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Hospital Universitario Reina Sofia. Dirección de EnfermeríaCórdoba.

Plan de Cuidados Estandarizado: Intervención quirúrgica de Fractura de cadera 1

SITUACIÓN DE SALUD

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE FRACTURA DE CADERAEstancia Media 8 días

DEFINICIÓN:

Es aquella fractura que afecta a la cabeza, el cuello la región trocantérea del fémur.Dependiendo donde se encuentra la fractura, se clasifican en:

• Intracapsulares:• fracturas de la cabeza femoral.• fracturas del cuello:

• 1.Subcapitales.• 2.Transcervicales.• 3.Basicervicales.

• Extracapsulares:• Pertrocantéreas.• Subtrocantéreas.

FISIOPATOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA:

• Es una de las fracturas más frecuentes en los países desarrollados, debida alenvejecimiento de la población y el aumento de la osteoporosis.

• Aproximadamente el 95% de todas las fracturas de cadera aparecen en personas porencima de los 65 años y secundarias a un traumatismo mínimo que en una persona sinosteoporosis no supondría fractura.

• Incluso en un 20% aproximadamente de los pacientes no existe traumatismo, sino que setrata de una fractura espontánea por falta de resistencia del hueso (fractura porinsuficiencia.

• Al estar relacionada con la osteoporosis, es mucho más frecuente en la mujer que en elhombre(relación de 3-4 mujeres por cada hombre con fractura). Es una fractura de altamortalidad(24-30% en el primer año). Esta mortalidad no es atribuible a la fractura, ya queen sí, no es una fractura complicada, sino al paciente que la presenta (ancianos y connumerosas patologías asociadas).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

• Dolor en la ingle o rodilla: dolor referido.• Rotación externa de la pierna afectada y acortamiento según el tipo de lesión.• Espasmo muscular.• Hematoma o equimosis en la cadera.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS:

• Manifestaciones clínicas.• Radiografía de cadera.• Pruebas analíticas.



TRATAMIENTO:

• La inmensa mayoría de las veces es quirúrgico mediante artroplastias u osteosíntesis(Ender, clavo, placa, tornillos...) dependiendo del tipo de fractura, edad del paciente y de laactividad que desarrollase anteriormente a la fractura.

• Si el estado del paciente no permite la cirugía se tratará la fractura de modo conservadorcon reposo en cama y tracción cutánea sobre la extremidad afectada.

COMPLICACIONES

• Embolia grasa.• Retraso de la unión ,fracaso de la unión o unión incorrecta de los fragmentos óseos.• Adherencias y rigidez articular.• Infección.• Lesiones cutáneas y de las partes blandas.• Lesiones neurovasculares.• Lesiones en órganos vitales.• Miositis osificante.• Necrosis avascular.

BIBLIOGRAFÍA

• Problemas músculo-esqueléticos. Colección de enfermería / Nurse review. Ed. MASSON.Páginas: 129 a la 139.

• North American Nursing Diagnosis Association, Filadelfia, Pensilvania. “Diagnósticosenfermeros: Definiciones y Clasificación 2001-2002” Ediciones Harcourt. S.A. Madrid. 2001.

• Catálogo de actividades de enfermería. Hospital Reina Sofía. Córdoba. 2000.• Luis Rodrigo MT.; Fernández Ferrín C; Navarro Gómez MV. “De la Teoría a la Práctica. El

pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI”. Masson S.A. Barcelona 2000.• Smith J.P. “Virginia Henderson. Los primeros noventa años” Masson S.A. Barcelona 1996.• Ugalde Apalategui M.; Rigol i Cuadra A. “Diagnósticos de Enfermería. Taxonomía NANDA”.

Masson S.A. Barcelona 1999.• “Luis Rodrigo MT.; Fernández Ferrín C.; Navarro Gómez MV. "Los diagnósticos

enfermeros. Revisión crítica y guía práctica". Masson. Barcelona. 2000.• M.Johnson, M. Maas y S. Moorhead. Clasificación de Resultados de Enfermería (CRE)

Nursing Outcomes Classification (NOC). Ediciones Harcourt / Mosby. Madrid. Segundaedición 2002.

• J.C. McCloskey y G.M. Bulechek. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (CIE)Nursing Interventions Classification (NIC). Ediciones Harcout / Mosby. Madrid. Terceraedición 2002.



VALORACION ESTANDARIZADA DE NECESIDADES

NECESIDADES MANIFESTACIONES

Respiración

Alimentación-Hidratación • Dificultad para alimentarse.

Eliminación • Dificultar para usar botella/cuña e incapacidad para ir alcuarto de baño.

Movilización

• Incapacidad funcional:• Inmovilidad física.• Dificultad para moverse.• Dificultad para la deambulación.

Reposo-sueño • Dificultad para conciliar el sueño.

Vestirse • Dificultad para vestirse.

Termorregulación

Higiene-Piel • Dificultad para el aseo personal.

Seguridad

• Dolor.• Incomodidad.• Nerviosismo.• Miedo.• Ansiedad.• Presencia de catéter venoso periférico.

Comunicación • Demanda de información por parte del paciente y familiares.

Creencias-Valores

Trabajar-Realizarse

Ocio

Aprender• Demanda de conocimientos sobre movilización y ejercicios

que debe realizar.• Demanda de conocimientos sobre su situación de salud.



PLAN DE CUIDADOS ESTANDAR: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE FRACTURA DE CADERA

ESTANCIA MEDIA: 8 días. Día 0 (Ingreso)

DIAGNOSTICOS NANDAETIQUETA DIAGNÓSTICA R/C M/P

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA • Malestar o dolor• Dificultad para realizar las actividades de

autocuidado

NOC (RESULTADOS): Indicadores NIC (INTERVENCIONES): ActividadesPAUTA PERSONA

5612 Enseñanza actividad / ejercicio prescrito: Preparar a unpaciente para que consiga y / o mantenga el nivel de actividadprescrito.• 5612,02 Informar al paciente del propósito y los beneficios de la

actividad / ejercicio prescrito. AI ENF

• 5612,03 Enseñar al paciente la actividad / ejercicio prescrito.AI ENF

• 5612,13 Enseñar al paciente una buena postura y la mecánicacorporal, si procede. AI ENF

• 5612,14 Observar al paciente mientras realiza la actividad/ejercicio. AI ENF

• 5612,18 Ayudar al paciente a alternar correctamente losperiodos de descanso y de actividad. AI ENF

• 5612,21 Incluir a la familia / ser querido, si resulta necesario.AI ENF

0226 Terapia de ejercicios: control muscular: Utilización deprotocolos de actividad o ejercicios específicos para mejorar orestablecer el movimiento controlado del cuerpo.• 0226,24 Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de

ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad. 10-18 ENF

Nivel de movilidad 0208• 020802 Mantenimiento de la posición corporal.• 020803 Movimiento muscular.• 020804 Movimiento articular.• 020808 Come• 020809 Se viste.• 020811 Higiene.

Conocimiento: actividad prescrita 1811• 181101 Descripción de la actividad prescrita.• 181103 Descripción de los efectos esperados de la

actividad.• 181114 Descripción de cómo funciona el dispositivo.

• 0226,28 Animar al paciente a practicar ejercicios de formaindependiente, si está indicado. 10-18 ENF




• 0226,32 Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular yfuncional del paciente al protocolo de ejercicios. 10-18 ENF

1400 Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminución del dolor a unnivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.• 1400,01 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que

incluya la localización, características, aparición / duración,frecuencia, calidad, intensidad o severidad.

9-16-24 ENF

• 1400,06 Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobrela calidad de vida (sueño, apetito actividad función cognitiva,humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).

9-16-24 ENF

• 1400,12 Proporcionar información acerca del dolor, tales comocausas del dolor, tiempo que durará y las incomodidades que seesperan debido a los procedimientos.

9-16-24 ENF

• 1400,20 Colaborar con el paciente, seres queridos y demáscuidadores para seleccionar y desarrollar las medidas nofarmacológicas de alivio del dolor.

9-16-24 ENF

• 1400,27 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor através de una valoración continua de la experiencia dolorosa. 9-16-24 ENF

1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación: Ayudar a unapersona a comer.• 1803,01 Identificar la dieta prescrita.

9-13-17-20 ENF• 1803,02 Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva.

9-13-17-20 AE• 1803,10 Colocar al paciente en una posición cómoda.

9-13-17-20 ENF/AE• 1803,14 Anotar la ingesta, si procede.

14-21 ENF• 1803,20 Retirar la bandeja de comida de la habitación.

10-14-18-21 AE• 1803,21 Ofrecer tentempiés (bebidas y frutas frescas / zumos

de fruta). 23 AE

• 1803,22 Realizar una selección de comidas.10 ENF

• 1803,23 Cumplimentar solicitud de dieta de cocina- ENF




• 1803,24 Proporcionar ayuda hasta que el paciente seatotalmente capaz de asumir los autocuidados. 9-13-17-20 ENF/AE

1804 Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminación): Ayudar aotra persona en las eliminaciones.• 1804,02 Ayudar al paciente en la eliminación/cuña/cuña de

fractura/orinal a intervalos específicos. 9-17-24 ENF/AE

• 1804,03 Considerar la respuesta del paciente a la falta deintimidad. 9-17-24 ENF

• 1804,09 Enseñar al paciente / otras personas significativas larutina del aseo 9-17-24 ENF

0940 Cuidados de tracción / movilización: Actuación ante unpaciente que tiene un dispositivo de tracción y / o inmovilizaciónpara inmovilizar y estabilizar una parte del cuerpo.• 0940,08 Investigar la capacidad de autocuidados durante la

tracción. 9-16-24 ENF

• 0940,16 Proporcionar un trapecio para el movimiento en lacama, si procede. AI ENF/AE

• 0940,19 Instruir acerca de los cuidados de la zona en que seaplica la tracción, si es necesario. 9-16-24 ENF

• 0940,20 Enseñar la importancia de una correcta alimentaciónpara la cicatrización ósea. 9-16-24 ENF




RIESGO DE DETERIORO DE LA INTERIDADCUTÁNEA

• La inmovilidad• Cambios en la elasticidad de la piel• Factores mecánicos


3540 Prevención de las úlceras por presión: Prevención de laformación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo dedesarrollarlas.

• 3540,01 Utilizar la escala de Braden para valorar el riesgo. AI ENF• 3540,02 Valorar el estado de la piel al ingreso y coincidiendo

con el aseo diario, haciendo especial hincapié en lasprominencias óseas.

AI ENF

• 3540,03 Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. 9-17-24 ENF

• 3540,12 Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas. 9-17-24 AE

• 3540,19 Vigilar las fuentes de presión y fricción. 9-17-24 ENF

• 3540,20 Aplicar protectores para zonas de riesgo. AI ENF• 3540,25 Instruir al cuidador acerca de los signos de pérdida de

la integridad de la piel. AI ENF

Control del riesgo 1902• 190201 Reconoce el riesgo.• 190219 Utiliza medidas de alivio.

Integridad tisular: piel y membranas mucosas 1101• 110104 Hidratación ERE• 1101,13 Piel intacta

• 3540,29 Educar al paciente y a los miembros de la familia sobrelos factores de riesgo que contribuyen al deterioro de laintegridad cutánea y como disminuir dichos riesgos.

AI ENF




ANSIEDAD• Cambio en el estado de salud• Cambio en el entorno

• Nerviosismo• Dificultad para conciliar el sueño


5820 Disminución de la ansiedad: Minimizar la aprensión, temor,presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro poradelantado.• 5820,05 Proporcionar información objetiva respecto del

diagnóstico, tratamiento y pronóstico. 9-16-24 ENF

• 5820,12 Escuchar con atención. 9-16-24 ENF/AE• 5820,15 Animar la manifestación de sentimientos, percepciones

y miedos. 9-16-24 ENF

• 5820,16 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. 9-16-24 ENF• 5820,21 Ayudar al paciente a realizar una descripción realista

del suceso que se avecina. 9-16-24 ENF

• 5820,25 Animar la implicación familiar, si procede. 9-16-24 ENF• 5820,26 Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos por el

miembro familiar enfermo. 9-16-24 ENF/AE

7310 Cuidados de enfermería al ingreso: Facilitar el ingreso delpaciente en un centro sanitario.

• 7310,01 Presentarse a sí mismo. AI ENF/AE• 7310,03 Orientar al paciente / familia / seres queridos en el

ambiente más próximo. AI AE

• 7310,04 Orientar al paciente / familia / seres queridos en lasinstalaciones del centro. AI AE

Control de la ansiedad 1402• 140204 Busca información para reducir la ansiedad.• 140214 Refiere dormir de forma adecuada.• 140216 Ausencia de manifestaciones de una

conducta de ansiedad.• 140219 Verbaliza aceptación de la situación de

salud.

• 7310,05 Abrir historia. AI ENF




• 7310,14 Establecer los diagnósticos de cuidados de enfermería. AI ENF

• 7310,20 Realizar valoración inicial por necesidades. AI ENF• 7310,21 Identificar al paciente perteneciente a un grupo de

población vulnerable. - ENF

1850 Fomentar el sueño: Facilitar ciclos regulares de sueño /vigilia.• 1850,05 Observar/ registrar el esquema y número de horas de

sueño del paciente. 23 ENF

• 1850,06 Comprobar el esquema de sueño del paciente yobservar las circunstancias físicas (apnea del sueño, víasaéreas obstruidas, dolor /molestias y frecuencia urinaria) y / opsicológicas (miedo o ansiedad) que interrumpen el sueño.

23 ENF

• 1850,08 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperaturas, colchón ycama) para favorecer el sueño. 23 AE

• 1850,14 Ayuda al paciente a limitar el sueño durante el díadisponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede. 10-18 ENF/AE




RIESGO DE ESTREÑIMIENTO• Inmovilización• Posición inadecuada para defecar


0450 Manejo del estreñimiento / impactación: Prevención y aliviodel estreñimiento / impactación.• 0450,01 Vigilar la aparición de signos y síntomas de

estreñimiento. 9-17-24 ENF

• 0450,03 Comprobar movimientos intestinales, incluyendofrecuencia, consistencia, forma, volumen y color de lasdeposiciones.

20 ENF

• 0450,09 Establecer una pauta de eliminación. - ENF• 0450,10 Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a

menos que esté contraindicado. 10-18 ENF

• 0450,14 Enseñar al paciente/ familia acerca de la dieta rica enfibras. 10-18 ENF

• 0450,15 Instruir al paciente / familia sobre el uso correcto delaxantes. 10-18 ENF

• 0450,24 Enseñar al paciente / familia los principios de laeducación intestinal. 10-18 ENF

Eliminación intestinal 0501• 050101 Patrón de eliminación ERE• 050124 Ingestión de líquidos adecuada.• 050125 Ingestión de fibra adecuada.• 050127 Identifica los posibles riesgos para la salud.

• 0450,25 Proporcionar alimentos ricos en fibras y / o que hayansido identificados por el paciente como medio de ayuda. 9-13-17-20 ENF/AE



COMPICACIONES POSIBLES NIC (INTERVENCIONES): ActividadesPAUTA PERSONA

4106 Cuidados del embolismo pulmonar:

• 4106,02 Auscultar sonidos pulmonares para ver si haycrepitaciones u otros sonidos adventicios. 9-16-24 ENF

• 4106,03 Observar el esquema respiratorio por si aparecensíntomas de dificultad respiratoria (disnea, taquipnea y falta deaire.

9-16-24 ENF

• 4106,05 Observar si hay síntomas de oxigenación tisularinadecuada (palidez, cianosis y llenado capilar lento). 9-16-24 ENF

• 4106,07 Favorecer una buena ventilación (incentivarespirometría y tos y respiración profunda cada dos horas). 10-18 ENF

6650 Vigilancia: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva ycontinuada de los datos del paciente para la toma de decisionesclínicas.

• 6650,11 Vigilar esquemas de comportamiento. 9-16-24 ENF

• 6650,24 Comprobar la función gastrointestinal, si procede. 9-16-24 ENF

• 6650,25 Vigilar esquemas de eliminación, si procede. 9-16-24 ENF• 6650,29 Comparar el estado actual con el estado previo para

detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente. 9-16-24 ENF

• 6650,37 Controlar periódicamente presión sanguínea. AI ENF

• 6650,38 Controlar periódicamente la temperatura. 7-18 AE

• 6650,45 Obtener ECG de 12 derivaciones. AI ENF

• Deterioro neuromuscular• Atelectasias• Tromboembolismo

• 6650,49 Aportar datos que faciliten la valoración del paciente. 9-16-24 AE




0940 Cuidados de tracción / movilización: Actuación ante unpaciente que tiene un dispositivo de tracción y / o inmovilizaciónpara inmovilizar y estabilizar una parte del cuerpo.

• 0940,01 Colocarlo en una correcta alineación corporal. 9-16-24 ENF/AE• 0940,02 Mantener la posición correcta en la cama para fomentar

la tracción. 9-16-24 ENF/AE

• 0940,03 Asegurarse de que se han colocado las pesasadecuadas. 9-16-24 ENF/AE

• 0940,04 Asegurarse de que las cuerdas de tracción y de laspoleas cuelgan libremente. 9-16-24 ENF/AE

• 0940,05 Asegurarse de que las poleas de las cuerdas y de laspesas permanece a lo largo del eje del hueso fracturado. 9-16-24 ENF/AE

• 0940,07 Mantener la tracción en todo momento. 9-16-24 ENF/AE• 0940,12 Vigilar la circulación, movimientos y sensiblidad de la

extremidad afectada. 9-16-24 ENF

REQUERIMIENTOS DIAGNÓSTICOS NIC (INTERVENCIONES): ActividadesPAUTA PERSONA

4238 Flebotomía: muestra de sangre venosa. - ENF

REQUERIMIENTOS TERAPEUTICOS NIC (INTERVENCIONES): ActividadesPAUTA PERSONA

2304 Administración de medicación: oral. 9-16-24 ENF

2317 Administración de medicación: subcutánea. 21 ENF




ESTANCIA MEDIA: 8 días. Día 1


DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA • Malestar o dolor• Dificultad para realizar las actividades de

autocuidado



actividad / ejercicio prescrito. 10-18 ENF

• 5612,03 Enseñar al paciente la actividad / ejercicio prescrito.10-18 ENF

• 5612,13 Enseñar al paciente una buena postura y la mecánicacorporal, si procede. 10-18 ENF

• 5612,14 Observar al paciente mientras realiza la actividad/ejercicio. 10-18 ENF

• 5612,18 Ayudar al paciente a alternar correctamente losperiodos de descanso y de actividad. 10-18 ENF

• 5612,21 Incluir a la familia / ser querido, si resulta necesario.10-18 ENF













9-16-24 ENF


9-16-24 ENF


9-16-24 ENF


9-16-24 ENF



9-13-17-20 ENF• 1803,02 Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva.

9-13-17-20 AE• 1803,10 Colocar al paciente en una posición cómoda.

9-13-17-20 ENF/AE• 1803,14 Anotar la ingesta, si procede.

14-21 ENF• 1803,20 Retirar la bandeja de comida de la habitación.

10-14-18-21 AE• 1803,21 Ofrecer tentempiés (bebidas y frutas frescas / zumos

de fruta). 23 AE

• 1803,22 Realizar una selección de comidas.10 ENF

• 1803,23 Cumplimentar solicitud de dieta de cocina- ENF




• 1803,24 Proporcionar ayuda hasta que el paciente seatotalmente capaz de asumir los autocuidados. 9-13-17-20 ENF/AE





1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal:Ayudar a un paciente con las ropas y el maquillaje.• 1802,02 Disponer las prendas del paciente en una zona

accesible (al pie de la cama). 9 AE

• 1802,04 Estar disponible para ayudar en el vestir, si esnecesario. 9 ENF/AE

• 1802,16 Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo.9 ENF/AE

1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene: Ayudar a unpaciente a realizar la higiene personal.• 1801,01 Colocar toallas, jabón y demás accesorios necesarios a

pie de cama / en el baño. 9 AE

• 1801,04 Facilitar que el paciente se bañe el mismo. 9 ENF/AE• 1801,08 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea

totalmente capaz de asumir los autocuidados. 9 ENF/AE

• 1801,10 Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas depiel seca. 9 AE

• 1801,11 Realizar arreglo de cama. Cama libre. 9 AE





• 0940,08 Investigar la capacidad de autocuidados durante latracción. 9-16-24 ENF

• 0940,19 Instruir acerca de los cuidados de la zona en que seaplica la tracción, si es necesario.

9-16-24 ENF

• 0940,20 Enseñar la importancia de una correcta alimentaciónpara la cicatrización ósea.

9-16-24 ENF







3540 Prevención de las úlceras por presión: Prevención de laformación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo dedesarrollarlas.• 3540,02 Valorar el estado de la piel al ingreso y coincidiendo


9 ENF

• 3540,03 Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. 9-17-24 ENF• 3540,11 Colocar al paciente en posición ayudándose con

almohadas para elevar los puntos de presión encima delcolchón.

9 ENF/AE

• 3540,12 Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas. 9-17-24 ENF/AE

• 3540,13 Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies. 9 AE

• 3540,17 Hidratar la piel seca intacta 9 AE

Control del riesgo 1902• 190219 Utiliza medidas de alivio.



10 ENF




ANSIEDAD • Cambio en el estado de salud• Nerviosismo• Dificultad para conciliar el sueño








• 5820,25 Animar la implicación familiar, si procede. 9-16-24 ENF• 5820,26 Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos por el

miembro familiar enfermo. 9-16-24 ENF/AE

1850 Fomentar el sueño: Facilitar ciclos regulares de sueño /vigilia.• 1850,05 Observar/ registrar el esquema y número de horas de



23 ENF



salud.





• 1850,14 Ayuda al paciente a limitar el sueño durante el díadisponiendo una actividad que favorezca la vigilia, si procede. 10-18 ENF/AE

5610 Enseñanza: prequirúrgica: Ayudar a un paciente acomprender y prepararse mentalmente para la cirugía y el períodode recuperación postoperatorio.

• 5610,01 Informar al paciente y al ser querido acerca de la fecha,hora y lugar programados de la cirugía. 13 ENF

• 5610,03 Conocer las experiencias quirúrgicas previas delpaciente y el nivel de conocimientos relacionado con la cirugía. 13-18 ENF

• 5610,04 Evaluar la ansiedad del paciente / ser queridorelacionado con la cirugía. 9-16-24 ENF

• 5610,05 Dar tiempo al paciente para que haga preguntas ydiscuta sus inquietudes. 13-18 ENF

• 5610,06 Describir las rutinas preoperatorias ( anestesia, dieta,preparación intestinal, pruebas / laboratorio, eliminación deorina, preparación de la piel, terapia IV, vestimenta, zona deespera para la familia y traslado al quirófano), si procede.

13-18 ENF

• 5610,08 Informar al ser querido sobre el sitio de espera de losresultados de la cirugía, si resulta oportuno. 13-18 ENF




• 5610,12 Proporcionar información acerca de lo que oirá, olerá,verá, gustará o sentirá durante el suceso. 13-18 ENF

• 5610,14 Explicar el propósito de las frecuentes valoracionespostoperatorias. 13-18 ENF

• 5610,15 Describir las rutinas / equipos postoperatorios (medicamentos, tratamientos respiratorios, catéteres, máquinas,vendajes quirúrgicos, deambulación, dieta y visitas familiares) yexplicar su objeto.

13-18 ENF

• 5610,24 Destacar la importancia de la deambulación precoz ylos cuidados pulmonares. 13-18 ENF

• 5610,25 Enseñar al paciente cómo puede ayudar en larecuperación. 13-18 ENF

• 5610,28 Corregir las expectativas irreales de la cirugía, siprocede. 13-18 ENF

• 5610,31 Incluir a la familia / ser querido, si resulta oportuno. 13-18 ENF






0450 Manejo del estreñimiento / impactación: Prevención y aliviodel estreñimiento / impactación.

• 0450,01 Vigilar la aparición de signos y síntomas deestreñimiento. 9-17-24 ENF


20 ENF

• 0450,10 Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, amenos que esté contraindicado. 10-18 ENF

• 0450,14 Enseñar al paciente/ familia acerca de la dieta rica enfibras. 10-18 ENF

• 0450,15 Instruir al paciente / familia sobre el uso correcto delaxantes. 10-18 ENF









9-16-24 ENF




• 6650,11 Vigilar esquemas de comportamiento. 9-16-24 ENF

• 6650,24 Comprobar la función gastrointestinal, si procede. 9-16-24 ENF



• 6650,37 Controlar periódicamente presión sanguínea. 9 ENF


• Deterioro neuromuscular• Atelectasias• Tromboembolismo






• 0940,01 Colocarlo en una correcta alineación corporal. 9-16-24 ENF/AE

• 0940,02 Mantener la posición correcta en la cama para fomentarla tracción. 9-16-24 ENF/AE

• 0940,03 Asegurarse de que se han colocado las pesasadecuadas. 9-16-24 ENF/AE

• 0940,04 Asegurarse de que las cuerdas de tracción y de laspoleas cuelgan libremente. 9-16-24 ENF/AE

• 0940,05 Asegurarse de que las poleas de las cuerdas y de laspesas permanece a lo largo del eje del hueso fracturado. 9-16-24 ENF/AE

• 0940,07 Mantener la tracción en todo momento. 9-16-24 ENF/AE

• 0940,12 Vigilar la circulación, movimientos y sensiblidad de laextremidad afectada. 9-16-24 ENF




2930 Preparación quirúrgica: Provisión de cuidados a un pacienteinmediatamente antes de la cirugía y verificación de losprocedimientos / pruebas y documentación requeridos en el registroclínico.• 2930,04 Asegurarse de que el paciente no recibe nada por

boca, si procede. 23 ENF/AE

• 2930,07 Verificar que los resultados de los análisis delaboratorio y diagnóstico se encuentran registrados en la hoja. 18 ENF

• 2930,09 Verificar que se ha realizado un ECG, si procede. - ENF

• 2930,14 Retirar las alhajas y / o anillos, si procede. 7 AE• 2930,15 Extraer dentaduras postizas, gafas y lentillas u otras

prótesis, si procede. 7 AE

• 2930,25 Realizar afeitado quirúrgico, fricción, ducha, enema y /o irrigación, arreglo de cama, si procede. 7 AE

• 2930,29 Comprobar que el paciente viste las prendasadecuadas, según normas del centro. 7 ENF/AE

• 2930,34 Proporcionar información a la familia acerca de laszonas de espera y las horas de visita de los pacientesquirúrgicos.

8 ENF

• 2930,39 Realizar traslado del paciente para intervenciónquirúrgica. 8 ENF


2317 Administración de medicación: subcutánea. 21 ENF






DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA• Malestar o dolor• Disminución de la fuerza

• Dificultad para realizar las actividades deautocuidado



actividad / ejercicio prescrito. 17 ENF

• 5612,03 Enseñar al paciente la actividad / ejercicio prescrito. 17 ENF• 5612,13 Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica

corporal, si procede. 17 ENF

• 5612,14 Observar al paciente mientras realiza la actividad/ejercicio. 17 ENF

• 5612,18 Ayudar al paciente a alternar correctamente losperiodos de descanso y de actividad. 17 ENF

• 5612,21 Incluir a la familia / ser querido, si resulta necesario. 17 ENF




• 5612,26 Enseñar al paciente / familia a realizar de formasistemática los ejercicios de arco de movimiento pasivos oactivos.

17 ENF










13-17 ENF


13-17 ENF


13-17 ENF


13-17 ENF

• 1400,27 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor através de una valoración continua de la experiencia dolorosa. 13-17 ENF


20 ENF• 1803,02 Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva.

20 AE• 1803,10 Colocar al paciente en una posición cómoda.

20 ENF/AE




• 1803,20 Retirar la bandeja de comida de la habitación. 21 AE• 1803,21 Ofrecer tentempiés (bebidas y frutas frescas / zumos

de fruta). 23 AE

• 1803,22 Realizar una selección de comidas. - ENF

• 1803,23 Cumplimentar solicitud de dieta de cocina - ENF• 1803,24 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea














13-17 ENF

• 3540,11 Colocar al paciente en posición ayudándose conalmohadas para elevar los puntos de presión encima delcolchón.

13-17 ENF/AE


• 3540,19 Vigilar las fuentes de presión y fricción. 13-17-24 ENF

• 3540,20 Aplicar protectores para zonas de riesgo. - ENF• 3540,25 Instruir al cuidador acerca de los signos de pérdida de

la integridad de la piel. - ENF

Control del riesgo 1902• 190219 Utiliza medidas de alivio.



- ENF




ANSIEDAD • Cambio en el estado de salud• Nerviosismo• Dificultad para conciliar el sueño• Miedo a consecuencias inespecíficas.


5820 Disminución de la ansiedad: Minimizar la aprensión, temor,presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro poradelantado.

• 5820,05 Proporcionar información objetiva respecto deldiagnóstico, tratamiento y pronóstico. 13-17-24 ENF

• 5820,12 Escuchar con atención. 13-17-24 ENF/AE

• 5820,15 Animar la manifestación de sentimientos, percepcionesy miedos. 13-17-24 ENF

• 5820,16 Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. 13-17-24 ENF

• 5820,21 Ayudar al paciente a realizar una descripción realistadel suceso que se avecina. 13-17-24 ENF

• 5820,25 Animar la implicación familiar, si procede. 13-17-24 ENF



salud.

• 5820,26 Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos por elmiembro familiar enfermo. 13-17-24 ENF/AE




1850 Fomentar el sueño: Facilitar ciclos regulares de sueño /vigilia.

• 1850,05 Observar/ registrar el esquema y número de horas desueño del paciente. 23 ENF


23 ENF








• 0450,01 Vigilar la aparición de signos y síntomas deestreñimiento. 13-17-24 ENF


20 ENF

• 0450,10 Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, amenos que esté contraindicado. 20 ENF


• 0450,24 Enseñar al paciente / familia los principios de laeducación intestinal. 20 ENF







9-16-24 ENF




• 6650,10 Comprobar el estado neurológico. 13-17-24 ENF

• 6650,11 Vigilar esquemas de comportamiento. 13-17-24 ENF• 6650,26 Observar si hay tendencias hemorrágicas en los

pacientes de alto riesgo. 13-17-24 ENF

• 6650,29 Comparar el estado actual con el estado previo paradetectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente. 13-17-24 ENF

• 6650,37 Controlar periódicamente presión sanguínea. 13-17-24 ENF


• 6650,43 Recepción tras intervención quirúrgica. - ENF/AE• 6650,44 Observar si hay signos y síntomas de retención

urinaria. 13-18 ENF

• 6650,48 Observar aspecto de apósito/vendaje. 13-18-24 ENF

• Infección• Hemorragia• Embolismo• Retención urinaria• Intolerancia a la dieta





1020 Etapas en la dieta: Instituir las necesarias restricciones de ladieta con la consiguiente progresión de la misma según tolerancia.

• 1020,01 Determinar la presencia de sonidos intestinales. 19 ENF• 1020,08 Hacer avanzar la dieta desde la ingestión de poco

líquido, dieta líquida, dieta blanda, a dieta regular o especial,según la tolerancia, para adultos y niños.

20-24 ENF

• 1020,10 Observar la tolerancia a la progresión de la dieta. 20-24 ENF

• 1020,13 Observar si se producen nauseas y/o vómitos 17-20-24 ENF1870 Cuidado del drenaje: Actuación ante un paciente con undispositivo de drenaje externo en el cuerpo.

• 1870,01 Mantener la permeabilidad del tubo, si procede. 13-17-24 ENF

• 1870,02 Mantener el recipiente del drenaje al nivel adecuado. 13-17-24 ENF/AE• 1870,06 Observar periódicamente la cantidad, color y

consistencia del drenaje del tubo. - ENF

• 1870,19 Enseñar al paciente y a la familia el propósito del tubo ylos cuidados que deben prestarse al mismo, si procede. - ENF

REQUERIMIENTOS DIAGNÓSTICOS NIC (INTERVENCIONES): ActividadesPAUTA PERSONA

4238 Flebotomía: muestra de sangre venosa. - ENF




2930 Preparación quirúrgica: Provisión de cuidados a un pacienteinmediatamente antes de la cirugía y verificación de losprocedimientos / pruebas y documentación requeridos en el registroclínico.

• 2930,14 Retirar las alhajas y / o anillos, si procede. 9 AE• 2930,15 Extraer dentaduras postizas, gafas y lentillas u otras

prótesis, si procede. 9 AE

• 2930,25 Realizar afeitado quirúrgico, fricción, ducha, enema y /o irrigación, arreglo de cama, si procede. 9 AE

• 2930,29 Comprobar que el paciente viste las prendasadecuadas, según normas del centro. 9 ENF/AE

• 2930,34 Proporcionar información a la familia acerca de laszonas de espera y las horas de visita de los pacientesquirúrgicos.

- ENF

• 2930,39 Realizar traslado del paciente para intervenciónquirúrgica. - ENF

4200 Terapia intravenosa (IV): Administración y control de líquidosy fármacos por vía intravenosa.

• 4200,02 Instruir al paciente acerca del procedimiento. - ENF

• 4200,06 Cambiar frasco de suero. 17-24 ENF• 4200,09 Administrar medicamentos IV, según prescripción, y

observar los resultados. - ENF

• 4200,10 Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio depunción intravenosa durante la infusión. 20-4-8 ENF

• 4200,14 Mantener un vendaje oclusivo. 13-17-24 ENF• 4200,21 Observar si se presentan signos y síntomas asociados

a la flebitis por la infusión e infecciones locales. 13-17-24 ENF

2317 Administración de medicación: subcutánea. - ENF






DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA• Malestar o dolor• Disminución de la fuerza





• 5612,03 Enseñar al paciente la actividad / ejercicio prescrito. 11-17 ENF• 5612,13 Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica

corporal, si procede. 11-17 ENF

• 5612,14 Observar al paciente mientras realiza la actividad/ejercicio. 11-17 ENF

• 5612,18 Ayudar al paciente a alternar correctamente losperiodos de descanso y de actividad. 11-17 ENF

• 5612,21 Incluir a la familia / ser querido, si resulta necesario. 11-17 ENF



actividad.

• 5612,26 Enseñar al paciente / familia a realizar de formasistemática los ejercicios de arco de movimiento pasivos oactivos.

11-17 ENF








• 0226,08 Establecer una secuencia de actividades diarias decuidados para potenciar los efectos de la terapia especifica deejercicios.

11-17 ENF



9-17-24 ENF


9-17-24 ENF


9-17-24 ENF


9-17-24 ENF



9-13-17-20 ENF




• 1803,02 Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva. 9-13-17-20 AE

• 1803,10 Colocar al paciente en una posición cómoda. 9-13-17-20 ENF/AE

• 1803,14 Anotar la ingesta, si procede. 14-21 ENF

• 1803,20 Retirar la bandeja de comida de la habitación. 10-14-18-21 AE• 1803,21 Ofrecer tentempiés (bebidas y frutas frescas / zumos

de fruta). 23 AE

• 1803,22 Realizar una selección de comidas. 10 ENF


totalmente capaz de asumir los autocuidados. 9-13-17-20 ENF/AE








• 1802,16 Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo.9 ENF/AE




1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene: Ayudar a unpaciente a realizar la higiene personal.

• 1801,01 Colocar toallas, jabón y demás accesorios necesarios apie de cama / en el baño. 9 AE

• 1801,04 Facilitar que el paciente se bañe el mismo. 9 ENF/AE

• 1801,08 Proporcionar ayuda hasta que el paciente seatotalmente capaz de asumir los autocuidados. 9 ENF/AE







• La inmovilidad• Cambios en la elasticidad de la piel




9 ENF

• 3540,03 Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida 9-17-24 ENF• 3540,11 Colocar al paciente en posición ayudándose con


9 ENF/AE





10 ENF




ANSIEDAD • Cambio en el estado de salud• Nerviosismo• Dificultad para conciliar el sueño• Miedo a consecuencias inespecíficas.








• 5820,25 Animar la implicación familiar, si procede. 9-17-24 ENF1850 Fomentar el sueño: Facilitar ciclos regulares de sueño /vigilia.• 1850,05 Observar/ registrar el esquema y número de horas de



23 ENF



salud.








• 0450,01 Vigilar la aparición de signos y síntomas deestreñimiento. 10-20 ENF


10-20 ENF



Eliminación intestinal 0501• 050101 Patrón de eliminación ERE• 050124 Ingestión de líquidos adecuada.• 050125 Ingestión de fibra adecuada.• 050127 Identifica los posibles riesgos para la salud.• 050126 Cantidad de ejercicio adecuada.

• 0450,16 Instruir al paciente / familia sobre la relación entre dieta,ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento /impactación.

10-20 ENF




AFRONTAMIENTO FAMILIARCOMPROMETIDO

• Continuidad de cuidados en su domicilio


7140 Apoyo a la familia: Estimulación de los valores, intereses yobjetivos familiares.• 7140,02 Valorar la reacción emocional de la familia frente a la

enfermedad del paciente. 9-16-24 ENF

• 7140,05 Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas dela familia. 9-16-24 ENF

• 7140,08 Aceptar los valores familiares sin emitir juicios. - ENF• 7140,09 Responder a todas las preguntas de los miembros de la

familia o ayudarles a obtener las respuestas. 9-16-24 ENF

• 7140,20 Proporcionar información frecuente a la familia acercade los progresos del paciente, de acuerdo con los deseos delpaciente.

11 ENF

• 7140,26 Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, técnica yequipo necesarios para apoyar su decisión acerca de loscuidados del paciente.

10-18 ENF

• 7140,37 Favorecer los cuidados por parte de los miembros de lafamilia durante la hospitalización, cuando sea posible. 10-18 ENF/AE

• 7140,39 Identificar la capacidad de los miembros de la familiapara implicarse en el cuidado del paciente. 9 ENF

Preparación del cuidador familiar domiciliario 2202• 220201 Voluntad de asumir el papel de cuidador

familiar.• 220202 Conocimiento sobre el papel de cuidador

familiar.• 220206 Conocimiento del régimen de tratamiento

recomendado.• 220221 Descripción de los recursos sanitarios de

ayuda disponibles.

• 7140,40 Observar la estructura familiar y roles. 9 ENF




7040 Apoyo al cuidador principal: Suministro de la necesariainformación, recomendación y apoyo para facilitar los cuidadosprimarios al paciente por parte de una persona distinta delprofesional de cuidados sanitarios.

• 7040,01 Determinar el nivel de conocimientos del cuidador. 10-18 ENF

• 7040,02 Determinar la aceptación del cuidador de su papel. 10-18 ENF

• 7040,06 Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, sies necesario. 9-16-24 ENF/AE

• 7040,10 Enseñar al cuidador la terapia del paciente (dieta,tratamiento farmacológico, ejercicio y protocolo de prevención ycuidados de úlceras por presión).

10-18 ENF

• 7040,20 Informar al cuidador sobre recursos de cuidadossanitarios y comunitarios. - ENF







9-16-24 ENF




• 6650,22 Observar si hay infección, si procede. 9-17-24 ENF• 6650,26 Observar si hay tendencias hemorrágicas en los





• Infección• Hemorragia• Tromboembolismo





1870 Cuidado del drenaje: Actuación ante un paciente con undispositivo de drenaje externo en el cuerpo.

• 1870,01 Mantener la permeabilidad del tubo, si procede. 9-17-24 ENF

• 1870,02 Mantener el recipiente del drenaje al nivel adecuado. 9-17-24 ENF/AE• 1870,06 Observar periódicamente la cantidad, color y

consistencia del drenaje del tubo. 10 ENF

• 1870,07 Vaciar el dispositivo de recogida si procede. 10 ENF• 1870,13 Inspeccionar la zona alrededor del sitio de inserción del

tubo para ver si hay enrojecimiento y rotura de la piel, siprocede.

10 ENF

• 1870,14 Administrar cuidados de la piel en el sitio de insercióndel tubo, si procede. 10 ENF

3440 Cuidados del sitio de incisión: Limpieza, seguimiento yfomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas,clips o grapas.• 3440,02 Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera

enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia oevisceración.

10 ENF

• 3440,04 Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión. 10 ENF• 3440,05 Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución

antiséptica apropiada. 10 ENF

• 3440,12 Aplicar antiséptico, según prescripción. 10 ENF

• 3440,14 Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados. 10 ENF• 3440,19 Enseñar al paciente y / o a la familia a cuidar la

incisión, incluyendo signos y síntomas de infección. 10 ENF




4200 Terapia intravenosa (IV): Administración y control de líquidosy fármacos por vía intravenosa.

• 4200,06 Cambiar frasco de suero. 9-17-24 ENF• 4200,09 Administrar medicamentos IV, según prescripción, y


• 4200,10 Vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio depunción intravenosa durante la infusión. 20-4-8 ENF

• 4200,14 Mantener un vendaje oclusivo. 9-17-24 ENF• 4200,19 Irrigar las vías intravenosas entre la administración de

soluciones incompatibles. 10 ENF

• 4200,21 Observar si se presentan signos y síntomas asociadosa la flebitis por la infusión e infecciones locales. 9-17-24 ENF



4030 Administración de productos sanguíneos. - ENF




ESTANCIA MEDIA: 8 días. Día 4-5


DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA• Malestar o dolor• Disminución de la fuerza• Miedo a iniciar el movimiento





• 5612,03 Enseñar al paciente la actividad / ejercicio prescrito. 11-18 ENF• 5612,07 Instruir al paciente para avanzar de forma segura en la

actividad / ejercicio. 11-18 ENF

• 5612,16 Enseñar al paciente el montaje, utilización ymantenimiento de los dispositivos de ayuda disponibles, si es elcaso.

11-18 ENF

• 5612,17 Ayudar al paciente a incorporar la actividad / ejercicioen la rutina diaria/ estilo de vida. 11-18 ENF

Nivel de movilidad 0208• 020806 Deambulación: camina.• 020808 Come.• 020809 Se viste.• 020810 Uso del inodoro.• 020811 Higiene.

Conocimiento: actividad prescrita 1811• 181101 Descripción de la actividad prescrita.• 181114 Descripción de cómo funciona el dispositivo.

• 5612,21 Incluir a la familia / ser querido, si resulta necesario.11-18 ENF




0221 Terapia de ejercicios: deambulación: Estímulo y asistenciaen la deambulación para mantener o restablecer las funcionescorporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento yrecuperación de una enfermedad o lesión.• 0221,02 Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la

deambulación y evite lesiones. 11 ENF

• 0221,06 Ayudar al paciente a sentarse en un lado de la camapara facilitar los ajustes posturales. 9 ENF/AE

• 0221,11 Ayudar al paciente en el traslado, cuando seanecesario. 12-14-18-20 ENF/AE

• 0221,13 Aplicar / proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón,muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si elpaciente no camina bien.

11 ENF/AE

• 0221,14 Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si esnecesario. (Día 5) 12 ENF/AE

• 0221,15 Instruir al paciente / cuidador acerca del traslado ydeambulación seguras. 12-14-18-20 ENF

• 0221,16 Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas uotros dispositivos de ayuda para andar. (Día 5) 11-18 ENF

• 0221,19 Fomentar una deambulación independiente dentro delos limites de la seguridad. (Día 5) 12 ENF/AE



9-17-24 ENF


9-17-24 ENF


9-17-24 ENF





9-17-24 ENF


1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación: Ayudar a unapersona a comer.

• 1803,01 Identificar la dieta prescrita. 9-13-17-20 ENF





de fruta). 23 AE



totalmente capaz de asumir los autocuidados. 9-17-24 ENF/AE





• 1804,10 Instaurar idas al baño. (Día 5) 11-18 ENF/AE

NOC (RESULTADOS): Indicadores NIC (INTERVENCIONES): Actividades



PAUTA PERSONA

1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal:Ayudar a un paciente con las ropas y el maquillaje.

• 1802,02 Disponer las prendas del paciente en una zonaaccesible (al pie de la cama).

9 AE

• 1802,04 Estar disponible para ayudar en el vestir, si esnecesario.

9 ENF/AE

• 1802,16 Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo. 9 ENF/AE

• 1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene: Ayudar aun paciente a realizar la higiene personal.






• 1801,13 Observar el estado de la piel durante el baño. 9 ENF





• La inmovilidad• Cambios en la elasticidad de la piel




9 ENF

• 3540,03 Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida 9-17-24 ENF• 3540,11 Colocar al paciente en posición ayudándose con


9 ENF/AE





10 ENF




ANSIEDAD • Cambio en el estado de salud• Nerviosismo• Dificultad para conciliar el sueño• Miedo a consecuencias inespecíficas











23 ENF



salud.





RIESGO DE ESTREÑIMIENTO • Actividad física insuficiente



• 0450,01 Vigilar la aparición de signos y síntomas deestreñimiento. 10-20 ENF


10-20 ENF



Eliminación intestinal 0501• 050101 Patrón de eliminación ERE• 050124 Ingestión de líquidos adecuada.• 050125 Ingestión de fibra adecuada.• 050127 Identifica los posibles riesgos para la salud.• 050126 Cantidad de ejercicio adecuada.

• 0450,16 Instruir al paciente / familia sobre la relación entre dieta,ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento /impactación.

10-20 ENF







7140 Apoyo a la familia: Estimulación de los valores, intereses yobjetivos familiares.• 7140,05 Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de

la familia. 9-16-24 ENF

• 7140,09 Responder a todas las preguntas de los miembros de lafamilia o ayudarles a obtener las respuestas. 9-16-24 ENF


11 ENF


10-18 ENF


7040 Apoyo al cuidador principal: Suministro de la necesariainformación, recomendación y apoyo para facilitar los cuidadosprimarios al paciente por parte de una persona distinta delprofesional de cuidados sanitarios.• 7040,06 Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si

es necesario. 9-16-24 ENF/AE


10-18 ENF





ayuda disponibles.








9-16-24 ENF




• 6650,22 Observar si hay infección, si procede. 9-17-24 ENF• 6650,26 Observar si hay tendencias hemorrágicas en los





• Infección• Tromboembolismo





1870 Cuidado del drenaje: Actuación ante un paciente con undispositivo de drenaje externo en el cuerpo. (Día 4)• 1870,06 Observar periódicamente la cantidad, color y

consistencia del drenaje del tubo. 10 ENF

• 1870,13 Inspeccionar la zona alrededor del sitio de inserción deltubo para ver si hay enrojecimiento y rotura de la piel, siprocede.

10 ENF

• 1870,14 Administrar cuidados de la piel en el sitio de insercióndel tubo, si procede. 10 ENF

• 1870,20 Retirar drenaje, según protocolo del centro. 10 ENF3440 Cuidados del sitio de incisión: Limpieza, seguimiento yfomento de la curación de una herida cerrada mediante suturas,clips o grapas.• 3440,02 Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera


10 ENF



• 3440,12 Aplicar antiséptico, según prescripción. 10 ENF

• 3440,14 Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados. (Día 4) 10 ENF• 3440,17 Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la

incisión durante el baño o la ducha. 10 ENF

• 3440,19 Enseñar al paciente y / o a la familia a cuidar laincisión, incluyendo signos y síntomas de infección. 10 ENF




4200 Terapia intravenosa (IV): Administración y control de líquidosy fármacos por vía intravenosa.• 4200,09 Administrar medicamentos IV, según prescripción, y


• 4200,12 Observar la permeabilidad de la vía antes de laadministración de la medicación IV. - ENF

• 4200,14 Mantener un vendaje oclusivo. 9-17-24 ENF• 4200,16 Realizar los cuidados del sitio IV de acuerdo con el

protocolo del centro. 10 ENF

• 4200,21 Observar si se presentan signos y síntomas asociadosa la flebitis por la infusión e infecciones locales. 9-17-24 ENF

• 4200,24 Retirar sueroterapia intravenosa. (Día 4) 10 ENF• 4200,25 Heparinizar la vía de acuerdo con el protocolo del

centro. - ENF

• 4200,23 Extraer el catéter venoso periférico. (Día 5) - ENF






ESTANCIA MEDIA: 8 días. Día 6-7


DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA• Malestar o dolor• Disminución de la fuerza• Miedo a iniciar el movimiento



0221 Terapia de ejercicios: deambulación: Estímulo y asistenciaen la deambulación para mantener o restablecer las funcionescorporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento yrecuperación de una enfermedad o lesión.• 0221,11 Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea

necesario. 12-14-18-20 ENF/AE

• 0221,14 Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si esnecesario. - ENF/AE

• 0221,15 Instruir al paciente / cuidador acerca del traslado ydeambulación seguras. 12-14-18-20 ENF

• 0221,16 Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas uotros dispositivos de ayuda para andar. - ENF


• 0221,19 Fomentar una deambulación independiente dentro delos limites de la seguridad - ENF/AE





• 1803,01 Identificar la dieta prescrita. 9-13-17-20 ENF





de fruta). 23 AE



totalmente capaz de asumir los autocuidados. 9-16-24 ENF/AE





• 1804,10 Instaurar idas al baño.11-18 ENF/AE




1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal:Ayudar a un paciente con las ropas y el maquillaje.

• 1802,02 Disponer las prendas del paciente en una zonaaccesible (al pie de la cama).

9 AE

• 1802,04 Estar disponible para ayudar en el vestir, si esnecesario.

9 ENF/AE

• 1802,16 Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo. 9 ENF/AE

1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene: Ayudar a unpaciente a realizar la higiene personal.




• 1801,10 Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas depiel seca.. 9 AE






RIESGO DE CAIDAS

• Dificultad en la marcha• Disminución de la fuerza física en las

extremidades• Edad > 65 años• Prótesis en las extremidades inferiores


6490 Prevención de caídas: Establecer precauciones especialesen pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.• 6490,03 Controlar la marcha, equilibrio y cansancio en la

deambulación. 9-16-24 ENF

• 6490,08 Colocar los objetos al alcance del paciente sin quetenga que hacer esfuerzo. 9-16-24 ENF/AE

• 6490,09 Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse. 10-18 ENF• 6490,23 Proporcionar al paciente dependiente medios de

solicitud de ayuda (timbre o luz de llamada) cuando el cuidadoresté ausente.

9-16-24 ENF

• 6490,30 Disponer una iluminación adecuada para aumentar lavisibilidad. 23 ENF/AE

• 6490,41 Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajustencorrectamente, firmemente atados y con suela antideslizante. - ENF/AE

Conducta de seguridad: prevención de caídas 1909• 190901Uso correcto de dispositivos de ayuda• 190910 Uso de zapatos con cordones bien

ajustados• 190921 Reconoce el riesgo• 190922 Supervisa los factores de riesgo

medioambientales

Estado de seguridad: caídas 1912• 191202 Nº de caídas caminando

• 6490,43 Educar al paciente y a los miembros de la familia sobrelos factores de riesgo que contribuyen a las caídas y comodisminuir dichos riesgos.

10-18 ENF




ANSIEDAD • Cambio en el estado de salud• Nerviosismo• Dificultad para conciliar el sueño• Miedo a consecuencias inespecíficas











23 ENF



salud.









la familia. 9-16-24 ENF

• 7140,09 Responder a todas las preguntas de los miembros de lafamilia o ayudarles a obtener las respuestas. 9-16-24 ENF


11 ENF


10-18 ENF


7040 Apoyo al cuidador principal: Suministro de la necesariainformación, recomendación y apoyo para facilitar los cuidadosprimarios al paciente por parte de una persona distinta delprofesional de cuidados sanitarios.• 7040,06 Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si

es necesario. 9-16-24 ENF/AE


10-18 ENF





ayuda disponibles.





7370 Planificación del alta: Preparación para trasladar al pacientedesde un nivel de cuidados a otro dentro o fuera del centro decuidados actual.• 7370,01 Ayudar al paciente/ familiar/ ser querido a preparar el

alta. - ENF

• 7370,04 Identificar la comprensión de los conocimientos ohabilidades necesarios por parte del paciente y del cuidadorprincipal para poner en práctica después del alta.

- ENF

• 7370,05 Identificar lo que debe aprender el paciente para loscuidados posteriores a alta. - ENF

• 7370,10 Ayudar al paciente/ familiar/ ser querido en laplanificación de los ambientes de apoyo necesarios paraproveer los cuidados fuera del hospital.

- ENF


6650 Vigilancia: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva ycontinuada de los datos del paciente para la toma de decisionesclínicas.• 6650,18 Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas

que promuevan una oxigenación adecuada de los órganosvitales.

9-17-24 ENF





• Infección• Tromboembolismo• Dolor• Estreñimiento







10 ENF



• 3440,12 Aplicar antiséptico, según prescripción. 10 ENF• 3440,17 Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la



• 3440,13 Retirar las suturas, grapas o clips, si estáindicado. 10 ENF



9-17-24 ENF





9-17-24 ENF


9-17-24 ENF


9-17-24 ENF








ESTANCIA MEDIA: 8 días. Día 8 (Alta)


DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA • Disminución de la fuerza• Dificultad para realizar las actividades de

autocuidado


0221 Terapia de ejercicios: deambulación: Estímulo y asistenciaen la deambulación para mantener o restablecer las funcionescorporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento yrecuperación de una enfermedad o lesión.• 0221,11 Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea

necesario. 10 ENF/AE

• 0221,14 Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si esnecesario. - ENF/AE

• 0221,15 Instruir al paciente / cuidador acerca del traslado ydeambulación seguras. 10 ENF

• 0221,19 Fomentar una deambulación independiente dentro delos limites de la seguridad - ENF/AE


• 1803,01 Identificar la dieta prescrita. 9-13 ENF

• 1803,02 Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva. 9-13 AE


• 1803,20 Retirar la bandeja de comida de la habitación. 10-14 AE




• 1803,24 Proporcionar ayuda hasta que el paciente seatotalmente capaz de asumir los autocuidados. - ENF


fractura/orinal a intervalos específicos. - ENF/AE

• 1804,09 Enseñar al paciente / otras personas significativas larutina del aseo. - ENF

• 1804,12 Enseñar a los padres / familia a fomentar laindependencia. - ENF




• 1802,16 Reafirmar los esfuerzos por vestirse a sí mismo. 9 ENF/AE1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene: Ayudar a unpaciente a realizar la higiene personal.• 1801,01 Colocar toallas, jabón y demás accesorios necesarios a

pie de cama / en el baño. 9 AE

• 1801,04 Facilitar que el paciente se bañe el mismo. 9 ENF/AE• 1801,08 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea








RIESGO DE CAIDAS

• Dificultad en la marcha• Disminución de la fuerza física en las

extremidades• Edad > 65 años• Prótesis en las extremidades inferiores


6490 Prevención de caídas: Establecer precauciones especialesen pacientes con alto riesgo de lesiones por caídas.• 6490,03 Controlar la marcha, equilibrio y cansancio en la

deambulación. 9 ENF

• 6490,09 Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse. 9 ENF

Conducta de seguridad: prevención de caídas 1909• 190901 Uso correcto de dispositivos de ayuda• 190922 Supervisa los factores de riesgo

medioambientales

• 6490,43 Educar al paciente y a los miembros de la familia sobrelos factores de riesgo que contribuyen a las caídas y comodisminuir dichos riesgos.

9 ENF








la familia. Al alta ENF

• 7140,09 Responder a todas las preguntas de los miembros de lafamilia o ayudarles a obtener las respuestas. Al alta ENF


Al alta ENF

7040 Apoyo al cuidador principal: Suministro de la necesariainformación, recomendación y apoyo para facilitar los cuidadosprimarios al paciente por parte de una persona distinta delprofesional de cuidados sanitarios.• 7040,10 Enseñar al cuidador la terapia del paciente (dieta,

tratamiento farmacológico, ejercicio y protocolo de prevención ycuidados de úlceras por presión).

Al alta ENF

• 7040,17 Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento decuidados sanitarios para sostener la propia salud física ymental.

Al alta ENF





ayuda disponibles.

• 7040,20 Informar al cuidador sobre recursos de cuidadossanitarios y comunitarios. Al alta ENF




7370 Planificación del alta: Preparación para trasladar al pacientedesde un nivel de cuidados a otro dentro o fuera del centro decuidados actual.• 7370,01 Ayudar al paciente/ familiar/ ser querido a preparar el

alta. Al alta ENF

• 7370,04 Identificar la comprensión de los conocimientos ohabilidades necesarios por parte del paciente y del cuidadorprincipal para poner en práctica después del alta.

Al alta ENF

• 7370,05 Identificar lo que debe aprender el paciente para loscuidados posteriores a alta. Al alta ENF

• 7370,10 Ayudar al paciente/ familiar/ ser querido en laplanificación de los ambientes de apoyo necesarios paraproveer los cuidados fuera del hospital.

Al alta ENF

• 7370,14 Establecer el alta al siguiente nivel de cuidados. Al alta ENF• 7370,18 Completar y entregar el informe de enfermería al alta al

paciente / familia Al alta ENF


6650 Vigilancia: Recopilación, interpretación y síntesis objetiva ycontinuada de los datos del paciente para la toma de decisionesclínicas.• 6650,18 Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas

que promuevan una oxigenación adecuada de los órganosvitales.

9 ENF

• 6650,25 Vigilar esquemas de eliminación, si procede. 9 ENF• 6650,29 Comparar el estado actual con el estado previo para

detectar las mejorías y deterioros en la condición del paciente. 9 ENF

• Infección• Tromboembolismo







10 ENF



• 3440,12 Aplicar antiséptico, según prescripción. 10 ENF• 3440,17 Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la



• 3440,13 Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado. 10 ENF






TABLA RESUMEN PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE FRACTURA DE CADERA

DIA DEL PLAN 0 1 2 3 4 5 6-7 8

INGRESO XPREPARACION PARA

LA INTERVENCION XAYUNAS X

INTERVENCIONQUIRURGICA X

INICIAR TOLERANCIA XPOSTOPERATORIO X

RETIRARSUEROTERAPIA X

RETIRAR DRENAJE XLEVANTAR/ACOSTAR X X X

RETIRAR VIAVENOSA X

AYUDA A LADEAMBULACION X

RETIRAR SUTURA XPLANIFICACIÓN DEL

ALTA XALTA X

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