FRACTURA DE LA TUBEROSIDAD DE LA TIBIA

Fx DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL

TIBIAEs un hueso largo que se ubica anteromedial en la pierna, presenta dos curvaturas de sentido contrario: una superior, cncava hacia fuera; otra inferior, cncava hacia adentro (en forma de S alargada). La tibia es de menor longitud que la fbula, es el segundo hueso mas robusto del cuerpo y con el foramen nutricio mas grande del cuerpo. La tibia superiormente se articula con el fmur (condlea) y en su parte inferior con el talo (gnglimo), tambin se articula con la fbula por sus dos extremos, superior e inferior(sindesmosis)

MESETA TIBIALExtremidad proximal est formada por dos cndilos; lateral y medial. La cara superior (meseta tibial) de los cndilos tibiales poseen superficies articulares para los cndilos femorales denominadas reas articulares, entre ellas hay una eminencia intercondilea o espina formada por los tubrculos intercondleos medial y lateral. Ventral y dorsalmente a las eminencias se distinguen las reas intercondleas posterior y anterior, finalmente en el cndilo lateral se encuentra una cara articular para la fbula, orientada laterodorsal.

CLASIFICACION SEGN LOCALIZACION: Fractura de las tuberosidades de la tibia Fx de la tuberosidad externa Fx de la tuberosidad interna

Fracturas bituberositarias

Fracturas de la espina de la tibia

Fractura-avulsion de la tuberosidad anterior

Fractura de las tuberosidades de la tibia

Fractura de la tuberosidad externa Mecanismo de produccion:Directo: traumatismo directo sobre la interlinea articular externa incidiento sobre el platillo tibialIndirecto: caida con rodilla en valgo , en la que el traumatismo recae sobre la tuberosidad externa y por el impacto del cndilo femoral sobre el platillo tibial que lo fractura y lo hunde, separando un fragmento hacia lateral

CLINICA Impontencia funcionalDolor intensoTumefaccionHemartrosis Dolor a la presin del platillo tibial fracturadoPseudo-bostezo contralateral dado por el hundimiento del platillo tibial.

Fractura del de la tuberosidad internaDirecto: traumatismo directo sobre la interlinea articular interna incidiento sobre el platillo tibialIndirecto: caida con rodilla en varo , en la que el traumatismo recae sobre la tuberosidad interna Clinica: idem

Fracturas bituberositarias

Caida con rodilla en extension en la cual sufre un traumatismo directo sobre los condilos femorales y se produce la fractura

Mecanismo de produccion:

ClinicaDolor intenso Impotencia funcional completaTumefaccion intensa en rodilla , con aumento a nivel horizontalAcortamiento aparente de la piernaHemartrosis

Fracturas de la espina de la tibia

La espina tibial anterior corresponde a una pequea cresta sea que se encuentra en el medio de la meseta tibial, entre los platillos tibiales. Da insercin al extremo distal del ligamento cruzado anterior El arrancamiento de la insercin distal del LCA suele ocurrir en nios entre 8 y 14 aos y se asocia a trauma directo de la rodilla en flexinMecanismoPor arrancamiento del Ligamento cruzado anteriorAsociada a fractura de la tuberosidad internaEn giros bruscos con rodilla en rotacion interna

Clasificacion Fx espina de la tibiaSegn la clasificacin de Meyers-McKeever tenemos: Tipo 1. Fracturas sin desplazamiento de espinas tibiales Tipo 2. Levantamiento anterior pero la parte posterior fija Tipo 3a. Fractura de la espina que est un poco levantada Tipo 3b. Hay un gran levantamiento

ClinicaDolorImpotencia funcionalCojera en la deambulacionTumefaccionDerrame articularInestabilidad anterior de la rodilla

Cuando existe poco desplazamiento (Meyers-Mc Keevers tipos I y II) basta con la evacuacin del hemartros y la inmovilizacin de la rodilla en extensin.Tratamiento quirrgico en IIIA y IIIB: abierto (osteosntesis con tornillo) o artroscpico (tornillo o sutura transfixiante a tibia por tneles seos).

Fractura-avulsion de la TAT

La tuberosidad tibial anterior es el lugar de insercin del tendn rotulianoLas lesiones se producen por una excesiva traccin del tendn rotuliano sobre su insercin en la TAT por medio de dos mecanismos: por una fuerte contraccin del cudriceps con la rodilla en extensin, como ocurre durante un salto en el bsquet, o cuando la rodilla se flexiona pasivamente de forma violenta con el cudriceps contrado

Clasificacin de Ogden Tipo 1: slo est lesionada la parte ms distal de la tuberosidad.A. Fractura a travs del centro de osificacin de la tuberosidad con un discreto desplazamiento anterior. Aqu por lo general los componentes de partes blandas estn incompletamente separados.B. El fragmento est separado de la metfisis y es ms probable la lesin concomitante de las partes blandas.

Tipo 2: se afecta la unin entre los dos centros de osificacin secundarios y conduce habitualmente a la avulsin del centro distal.A. Fragmento nicoB. Fragmento conminuto.

Tipo 3: hay una separacin significativa de los fragmentos, as como propagacin hacia el interior de la articulacin.A. Fragmento desplazado nico.B. Fragmento conminuto.

CLINICADolorTumefaccionImpotencia funcionalHemartrosis Crecipitacion Deformidad de la articulacionInflamacion

No desplazadas : se colocara un yeso cerrado tipo calza de Bohler con rodilla en extension, modelando el polo proximal de la rotula y tuberosidad tibial anterior. Se realiza radiografias a las tres y seis semanas, a partir de las cuales se retira el yeso si se confirma la consolidadacionDesplazadas:La reduccion abierta esta indicada en casi todas la lesiones del tipo lB y todas las del tipo ll, lll, lV y V. Por una incisin transversa o vertical se procede a la restauracion de la superficie tibial y fijacion de los fragmentos preferentemente mediante tornillos de esponjosa, agujas de Kirschner, grapas.

Clasificacin de las fx de la meseta tibial segn Schatzker

La clasificacin segn Schatzker divide las FMT es dos grandes grupos: las causadas por trauma de baja energa que son las que afectan generalmente el platillo tibial lateral y las de alta energa que son las que afectan el platillo tibial medial.

Historia 1950 Tratamiento Ortopdico( traccion e inmovilizacion). 1958 Grupo AO(Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen). Tecnicas de fijacion estable que permitan la reduccion anatomica y movimientos de la rodilla en el posoperatorio temprano. 1979 Schatzker, McBroom y Bruce. Documentaron sus experiencias con estabilizacion quirugica con resultados aceptables en un 89%. Actualmente se mantiene el principio de reduccin anatmica mediante fijacin interna limitada combinada con fijacion externa en las fracturas complejas.ORTOPEDIA. FITZGERALD , KAUFER, MALKANI. ORTOPEDIA. TOMO I. 2002.

En general, las fracturas de tipo I, II y III de Schatzker son lesiones de baja energa, mientras que las de tipo IV, V y VI son de alta energa y mayor complejidad

Alta energiaLesiones de los tejidos blandos. Contusiones. En ocaciones lesiones abiertas.Sndrome compartimental.Lesin nerviosa y/o arterial.Baja energiaTraumatismo axial.No contusiones. Lesiones cerradas. No problemas con los tejidos blandos.Problemas de fijacin (osteoporosis)

Fracturas Desplazadas del Platillo Tibial LateralSe observan en pacientes jvenes, no existe hundimiento de la superficie articular debido a la fortaleza del hueso esponjoso, cuando esta fractura es desplazada el menisco lateral puede desgarrarse y desplazarse dentro del foco de fractura

Estas fracturas se acompaan de una alta incidencia de lesin del menisco del mismo lado, especialmente en las fracturas desplazadas, si el menisco esta interpuesto en el foco de fractura esta indicada la reduccin abierta del la misma. Por otra parte si el menisco esta intacto y no esta interpuesto en el foco de fractura, esta indicada la reduccin cerrada mediante fijacin percutnea con tornillos canulados o no canulados asistiendo la reduccin mediante Artroscopia o arco en C

Fracturas Desplazadas y DeprimidasOcurre en pacientes generalmente por encima de la cuarta dcada de la vida donde existe debilidad del hueso subcondral.Separa primero una porcin perifrica y hunde despus el resto.

.La superficie impactada debe elevarse cuidadosamente con un impactador, el defecto seo debe rellenarse con injerto antlogo

Fracturas Deprimidas o con Hundimiento de la Superficie Articular:Ocurre como resultado de un trauma de baja energa en pacientes ancianos con presencia de osteoporosis, la incidencia de lesin ligamentosa es muy bajaEn caso de que el rea de la conminucin sea pequea y la articulacin se mantiene estable, el tratamiento es conservador. Por otra parte si esta fractura ocurre en un paciente con estilo de vida activo entonces el tratamiento quirrgico esta indicado. El tratamiento quirrgico consiste el levantar la superficie articular, colocar injerto seo y realizar reduccin cruenta y osteosntesis, asistido mediante Artroscopia y arco en C.

Fracturas del cndilo medialUsualmente afecta todo el cndilo, es causada por un mecanismo de varo forzado y compresin axial. Asocia fracturas de las espinas tibiales, lesiones de meniscos y ligamentos(cruzado anterior y laterale). Es la de peor pronstico por la posibilidad de complicaciones asociadas: ligamentos y neurovascular., distensin del nervio peroneo, dao de la arteria popltea y del menisco interno.

Debido las grandes fuerzas biomecnicas que se transmiten a travs del platillo medial, la fijacin con tornillos no es suficiente por si sola y se hace necesaria la utilizacin de placas ms an si la porcin inferior de la metfisis presenta conminucin o prdida sea.

Fracturas BicondilaresEn estas fracturas existen deslazamiento de los dos condilos tibiales, el patrn caracterstico es la fractura del cndilo medial con fractura deprimida o desplazada del cndilo lateral, al ser una fractura causada por un mecanismo de alta energa.

Aunque el tratamiento ideal para estas fracturas es el quirrgico el mismo no est exento de complicaciones. En la antigedad se colocaban dos placas AO una cada lado, lo cual necesitaba de una gran diseccin de los tejidos blandos especialmente del lado medial. Por la incidencia de estas complicaciones, en la actualidad se desarrollan algunas alternativas para evitarlas como el uso de fijadores externos del lado medial aplicando el principio de la ligamentotaxis y la utilizacin de pequeas incisiones que permitan la reduccin y fijacin del platillo medial.

36

Fracturas con Disociacin Metafiso-DiafisiariaSon fracturas conminutas con la apariencia radiogrfica de una explosin. Presentan una alta incidencia de Sndrome Compartimental y dao neurovascular. La aplicacin de traccin produce distraccin metafiso-diafisiara en vez de lograr la reduccin de la superficie articular.Presenta conminucin y hundimiento Riesgo de retardo de consolidacin del trazo distal.

Despus de la reconstruccin de la superficie articular en las fracturas tipo VI, se hace necesaria la estabilizacin de la diafisis mediante alguno de los siguientes mtodos de fijacin: 1- placa unilateral, 2- placas bilaterales, 3- placa y fijador externo

DIAGNOSTICORadiografa Simple AP y oblicua 45TAC :til para ver fragmentos y grado de hundimiento.RM : til para detectar lesiones meniscales y ligamentosasArteriografa : Indicada en alteraciones de pulsos distalesTRATAMIENTO GENERALREDUCCION( CERRADA/ABIERTA)INMOVILIZACIONFISIOTERAPIA

TRATAMIENTO CONSERVADORPeriodo de inmovilizacionObjetivos Favorecer consolidacin oseaMantener trofismo muscularMantener movilidad de articulaciones cercanasReeducacion de la marcha

TratamientoMagnetoterapiaContraccion isometrica de cuadricepsMovilizaciones pasivas en articulaciones cercanasKinefilaxia: Ensear a utilizar muletas

Periodo sin inmovilizacionObjetivosAumentar/Mantener trofismo muscularFlexibilizar tejidos blandos retraidosFortalecer musculos periarticulares de la articulacion de la rodillaRecuperar rango articularTrabajar en la propiocepcionReeducar la marchaTratamientoElectroestimulacionMasoterapia Movilizar rotulaMovilizaciones activasContracciones isotonicasEjercicios de propiocepcionGimnasio terapeutico

TRATAMIENTO KINESICO POP

Periado agudo:Objetivos: Favorecer consolidacin oseaFavorecer regeneracin tisularCuidar cicatrizEliminar tumefaccinEliminar inflamacinEliminar edemasMejorar trofismo muscularAumentar circulacion perifericaMantener movilidad de articulaciones cercanasReeducacion de la marchaTratamiento:Magnetoterapia CrioterapiaContracciones isometricas de cuadricepsElectroestimulacion Movilizaciones pasivas en articulaciones cercanasMasaje depletivoKinefilaxia: Ensear a utilizar muletas

Periodo sub-agudo:Objetivos:Favorecer consolidacin oseaEvitar adherenciasFlexibilizar tejidos blandos retraidosTonificar musculos periarticulares de la rodillaRecuperar movilidad normal de la articulacion de la rodillaRecuperar funcion de bipedestacion y marchaTratamientoMagnetoterapiaMasaje de Cyriax MasoterapiaMovilizacion pasiva de la rotulaMovilizaciones pasivasMovilizaciones activas asistidasElectroestimulacion HidroterapiaDescarga del peso de manera progresivaGimnasio terapeutico(paralela de la marcha,escaleras, pesas, bicicleta estatica)

Periodo CrnicoObjetivosRomper adherencias si las hubieraRecuperar la movilidad totalRecuperar la fuerza muscularTRATAMIENTOUltrasonidoMovilizaciones activas resistidasGimnasio terapeutico

ComplicacionesInmediatas Lesiones meniscalesLesiones ligamentosas asociadas de los ligamentos cruzados o colateralesLas lesiones del nervio ciatico popliteoSx. Compartimental

Mediatas Retardo en la consolidacionConsolidacin viciosaArtrosis secundaria

Muchas Gracias!