Fractura de la diáfisis Femoral

ConceptoEs el segmento óseo más largo del esqueleto, lo que explica la gran incidencia en fracturas en ella. El segmento diafisario se extiende desde el final de la zona subtrocantérea a 5cm por debajo del trocánter menor hasta unos 5 cm por encima de la metáfisis distal, donde empieza la zona supracondilea.La cortical es la más gruesa del organismo.

El fémur se encuentra rodeado de abundantes masas musculares. A nivel de la línea áspera del fémur, las inserciones son más abundantes y, a este nivel, el aporte vascular es, máximo

EtiologíaPor mecanismo de tipo directo (choque, proyectil), que ocasionan a veces importante conminución focal, o por mecanismos de tipo indirecto como son la flexión en caída sobre los pies o la torsión del tronco con el pie fijo en el suelo. El mecanismo indirecto origina biseles oblicuos, trasversales y helicoidales.

La diáfisis femoral es asiento predilecto de fracturas patológicas en la enfermedad de Paget y el cáncer metastático

Anatomía PatológicaLos trazos de fractura más frecuentes son los trasversales u oblicuos cortos y los conminutos.

Los fragmentos óseos se desplazan de modo considerable:

Los músculos longitudinales contraídos producen acabalgamiento y acortamiento El cuádriceps ocasiona una angulación de vértice posterior En las fracturas altas, el fragmento proximal se coloca en abducción y rotación externa

por la acción de los glúteos, el psoas ilíaco le imprime más rotación externa y flexión En las fracturas bajas, el fragmento proximal se coloca en aducción por acción de los

aductores y el fragmento distal por detrás con ángulo posterior.

En los accidentes graves se presentan lesiones asociadas a la fractura:

Cuerpos extraños introducidos en las masas musculares, que pueden causar lesiones vasculares y nerviosas.

Asociación de fractura diafisaria del otro fémur. Fracturas en cadena en la misma extremidad: tibia, rótula, zona trocantérea, cótilo.

SíntomasEs evidente la impotencia funcional, el muslo está tumefacto, la palpación percibe la movilidad anormal y la crepitación. El cuadro está dominado muy pronto por la afectación del estado general: palidez, aceleración del pulso y a veces alcanza una situación de shock.

La abundancia de masas musculares en torno a la fractura favorece su interposición entre los extremos óseos. Puede observarse que ha rotado por la contracción de la inserciones.

El examen radiográfico debe hacerse con pacas largas que abarquen toda la diáfisis femoral. Son imprescindibles las radiografías de la pelvis y de la rodilla para que no pasen inadvertidas fracturas asociadas.Evolución

Tres Fases:Primera: Abundante hematoma a tensión que distiende las fascias, resulta difícil el control de las desviaciones laterales.

Segunda: Reabsorción del hematoma a partir de la segunda semana.La Tracción consigue estirar los segmentos fracturarios y trasmitir su efecto al foco. La contractura muscular inicial a nivel del muslo va cediendo el paso a una atrofia muscular progresiva por inactividad.

Tercera: El callo inter fragmentario y el callo perióstico ya tienen, al cabo de 3 a 4 semanas, consistencia suficiente para que ambos extremos de fractura estén solidarizados. La tracción se va trasmitiendo a la rodilla y tiende a distender sus ligamentos y con posterioridad condicionará una rigidez.

Las fracturas diafisarias de fémur correctamente reducidas e inmovilizadas consolidan en el adulto en 3 o 4 meses; el callo precisa ser muy sólido para soportar el peso corporal.

TratamientoDeberá proporcionar:

a) La longitud normal del fémur, evitando acortamiento por acabalgamiento;b) Unos ejes normales, eliminando las angulaciones y la rotación.c) Una rodilla sin rigidez y una movilización lo más precoz posible.

Tratamiento de UrgenciaInmovilización, la férula de Thomas: su anillo se apoya en la raíz del muslo contra el isquion, su extremo fijado a la bota o al pie tracciona la extremidad y el vendaje de muslo y pierna sobre los ejes de la férula inmoviliza transitoriamente.

Tratamiento DefinitivoDos métodos conservadores: vendaje de yeso pelvipédico y la tracción continua, y de un método quirúrgico, la osteosíntesis.

Vendaje de Yeso pelvipédico: La reducción se obtiene por tracción y presión manual. Puede ser necesario controlar las desviaciones con cinchas transitorias. Cuando el examen radiográfico revela una reducción correcta, se confecciona el vendaje de yeso, desde la base del tórax hasta el pie.

Tracción continua: Se efectúa con un clavo de Steinmann a través de la tuberosidad tibial anterior y se sujeta con el correspondiente estribo al peso tractor equivalente a la séptima parte del peso corporal. La rodilla se mantiene en semiflexión sobre una férula de Braun-Böhler o suspendida con un sistema de poleas y contrapesos.

Osteosíntesis: Representa el tratamiento ideal, porque ofrece una reducción anatómica, una fijación estable y permite la movilización precoz. Los métodos disponibles son el enclavado centromedular de Kuntscher y la placa atornillada.

Fracturas AbiertasExigen limpieza quirúrgica precoz efectuada en perfectas condiciones quirúrgicas. En las heridas es preciso ampliarlas y extirpar todos los elementos de vitalidad dudosa en los que pueden acantonarse gérmenes.MARBAN BALIBREA (2009) “Traumatología”, Madrid – España, págs. 428-431

Extensores de la Cadera:Isquiotibiales y Glúteo Mayor

AnatomíaLos Isquiotibiales acortados pueden ocasionar dolor de la espalda baja, de rodilla y generar diferencias de longitud de las piernas. También pueden restringir la longitud de la zancada al caminar o al correr, causar sobreesfuerzo de los cuádriceps y son más susceptibles de sufrir lesiones.

El glúteo mayor es un potente extensor de la cadera

Abductores de la Cadera

AnatomíaLos abductores principales de la cadera son los músculos tensores de la fascia lata y los glúteos medio y menor. Estos músculos no solo abducen la cadera, también la estabilizan durante las actividades en las que se levanta peso. La tensión de estos músculos puede causar desequilibrios pélvicos, lo que puede ocasionar dolor no sólo en las caderas, sino también en la cintura y rodilla.

Evaluación FuncionalLa pierna normalmente, es capaz de cruzar la línea media del cuerpo con un movimiento de unos 30 grados de amplitud si se hacen algunos ajustes en la posición de las piernas. Este movimiento puede verse limitado por una tensión excesiva de los abductores de la cadera. Dado que estos músculos funcionan también como estabilizadores de la rodilla, a través de la banda iliotibial, pueden desarrollarse problemas de rodilla si aquellos están hipertónicos.Para evaluar esto, haga que su cliente se recueste de lado, con la rodilla de la pierna superior metida por detrás de la rodilla de la otra pierna. Una excesiva tensión en los abductores de la cadera impide esta posición y puede ocasionar problemas, tales como el síndrome de la banda iliotibial.

Aductores de Cadera

AnatomíaLos músculos aductores pueden dividirse en aductores cortos (pectíneo, aductor corto y aductor mayor) y aductores largos (aductor largo y grácil o recto interno).

Evaluación FuncionalEvalúe la amplitud de movimiento. Normalmente, las piernas deben ser capases de abducirse de 45 a 50 grados desde la línea media. Si este rango es limitado, la razón, generalmente, es aductores tensos.Los aductores también ayudan en forma diferente a la flexión de la cadera, la extensión, la rotación lateral y ayudan a estabilizar las piernas al correr.

Flexores de la cadera: grupo del cuádriceps

AnatomíaEl grupo del cuádriceps comprende cuatro músculos y es un potente extensor de la rodilla. Uno de los músculos del grupo del cuádriceps es el recto anterior, también atraviesa la articulación de la cadera y actúa como flexor de la cadera, ayudando al psoas. Generalmente, están involucrados en cualquier tipo de dolor o inestabilidad de la articulación de la rodilla.

Evaluación FuncionalControle la amplitud de movimiento. El grupo del cuádriceps extiende la rodilla.

- Extensión dela rodilla. La persona que se estira está sentada, con las piernas suspendidas desde el borde de la mesa. A medida que la persona estira la pierna, el arco de movimiento debe ser suave, y la rodilla debe extenderse a 0 grados o a algunos grados más en hiperextensión.

- Flexión de Rodilla. Mientras se encuentra recostado sobre el abdomen, la persona que se estira debe ser capaz de llevar el talón hacia el glúteo, con un poco de su ayuda. Si la amplitud de movimiento está limitada, la razón puede ser unos cuádriceps tensos, lo cual ocasionará cierta molestia a medida que usted presiona el talón sobre el glúteo. Otras limitaciones también pueden deberse al volumen de los Isquiotibiales y gemelos.

Mc ATEE R. (2009) “Estiramientos Facilitados” (3ª ed.) Panamericana: España, págs. 38, 47, 48, 51, 52, 54, 55

Tratamiento

Propulsión con una SillaPosición del paciente y procedimiento. Sentado, sobre una silla o taburete con ruedas. El paciente “camina” hacia adelante utilizando los isquiocrurales o hacia atrás para utilizar los cuádriceps. Incrementar el desafío del ejercicio haciendo que el paciente maniobre alrededor de un curso de obstáculos, hacer rodar el taburete a través de una alfombra, o tira contra una resistencia.

Actividades de acondicionamientoActividades como natación, marcha atlética progresiva, trote, máquina de esquí y ciclismo se diseñan para acondicionamiento cardiovascular/pulmonar general y se gradúan según la tolerancia del paciente. Si el paciente plantea regresar a la actividad deportiva, elegir la ejercitación de acondicionamiento que mejor reproduzca la actividad muscular a utilizar en el deporte.

Actividades de Equilibrio (entrenamiento de perturbación y propioceptivasComenzar en cuanto sea posible el soporte del peso corporal con actividades de equilibrio.

- Soporte de peso corporal parcial en barras paralelas y desplazamiento del peso; progresar hasta soporte del peso total.

- Ejercicios de estabilización contra fuerzas resistivas alternadas.- Subir escalones y marcha en el lugar.

Sentadillas parciales, minisentadillas y entrenamiento de arco corto.El paciente comienza flexionando ambas rodillas hasta los 30° a 45° y que después las extiende. Progresar mediante el uso de una banda de resistencia elástica colocada debajo de ambos pies. O sosteniendo pesas en las manos. El paciente debe mantener el tronco erguido y concentrarse en la sensación de contracción del músculo cuádriceps no traccionando el fémur con los extensores de la rodilla

Se ha sugerido que si se realizan sentadillas parciales con las piernas levemente rotadas en forma externa, el músculo vasto medial oblicuo se encuentra en una línea óptima para jalar y puede activarse de manera más rápida.

Subir y bajar escalones hacia delante, hacia atrásComenzar con un escalón bajo de 3cm a 8cm de altura, e incrementar la altura según la capacidad del paciente.

Para focalizar el cuádriceps y minimizar el despegue con los flexores plantares, indicar al paciente que el talón es el último en levantarse del piso y el primero en regresar o que mantenga los dedos gordos hacia arriba.

Ejercicios de Cadena CerradaLos ejercicios de cadena cerrada permiten al paciente desarrollar fuerza, resistencia y estabilidad de la extremidad inferior en patrones funcionales con mayo prontitud después de la lesión o la cirugía.

Ejercicios de EstabilizaciónPosición del paciente y procedimiento: parado con el peso distribuido por igual en ambas extremidades inferiores. Aplicar resistencia manual en la pelvis en direcciones alternantes a

medida que el paciente mantiene la posición. Esto facilita las contracciones isométricas de los músculos en los tobillos, las rodillas y las caderas.

- Incrementar la velocidad de aplicación de las fuerzas resistivas para entrenar los músculos con el objetivo de responder a los cambios repentinos de las fuerzas.

- Progresar estabilización al aplicar la resistencia alternamente contra los hombros para desarrollar estabilización del tronco, y que después soporte el peso corporal sólo en la extremidad inferior involucrada mientras de aplica resistencia

Para Fortalecer la flexión de la rodilla (isquiocrurales)

Flexión de isquiocrurales (flexión de rodilla en cadena abierta)Posición del paciente y procedimiento: de pie, apoyado sobre un objeto sólido para mantener el equilibrio. El paciente levanta el pie y flexiona la rodilla. La resistencia máxima respecto a la gravedad se produce cuando esta última se encuentra a 90° de flexión. Añadir resistencia con pesos en el tobillo.

Posición del paciente y procedimiento: prona. Colocar una toalla enrollada pequeña debajo del fémur justo proximal a la rótula para evitar su compresión, entre la camilla de tratamiento y el fémur. Con una tobillera con peso alrededor del tobillo, el paciente debe flexionar la rodilla solo hasta 90°

Ejercicios sin soporte de Peso Corporal

Para desarrollar control de la extensión de la rodilla y progresar en la fuerza (cuádriceps femoral)

Balanceo hacia adelante sobre un escalónPosición del paciente y procedimiento: parada, con el pie de la rodilla involucrada sobre un taburete. El paciente se balancea hacia adelante sobre el pie estabilizado; flexiona la rodilla hasta el límite de su amplitud, luego balancea hacia adelante y atrás de manera rítmica y lenta.

SentadoPosición del paciente y procedimiento: sentado en una silla, con la rodilla comprometida flexionada hasta el límite de la amplitud disponible y el pie firmemente plantado sobre el piso. El paciente debe moverse hacia adelante en la silla; no permitir que el pie se deslice.

Para desarrollar control y fortalecer la abducción de la cadera (glúteo medio y tensor de la fascia lata)Pueden aparecer desequilibrios en la cadera que contribuyen al dolor en ésta o la columna lumbar, si la abducción es dominada por el tensor de la fascia lata y la fuerzas estabilizadoras del glúteo medio están deficientemente controladas.

Abducción supinaEs la posición más fácil, ya que se elimina los efectos de la gravedad sobre los abductores. Haga que el paciente se concentre en la abducción aislada de la cadera mientras mantiene el tronco quieto. No deje que el fémur se mueva hacia afuera con una rotación externa.Para pacientes muy debilitados, brinde asistencia o coloque un patín o toalla debajo de la pierna para minimizar los efectos de la fricción.

Abducción de lado

Haga que el paciente flexione la pierna inferior para obtener equilibrio, y luego levante la pierna superior para lograr la abducción, manteniendo la cadera neutra frente a la rotación y una leve extensión. No permita que la cadera se flexione o que el tronco se mueva hacia atrás.

Abducción de pieHaga que el paciente, lleve la otra extremidad hacia el costado. Instrúyalo para que mantenga el tronco erguido, en alineación neutra, y no deje que la cadera en abducción se flexione o rote.Agregue una resistencia aplicando una pesa en el tobillo da la pierna en movimiento o resistencia elástica aplicada en los ángulos correctos.Los abductores de la extremidad en movimiento experimentan una resistencia de cadena abierta.

Para desarrollar control y fortalecer la extensión de la cadera (glúteo mayor)

Fijación del glúteoUtilice ejercicios de fijación (contracción isométrica suave) del glúteo para incrementar la conciencia del músculo en contracción.Ubique al paciente en posición prona o supina y enséñele a “apretar” (contraer) las nalgas.

Elevación de las piernas con inclinación hacia adelanteCon el paciente de pie en el borde de la camilla y el tronco flexionado y apoyado sobre ella, haga que extienda alternadamente una cadera y luego la otra. Esto se realiza con la rodilla flexionada para entrenar el glúteo mayor.Avance agregando pesas o resistencias elásticas en el muslo distal.