada por una simple in-fección dentaria o faríngea, la TC fueel método más útil para un diagnósti-co temprano de los procesos infec-ciosos cervicales, así como su gradode extensión a la cavidad mediastíni-ca, lo que permite la instauración deun tratamiento precoz que disminuyala alta mortalidad de esta patología8,9.

Bibliografía

1 Papalia E, Rena O, Oliaro A, Cavallo A, Giob-be R, Casadio C. Descending necrotizingmediastinitis: surgical management. Eur JCardio-thorac Surg. 2001;20:739-42.

2 Kiernan PD, Hernandez A, Byrne WD, BloomR, Dicicco B, Hetrick V, et al. Descending

cervical mediastinitis. Ann Thorac Surg.1998;65:1483-8.

3 Biasotto M, Chiandussi S, Costantinides F, DiLenarda R. Descending Necrotizing Mediasti-nitis of odontogenic origin. Recent Pat An-tiinfect Drug Discov. 2009;4:143-50.

4 Estera AS, Lanay MJ, Sinn DP, Platt MR. Des-cending necrotizing mediastinitis. SurgGynecol Obstet. 1983;157:545-52.

5 Mondaca R, Warpeha R, Pickleman J, SpakM, Cardoso M, Berkow A, White H. Medias-tinitis from odontogenic and deep cervicalinfection. Anatomic pathways of propaga-tion. Chest. 1978;73:497-500.

6 Marly-Ané CH, Alauzen M, Arlic P, Pegis JD.Descending necrotizing medistinitis. Advanta-ge of mediastinal drainage with thoracotomy.J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;107:55-61.

7 Marly-Ané CH, Berthet JP, Alric P, Pegis JD,Rouvière P, Mary H. Management of descen-ding necrotizing mediastinitis: An aggressivetreatment for an aggressive disease. AnnThorac Surg. 1999;68:212-17.

8 Bulut M, Balci V, Akköse S, Armagan E. Fataldescending necrotising mediastinitis. EmergMed J. 2004;21:122-3.

9 Schoenmakers MC, Marres HA, Merkx MA,Verhagen AF, van Swieten HA. Descendingnecrotizing mediastinitis: the need for earlydiagnosis and aggressive treatment. NedTijdschr Geneeskd. 2009;153:B364.

Enrique PÉREZ ORTIZ1,Patricia MEJÍA LOZANO2

1Servicio de Urgencias, 2Servicio de Neumología,Hospital Gutiérrez Ortega, Valdepeñas,

Ciudad Real, España.

Hematoma de la glándulatiroides tras un accidentede tráfico

Sr. Editor:El hematoma de la glándula ti-

roidea es una patología poco fre-cuente que se produce tras un trau-matismo contuso en la parteanterior del cuello, región en la quese concentra un gran número de es-

tructuras vitales. De ahí la importan-cia de llegar al diagnóstico correcto.Puede pasar desapercibido si no hayun alto índice de sospecha, sobretodo en pacientes politraumatizadoscon otras lesiones visibles más evi-dentes.

Varón de 72 años que acudió al ser-vicio de urgencias (SU) horas después dehaber sufrido un accidente de tráfico.Refería dolor cervical. Las constantes vi-tales eran normales, estaba eupnéico yen la exploración física destacaba unamasa de unos 5-6 cm de tamaño en laparte anterior izquierda del cuello. La ra-diografía cervical mostraba un desplaza-miento de la tráquea hacia la derecha,por lo que se sospechó un hematoma departes blandas. Una ecografía cervicalmostró un hematoma dependiente dellóbulo tiroideo izquierdo, diagnósticoconfirmado posteriormente medianteuna tomografía computarizada (TC), quea la vez descartó un sangrado activo o laafectación de estructuras vecinas (Figura1). Tras consultar con el otorrinolaringó-logo, se decidió un tratamiento conser-vador. Durante el mes siguiente se hizoun seguimiento del paciente con resolu-ción completa del hematoma y sin apari-ción de complicaciones.

El hematoma de la glándula ti-roidea se produce por un traumatis-mo contuso sobre la región cervicalanterior, habitualmente tras acci-dentes de tráfico en el que el con-ductor o acompañante es golpeadocontra el volante o salpicadero obien por mecanismos de hiperfle-xión cervical, traumatismos intensosen la parte posterior de la cabeza oincluso por maniobras de Valsalva1.Aunque en algunos casos asientansobre una glándula tiroides sana2,normalmente se producen sobre untiroides con bocio, por la ausencia

CARTAS AL EDITOR

506 Emergencias 2013; 25: 499-516

Figura 1. Detalle de la TC de cuello que muestra un hematoma en el lóbulo tiroideo izquierdo(asterisco).

*


de cápsula verdadera y la presenciade una rica vascularización. El iniciode los síntomas varían entre los 60minutos hasta las 24 horas despuésdel suceso y consisten en una masacervical paratraqueal o pretraqueal,disfonía, dificultad para la deglu-ción, equimosis y edema que puedecomprometer la vía aérea. Para esta-blecer el diagnóstico y monitorizarla progresión del hematoma se utili-za la ecografía. La TC es útil paradeterminar la extensión de la lesión,la integridad de estructuras vecinasy la permeabilidad de la vía aérea.La fibrobroncoscopia se reserva paraevaluar la existencia de lesiones en-dotraqueales, visualizar las cuerdasvocales y valorar el edema laríngeo.La angiografía se utiliza ante la sos-pecha de una lesión de los grandesvasos o para descartar un sangradoactivo. Respecto al tratamiento, noexiste un consenso claro. Inicial-mente se trataba mediante evacua-ción quirúrgica tras el diagnóstico,pero casos recientes descritos optanpor un tratamiento conservador, yse reserva el tratamiento quirúrgicopara los casos con compromiso res-piratorio o deterioro clínico3.

Bibliografía

1 Weeks Ch, Moore F, Ferzoco S, Gates J.Blunt Trauma to the Thyroid: A Case Report.The American Surgeon. 2005;71:518-21.

2 Blaivas M, Darren B, Younger J. ThyroidGland Hematoma After Blunt Cervical Trau-ma. Am J Emerg Med. 1999;71:348-50.

3 Gónzalez Cruz A. Hematoma cervical y me-diastínico secundario a rotura espontánea detiroides. Acta Otorrinolaringol Esp.2010;61:459-61.

José Manuel CURRÁS MÓSTOLESServicio de Urgencias, Hospital de la Ribera,

Alzira, Valencia, España.

Soplo y dolor abdominalen un paciente joven

Sr. Editor:En 1963 Harjola1 y en 1965 Dun-

bar et al.2, descubrieron un desordendesconocido caracterizado por la tria-da de dolor abdominal postprandial,pérdida de peso y en ocasiones soploabdominal, que posteriormente seha referenciado como síndrome deltronco celíaco, síndrome del ligamen-to mediano arcuato (SLMA) o síndro-me de Dunbar. El SLMA resulta de lacompresión del tronco celíaco por elligamento arcuato, banda fibrosa que

une las dos cruras diafragmáticas, ydefinido como dolor abdominal debi-do a la compresión de la arteria celía-ca por las fibras del ligamento arcua-to mediano3.

Varón de 32 años que acude a urgen-cias, por presentar durante un episodiofebril un síncope vasovagal de segundosde duración, dolor abdominal epigástricodespués de la cena y malestar general.Había sido diagnosticado de válvula aórti-ca bicúspide y presentaba dolor abdomi-nal recurrente calificado como cólicos ne-fríticos de repetición. Presentaba unaauscultación cardiaca con un soplo sistóli-co II/IV y un soplo epigástrico que au-mentaba con la espiración. La analítica deurgencias fue normal, el electrocardiogra-ma mostraba un ritmo sinusal y un inter-valo PR normal, un eje a 90º y un blo-queo incompleto de rama derecha(BIRDHH). Un ecocardiograma mostróuna función cardiaca normal, una válvulaaórtica bicúspide con rafe, no estenótica,con regurgitación ligera, y la raíz aórticano dilatada (31 mm). Ante el hallazgo delsoplo abdominal y la presencia de unaaorta bicúspide se solicitó una angioto-mografía computarizada (angioTC) tora-coabdominal para estudio de la arteriaaorta torácica y abdominal (Figura 1) quepermitió el diagnóstico de SLMA.

Hasta el 13-50% de pacientes sa-nos pueden presentar la característi-ca angiográfica de compresión deltronco celíaco en grado variable, es-pecialmente durante la espiración, yaque en la inspiración el tronco celía-co asume una orientación más cau-dal respecto al ligamento arcuato,porque los pulmones se expanden,pero el ligamento arcuato mantieneuna posición relativamente fija en elhiato aórtico. Típicamente afecta amujeres jóvenes, de entre 20-40años, que refieren dolor epigástrico,generalmente postprandial, vago yrelacionado con las comidas, asocia-do ocasionalmente a pérdida de pe-so, diarrea, náuseas, vómitos e inclu-so malabsorción intestinal.

El diagnóstico se realiza mediantearteriografía convencional5, pero eldesarrollo de equipos de TC multide-tector con software 3D6 ha permitidosimplificar el diagnóstico, porque pue-de identificar una indentación supe-rior característica, en forma de “gan-cho”, localizada en la porciónproximal del tronco celíaco, a unos 5mm de su salida de la aorta abdomi-nal, resultado de la compresión ejerci-da por el ligamento arcuato al cruzarel vaso (Figura 1). Sin embargo, fren-te al 13-50% de pacientes en los quese ha detectado el estrechamiento,únicamente un 1% mostrará compre-

sión grave y persistente durante lainspiración7. El tratamiento del SLMAes quirúrgico4,8, con resultados varia-bles, que comprende desde la secciónlaparoscópica del ligamento hasta lareconstrucción vascular si la compre-sión ha dañado la pared arterial.

Como conclusión, hay que sospe-char este síndrome en pacientes jó-venes, con clínica de dolor abdomi-nal recurrente, soplo abdominal en laespiración y hallazgos compatiblesen una angioTC abdominal, y es degran importancia reconocerlo, en ca-so de pacientes politraumatizados, yaque la falta de visualización del ori-gen del tronco celíaco no se debe adaño arterial, como erróneamente sepudiera interpretar.

Bibliografía

1 Harjola PT. A rare obstruction of the celiac ar-tery. Ann Chir Gynaecol Fenn. 1963;52:547-50.

2 Dunbar JD, Molnar W, Beman FF, MarableSA. Compression of the celiac trunk and ab-dominal angina. AM J Roentgenol RadiumTher Nucl Med. 1965;95:731-44.

3 Linder HH, Kemprud E. A clinicoanatomicstudy of the arcuato ligament of the diaph-ragm. Arch Surg. 1971;103:600-5.

4 Carbonell AM, Kercher KW, Heniford BT,Matthews BD. Laparoscopic management ofmedian arcuato ligament syndrome: SurgEndosc. 2005;19:729.

5 Horton KM, Talamini MA, Fishman EK. Me-dian arcuato ligament syndrome: evaluationwith CT angiography. Radiographics.2005;25:1177-82.

6 Karahan OI, Kahriman G, Yikilmaz A, Ok E.Celiac artery compression syndrome. Diag-nosis with multislice CT. Diag Interv Radiol.2007;13:90-3.

7 Meilán Martínez A, Jiménez de la Peña M, Re-cio Rodríguez M, Carrascoso Arranz J. Síndro-me del ligamento mediano arcuato: una enti-dad controvertida. Radiología. 2009;51:204-7.

CARTAS AL EDITOR

Emergencias 2013; 25: 499-516 507

Figura 1. AngioTC toracoabdominal con vi-sualización en fase 3D modo VR que muestrala compresión del origen del tronco celíaco anivel del dorso superior por el ligamento ar-cuato mediano (flecha), que estenosa la luzdel tronco celíaco, y la presencia de vasos co-laterales a través de la arcada pancreatoduo-denal, que enlazan en la mesentérica superiorcon ramas de la arteria hepática.


8 Cienfuegos JA, Rotellar F, Valentí V, Arredon-do J, Pedano N, Bueno A, et al. Síndrome decompresión del tronco celíaco. Revisión críti-ca en la era de la cirugía laparoscópica. RevEsp Enferm. 2010;102:193-201.

Xabier ARRASTIO LÓPEZ¹,Carlos TEJA SANTAMARÍA²,

Lorenzo ALONSO VEGA²¹Servicio de Cardiología, ²Servicio de Urgencias,

Hospital Comarcal de Laredo, Cantabria, España.

El ecocardiograma: un armade diagnóstico precoz ensituaciones de inestabilidadhemodinámica

Sr. Editor:El embolismo pulmonar es una

entidad clínica frecuente, grave y amenudo infradiagnosticada por la in-especificidad de su sintomatología.Es muy importante la sospecha clíni-ca para realizar un diagnóstico pre-coz que permita iniciar de forma in-mediata un tratamiento adecuado.La ecocardiografía es en un métodono invasivo que permite identificarde forma rápida la sobrecarga delventrículo derecho o la presencia detrombos, ya que consigue visualizarlas cámaras derechas y la porciónproximal de la arteria pulmonar. Lamorfología ecocardiográfica de lostrombos es característica: masas ser-penteantes de bordes irregulares ymóviles. En los casos en los que sesospecha tromboembolismo pulmo-nar masivo con deterioro hemodiná-mico, la ecocardiografía es sin dudaun arma diagnóstica de gran ultili-dad en el momento inicial.

Mujer de 31 años que acudió al servi-cio de urgencias (SU) por un episodio dedolor torácico y disnea brusca al incorpo-rarse, tras 4 días de inmovilización. Comoantecedentes, destacó una obesidad mór-bida y un síndrome de ovario poliquísticoen tratamiento con anticonceptivos orales.En la exploración física presentó taquip-nea, hipotensión arterial (86/40), taquicar-dia a 150 lpm y saturación arterial de oxí-geno del 97% con mascarilla dereservorio. En el electrocardiograma se ob-jetivó taquicardia sinusal, bloqueo de ramaderecha del haz de HISS y patrón S1q3. Alos pocos minutos de su llegada al SU su-frió una parada cadiorrespiratoria por diso-ciación electromecánica. Se iniciaron ma-niobras de reanimación cardiopulmonardurante 20 minutos. En el ecocardiogramatranstorácico destacó la dilatación de ven-trículo derecho con disfunción moderada einsuficiencia tricúpidea grave y la presenciade una imágen hiperecogénica compatiblecon trombo en la bifurcación de la arteriapulmonar (Figura 1). Con el diagnóstico

establecido, se inició un tratamiento fibri-nolítico que permitió la estabilización he-modinámica de la paciente.

Este caso muestra la utilidad clíni-ca de la ecocardiografía, puesto quepermite la realización del diagnósticoin situ y de forma inmediata, y evitaasí el desplazamiento de la paciente yel retraso terapéutico, que en una si-tuación crítica como la que nos ocupapuede disminuir considerablementelas posibilidades de supervivencia.

Bibliografía

1 Jackson RE, Rudoni RR, Hauser AM. Prospec-tive evaluation of twodimensional transtho-racic echocardiography in emergency de-partment patients with suspected pulmonaryembolism. Acad Emerg Med. 2000;7:994-8.

2 Miniati M, Monti S, Pratali L, Di Ricco G,Formichi B, Prediletto R, et al. Value of trans-thoracic echocardiography in the diagnosisof pulmonary embolism: results of a pros-pective study in unselected patients. Am JMed. 2001;110:528-35.

3 Bova C, Greco F, Misuraca G, Serafini O,Crocco F, Greco A, et al. Diagnostic utility ofechocardiography in patients with suspectedpulmonary embolism. Am J Emerg Med.2003;21:180-3.

Nora GARCÍA IBARRONDO,Julia BLANCO,

Joseba BARUETOServicio de Cardiología, Hospital de Basurto,

Bilbao, España.

Síndrome de shock tóxicoestreptocócico tras unamiositis necrotizante

Sr. Editor:El streptococo del grupo A (SGA)

o Streptococcus pyogenes provocadesde faringitis e infecciones banalesde la piel y el tejido celular subcutá-neo hasta infecciones de tejidos

blandos altamente invasivas. En laactualidad es el patógeno responsa-ble más común de estas infeccionescuando no existe una puerta de en-trada clara o factores predisponen-tes1,2. Dentro de las infecciones alta-mente invasivas destacan la fascitisnecrotizante (FN) y la miositis estrep-tocócica, dos entidades de difícil diag-nóstico diferencial en las fases iniciales,pero de vital importancia dada la ma-yor mortalidad asociada a la miositis,así como su mayor relación con eldesarrollo de síndrome de shock tóxi-co estreptocócico (SSTS)1,6. La inciden-cia de las infecciones invasivas porSGA es de 3.5/100.000 personas conuna mortalidad del 13,7%, aunquehay que resaltar que esta mortalidadasciende al 24% cuando es una FN yal 36-50% cuando provoca SSTS2-4.

Existe una serie de factores predis-ponentes del huésped para el de-sarrollo y progresión de la infeccióncomo lesiones cutáneas, quemaduras,traumatismos, partos, etc., las cualesjustificarían una puerta de entrada.Sin embargo, hasta un 50% de losSSTS, especialmente los secundarios aFN y miositis, se presentan mediantebacteriemia sin puerta de entrada quesugiere una diseminación hematóge-na, y es frecuente un antecedente deinfección viral en las semanas previas,así como la toma de antinflamatoriosprevia2,3,6. La gran toxicidad sistémicaestá mediada por las exotoxinas A y By por las estreptolisinas O y S, aunquecada vez se le da mayor importanciaa la proteína M en la génesis de larespuesta inmune incontrolada9,10.

Varón de 55 años, ex fumador desdehacía 10 años, e hipertenso como únicoantecedente médico. Consultó en urgen-cias por dolor e hinchazón en la piernaderecha sin traumatismo previo. En lasemana previa presentó malestar gene-ral, mialgias y dolor generalizado, sin fie-bre, motivo por el cual había estado entratamiento con antinflamatorios. La ex-ploración física mostraba un buen esta-do general, estaba normotenso y afebril,eupneico, con dolor y signo de Homansen el miembro inferior derecho, sin le-siones cutáneas, el resto de la explora-ción fue anodina. La ecografía dopplerde miembros inferiores fue negativa paratrombosis venosa y sin hallazgos de inte-rés en ese momento. Comenzó con de-terioro rápido de su situación clínica, yaparecieron taquicardia, taquipnea, difi-cultad respiratoria, disminución del nivelde conciencia, mala perfusión periféricay cianosis acra. Se realizó una tomogra-fía computarizada (TC) toracoabdominaly del miembro inferior derecho (MID),en la que destacaba la existencia de dosaumentos de densidad en el parénquima

CARTAS AL EDITOR

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Figura 1. Ecocardiograma transtorácico en elque se aprecia un trombo en la bifurcación dela arteria pulmonar (flecha).


pulmonar, con cavidades aéreas en suinterior, compatibles con abscesos y ne-crosis asépticas del parénquima (Figura1), sin imágenes sugestivas de trombo-embolismo pulmonar, disección aórticao taponamiento cardiaco. La TC de ab-domen fue anodina. La TC del MID (Fi-gura 2) mostraba un aumento de la cir-cunferencia con respecto al izquierdo,con edema de tejidos blandos desde larodilla al tobillo, sin alteraciones vascula-res, con numerosas adenopatías inguina-les derechas. La analítica mostraba unacreatinina en 2,4 mg/dl, rabdomiolisis yacidosis metabólica grave. Ingresó en launidad de cuidados intensivos (UCI) conel diagnóstico de shock séptico y síndro-me de disfunción mult iorgánico de probable origen en partes blandas. Seextrajeron hemocultivos y se inició anti-bioterapia empírica con ceftriaxona iv,metronidazol iv y teicoplanina iv, y seañadió linezolid posteriormente. La evo-lución fue mala, con progresión del fallomultiorgánico, aparición en el MID delesiones cutáneas eritematosas, flictenashemorrágicas y livideces. Se realizó unapunción-aspiración con aguja fina (PAAF)del tejido celular subcutáneo y en la tin-ción de Gram se observaron cocos gram

positivos en masa. Se intervino de ur-gencia y se realizó limpieza y desbrida-miento quirúrgico, falleció a las 26 h desu llegada al centro. Los resultados mi-crobiológicos mostraron Streptococuspyogenes en los hemocultivos, la PAAF ybroncoaspirado. El informe anatomopa-tológico fue compatible con celulitisaguda con presencia de colonias cocáce-as en tejido celular subcutáneo y miositisnecrotizante difusa con colonias cocáce-as en tejido muscular.

Resaltamos que la miositis estrop-tocócica es una entidad rara de cursofulminante con una alta morbimorta-lidad que se agrava aún más cuandose asocia a SSTS. Para su diagnósticohay que tener un nivel alto de sospe-cha clínica, ya que en muchas ocasio-nes el foco de infección no tiene unaclara puerta de entrada y es la dise-minación hematógena desde focosdistantes la hipótesis más probable.La creación de una vacuna que logreuna inmunización efectiva frente a losserotipos más agresivos puede lograrun descenso de la mortalidad asocia-da a estas infecciones.

Bibliografía

1 Adams EM. Streptococcal myositis. Arch In-tern Med. 1985;145:1020-3.

2 Yoder EL. Spontaneus gangrenous myositisinduced by Streptococcus pyogenes: casereport and review of the literature. Rev In-fect Dis. 1987;9:382-5.

3 Haywood CT. Clinical experience with 20 ca-ses of group A streptococcus necrotizing fas-ciitis and myonecrosis: 1995 to 1997. PlastReconstr Surg. 1999;103:1567-73.

4 Golger A. Mortality in patients with necrotizingfasciitis. Plast Reconstr Surg. 2007;119:1803-7.

5 Stevens, DL. The toxic shock syndromes. In-fect Dis Clin North Am. 1996;10:727-46.

6 Mehta S, McGeer A, Low DE, Hallett D,Bowman DJ, Grossman SL, et al. Morbidityand mortality of patients with invasive groupA streptococcal infectios admitted to theICU. Chest. 2006;130:1679-86.

7 Brown EJ. The molecular basis of streptococ-cal toxic shock syndrome. N Engl J Med.2004;350:2093-94.

8 Stevens DL. The Eagle effect revisited: effi-cacy of clindamycin, erythromycin and peni-cillin in the treatment of streptococcal myo-sitis. J Infect Dis. 1988;158:23-8.

9 Darenberg J. Intravenous immunoglobulin Gtherapy in streptococcal toxic shock syndro-me: a European randomized, doubled-blind,placebo-controlled trial. Clin Infec Dis.2003;37:333-40.

10 O’Loughlin RE. The epidemiology of invasivegroup A streptococcal infection and potencialvaccine implications: United States, 2000-2004. Clin Infect Dis. 2007;2007:853-62.

Fernando MAROTO MONSERRAT,Cristóbal COLÓN PALLARES,

Flora VILLARRASA CLEMENTE,José Luis GARCÍA GARMENDIA

Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias, HospitalSan Juan de Dios Aljarafe, Sevilla, España.

Fractura-luxacióndel hombro izquierdocon hemoneumotóraxtraumático

Sr. Editor:La luxación escapulohumeral, sal-

vo casos concretos, requiere la reali-zación de una radiografía previa a sureducción, ya que a veces puedenpasar desapercibidas lesiones asocia-das y complicaciones no identifica-bles por la clínica.

Mujer de 60 años, que sufrió una ca-ída fortuita en terreno irregular, en elcampo, con traumatismo del hombro iz-quierdo. Acudió al servicio de urgenciasaquejando dolor e impotencia funcionalen dicho hombro. Entre sus anteceden-tes personales destacaba un síndromeansioso-depresivo en tratamiento conmirtazapina y paroxetina. Las constantesa su l legada fueron: presión arterial110/65 mm Hg, frecuencia cardiaca 114lpm, y saturación arterial de O2 91%. Ala exploración física presentaba deformi-dad “en charretera”, crepitación en laarticulación escápulo-humeral con impo-tencia funcional; en la auscultación car-diopulmonar destacaba disminución del murmullo vesicular en el hemitórax izquierdo y los tonos cardiacos eran rítmicos. El abdomen era normal. Los miembros inferiores no presentaban de-formación ni sintomatología. Se le reali-zaron unas pruebas complementarias, enla analítica de sangre presentó una leu-cocitosis de 1.680/µl. con un 89,1% deneutrófilos, con hemoglobina y hemato-crito normal. En la radiografía simple detórax (Figura 1) se apreciaba una fractu-ra-luxación de la articulación escapulo-humeral con desplazamiento de la cabe-za humeral hacia el tórax, así como underrame pleural y enfisema subcutáneoizquierdos. Se completó el estudio conuna tomografía computarizada torácicadonde además se objetivó hemoneumo-tórax con fracturas costales. La pacientese derivó al servicio de cirugía torácica ytraumatología para un tratamiento defi-nitivo (Figura 1).

Las luxaciones de hombro sonbastante frecuentes de ver en unservicio de urgencias, son casi el50% de las luxaciones de articula-ción mayor; pueden ocurrir por unmecanismo directo (infrecuente,traumatismo directo en la cara pos-terior de la articulación) o por meca-nismo indirecto (caída con brazo enabducción y sobre todo rotación ex-terna). Según la posición de la cabe-za humeral se clasifican en anteriores(95%) o posteriores. En ocasiones,sobre todo en pacientes mayores de50 años, la luxación escapulohume-ral puede asociarse a fracturas de

CARTAS AL EDITOR

Emergencias 2013; 25: 499-516 509

Figura 1. Tomografía computarizada torácicaque muestra abscesos en el parénquima pul-monar derecho.

Figura 2. Tomografía computarizada demiembro inferior derecho que muestra edemade tejidos blandos (flecha).


cuello y cabeza humerales. Las másfrecuentes son las de troquíter, encasi un 25% de las luxaciones. Otrascomplicaciones son la rotura delmanguito de los rotadores (músculosubescapular), complicación queocurre en el 50% de los ancianosque presentan esta luxación. Tam-bién se puede asociar a una lesiónde la arteria axilar, del nervio radialy, sobre todo, del nervio axilar o cir-cunflejo, que produce parálisis delmúsculo deltoides y un área deanestesia en la cara lateral del extre-mo proximal del brazo. La lesión delnervio axilar ocurre hasta en un30% de los casos de luxaciones yconsiste casi siempre en una neuroa-praxia transitoria que tarda algunassemanas en remitir.

En nuestro caso, se apreciaroncomplicaciones bastante infrecuentescomo son fracturas costales y un he-moneumotórax secundario al despla-zamiento de la cabeza humeral haciael tórax, posiblemente secundario ala intensidad del traumatismo.

Bibliografía

1 Walch G, Molé D. Inestabilidades y luxacio-nes del hombro (articulación glenohumeral).Enciclopedia. Médico. Quirúrgica. Aparatolocomotor, 14-609. París: Elsevier; 1998. pp.16-17.

2 Marco Martínez F, Francés Borrego A, GarcíaFernández C. Fracturas del extremo proximaldel húmero. Manual SECOT de Cirugía Or-topédica y Traumatología. Madrid: Ed Médi-ca Panamericana; 2003. pp. 495-512.

3 Armengol Barallat J, Hernández Hermoso JA,Mora Guix M, Torrens Cánovas C. Fracturasarticulares y fracturas luxaciones de la cabe-za humeral y de la glenoides. Hombro flo-tante». Monografías SECOT 6. Traumatismosarticulares graves. Director: José AntonioHernández Hermoso. Barcelona: Ed Masson;2004. pp. 1-14.

4 Wirth MA, Rockwood CA. Jr. Subluxaciones yluxaciones de la articulación glenohumeral.Fracturas en el adulto. Rockwood & Green’s.

Volumen 2. 5ª edición. Madrid: Ed. Marbán;2004. pp. 1109-1207.

5 Light, RW. Hemothorax in pleural diseases.Filadelfia: Lea & Febiger; 1990. pp. 263-8.

6 Freixinet J, Canalis E. Enfermedades de la pleu-ra. Porcel JM (ed.). Ediciones de la Universidadde Lérida. Lérida: Neumotórax; 2000.

7 Pun Yat-Wah. Neumotórax y hemotórax. En-fermedades de la pleura. Pérez E, Villena MV(eds.) Madrid: Monografías. Neumomadrid;2003.

8 González Aragoneses F. Neumotórax, hemo-tórax y quilotórax. En: Medicina Respiratoria,2ª ed. Martín Escribano P, Ramos SeisdedosG, Sanchís Aldás J. Madrid: Aula Médica;2005.

9 Tschoop JM, Rami-Porta R, Noppen M, As-toul P. Management of spontaneus pneumo-thorax: state of the art. Eur Respir J.2006;28:637-50.

Juan José DE LA FUENTE CARRILLO,Fran ROSA ÚBEDA,

Pedro LARA CACHINEROServicio de Urgencias, Hospital Valle de losPedroches, Pozoblanco, Córdoba, España.

Agotamiento por calorasociado a trastornosdel lenguaje

Sr. Editor:El golpe de calor (heat stroke), es

una emergencia médica que se defi-ne como una forma de hipertermiaasociada a respuesta inflamatoria sis-témica y al consecuente desarrollofinal de fracaso multiorgánico, en elcual predomina la encefalopatía1. Elagotamiento por calor (heat exhaus-tion), es una entidad clínica de me-nor gravedad en la cual la tempera-tura corporal está usualmentedentro de los límites normales y elsistema nervioso central no suele es-tar afectado2. Sin embargo, presen-tamos un caso de agotamiento porcalor que se asoció a trastornos dellenguaje.

Varón de 27 años sin antecedentes deinterés, salvo tabaquismo (20 cigarillos/día), que realizó trabajo físico intenso atemperaturas entre 36 y 40ºC. Presentócefalea, vómitos, confusión mental y alte-ración del lenguaje. En la exploración seobjetivó una temperatura axilar de36,2ºC, una presión arterial de 100/60mmHg y una frecuencia cardiaca de 76lpm. En la exploración neurológica se en-contró desorientación temporoespacial,afasia motora, parafasias y midriasis bila-teral reactiva, y el resto de la exploraciónneurológica fue normal. La analítica mos-tró leucocitos de 15.110 mm3 con fórmu-la normal, hemoglobina de 16,2 g/dl yplaquetas de 217.000 cel/mm3. La coagu-lación fue normal. La creatinquinasa fuede 382 UI/L (24-195) y el resto de la bio-química plasmática normal. El electrocar-diograma fue normal. La radiografía detórax no mostró alteraciones. La tomo-grafía computarizada craneal no presentóninguna imagen patológica. La resonan-cia magnética (RM) craneal no visualizóninguna anomalía y la angio RM de tron-cos supra-aórticos, no objetivó ningunaalteración de flujo en los territorios arte-riales carotídeo y vertebrobasilar, ni en lossenos venosos. El paciente evolucionó deforma favorable tras el tratamiento hidro-electrolítico y analgésico.

El agotamiento por calor puedeaparecer por deplección de agua odeplección de sal, tras la exposicióna ambientes muy calurosos o a ejer-cicio físico intenso3. Está descrita laasociación entre trastornos del len-guaje y golpe de calor4,5, pero no seha descrito la asociación con agota-miento por calor. Puede ser que hayacierta predisposición genética quedetermine la suceptibilidad al calor1,y que ambas entidades sean distintosestadios de un mismo proceso, porlo que no es difícil pensar que puedehaber afectación neurológica en elagotamiento por calor.

Bibliografía

1 Gutiérrez Conde ML, González Setién S, Ta-zón Varela MA, Pérez Mier LA, HernándezHerrero M. ¿Nos puede matar el verano? SE-MERGEN. 2007;33:161-3.

2 Gómez Ayala AE. Trastornos de la tempera-tura corporal. OFFARM. 2007;26:48-53.

3 Bouchama A, Knochel, JP. Heat Stroke. NEngl J Med. 2002;346:1978-88.

4 Pitt DC, Kriel RL, Wagner NC, Krach LE. Ku-ver-Bucy syndrome following heat stroke ina 12-year-old girl. Pediatr Neurol.1995;13:73-6.

5 Biary N, Madkour MM, Sharif H. Post-heats-troke parkinsonism and cerebellar dysfunc-tion. Clin Neurol Neurosurg. 1995;97:55-7.

José Manuel RAMIRO LOZANO1,Manuel MONTERO CÓRDOBA

1Servicio de Medicina Interna, 2Servicio deUrgencias, Hospital Ciudad de Coria, Cáceres,

España.

CARTAS AL EDITOR

510 Emergencias 2013; 25: 499-516

Figura 1. Izquierda: radiografía simple de tórax que muestra fractura-luxación escápulo-humeralcon fragmento del húmero desplazado hacia el tórax. Derecha: radiografía simple de tórax quemuestra artroplastia del hombro izquierdo.


Los acontecimientosadversos a medicamentosoriginados en el serviciode urgencias y el estudioEVADUR

Sr. Editor:Recientemente De Andrés et al.

han publicado en su Revista el artí-culo “Evaluación de los aconteci-mientos adversos a medicamentosoriginados en el servicio de urgen-cias”1. En el mismo, los autores ha-llan un 13% de acontecimientos ad-versos por medicación (AAM)mediante un estudio observacionaldescriptivo de tres meses de dura-ción que selecciona los pacientes através de la utilización de señalesacertantes (triggers). En el trabajo,los autores comparan su datos conlos obtenidos en el estudio EVADUR2,y realizan algunas apreciaciones quequisiéramos, como autores del mis-mo, contrastar y concretar.

El estudio EVADUR fue un estu-dio descriptivo, longitudinal, pros-pectivo y multicéntrico realizado en21 servicios de urgencias (SU) espa-ñoles en el que se analizó durante 7días diferentes la asistencia urgenteen pacientes seleccionados aleatoria-mente. Se registraron los incidentessin daño y con daño o eventos ad-versos (EA) derivados de dicha asis-tencia. La tasa global observada deincidentes en este estudio fue del12%: un 1,1% estuvo a punto dellegar al paciente (“casi incidentes”),un 4,7% llegó pero no causó daño yun 7,2% llegó con daño. En total,sobre 505 incidentes detectados,190 (37,6%) tuvieron como factorcausal algún tipo de problema rela-cionado con el manejo de la medi-cación (PRM) y, de ellos, 60 (32,6%)fueron casi incidentes o incidentessin daño para el paciente.

Los autores encuentran una dis-crepancia entre los valores obteni-dos en su trabajo y los descritos enel EVADUR. Afirman que probable-mente nuestro estudio descartaralos EA más leves, afirmación querechazamos en cuanto que, tal co-mo expl icamos, la metodologíaque seguimos permitía detectar los“casi incidentes” o los “incidentessin daños” (5,8% del total de inci-dentes del estudio y el 32,6% delos PRM), situación que en el casodel estudio de De Andrés et al. nose analiza. Tal como ellos comen-tan, su estudio está enfocado direc-tamente a la detección de EA cau-

sados directamente por fármacos,mientras que el EVADUR analizacualquier tipo de EA, tanto por me-dicación como por procedimientos,cuidados, problemas derivados dela gestión y/o problemas diagnósti-cos. Por ello, los resultados se dis-tribuyen entre diferentes gruposcausales, siendo, por tanto, las dis-tribuciones porcentuales diferentes.Sin embargo, si agrupamos todoslos factores causales de incidenteso de EA en urgencias utilizando eldiagrama de Pareto, encontramosque más del 80% de los incidentesson causados por cuatro grandescausas: PRM (27%), procedimien-tos y cuidados (29%), problemasen el diagnóstico (19%) y comuni-cación (15%), con lo cual da lugara porcentajes más similares a los deotros trabajos3-5.

Finalmente, se realiza un comen-tario sobre que en el EVADUR lospacientes fueron seleccionados a tra-vés de una guía de cribaje la cualfue insuficiente para detectar proble-mas de seguridad del paciente enurgencias. La afirmación es errónea,en cuanto que la metodología segui-da en el estudio EVADUR fue otra yestá perfectamente descrita en lapublicación. La detección de inci-dentes o de EA no dependía de di-cha guía de cribaje, ya que la mismase aplicó una vez recogidos todoslos datos del paciente tras finalizarsu asistencia y no antes. El objetivofue contrastar su validez, ya que ha-bía sido empleada en otros estu-dios3, mediante la comparación conel método utilizado en el EVADUR, yanalizar sus valores predictivos, que,efectivamente, son insuficientes. Ale-gar que la tasa detectada fue inferiorpor dicho motivo es una afirmacióninexacta.

De todas formas, creemos que lametodología empleada por De An-drés et al. (triggers) puede ser muyválida para la detección de EA pormedicación, tal como han demostra-do diversos estudios en los que sedemuestra el alto potencial de estetipo de metodologías sobre otras he-rramientas6, pero puede omitir aque-llas situaciones de casi incidentes oincidentes sin daño que, en base asu repetición continuada, puedenllegar a convertirse en EA y sobre lacual debe actuarse para su preven-ción. Concidimos con los autores so-bre la importancia del desarrollo deestrategias para reducir los riesgosderivados de la medicación en ur-gencias. Los programas de concilia-

ción7 y/o la presencia de farmacéuti-cos en los SU8,9 son medidas de con-trastada eficacia y necesarias en losSU para tal fin.

Bibliografía

1 De Andrés Lázaro AM, Sevilla Sánchez D,Ortega Romero MM, Codina Jané C, RibasSala J, Sánchez Sánchez M. Evaluación de losacontecimientos adversos a medicamentosoriginados en el servicio de urgencias. Emer-gencias 2013;25:301-7.

2 Tomás S, Chanovas M, Roqueta F, Alcaraz J,Toranzo T y Grupo de Trabajo EVADUR – SE-MES. EVADUR: eventos adversos ligados a laasistencia en los servicios de urgencias dehospitales españoles. Emergencias.2010;22:415-28.

3 Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P. EstudioNacional sobre los Efectos Adversos ligadosa la hospitalización. ENEAS, 2005. Madrid:Ministerio de Sanidad y Consumo; 2006.

4 Incidentes y Eventos Adversos en MedicinaIntensiva. Seguridad y Riesgo en el enfermoCrítico. SYREC 2007. Informe, mayo 2009.Madrid: Ministerio de Sanidad y Política So-cial; 2009.

5 Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad delos pacientes en atención primaria de la Sa-lud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consu-mo; 2007.

6 Institute for Healthcare Improvement (IHI),Introduction to Trigger Tools for IdentifyingAdverse Events. (Consultado Agosto 2013).Disponible en: http://www.ihi.org/IHI/To-pics/PatientSafety/SafetyGeneral/Tools/Intro-toTriggerToolsforIdentifyingAEs.htm.

7 Calderón Hernánz B, Oliver Noguera A, To-mas Vecina S, Baena Parejo MI, García Pe-láez M, Juanes Borrego A, et al. Conciliaciónde los medicamentos en los Servicios de Ur-gencias. Emergencias. 2013;25:204-17.

8 Tomás Vecina S, García Sánchez L, PacualArce B, Riera Paredes I. Programa de inter-vención farmacéutica en el Servicio de Ur-gencias para mejorar la seguridad del pa-ciente. Emergencias. 2010;22:85-90.

9 Iniesta Navalón C, Urbieta Sanz E, GascónCánovas JJ, Madrigal de Torres M, Piñera Sal-merón P. Evaluación de la anamnesis farma-coterapéutica realizada en el servicio de ur-gencias al ingreso hospitalario. Emergencias.2011;23:365-71.

Santiago TOMÁS VECINA1,Manel CHANOVAS BORRÀS2,

Fermín ROQUETA EGEA3

1Hospital Municipal de Badalona. Badalona ServeisAsisstencials, Barcelona, España. 2Servicio de

Urgencias, Hospital Verge de La Cinta-Tortosa,Tarragona, España. 3Direccion Asistencial,

Fundacion Althaia-Manresa, Barcelona, España.Programa SEMES Seguridad Paciente.

Respuesta de los autores

Sr. Editor:Respecto a los comentarios reali-

zados por los autores del estudioEVADUR a nuestro artículo reciente-mente publicado en EMERGENCIAS1,desearíamos realizar las siguientespuntualizaciones.

CARTAS AL EDITOR

Emergencias 2013; 25: 499-516 511


Somos conscientes de las diferen-cias entre ambos estudios, no sóloen cuanto al diseño, sino también enel enfoque y en la metodología em-pleada en la detección de los even-tos adversos (EA). Mientras que el es-tudio EVADUR2 ofrece una visiónamplia y completa que incluye diver-sos tipos de EA, nuestro estudio secentra de manera específica en aque-llos acontecimientos adversos causa-dos por la medicación (AAM) y serestringe a aquellos eventos que cau-saron daño al paciente. Creemos queestos factores pueden haber contri-buido a las diferencias encontradasen la tasa de EA. En cualquier caso,pese a las limitaciones de nuestro es-tudio (unicéntrico y retrospectivo)nos parece de especial interés con-trastar nuestros resultados con losdel estudio EVADUR por considerarlola publicación de referencia en elcampo la seguridad en el ámbito deurgencias.

Respecto al análisis de los casi in-cidentes o incidentes sin daño, coin-cidimos con los autores del estudioEVADUR en la importancia de su de-tección y análisis como una herra-mienta de gestión del riesgo y elabo-ración de estrategias de mejora.Dichos eventos, si bien no se inclu-yen en nuestra publicación, tambiénfueron recogidos durante el transcur-so del estudio y los datos obtenidosse encuentran actualmente en fasede análisis y publicación. Sin embar-go, consideramos que es posible quetambién existan matices en las defi-niciones utilizadas entre ambos tra-bajos para caracterizar los EA queprodujeron daño. En el estudio EVA-DUR se definió EA como todo dañoinesperado que causa, como míni-mo, fallecimiento, incapacidad tem-poral o permanente, lesión y/o pro-longación de la estancia hospitalaria.En nuestro caso, se consideró AAMcomo cualquier daño grave o levecausado por el uso terapéutico (in-cluyendo la falta de uso) de un me-dicamento3. Los criterios clínicos utili-zados para caracterizar el daño(grave o leve) fueron obtenidos apartir de un estudio previo de diseñosimilar4 y todos los posibles casos dedaño detectados fueron revisadospor dos farmacéuticos de manera in-dependiente y validados por un mé-dico del servicio de urgencias. Es po-sible que los matices entre ambasdefiniciones de EA/AAM puedan con-dicionar las diferencias en la inciden-cia de eventos encontrada.

Respecto al comentario sobre la

guía de cribado, nuestra intenciónera remarcar que, como ya se ha de-mostrado previamente5,6, los resulta-dos de incidencia de EA detectadosestán fuertemente condicionados porla metodología empleada. Todos losmétodos de detección utilizados pre-sentan ventajas y limitaciones, y ac-tualmente no se dispone de un pa-trón oro reconocido. En ningúnmomento nuestra intención fue cues-tionar la validez o utilidad del méto-do empleado en el estudio EVADUR,el cual consideramos totalmente ade-cuado, sino reflejar a este respectouno de los comentarios realizadospor los autores en la discusión de di-cho trabajo.

Finalmente, nos unimos de nuevoa remarcar la importancia de fomen-tar tanto la investigación referente ala seguridad del paciente en el ámbi-to de urgencias, como la implanta-ción de programas dirigidos a crearuna cultura de seguridad en los en-tornos sanitarios y la búsqueda deherramientas que ayuden a disminuirla incidencia de EA y sus consecuen-cias sobre los pacientes.

Bibliografía

1 De Andrés Lázaro AM, Sevilla Sánchez D,Ortega Romero MM, Codina Jané C, RibasSala J, Sánchez Sánchez M. Evaluación de losacontecimientos adversos a medicamentosoriginados en el servicio de urgencias. Emer-gencias. 2013;25:361-7.

2 Tomás S, Chanovas M, Roqueta F, Alcaraz J,Toranzo T y Grupo de Trabajo EVADUR – SE-MES. EVADUR: eventos adversos ligados a laasistencia en los servicios de urgencias dehospitales españoles. Emergencias.2010;22:415-28.

3 Otero López MJ, Codina Jane C, TamesAlonso MJ, Pérez Encinas M. Medicationerrors: standarizing the terminology and ta-xomany. Ruiz Jarabo 2000 grand results.Farm Hosp. 2003;27:137-49.

4 Berga Cullere C, Gorgas Torner MQ, Altimi-ras Ruiz J, Tuset Creus M, Besalduch MartínM, Capdevila Sunyer M, et al. Detecting ad-verse drug events during the hospital stay.Farm Hosp. 2009;33:312-23.

5 Jha AK, Kuperman GJ, Teich JM, Leape L,Shea B, Rittenberg E, et al. Identifying adver-se drug events: development of a computer-based monitor and comparison with chartreview and stimulated voluntary report. J AmMed Inform Assoc. 1998;5:305-14.

6 Gandhi TK, Seger D, Bates DW. Identifyingdrug safety issues: from research to practice.Int J Qual in Health Care. 2000;12:69-76.

Ana María DE ANDRÉS LÁZARO1,Daniel SEVILLA SÁNCHEZ1,

Mar ORTEGA ROMERO2,Carles CODINA JANÉ1,

Josep RIBAS SALA1,Miquel SÁNCHEZ SÁNCHEZ2

1Servicio de Farmacia, 2Área de Urgencias, HospitalClínic, Barcelona, España.

Evolución de la calidad de lainvestigación en la SociedadEspañola de UrgenciasPediátricas (SEUP)*

Sr. Editor:La Sociedad Española de Urgen-

cias de Pediatría (SEUP) es una de las23 sociedades científicas de la Aso-ciación Española de Pediatría. En elaño 2007, realizamos un análisis bi-bliométrico de las comunicacionescientíficas de los Congresos Naciona-les de la SEUP durante los bienios2000-2001 y 2005-20061 y las con-clusiones fueron tenidas en cuentacomo producto de la reflexión, la au-tocrítica y la mejora continua queatesora la SEUP. En el diseño de estetrabajo los objetivos son: 1) cuantifi-car la productividad científica e im-pacto de los investigadores de laSEUP; 2) analizar la colaboracióncientífica e identificar redes colabora-tivas. El estudio y metodología se ba-sa en el estudio financiado por laAEP en el año 20122, y sobre el quese han publicado ya los primeros re-sultados3,4. Identificamos cuatro apar-tados metodológicos de interés:

1. Selección de las bases de datos:Science Citation Index-Expanded (SCI-E),Scopus, Índice Médico Español (IME) eÍndice Bibliográfico Español en Cien-cias de la Salud (IBECS) durante elquinquenio 2006-2010. Los documen-tos analizados son artículos originalesy de revisión, editoriales y cartas.

2. Estrategia para la recuperaciónde documentos: en SCI-E a través delas 95 revistas del área Pediatrics delJournal Citation Reports (JCR) y en Sco-pus en las 197 revistas fuente de lasdos áreas pediátricas incluidas en elScimago Journal Rank (SJR). A conti-nuación, se identificó la produccióncientífica pediátrica española publica-da en revistas de otras áreas del JCR.En las bases de datos nacionales IME eIBECS las búsquedas se limitaron a lasrevistas no incluidas en SCI-E y Scopus.

3. Normalización de los datos deautores y de instituciones. Se solicitó ala SEUP que proporcionara, del listadototal de socios de la SEUP (476 enmarzo de 2013), el nombre de aque-llos compañeros con una línea de in-vestigación más consolidada (47 inves-tigadores).

4. Indicadores bibliométricos: deproductividad científica (número de

CARTAS AL EDITOR

512 Emergencias 2013; 25: 499-516

*Presentado parcialmente como ponencia en la18 Reunión de la Sociedad Española de Urgen-cias de Pediatría, Granada, 26 de abril de 2013.


artículos; artículos publicados en revis-tas españolas y extranjeras), de im-pacto (citas recibidas por los autoresen SCI-E y en Scopus) y de colabora-ción (redes de coautoría con al menos10 trabajos y con un umbral de, almenos, 5 trabajos en colaboración).

Los resultados principales seagrupan en tres tipos de indicadoresbibliométricos:

a) Indicadores de productividad(Tabla 1): en el conjunto de 17 auto-res con 5 o más publicaciones cientí-ficas están representados 4 pediatrasde la SEUP del Hospital San Juan deDios (Barcelona), 4 del Hospital Uni-versitario Cruces (Vizcaya) y 3 delHospital Gregorio Marañón (Madrid).Los máximos productores en revistasnacionales son Carles Luaces (40 artí-culos), Victoria Trenchs (26) y JordiPou (20). Los máximos productoresen revistas extranjeras son Javier Be-nito (14), Santiago Mintegi (13) yJordi Pou (9). Las revistas españolascon mayor número de publicacionesson Anales de Pediatría con 118 artí-culos, Acta Pediátrica Española (33) yPediatría Catalana (16). Las revistasextranjeras con mayor número depublicaciones son Pediatric EmergencyCare con 21 artículos, European Jour-nal of Emergency Medicine (14) y Pe-diatric Infectious Disease Journal (14).

b) Indicadores de impacto: en laTabla 1 se indican las citas recibidaspor los artículos publicados por losautores más productivos de la SEUP,tanto en SCIE-E como en Scopus.

c) Redes de colaboración: lasprincipales redes agrupan a 27 y 19autores. En estas redes, la vincula-ción se establece principalmente contres hospitales: San Juan de Dios,

Cruces y Gregorio Marañón.A partir del análisis de estos indi-

cadores bibliométricos5,6 se puedenplantear las siguientes reflexiones so-bre la investigación y publicacióncientífica en el seno de la SEUP:

1) Gran dispersión de las revistascientíficas, pero con una zona nu-clear de Bradford muy definida enrevistas españolas (la mitad de los ar-tículos se han publicado en Analesde Pediatría) y en revistas extranjeras(más de la mitad de los artículos sehan publicado en tres revistas).

2) Sólo 17 autores (3,6% del to-tal de miembros de la SEUP) han pu-blicado al menos un artículo al añodurante el periodo de estudio.

3) Apostar por la publicación eninglés, pero sin menoscabo de la pu-blicación de calidad en español7,8. Enel caso de la SEUP cabe destacarEMERGENCIAS (Factor impacto2012: 2,578 y situada en el primercuartil del área de Emergency Medici-ne del JCR) y la revista Anales de Pe-diatría (Factor impacto 2012: 0,867y situada en el cuarto cuartil del áreade Pediatrics del JCR).

– El conocimiento de las redes esuna manera objetiva de plantear es-trategias de investigación y evalua-ción comparativa (benchmarking) eninvestigación pediátrica en el entor-no de la SEUP.

– La actual Red de Investigaciónde la Sociedad Española de Urgen-cias Pediátricas (RISeuP-SPERG)9 esuna gran oportunidad, pues nace co-mo una estrategia de la SEUP para favorecer estudios multicéntricos coor-dinados con diseños epidemiológicosfuertes, tamaño muestral importante,colaboración con epidemiólogos y

bioestadísticos y difusión en revistascon factor de impacto.

Bibliografía

1 González de Dios J. Análisis DAFO (Debilida-des, Amenazas, Fortalezas y Oportunidades)de las comunicaciones científicas en la Socie-dad Española de Urgencias Pediátricas pormedio de su análisis bibliométrico. Donostia:Libro de Actas XII Reunión Anual de la So-ciedad Española de Urgencias Pediátricas;2007. pp. 17-23.

2 González de Dios J, Alonso A, Aleixandre R,Bolaños M, Castelló L, González G, et al.Análisis de la productividad, colaboración,impacto y ámbitos temáticos de la pediatríaespañola en el contexto europeo (2006-2010). Madrid: Asociación Española de Pe-diatría; 2012.

3 Alonso A, González de Dios J, Bolaños M,Castelló L, González G, Navarro C, et al.Análisis de la productividad e impacto de lapediatría española (2006-2010). An Pediatr(Barc). 2013;78:409.

4 Aleixandre R, González de Dios J, Alonso A,Bolaños M, Castelló L, González G, et al. Co-autoría y redes de colaboración de la pedia-tría española (2006-2010). An Pediatr (Barc).2013;78:410.

5 González de Dios J, Moya M, Mateo MA. In-dicadores bibliométricos: características y li-mitaciones en el análisis de la actividad cien-tífica. An Esp Pediatr. 1997;47:235-44.

6 González de Dios J, Aleixandre Benavent R. Eva-luación de la investigación en Biomedicina yCiencias de la Salud. Indicadores bibliométricosy cienciométricos. Bol Pediatr. 2007;47:92-110.

7 Aleixandre-Benavent R, Valderrama ZuriánJC, Alonso-Arroyo A, Miguel-Dasit A, Gonzá-lez de Dios J, de Granda Orive J. Españolfrente inglés como idioma de publicación yfactor de impacto de Neurología. Neurolo-gia. 2007;22:19-26.

8 González-Alcaide G, Valderrama-Zurián JC,Aleixandre-Benavent R. The Impact Factor innon-English-speaking countries. Scientome-trics. 2012;92:297-311.

9 Mintegi S. Investigación en urgencias pediá-tricas. La red de investigación de la SociedadEspañola de Urgencias de Pediatría. Emer-gencias. 2012;24:238-40.

Javier GONZÁLEZ-DE DIOS1,Adolfo ALONSO-ARROYO2,

María GONZÁLEZ-MUÑOZ3,Juan Carlos MOLINA-CABAÑERO4,

Santiago MINTEGI5,Josefa RIVERA-LUJÁN6,

Rafael ALEIXANDRE-BENAVENT7

1Servicio de Pediatría, Hospital GeneralUniversitario de Alicante, Departamento de

Pediatría, Universidad Miguel Hernández, Alicante,España. 2Departamento de Historia de la Ciencia y

Documentación, Facultad de Medicina yOdontología, Universidad de Valencia, UISYS,

Unidad de Información e Investigación Social ySanitaria. Universidad de Valencia-CSIC, IHMC

López Piñero, Valencia, España. 3Facultad deMedicina y Odontología, Universidad de Valencia,

España. 4Servicio de Urgencias Pediátricas, HospitalInfantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España.

5Servicio de Urgencias Pediátricas, HospitalUniversitario Cruces, Barakaldo, Vizcaya, España.

6Servicio de Pediatría, Parc Taulí Sabadell, HospitalUniversitario, Barcelona, España. 7UISYS, Unidadde Información e Investigación Social y Sanitaria,

Universidad de Valencia-CSIC, IHMC López Piñero,Valencia, España.

CARTAS AL EDITOR

Emergencias 2013; 25: 499-516 513

Tabla 1. Indicadores bibliométricos de los autores más productivos de la SEUP.Años 2006-2010

Autores Institución Nº artículos* Citas**

Luaces Cubells, Carlos H. San Juan de Dios (Barcelona) 48/40/8 20/28Trenchs Sáinz de la Maza, Victoria H. San Juan de Dios (Barcelona) 34/26/8 24/31Pou Fernández, Jordi H. San Juan de Dios (Barcelona) 29/20/9 44/53Benito Fernández, Javier H. de Cruces (Vizcaya) 25/11/14 51/101Mintegi, Santiago H. de Cruces (Vizcaya) 21/8/13 54/95Ferres Serrat, Francesc H. Son Espases (Palma de Mallorca) 17/14/3 20/31Marañón Pardillo, Rafael H. Gregorio Marañón (Madrid) 17/17/0 2/19Vázquez López, Paula H. Gregorio Marañón (Madrid) 17/15/2 21/45Campos Calleja, Carmen H. Miguel Servet (Zaragoza) 15/15/0 0/18Claret Teruel, Gemma H. San Juan de Dios (Barcelona) 15/8/7 26/34Míguez Navarro, Concepción H. Gregorio Marañón (Madrid) 11/10/1 2/17Manrique Martínez, Ignacio H. 9 de Octubre (Valencia) 8/8/0 0/4Loscertales Abril, Mercedes H. Virgen del Rocío (Sevilla) 7/6/1 4/5Rodríguez Suárez, Julián H. Central de Asturias (Asturias) 7/6/1 1/6Palacios Cuesta, Alba H. 12 de Octubre (Madrid) 6/5/1 1/3Gómez, Borja H. de Cruces (Vizcaya) 6/2/4 18/27Capapé Zache, Susana H. de Cruces (Vizcaya) 5/2/3 12/19*Totales/revistas españolas/revistas extranjeras. **SCI-E/Scopus.


Urgencias psiquiátricasy luna llenaSr. Editor:

Numerosos estudios han plantea-do una posible relación entre las fa-ses del ciclo lunar y el número deconsultas psiquiátricas atendidas enlos servicios de urgencias1. Rivera etal., en una carta al editor publicadaen su Revista, observaron un incre-mento de pacientes varones atendi-dos en un servicio de urgencias (SU)de psiquiatría y una disminución deconsultas por intento de suicidio, du-rante el periodo de luna llena (PLL)2.Nuestro grupo ya describió un incre-mento de las consultas a urgenciasde psiquiatría asociado a una mayortemperatura o a cambios en la hu-medad atmosféricas3. Hemos realiza-do un nuevo análisis de nuestra basede datos con el objetivo de contras-tar en la medida de lo posible los ha-llazgos de Rivera et al.

Se estudiaron las 3.048 visitas alSU del Institut Pere Mata de Reusefectuadas entre el 1 de enero de2003 y el 31 de diciembre de 2005.La metodología empleada y las ca-racterísticas de la muestra se hallandescritas en nuestra publicación an-terior3. Se añadió la variable PLL si-guiendo la definición de Rivera et al.:periodo de 4 días que se extiendedesde el previo a la luna llena hastael segundo día posterior.

Los principales resultados semuestran en la Tabla 1. Durante elPLL estuvieron sobrerrepresentadoslos varones y los trastornos esquizo-frénicos (TE), e infrarepresentados lostrastornos neuróticos (TN). No exis-tieron diferencias según el PLL paraotros diagnósticos como psicosis or-gánica, psicosis afectiva, trastorno de

personalidad, trastornos por drogas,trastorno de la conducta alimentaria,trastornos del sueño o reacción a es-trés. Puesto que el sexo masculinopredominaba en los TE (70,9%;p < 0,001) y era minoritario en losTN (37,6%; p < 0,001), se estudió larelación entre TE o TN y PLL separa-damente en hombres y en mujeres.La sobrerrepresentación de TE y lainfrarepresentación de TN durante elPLL persistieron con significación es-tadística únicamente en hombres.

Corroboramos la observación deRivera et al. de una mayor presenciade pacientes masculinos durante elPLL2. Los hombres con TE acudenmás a urgencias de psiquiatría du-rante el PLL y los hombres con TN lohacen menos. Estas asociaciones nofueron observadas por Tejedor et al.1;sin embargo Barr mostró una rela-ción entre luna llena y empeora-miento de pacientes con esquizofre-nia4. A pesar de que en nuestramuestra los TE son el grupo diagnós-tico con mayor tasa de hospitaliza-ción3, su asociación con el PLL no esde magnitud suficiente como paracomportar un incremento apreciablede los ingresos durante este periodo.

Bibliografía

1 Tejedor MJ, Etxabe MP, Aguirre-Jaime A. Pa-tología psiquiátrica de urgencias, comporta-miento del enfermo mental y fases de la lu-na: ¿una asociación real o imaginaria? ActasEsp Psiquiatr. 2010;38:50-6.

2 Rivera MA, Borobia A, Calvin E, Capilla R,Torres MR, Quintana M. Consultas psiquiátri-cas, intentos autolíticos y noches de luna lle-na en los servicios de urgencias. Emergen-cias. 2012;24:497-8.

3 Miró F, Setó S, Xifró A, Grau I, Alonso Y, Gó-mez O, et al. Factores meteorológicos y ur-gencias psiquiátricas. Actas Esp Psiquiatr.2009;37:34-41.

4 Barr W. Lunacy revisited. The influence of the mo-on on mental health and quality of life. J Psycho-soc Nurs Ment Health Serv. 2000;38:28-35.

Alexandre XIFRÓ1,2,Francisco MIRÓ1,

Sonia SETÓ3,Yolanda ALONSO3

1Institut de Medicina Legal de Catalunya,Department de Justícia, Generalitat de Catalunya,Barcelona, España. 2Department de Salud Pública,

Universitat de Barcelona, Barcelona, España.3Hospital Psiquiàtric Universitari Pere Mata, Reus,

Tarragona, España.

Aplicabilidad de las guíasa la práctica clínica diariaSr. Editor:

Hemos leído con interés el artículode Julián-Jiménez y colaboradores1 don-de evalúan la eficacia de la implanta-ción de una guía de práctica clínica(GPC) para el manejo de la neumoníaadquirida en la comunidad (NAC) enun servicio de urgencias (SU), la cual seasocia a una mejora significativa de to-do el proceso asistencial tras su implan-tación. Esta mejora en el paciente conNAC puede determinar, además de losresultados señalados en el artículo, unimportante ahorro en los costes delproceso2. La gestión clínica actual exi-ge, cada vez con mayor intensidad, dis-poner de información útil, relevante yfiable para una toma de decisionesacertada, oportuna y proactiva3. Los SUson áreas asistenciales donde existe unalto riesgo de incidentes y eventos ad-versos, que afectan, por tanto, a la se-guridad del paciente4, y las GPC pue-den disminuirlos.

Las GPC se pueden definir comouna serie de recomendaciones siste-máticas, basadas en la mejor evidenciade la literatura médica, realizadas conel objetivo de asistir al médico en latoma de decisiones cuando se enfren-ta a los pacientes con una determina-da patología, mediante la adopción deciertas prácticas y comportamientosespecíficos. El objetivo último de estaserie de recomendaciones es mejorarla eficacia y la calidad de los cuidados,disminuir la proporción de decisionesinapropiadas e incorporar los últimosavances en tecnología y conocimientoa la practica clínica diaria5. Indepen-dientemente de la estrategia emplea-da, la implementación de las GPC su-ponen un gran esfuerzo sujeto a laslimitaciones de los recursos y a la cul-tura institucional y requiere continuosperiodos de implementación, evalua-ción y revisión para lograr el efectomáximo deseado. Como se recalca en

CARTAS AL EDITOR

514 Emergencias 2013; 25: 499-516

Tabla 1. Características demográficas y clínicas, globales y detalladas para cada unode los dos periodos comparados

Global PLL No PLL p

Días (n) 1.095 148 947Visitas a urgencias (n) 3.446 3.048 398 2.650Visitas a urgencias por día (media ± DE) 2,8 ± 1,7 2,7 ± 1,9 2,8 ± 1,7 0,481Ingresos por día (media ± DE) 3.048 398 2.650Edad [media (DE)] 39 (16) 40 (16) 39 (16) 0,742Hombres [n (%)] 1504 (49,3%) 215 (54,0%) 1289 (48,6%) 0,045Trastornos esquizofrénicos [n (%)] 457 (15,0%) 77 (19,3%) 380 (14,3%) 0,009Trastornos neuróticos [n (%)] 782 (25,7%) 80 (20,1%) 702 (26,5%) 0,006Hombres

Trastornos esquizofrénicos [n (%)] 324 (21,5%) 59 (27,4%) 265 (20,6%) 0,023Trastornos neuróticos [n (%)] 294 (19,5%) 31 (14,4%) 263 (20,4%) 0,041

MujeresTrastornos esquizofrénicos [n (%)] 133 (8,6%) 18 (9,8%) 115 (8,4%) 0,530Trastornos neuróticos [n (%)] 488 (31,6%) 49 (26,8%) 439 (32,3%) 0,134

PLL: periodo de luna llena. n: recuento. DE: desviación estándar.


el trabajo, todos los efectos beneficio-sos se pierden a lo largo del tiempo yes necesario repetir periódicamente lasacciones formativas para mantener oreforzar los mismos.

Una revisión sistemática de la lite-ratura6 mostró que las estrategias efi-caces a menudo tienen múltiplescomponentes y que el uso de unaestrategia única, como es la interven-ción educativa, es menos eficaz. Porejemplo, las características de las di-rectrices afectan posteriormente a suuso real. Aquéllas que son sencillasde entender y que no requiere de re-cursos específicos tienen mayores po-sibilidades de aplicación. Las caracte-rísticas de los pacientes tambiénpuede influir en el resultado, ya quea mayor comorbilidad de éstos se re-duce la posibilidad de que las reco-mendaciones sean seguidas. Por últi-mo, resalta que la falta de apoyo delos compañeros o superiores puedenser impedimentos importantes.

Cabane et al.7 evalúan las mayoresbarreras para la adherencia del médi-co al protocolo, utilizando hasta 120tipos diferentes de encuestas. Los au-tores describen un total de 293 po-tenciales barreras. Esas barreras fueronclasificadas como relacionados con elconocimiento médico de las directri-ces (falta de conciencia o falta de fa-miliaridad), las actitudes de los médi-cos hacia las directrices (desacuerdocon las recomendaciones, las expecta-tivas negativas con respecto a los re-sultados previstos, la baja percepciónde eficacia y la falta de motivacióndebido a la inercia de la práctica ante-rior, hábito o rutinas establecidas) o elcomportamiento del médico debido alas barreras externas (factores relacio-nados con el paciente, relacionadoscon recomendaciones contradictorias,factores ambientales como la falta detiempo, falta de recursos y las limita-ciones de la organización).

El grado de adherencia a las GPCen la experiencia clínica es baja8. Laaplicación y el cumplimiento de lasGPC son sólo partes de un procesoque involucra varias etapas desde laplanificación y el desarrollo de las di-rectrices para su plena aplicación, yque incluye la identificación de los po-sibles obstáculos para su aceptación yadopción generalizada. El reconoci-miento de la complejidad del procesode desarrollo e implementación de laGPC, así como de los diversos factoresque intervienen en este proceso, pue-de hacer que las recomendaciones delas guías sean más aplicables y propor-cionar una mejora significativa a largo

plazo en la calidad de la atenciónprestada a los pacientes, con NAC uotras enfermedades. Es muy conve-niente evaluar las posibles barreras enla adopción del proceso para mejorarla implementación de la guía a lo lar-go del tiempo y que los buenos resul-tados no se limiten a un periodo con-creto.

Bibliografía

1 Julián-Jiménez A, Parejo Minguez R, CuenaBoy, R, Palomo de los Reyes MJ, Laín TerésN, Lozano Ancín A. Intervenciones para me-jorar el manejo de la neumonía adquirida enla comunidad desde los servicios de urgen-cias. Emergencias. 2013;25:379-92

2 Juan A, Jacob J, Llopis F, Gómez-Vaquero C, FerréC, Pérez-Mas JR, et al. Analisis de la seguridad yla eficacia de una unidad de corta estancia en eltratamiento de la neumonia adquirida en la co-munidad. Emergencias. 2011;23:175-82.

3 Montero-Pérez FJ, Calderón de la Barca Gáz-quez JM, Jiménez Murillo L, Quero EspinosaFB, Gracia García F, Roig García JJ. Gestionclinica de un servicio de urgencias hospitala-rio mediante un cuadro de mando asistencialespecifico. Emergencias. 2012;24:476-84.

4 Tomás S, Chánovas M, Roqueta F, Toranzo T.La seguridad del paciente en urgencias yemergencias: balance de cuatro anos delPrograma SEMES-Seguridad Paciente. Emer-gencias. 2012;24:225-33.

5 Feder G, Eccles M, Grol R, Griffiths C, Grims-haw J. Clinical guidelines: using clinical gui-delines. BMJ. 1999;318:28-30.

6 Francke AL, Smit MC, de Veer AJ, Mistiaen P.Factors influencing the implementation ofclinical guidelines for health care professio-nals: a systematic meta-view. BMC Med In-form Decis Mak. 2008;8:38.

7 Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW,Wilson MH, Abboud PA, et al. Why don'tphysicians follow clinical practice guidelines?A framework for improvement. JAMA.1999;282:1458-65.

8 Carrillo Rivas M, García-Castrillo Riesgo L,Agüero Balbín R, Arnaíz García AM, Saro Gu-tiérrez G, Andrés Gómez M. Valoracion delseguimiento de las guias clinicas en la exa-cerbacion de la enfermedad pulmonar obs-tructiva cronica (EPOC) en el servicio de ur-gencias. Emergencias. 2011;24:296-99.

Juan GONZÁLEZ DEL CASTILLO1,María José NÚÑEZ ORANTOS2

1Servicio de Urgencias, Hospital Clínico San Carlos,Madrid, España. 2Unidad de Enfermedades

Infecciosas, Servicio de Medicina Interna, HospitalClínico San Carlos, Madrid, España.

La dificultad de cambiarhábitos médicos

Sr. Editor:El estudio de Julián-Jiménez et

al.1, llevado en cuatro fases diferen-tes, y en el que valoran los resulta-dos positivos que acaba consiguien-do la implantación de una guía depráctica clínica (GPC) en cuando a laadhesión a los protocolos de manejo

de la neumonía adquirida en la co-munidad (NAC), nos lleva a reflexio-nar sobre la dificultad en el cambiode hábitos de los médicos en generaly de los urgenciólogos en particular, yla necesidad de la persistencia de lasacciones para conseguir estos cam-bios. Esto podemos ejemplificarlocon los resultados observados en elregistro EAHFE que lleva a cabo des-de hace 6 años el Grupo de Investi-gación ICA-SEMES, el cual ha tenidotres fases sucesivas de inclusión depacientes con insuficiencia cardiacaaguda (ICA) (en 2007 EAHFE-1:1.017 pacientes; en 2009 EAHFE-2:1.483 pacientes; y en 2011 EAHFE-3:3.414 pacientes) y del que esta Re-vista ha publicado recientementeparte de los resultados obtenidos2-5.Uno de los aspectos subóptimosidentificado desde el primer momen-to es que, a pesar que la determina-ción de troponinas en todos los pa-cientes con un episodio de ICA esuna recomendación generalizada enlas guías clínicas incluida la del pro-pio grupo ICA-SEMES6,7, esto se pro-ducía en menos de la mitad de loscasos (fase EAHFE-1). Tras hacer difu-sión de estos resultados e insistir enla necesidad de que se lleve a caboesta determinación, la segunda fase(EAHFE-2) no mostró mejora signifi-cativa. Con posterioridad se elabora-ron la Guía Clínica para la ICA denuestro grupo a la que nos refería-mos con anterioridad6. La difusión dedicha guía, la insistencia en la necesi-dad de su cumplimiento en cadauna de las reuniones que han mante-nido los miembros de ICA-SEMES, yla perseverancia los miembros delgrupo en sus respectivos hospitaleshan permitido mejorar de forma sig-nificativa estos porcentajes (EAHFE-3)(Figura 1). Nuestra experiencia ejem-plifica dos aspectos: la lentitud de los

CARTAS AL EDITOR

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Figura 1. Evolución de la solicitud de tropo-ninas a los pacientes con insuficiencia cardiacaaguda atendidos en los servicios de urgenciashospitalarios españoles. El valor de p se calcu-ló mediante un test ji al cuadrado de tenden-cia lineal para los valores de los registros EAH-FE 1, 2 y 3.


cambios de hábito, y el éxito de lainsistencia en las acciones formativas.Todo ello es más relevante y necesa-rio, si cabe, en los servicios de ur-gencias, los cuales se caracterizanpor una elevada actividad asistencialy un riesgo incrementado a sucedereventos adversos. Veremos si todasestas estrategias formativas consi-guen que esta tendencia ascendenteque hemos observado en la determi-nación de troponinas se sigue man-teniendo en la fase EAHFE-4, planifi-cada para el inicio de 2014.

Bibliografía

1 Julián Jiménez A, Parejo Miguez R, CuenaBoy R, Palomo De Los Reyes MJ, Laín TerésN, Lozano Ancín A. Intervenciones para me-jorar el manejo de la neumonía adquirida enla comunidad desde el servicio de urgencias.Emergencias. 2013;25:379-92.

2 Llorens Soriano P, Martín-Sánchez FJ, Gonzá-lez Armengol JJ, Herrero Puente P, Jacob J,Bella Álvarez A, et al. Perfil clínico del pa-ciente con insuficiencia cardiaca aguda aten-dido en los servicios de urgencias: Datospreliminares del Estudio EAHFE (Epidemio-logy Acute Heart Failure Emergency). Emer-gencias. 2008;20:154-63.

3 Jacob J, Llorens Soriano P, Martín-Sánchez FJ,Herrero P, Álvarez A, Pérez-Durá MJ, et al.Valor pronóstico de la determinación urgen-te del péptido natriurético tipo B en los ser-vicios de urgencias en pacientes con insufi-ciencia cardiaca: estudio PICASU-1.Emergencias. 2011;23:183-92.

4 Miró O, Jacob J, Martín-Sánchez FJ, Herrero P,Pavón J, Pérez-Durá MJ, et al. Implicacionespronósticas de la posibilidad de determinarcon carácter urgente el péptido natriuréticotipo B en el servicio de urgencias en pacien-tes con insuficiencia cardiaca aguda: estudioPICASU-2. Emergencias. 2011;23:437-46.

5 Aguirre Tejedo A, Miró O, Jacob RodríguezA, Herrero Puente P, Martín-Sánchez FJ, Ale-many X, et al. Papel del factor precipitantede un episodio de insuficiencia cardiaca agu-da en relación al pronóstico a corto plazodel paciente: estudio PAPRICA. Emergencias.2012;24:438-46.

6 Llorens Soriano P, Miró O, Martín-SánchezFJ, Herrero Puente P, Jacob Rodríguez J, GilV, et al. Manejo de la insuficiencia cardiacaaguda en los servicios de urgencias, emer-gencias y unidades adscritas. Documento deconsenso del Grupo de Insuficiencia Cardia-ca Aguda de la Sociedad Española de Medi-cina de Urgencias y Emergencias (ICA-SE-MES). Emergencias. 2011;23:119-39.

7 Llorens Soriano P. Implicación de las nuevasguías de la Sociedad Europea de Cardiologíaen el tratamiento de la insuficiencia cardiacaaguda: ¿debemos cambiar nuestros esquemasen urgencias? Emergencias. 2009;21:143-7.

8 Tomás Vecina S, Chanovas Borràs M, Roque-ta F, Toranzo Cepeda T. La seguridad del pa-ciente en urgencias y emergencias: balancede cuatro años del Programa SEMES-Seguri-dad Paciente. Emergencias. 2012;24:225-33.

9 Roqueta Egea F, Tomás Vecina S, ChanovasBorràs M. Cultura de seguridad del pacienteen los servicios de urgencias: resultados desu evaluación en 30 hospitales del Sistema

Nacional de Salud español. Emergencias.2011;23:356-64.

10 Flores CR. La saturación de los servicios deurgencias: una llamada a la unidad. Emer-gencias. 2011;23:59-64.

Rosa ESCODA1,Pere LLORENS2

1Área de Urgencias, Hospital Clínic, Barcelona,España. 2Servicio de Urgencias y Unidad de Corta

Estancia, Hospital General de Alicante, España.

Réplica de los autores

Sr. Editor:Agradecemos las opiniones reali-

zadas por González del Castillo et al.y por Escoda y Llorens acerca de de-terminados aspectos de nuestro artí-culo1, recientemente publicado enEMERGENCIAS, sobre la mejora quese obtiene en la atención de los pa-cientes con neumonía adquirida enla comunidad (NAC) tras implantaruna guía de práctica clínica (GPC) enel servicio de urgencias (SU).

La puesta en marcha de la GPCsupuso importantes beneficios parael paciente, pero también para el sis-tema. Al mejorar la adecuación delas decisiones de alta o ingreso2, dela elección de la pauta antibiótica,del tiempo de tratamiento y del lu-gar donde se ha de realizar (hospita-lización o domiciliariamente)3 se con-sigue una reducción significativa dela morbimortalidad y de los efectosadversos del tratamiento, lo que inci-de directamente en la seguridad delpaciente4 y en la disminución de laprobabilidad de iatrogenia5. Pero,además, es indudable la consecuciónde una mayor eficiencia gracias auna reducción de la estancia hospita-laria y del tiempo de tratamiento an-tibiótico de más de dos días de me-dia con un ahorro calculado de unos100.000 euros durante el tiempo delestudio, en la línea de lo publicadopor otros autores6.

Ante este escenario, que mejorala atención de nuestros pacientes yla gestión de nuestros recursos, resul-ta inexplicable e inquietante que al-rededor del 50% de los urgenciólogosconfiesen conocer, pero no adherirseni seguir, la GPC recomendada o uti-lizada para la NAC en sus centros7,8.En nuestro estudio, antes de la pri-mera intervención consistente en im-plantar la GPC consensuada, pudi-mos comprobar que su seguimientoera sólo del 30% y, desgraciadamen-te, cuando preguntamos a nuestros

compañeros cuáles eran las causaspara no adherirse, en la mayoría delas ocasiones no se obtuvo respuesta.Por ello estamos convencidos, comoinsinúa acertadamente González delCastillo et al., que junto a las accio-nes formativas que se realizan antesy después de la puesta en marcha dela GPC para conseguir y mantenerlos efectos beneficiosos de la misma,se deben analizar las barreras y cau-sas por las que los profesionales nose adhieren a éstas y superarlas. Por-que como demostró Dean et al.5,con sólo un 10% más de profesiona-les que se unan al seguimiento deuna GPC para la NAC ya se consiguedisminuir la morbilidad y mortalidad.Y por ello, es preciso perseverar en eltiempo, pues los éxitos cabe esperar-los a medio y largo plazo comoejemplifican Escoda y Llorens.

Bibliografía

1 Julián-Jiménez A, Parejo Miguez R, CuenaBoy, R, Palomo de los Reyes MJ, Laín TerésN, Lozano Ancín A. Intervenciones para me-jorar el manejo de la neumonía adquirida enla comunidad desde los servicios de urgen-cias. Emergencias. 2013;25:379-92.

2 Julián-Jiménez A. ¿Cuándo y dónde ingresarlas neumonías adquiridas en la comunidad?Emergencias. 2011:23:161-3.

3 Llorens P, Murcia-Zaragoza J, Sánchez-Paya J,Laghzaoui F, Reus S, Carratalá-Perales JM, etal. Evaluación de un modelo de atención co-ordinada entre alternativas a la hospitaliza-ción convencional en la neumonía adquiridaen la comunidad. Emergencias.2011;23:167-74.

4 Tomás S, Chánovas M, Roqueta F, Toranzo T.La seguridad del paciente en urgencias yemergencias: balance de cuatro anos delPrograma SEMES-Seguridad Paciente. Emer-gencias. 2012;24:225-33.

5 Dean NC, Bateman KA, Donnelly SM, SilverMP, Snow GL, Hale D. Improved clinical out-comes with utilization of a community-ac-quired pneumonia guideline. Chest.2006;130:794-9.

6 González-Moraleja J, Sesma P, González C,López ME, García FJ, Álvarez-Sala JL. ¿Cuáles el coste de las neumonías que ingresamosinadecuadamente? Arch Bronconeumol.1999;35:312-6.

7 Aujesky D, McCausland JB, Whittle J, ScottD, Yealy DM, Fine MJ. Reasons why emer-gency department providers do not rely onthe Pneumonia Severity Index to determinethe initial site of treatment for patients withpneumonia. Clin Infect Dis. 2009;49:e100-8.

8 Juan A, Jacob J, Llopis F, Gómez-Vaquero C,Ferré C, Pérez-Mas JR, et al. Analisis de la se-guridad y la eficacia de una unidad de cortaestancia en el tratamiento de la neumoniaadquirida en la comunidad. Emergencias.2011;23:175-82.

Agustín JULIÁN-JIMÉNEZServicio de Urgencias, Complejo Hospitalario de

Toledo, Toledo, España.

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