BIOMECANICAFRACTURA DE CADERA

LOURDES REY AYELEN LUJAN

La cadera

La articulación coxofemoral es la articulación de la cadera y relaciona al hueso coxal con el fémur. Es de la familia de articulaciones diartrosis, de tipo enartrosis: la enartrosis más perfecta del cuerpo humano (junto con la articulación del hombro), uniendo el tronco con la extremidad inferior.

La irrigación de la cadera esta dada por las arterias circunflejas medial y lateral  las cuales forman un anillo anastomótico vascular extracapsular en la base del cuello femoral y envían ramas ascendentes por el cuello femoral las cuales penetran a la cabeza femoral luego de formar un segundo anillo anastomótico en el área subcapital. Una pequeña área de la cabeza femoral puede estar irrigada por una arteria que acompaña al ligamento redondo

La articulación está recubierta por una cápsula y tiene membrana y líquido sinovial. Junto con la enorme musculatura que la rodea, soporta el cuerpo en posturas tanto estáticas como dinámicas.

FRACTURAS DE CADERA

en el fémur, varias pulgadas debajo de la articulación de la cadera.

CausasLos factores que pueden contribuir para la fractura de cadera incluyen:

•Caídas, la causa más frecuente de las fracturas de cadera •Osteoporosis – una enfermedad en la que los huesos se afinan y el hueso del muslo se debilita •Accidentes automovilísticos y otros tipos de traumas importantes •Fracturas por esfuerzo excesivo en los atletas (raro) •Enfermedades óseas, tales como la osteomalacia (raro) •Tumores óseos (raro)Factores de RiesgoUn factor de riesgo es algo que hace que sus posibilidades de contraer una enfermedad o condición aumenten. •Fractura de cadera anterior •Edad: 65 años o más •Sexo: Femenino (especialmente después de la menopausia) •Hereditariedad

Historia familiar de fracturas con el avanzo de la edad Cuerpo delgado con huesos pequeños Estatura alta Raza blanca o asiática

•Nutrición Bajo peso corporal Ingestión o absorción deficiente de calcio y vitamina D

•Hábitos personales

Fumar Consumo excesivo de bebidas alcohólicas Inactividad física

•Deficiencias físicas

Más de una enfermedad crónica Debilidad, salud frágil o antecedentes de caídas Dificultades con actividades de la vida diaria Equilibrio y coordinación deficientes Ritmo cardíaco irregular o presión sanguínea baja Problemas de la vista Artritis Mal de Parkinson Ataque cerebral

•Deficiencias mentales Problemas de memoria Enfermedad de Alzheimer

•Medicamentos

Medicamentos que pueden causar mareos, somnolencia o debilidad

Cortisona Exceso de hormonas tiroideas Medicamentos múltiples administrados al mismo

tiempo

SíntomasLos síntomas pueden incluir: •Dolor en la cadera o, a veces, en la rodilla •Dificultad o incapacidad de pararse, caminar o mover la cadera •Aspecto anormal de la pierna fracturada:

Parece más corta Se da vuelta hacia afuera

Epidemiología

La edad media de los pacientes con fractura de cadera está por encima de los 80 años, y casi el 80% de los fracturados son mujeres. El riesgo anual de sufrir una fractura de cadera se relaciona con la edad, y alcanza un 4% de riesgo en las mujeres con más de 85 años.

Es muy frecuente la fractura de cadera?

Es bastante frecuente a medida que se progresa en edad, calculándose que por cada cien mil personas, cerca de 100 sufren una fractura de cadera en un año. Si nos referimos a personas mayores de 80 años, casi un 3% han sufrido una fractura de cadera. Estas cifras, son aún más altas si se analiza a la población anciana que habita en instituciones residenciales. Se calcula que en España se producen durante un año, sobre treinta mil fracturas de cadera.

CON EL TÉRMINO GENÉRICO FRACTURA DE CADERA SE DESCRIBEN LAS FRACTURAS QUE OCURREN EN LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FÉMUR.

Se puede romper tanto dentro, como fuera de la articulación con los huesos iliacos. Cabe señalar, que estas articulaciones soportan todo el peso del resto del organismo, por lo tanto son el apoyo imprescindible para poder caminar.

CLASIFICACIÓN

Existen varias clasificaciones para las fracturas de la cadera las cuales dependen de varios factores:

Relación con la cápsula articularLocalización anatómica del trazo

de fracturaDesplazamientoEstabilidadConminución

Fractura de cuello femoral:

(conocida también como cuello del fémur, fractura subcapital o intracapsulares) denota una fractura al lado de la cabeza femoral a nivel del cuello, entre la cabeza y el trocánter mayor. Estas fracturas tienen una propensión a dañar el suministro de sangre a la cabeza femoral, potencialmente causando necrosis avascular.

En las fracturas cervicales sin desplazamiento (impactadas), la irrigación de la cabeza femoral en general no está comprometida por lo que existe más de un 95% de posibilidades de consolidación empleando osteosíntesis con tornillos canulados paralelos, insertados a cielo cerrado.

El tratamiento conservador en este tipo de fracturas puede acompañarse de hasta el 90% de desplazamiento secundario. De allí la necesidad de una adecuada y estable osteosíntesis.

a) Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-cervical. (c) Fractura basi-cervical. (d) Fractura inter-trocantérea. (e) Fractura sub-trocantérea.

a)Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento; generalmente tiene una orientación algo oblícua, de modo que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur. Son las más frecuentes. b)Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral.

c)Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano

Significado anátomo-clínico de esta clasificación:

los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura, van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral. Así, en la medida que el rasgo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza), mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas; cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub-capital, puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos; la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante

Fractura intertrocantérica: denota una fractura en la que la línea de rotura ósea está entre el trocánter mayor y el menor, a lo largo de la línea intertrocantérica. Es el tipo más común de fractura de cadera y el pronóstico de curación ósea es generalmente bueno si el paciente es saludable.

Fractura subtrocantérica: se localiza en el eje largo del fémur inmediatamente debajo del trocánter menor y se puede extender hacia la diáfisis del fémur.

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FRACTURAS TROCANTERICASSi bien estas fracturas (sobretodo las estables) pueden consolidar con tratamientos conservadores, las complicaciones locales y generales asociadas son de alta incidencia en ancianos de edad avanzada. Por tal motivo el tratamiento electivo actual es quirúrgico y los principios del mismo son: •Reducción anatómica de la fractura para obtener el mayor contacto posible de las superficies fracturarias y contrarrestar las cargas cizallantes. •Las fracturas con inestabilidad externa importante requieren una alternativa de osteosíntesis como puede ser el clavo intramedular proximal con tornillo de compresión dinámica (IMHS), implantado quirúrgicamente a cielo cerrado. •Estabilizar la fractura empleando osteosíntesis con un implante que permita la compresión controlada del foco, por ej. tornillo de compresión dinámica con placa diafisaria (DHS). •Existe un porcentaje de fracasos de la osteosíntesis (entre 1.5 y 3%) sobretodo si las fracturas son inestables. En ellas puede estar indicado el reemplazo protésico de entrada

Las fracturas de cadera se pueden clasificar en: INTRACAPSULARES 

EXTRACAPSULARES 

De acuerdo a la localización del trazo de fractura con relación a la cápsula articular. La diferenciación es importante ya que el pronostico y el manejo de estas lesiones es diferente.

Las fracturas intracapsulares por su localización quedan en contacto con el liquido sinovial el cual realiza una lísis del coagulo impidiendo que este se organice resultando finalmente en una inadecuada consolidación. Es importante tener en cuenta que el cuello femoral se  encuentra recubierto por membrana sinovial, por lo cual la consolidación depende principalmente del callo endóstico.

La fractura puede lesionar los vasos retinaculares ascendentes comprometiendo la circulación de la cabeza femoral. A su vez el hematoma a tensión en la cápsula puede colapsar los vasos ascendentes

Las fracturas extracapsulares por su localización no comprometen la vascularización de la cabeza femoral ni su consolidación se encuentra comprometida por la presencia de liquido sinovial

TRATAMIENTO

El primer paso seria decidir entre una opcion conservadora y una quirúrgica.

Pero el tratamiento conservador es raras veces aplicado en la actualidad dados sus pobres resultados y la larga estancia hospitalaria que conllevan, con las consiguientes complicaciones en estos pacientes de edad avanzada. Aunque o sería decidir entre una opción conservadora y una opción s fracturas intracapsulares, sin esplazamiento de sus fragmentos, podrían ser sulares podrían ser tratadas, en principio, mediante tracción jercida sobre la extremidad inferior, pero esta opción tiene el grave inconveniente

La cirugía es la indicación básica del tratamiento de estas lesiones, ya que sólo con ella es posible que el paciente pueda volver cuanto antes a caminar e integrarse a sus actividades anteriores. Cuando se trata de una fractura del cuello del fémur, la extirpación de la cabeza femoral, seguido de la colocación de una endoprótesis, es la técnica más común, y es tanto más utilizada cuanto mayor edad tenga el paciente.

Esto es así, por el hecho de que conservar la cabeza (que siempre ha de intentarse en sujetos más jóvenes) conllevaría prolongar el tiempo de descarga del miembro, situación que toleraría mal el anciano, y además se asumiría el riesgo de que apareciese como complicación una necrosis isquémica de dicho segmento.

Las fracturas intracapsulares, que afectan al cuello del fémur, pueden ser tratadas mediante la fijación mecánica de la fractura, conservando la cabeza femoral.

La preservación de la cabeza femoral es la opción apropiada para las fracturas sin desplazamiento y para las fracturas desplazadas en pacientes más “jóvenes” (por debajo de los 70 años).

En los más ancianos o más frágiles, las fracturas intracapsulares con desplazamiento pueden ser tratadas también mediante reducción (maniobra para acomodar los fragmentos óseos desplazados a su posición anatómica normal) y fijación

(colocación de una dispositivo metálico que “fija” a losposición apropiada); sin embargo, la incidencia de necrosis de la cabeza femoral y de pseudoartrosis (fracaso en la unión de los fragmentos a nivel de la fractura) es muy elevada (entre el 30% y 50%), por lo que en la mayoría de los casos la cabeza femoral, que se encuentra en grave riesgo de necrosis, es retirada quirúrgicamente. fragmentos “reducidos” en la L(procedimiento en el que sólo es sustituida la cabeza femoral) o una artroplastia total de la cadera, técnica en la que las dos partes de la articulación son sustituidas por una prótesis fijada con un cementado especial (prótesis cementadas). afectan a los trocánteres del femur) han sido diseñados y fabricados diversos

La operación RTC ( reemplazo total de cadera) consiste en reemplazar la cabeza del fémur desgastada por una esfera metálica unida a un vástago o tallo y el acetábulo por una cazoleta de un plástico muy resistente

La prótesis consiste en componentes de metal, una cúpula ó recipiente, una bola ó cabeza y un vástago. La cúpula exterior del recipiente acetabular está fabricada de metal y el interior de la cúpula de plástico, o el cuenco entero podría ser de plástico. Cuando la cabeza metálica se junta con la cúpula acetabular, la nueva cadera permite movimientos más suaves  y con muy poca  fricción

Tratamiento post QuirúrgicoDurante las primeras 48 horas tras la intervención, se instala al paciente boca arriba, debiendo pasar progresivamente a la posición de sentado en la cama mediante la elevación de la cabecera o utilizando almohadas. Debe efectuar sistemáticamente ejercicios respiratorios, cambios posturales, movimientos activos de tobillos y contracciones estáticas del cuádriceps y glúteos.

A partir del tercer día, el fisioterapeuta inicia la movilización progresiva de la cadera operada, realizando movimientos de flexión, extensión y separación mediante ejercicios asistidos, activos y resistidos.

Al cabo de pocos días, el paciente se pone de pie, al principio con ayuda de un andador, luego con dos bastones y, por último, un solo bastón en la mano contraria. El fisioterapeuta debe enseñarle y corregirle cómo caminar, cómo sentarse y levantarse de una silla, cómo subir y bajar escaleras, cómo repartir simétricamente el peso corporal, etc.

Es necesario realizar ejercicios de fortalecimiento de la musculatura periarticular, ya que permitirán la ejecución de actividades cotidianas con mayor facilidad y proporcionarán un mayor grado de estabilidad a la prótesis y, como consecuencia, disminuyendo el riesgo de luxación de la misma