Módulo IV

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e-Higiene es la plataforma e-learning del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid. Todos los derechos reservados.

Queda prohibida la reproducción total o parcial de este curso, por cualquier medio o procedimiento, sin contar con la autorización previa, expresa y por escrito del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid.

Autores del contenido de este curso: Dr. Enric Pou Cortadellas y Dra. Mª José Guerrero Torres.

© Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid, 2018

Módulo IV

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FRACASOS EN IMPLANTOLOGÍA. PERIIMPLANTITIS Y OTRAS COMPLICACIONES. 1ª EDICIÓN.

Objetivos Generales:

• Este curso pretende dotar a los alumnos de conocimientos suficientes para afrontar las complicaciones que pueden surgir en los tratamientos con implantes.

• Asimismo, el alumno aprenderá a realizar una correcta planificación de los casos de implantes para evitar las complicaciones.

Objetivos Específicos:

• Dotar a los alumnos de los conocimientos necesarios en anatomía.

• Aprender a detectar posibles complicaciones antes de que se presenten.

• Crear la destreza en los alumnos para montar un correcto campo quirúrgico.

• Enseñar a realizar un correcto mantenimiento de los implantes.

Equipo docente: Dr. Enric Pou Cortadellas (Director del Curso)

• Médico estomatólogo. Práctica privada de la odontología.

• Postgrado en endodoncia.

• Máster en implantología. Dra. Mª José Guerrero Torres

• Licenciada en odontología.

• Postgrado en implantología.

• Postgrado en estética dental.

• Coordinadora de ciclos formativos de Grado Superior Higiene Bucodental/Prótesis Dental (Escola Turbula)

Programa: MODULO I. INTRODUCCIÓN A LAS COMPLICACIONES Objetivo: dar una idea global de las complicaciones que se pueden dar en implantología. MODULO II. FRACASOS Y COMPLICACIONES EN LA FASE PREQUIRÚRGICA Objetivo: Dotar a los alumnos de los conocimientos necesarios para hacer una buena planificación en implantología que puede evitar futuros fracasos. MODULO III. FRACASOS Y COMPLICACIONES EN LA FASE QUIRÚRGICA Objetivo: En este módulo se darán las pautas para una correcta planificación y ejecución de la cirugía en implantes. MODULO IV. FRACASOS Y COMPLICACIONES EN LA FASE POSTQUIRÚRGICA Y PROTÉSICA Objetivo: Formar a los alumnos para realizar un correcto seguimiento de los pacientes portadores de implantes.

Módulo IV

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MÓDULO IV. FRACASOS Y COMPLICACIONES EN LA FASE

POSTQUIRÚRGICA

1. INTRODUCCIÓN

2. FACTORES PSICOLÓGICOS

3. FACTORES SISTÉMICOS Y LOCALES

4. PATOLOGÍA PERIIMPLANTARIA

4.1. Introducción.

4.2. Etiología.

4.3. Signos y síntomas.

4.4. Diagnostico.

4.5. Tratamiento.

4.6. Futuro.

4.7. Conclusiones.

5. FACTORES PROTÉSICOS

6. FACTORES ESTÉTICOS

7. CONCLUSIONES

Módulo IV

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1. INTRODUCCIÓN

La mayoría de fracasos y complicaciones suceden durante esta fase postquirúrgica y tiene su

lógica ya que abarca un periodo de tiempo muy amplio, y los elementos que componen este

sistema (paciente, implante, avances tecnológicos, etc.,) van sufriendo el paso del tiempo y la

erosión.

Las complicaciones pueden ser de muy diversa índole: estéticas, funcionales, pérdidas de

implantes, etc., sin olvidar los aspectos psicológicos y la relación que el implante mantiene con

el cuerpo humano que lo recibe, el cual está sometido a alteraciones con el paso del tiempo.

Pero donde más nos extenderemos es en el estudio de un fenómeno que cada vez preocupa

más: la periimplantitis.

Veremos que aún no hay acuerdo total entre la comunidad científica en temas tan importantes

como su tratamiento o sus factores etiológicos, y que lo único que está claro es que su origen es

bacteriano y que la prevención es el mejor tratamiento.

2. FACTORES PSICOLÓGICOS

Tras la colocación de los implantes y su carga nos podemos encontrar complicaciones de todo

tipo (funcionales, estéticas, periimplantitis, etc.), pero hay un apartado que no podemos dejar

de valorar: las consecuencias psicológicas que aparecen en el paciente y también en el operador

cuando los implantes provocan efectos indeseables o fracasan.

Módulo IV

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2.1. A NIVEL DEL PACIENTE

2.1.1. FALSAS EXPECTATIVAS

Frecuentemente, cuando se producen complicaciones o fracasos en tratamientos con implantes,

estas situaciones repercuten negativamente en la mente del paciente afectado.

Hoy en día la colocación de implantes es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos

de rehabilitación oral, y hay un cierto número de clínicas que venden (y aquí utilizo este verbo

con todo lo que connota) este tratamiento con toda una estrategia comercial más que científica:

“los implantes no son baratos pero piense que son para toda la vida.” o “ usted se olvidará de

una vez por todas de dolores de muelas, problemas estéticos o desajustes y molestias en su

dentadura postiza.”.

Una de las muchas imágenes de unas personas de la tercera edad felices con sus prótesis que

podemos observar en muchas propagandas de tratamientos implantológicos.

Esta idea central es reforzada en estas clínicas con todo un arsenal de vídeos, recreaciones en

3D, etc., explicadas por un competente equipo comercial. Así el paciente sale del consultorio

convencido de haber encontrado el santo grial para esos problemas dentales que lleva años

arrastrando, con unas expectativas realmente muy altas.

Pero desgraciadamente muchas veces la realidad no es tan espectacular y esas expectativas tan

prometedoras no se acaban cumpliendo por diversos motivos:

Módulo IV

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- Por un mal diagnóstico y plan de tratamiento.

- Por poca pericia, error, imprudencia o negligencia del implantólogo.

- Por una prótesis mal diseñada y ejecutada.

- Porque no ha sido informado del protocolo de mantenimiento y seguimiento que

deberá realizar una vez acabado el tratamiento.

Todo ello hará que el paciente comience a tener problemas con sus implantes y entrará en una

fase de tensión psicológica, cuya gravedad dependerá muchas veces del grado de la

complicación.

Y el paciente puede responder con diferentes reacciones psicológicas:

a) Ira. Agresividad.

El paciente se siente estafado, engañado y monta en cólera, descargando su ira contra el

doctor y su equipo, a los que culpa enteramente de su problema. Entonces normalmente

se entra en un deterioro de la relación doctor-paciente, ya que el doctor tratará de rebatir

los argumentos del paciente comentándole que en medicina no hay nada seguro al cien por

cien (aunque posiblemente el comercial no fue tan rotundo a la hora de vender el

presupuesto), que los implantes y los materiales protésicos se desgastan con el uso, que el

paciente no ha seguido las pautas de higiene que se le dieron al finalizar el tratamiento, etc.

Para evitar en lo posible esta situación hay que dar todas estas explicaciones al paciente

antes de empezar el tratamiento, para que comprenda que el fracaso y las complicaciones,

por muy bien que se hagan las cosas, pueden aparecer y que el tratamiento con implantes,

si bien es cierto que es muy fiable en la mayoría de los casos, no deja de ser un tratamiento

médico en la que intervienen muchos aspectos sistémicos, locales y psicológicos que

pueden torcer las cosas. Como decía un profesor de la facultad: “Antes del tratamiento son

explicaciones, después escusas.”

Aquí es importante insistir que todas esas explicaciones a priori del inicio del tratamiento

sobre posibles complicaciones y fracasos deben quedar reflejadas en un consentimiento

informado específico para implantes, ya que si como ocurre muchas veces con estos

pacientes encolerizados se acaba en los juzgados, quedará una constancia escrita de esa

información suministrada con fecha anterior al inicio del tratamiento.

Módulo IV

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b) Frustración. Depresión.

El paciente ve que sus altas expectativas funcionales, estéticas, etc. con las que salió de la

clínica tras la primera visita no se han cumplido, y eso le hace entrar en un estado depresivo

que muchas veces se puede solucionar si el personal de la clínica logra hacerle ver que estas

situaciones se dan en medicina, y que siempre hay una solución para intentar recuperar la

funcionalidad, estética, etc.

c) Temor. Miedo.

Después de pasar por un proceso más o menos largo y laborioso para la colocación de

implantes, con sus cirugías, sus periodos de espera, sus prótesis provisionales, etc., si

informamos al paciente de que el tratamiento se ha complicado por la causa que sea, y hay

que repetir todo o parte de dicho tratamiento, esa noticia puede causar un sentimiento de

miedo a volver a pasar por todo el proceso.

Y ese miedo se puede acrecentar aún más porque muchas veces el implantólogo le

informará de que se ha perdido hueso durante la complicación, y que por tanto el

retratamiento será más complejo y lento, con utilización de injertos, biomateriales, etc.

Y hay casos en que el paciente, superado por ese temor, elige otro tipo de tratamiento más

convencional, como son los puentes o las prótesis removibles, antes que volver a pasar

todo” el calvario” que supondría la reimplantación.

d) Desconfianza.

Aunque todo el equipo de la clínica haya seguido unos protocolos de prevención,

diagnóstico y tratamiento correctos, ciñéndose a estrictas normas de seguridad para

minimizar los posibles errores, éstos pueden aparecer. Y eso muchas veces el paciente no

lo entiende, piensa que no se ha actuado correctamente, pierde la confianza en el doctor y

en el mejor de los casos, desaparece de la clínica sin dar más señales de vida, para buscar

la solución a su problema en otro consultorio.

Módulo IV

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2.1.2. A NIVEL DE MANTENIMIENTO DE LA PRÓTESIS IMPLANTOLÓGICA

Como ya hemos señalado anteriormente, hay clínicas que venden los implantes como un

producto comercial en que todo son ventajas, incluyendo entre ellas el de un mantenimiento

muy simple al ser “prótesis fijas y comportarse como sus dientes”.

El personal de la clínica debe explicar claramente, y con anterioridad al tratamiento

implantológico, que los cuidados que hasta ahora han seguido los pacientes para eliminar

cualquier problema periodontal previo a los implantes, deberá continuar después del

tratamiento, e incluso incrementarse, ya que los implantes no tienen los mecanismos

fisiológicos que tienen los dientes frente a agresiones tales como las bacterias, los cambios en

la composición de la saliva, etc.

Y estas explicaciones sobre una higiene oral exquisita serán aún más explícitas en el caso de las

prótesis híbridas, ya que su mantenimiento es farragoso.

Fotografía de una prótesis hibrida,

con sus espacios interimplantarios,

cuya higiene no es siempre fácil de

realizar correctamente por el

paciente.

Al paciente se le explicará y se le dará por escrito una serie de normas de obligatorio

cumplimiento, si no quiere tener complicaciones con su prótesis sobre implantes:

a) Cepillarse con un dentífrico fluorado o con nitrato potásico después de cada comida.

b) Utilizar cepillos dentales específicos para implantes, con filamentos suaves para no

rayar las superficies metálicas, y con el cabezal pequeño para llegar a zonas

periimplantarias de difícil acceso.

Módulo IV

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Cepillado de la cara lingual de

la prótesis sobre implantes con

cepillo de cabezal pequeño.

c) Utilizar cepillos interproximales y seda dental sobre todo en los puntos de conexión

entre corona sobre implante y diente natural.

d) Seguir las instrucciones sobre un correcto cepillado que impartirá el dentista o el

higienista dental sobre un fantomas, para que le quede clara la técnica correcta para

preservar sus implantes.

e) También se deben utilizar irrigadores, ya que son un complemento ideal al cepillado

ya que el chorro a presión de agua/colutorio llega a zonas de difícil acceso para el cepillo

dental.

Módulo IV

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f) Si el caso lo demanda, por bruxismo o parafunciones del paciente, es obligatorio el

uso de una férula rígida de descarga por las noches, para evitar fuerzas oclusales

anormales, muy mal toleradas por los implantes.

g) También hay que tratar de convencer al paciente que abandone posibles factores de

riesgo como son el tabaco y el alcohol. Mucho se ha debatido sobre tabaco e implantes,

como ya hemos visto en el Módulo II, pero señalemos varios aspectos a tener en cuenta:

- Durante el tratamiento periodontal previo a la colocación de implantes, el higienista

dental ya puede ir manteniendo una campaña de concienciación al fumador para

que abandone el hábito.

- Hay estudios que dicen que por lo menos el fumador deje el tabaco una semana

antes de la intervención con implantes, y no reemprenda el hábito hasta ocho

semanas después, pero no hay datos concluyentes al respecto.

- Cuando en la fase quirúrgica se han tenido que utilizar biomateriales para técnicas

de regeneración ósea guiada o elevación de seno, es aún mucho más importante

abandonar el tabaco por el peligro que supone para el éxito de los implantes.

- Como en casos anteriores, toda la información negativa sobre el tabaco respecto a

los implantes deberá quedar reflejada en un consentimiento informado, aceptando

entonces el fumador las posibles complicaciones si no deja de fumar.

2.1.3. SITUACIONES PRODUCIDAS POR IATROGENIA

También pueden aparecer secuelas psicológicas en el paciente si por culpa de actuaciones

iatrogénicas del implantólogo la calidad de vida de dicho paciente se resiente.

a) Por invasión de espacios anatómicos por parte de los implantes.

Ya hemos visto que la sección del nervio dentario inferior puede acarrear parestesias

labiales, dolor, etc., muchas veces irreversibles, y que la perforación del seno maxilar

puede acabar provocando una sinusitis crónica, con molestias en forma de rinorreas

purulentas, cefaleas, etc.

Módulo IV

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Estas patologías vienen asociadas muchas veces además con la pérdida de los

implantes, lo que crea una serie de cambios en el comportamiento del paciente que

van desde la irritabilidad, la ansiedad, la sensación de inseguridad hasta la depresión,

que deberá ser tratada por el especialista.

b) También en el curso del tratamiento y por no haber seguido la clínica todas las normas

de asepsia y esterilización, puede el paciente contagiarse de enfermedades como el

SIDA o la hepatitis, con lo que su calidad de vida se verá seriamente comprometida, y

eso le acarreará, como en el caso anterior, alteraciones psicológicas, siendo la más

frecuente la depresión.

2.2. A NIVEL DEL DOCTOR

Los tratamientos implantológicos son un camino de doble sentido, y cuando aparecen

complicaciones de un modo regular en los tratamientos, el profesional también puede verse

afectado psicológicamente en forma de estrés, ansiedad, inseguridad e incluso depresión.

Este aumento de la prevalencia, esto es, más casos de complicaciones en comparación con los

casos tratados, puede afectar al doctor que no es capaz de racionalizar el problema, que no

asume su responsabilidad achacando los fracasos a su entorno (equipo de la clínica, protesista,

marca comercial, etc.), y que al no buscar o no encontrar soluciones al problema, éste se irá

haciendo mayor, y mayor será la carga psicológica que soportará el doctor.

Si a este problema le sumamos otros colaterales como disminución de ingresos, desprestigio

social y profesional, etc., puede llevar al doctor a caer en una profunda depresión, que requerirá

atención especializada y medicación. Y no debemos olvidar que, dentro del colectivo sanitario,

los odontólogos ocupan un lugar destacado en el número de suicidios.

Módulo IV

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3. FACTORES SISTÉMICOS Y LOCALES

3.1. FACTORES SISTÉMICOS

Actualmente nos encontramos con implantes con tasas muy elevadas de éxito, que llevan

funcionando perfectamente en la boca del paciente desde hace muchos años. Y aquí, en la

longevidad del implante, es donde paradójicamente reside una de las causas de las

complicaciones y los fracasos en la fase postquirúrgica.

Veamos el porqué de esta afirmación estudiando varios grupos:

a) Tenemos el grupo de personas que cuando se colocó los implantes, hace bastantes

años, no sufría ninguna enfermedad sistémica de importancia, pero que con el devenir

de los años ha desarrollado algún tipo de patología que puede comprometer en la

actualidad sus implantes, como puede ser una diabetes, una patología cardiaca o una

neoplasia.

b) Ligado con el apartado anterior, tenemos el grupo de personas que cuando se colocó

los implantes no tomaban ninguna medicación especialmente contraindicada para la

colocación de implantes, pero que al ir envejeciendo ahora toman medicamentos que

pueden interferir en la estabilidad de los implantes en boca, como pueden ser los

medicamentos que causan xerostomía: atropina para tratar bloqueos

auriculoventriculares, los antidepresivos y ansiolíticos para el tratamiento de diferentes

enfermedades psiquiátricas, etc.

c) Pacientes que hace años ya tenían patologías que podían contraindicar la colocación

de implantes, pero como estaban controladas se decidió a colocarlos. Con los años y la

aparición en esos pacientes muchas veces de patologías asociadas, esas enfermedades

sistémicas se descompensan y pueden afectar también el pronóstico a corto plazo de

los implantes.

Módulo IV

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3.2. FACTORES LOCALES

Partimos de la misma premisa que en el caso anterior, y está relacionado también con la larga

duración de los implantes en boca.

a) El principal factor local que puede desencadenar complicaciones es la disminución o

la falta de higiene oral en pacientes que tenían una excelente higiene oral cuando se

colocaron los implantes en el pasado, que comportará gingivitis a nivel de los dientes, y

mucositis a nivel de los implantes. Si esa falta de higiene prosigue, se llegará a la

periodontitis y a la periimplantitis.

Esa dejadez progresiva en la higiene dental con el transcurrir de los años, puede ser

debida a múltiples situaciones que le pueden haber ido apareciendo al paciente:

- Alcoholismo. Una persona que hace 20 años no era alcohólica o bebía con

moderación, por circunstancias de la vida, ahora puede ser un bebedor patológico,

con lo que descuidará su higiene bucal, lesionará sus tejidos orales por la acción del

alcohol, y posiblemente tendrá algún habito tóxico asociado como el tabaco. Todo

ello formará un cóctel letal para sus implantes y pueden fracasar a corto plazo.

Lo mismo puede decirse de las personas que comenzaron a drogarse con cocaína,

heroína, etc., tiempo después de colocarse los implantes.

- Enfermedades psiquiátricas que hayan ido brotando en el devenir de los años. Un

paciente con patologías psiquiátricas como la depresión, la esquizofrenia, los

comportamientos maniaco- depresivos, etc., generalmente por sí sola no tomará la

medicación que le mantiene estable, ni realizará una higiene bucal correcta por lo

que es imprescindible que una persona, dígase familiar, asistente social o personal

de centros psiquiátricos, esté al tanto de su medicación y de su higiene bucal para

que no aparezcan la mucositis y la periimplantitis.

Módulo IV

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- Enfermedades neuronales degenerativas. Desgraciadamente cada vez aparecen

más casos de Esclerosis Lateral Amiotrófica, de demencia senil o de Alzheimer al

envejecer la población. Estas personas no tenían estas patologías cuando se

colocaron los implantes, pero a día de hoy si no reciben, como en el caso anterior,

asistencia por parte de terceras personas, acabarán con problemas con sus

implantes por falta de higiene.

b) Patologías locales que pueden aparecer en la zona donde están los implantes, como

son tumores o infecciones apicales de dientes vecinos que llegan a comprometer al

implante.

Veamos un caso real: un implante colocado en la zona 24 en 2012 limpiamente y que,

en el 2017, el premolar 25 desarrolló una caries con afectación pulpar y absceso apical,

localizándose también a nivel del ápice del implante. En este caso realizamos un

tratamiento antibiótico, endodoncia del 25 y apicectomía de la zona 24-25 para salvar

un implante que per se no había tenido ningún problema en cinco años.

Imagen de la apicectomía de la zona 24-25 y control radiológico a los 8 meses, donde el defecto

apical que implicaba al 25 y al implante en 24 ha desaparecido

Módulo IV

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4. PERIIMPLANTITIS

4.1. Introducción

4.2. Etiología

4.3. Signos y síntomas

4.4. Diagnóstico

4.5. Tratamiento

4.6. Futuro

Implante fracasado por periimplantitis.

4.1. INTRODUCCIÓN

En este apartado hablaremos de la periimplantitis, un problema que cada vez adquiere más

importancia en el campo implantológico y centra las investigaciones de los científicos.

Pero antes de entrar de lleno en el tema hace falta aclarar y definir una serie de conceptos:

4.1.1. DEFINICIONES

En primer lugar, hace falta definir claramente lo que significa el concepto “periimplantitis”, ya

que incluso hoy en día hay confusión en toda la terminología que envuelve este tema, mezclando

términos como “fracaso implantológico”, “periimplantitis” y “mucositis”.

Módulo IV

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Veamos, pues, estos conceptos:

1. Fracaso implantológico

Es cualquier situación en que el implante deja de cumplir la función para la que fue diseñado.

Y hay muchas clasificaciones de fracasos implantológicos: hay autores que los clasifican en

biológicos, protésicos y estéticos. Otros en tempranos (son postoperatorios por falta de

estabilidad primaria) y tardíos (suceden a partir de cargar la prótesis). Otros los clasifican en

primarios, si son de origen bacteriano, y secundarios si se producen por otras causas (trauma

oclusal, mecánica, mala posición del implante, corrosión, etc.).

Pero nosotros seguiremos la de Esposito y colaboradores:

a) Fracasos biológicos. La causa del fracaso es de índole infeccioso. Y en este apartado

están la mucositis y la periimplantitis.

b) Fracasos mecánicos. Aquí se incluyen las fracturas de los implantes y de las

estructuras protésicas. Los estudiaremos en el siguiente apartado del módulo.

c) Fracasos iatrogénicos. Son fracasos por invadir estructuras anatómicas

comprometidas. Ya hemos descrito esta categoría al hablar de la invasión del seno

maxilar o del conducto del nervio dentario inferior.

d) Fracaso de adaptación. Son debidos a factores que tienen que ver con el paciente y

su percepción del éxito y el fracaso: desavenencias estéticas (que también veremos más

adelante), por problemas psicológicos o de falta de satisfacción, como ya hemos visto

anteriormente.

2. Enfermedad periimplantaria.

Son aquellas enfermedades de origen infeccioso por acúmulo de biofilm bacteriano sobre la

superficie del implante, de curso inflamatorio y que afectan a los tejidos que rodean al implante.

Muchas veces se tiende a confundir enfermedad periimplantaria con periimplantitis, pero no es

exactamente así ya que, como veremos a continuación, la mucositis también es una enfermedad

periimplantaria. Pero antes definiremos lo que se entiende por mucosa periimplantaria sana.

Módulo IV

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3. Mucosa periimplantaria sana

Es aquella mucosa alrededor del implante que:

a) No presenta eritema, hinchazón, sangrado al sondaje suave ni supuración.

b) No hay aumento de la profundidad del sondaje con respecto a sondajes anteriores.

c) No hay pérdida ósea, excepto la pérdida fisiológica que se produce en la cresta

alveolar por la remodelación ósea que se produce al colocar el implante.

4. Mucositis

Es una enfermedad periimplantaria de origen bacteriano en que se cumplen estos cuatro

puntos:

a) La mucosa presenta eritema, sangrado a la exploración con sonda, y supuración.

b) Puede haber o no aumento de la profundidad de sondaje con respecto a sondajes

anteriores.

c) No hay pérdida ósea, excepto la fisiológica que se produce con la remodelación ósea

inicial, entre las radiografías de control.

d) Es reversible con el tratamiento adecuado.

5. Periimplantitis.

Es una enfermedad periimplantaria de origen bacteriana que aparece si la mucositis no es

tratada y sigue su curso. También se cumplen cuatro puntos:

a) La mucosa periimplantaria presenta eritema, sangrado al sondaje y supuración.

b) Siempre hay aumento de la profundidad del sondaje con respecto a exploraciones anteriores.

c) Hay pérdida ósea alrededor del implante, más allá de la pérdida fisiológica por la

remodelación ósea que se produce al inicio, al colocar el implante. Y esa pérdida progresiva de

hueso se observa en las radiografías seriadas que se realizan.

Módulo IV

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d) Actualmente no está claro si tiene curación y cuál es la terapia más acertada. Muchas

veces acaba en la explantación.

6. Explantación

Retirada de un implante de la cavidad oral. Más adelante nos extenderemos en este punto.

En resumen, y simplificando, podemos decir que la mucositis es lo que al tejido periodontal es

la gingivitis, con sangrado y supuración, pero sin pérdida ósea. Y que la periimplantitis es un

paso más, es la periodontitis de los tejidos periimplantarios, con pérdida de hueso además del

aumento de la profundidad de la bolsa, la supuración y el sangrado.

4.1.2. ESTADÍSTICAS

Una vez definidos los conceptos ya se pueden abordar las estadísticas, aunque en este apartado

también hay cierto grado de confusión, mezclando muchas veces las mucositis con las

periimplantitis, y las periimplantitis con otros tipos de fracasos implantológicos, los fracasos

secundarios (oclusales, estéticos, etc.).

Muchos estudios sitúan la prevalencia de la periimplantitis entre un 30% y un 55%, esto es, entre

un 30 y un 55% de los implantes colocados en boca presentarán en algún momento

periimplantitis.

Otros estudios sitúan la prevalencia de la periimplantitis en un 25%, y de la mucositis en un 43%,

mientras que otros hablan de cifras del 40% para la mucositis y de un 16% para la periimplantitis.

De la observación de estos datos se pueden sacar dos conclusiones:

- Que como ocurre en otros apartados de la periimplantitis, la comunidad científica aún

no tiene unos conceptos claros del todo respecto a la prevalencia y la incidencia de la

periimplantitis.

Módulo IV

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- Que, a la vista de estos datos, sobre el futuro de la implantología se cierne una amenaza

preocupante, y los equipos de las clínicas dentales deben ir formándose en la

prevención, el seguimiento y el tratamiento de las mucositis y las periimplantitis, en

previsión del alud de casos de este tipo que se irán presentando.

4.1.3. CONFUSIÓN

Actualmente, como ya hemos visto, en el tema de la periimplantitis aún hay cierto grado de

confusión, con pocos axiomas claros a nivel científico, ni unos protocolos clínicos unánimes

entre los profesionales.

Todo ello lleva también a que los tratamientos, o bien sean en muchos casos empíricos y sin un

riguroso seguimiento posterior a largo plazo, o bien sean extrapolaciones de los protocolos y

tratamientos que se utilizan para combatir la gingivitis y la periodontitis, olvidando que los

tejidos que envuelven al diente y al implante son distintos.

4.1.4. UNANIMIDAD

Lo único en que toda la comunidad científica está de acuerdo hoy por hoy respecto a la

periimplantitis es que el mejor, por no decir el único, tratamiento de la periimplantitis es la

prevención a todos los niveles:

- A nivel de seleccionar escrupulosamente a los pacientes a tratar con implantes,

evaluando posibles contraindicaciones.

- A tratar previamente al paciente de su posible enfermedad periodontal y a enseñarle

correctas técnicas de higiene oral.

- A planificar los tratamientos utilizando todo el arsenal tecnológico del que disponemos

hoy en día (TAC, programas informáticos de simulación, etc.)

- A ser sumamente cuidadosos en todo el proceso quirúrgico, desde la esterilización del

material hasta la correcta colocación de los implantes.

- A realizar unas prótesis siguiendo la planificación preestablecida antes de la cirugía y

contando con las nuevas tecnologías (CAD-CAM, etc.)

Módulo IV

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4.2. ETIOLOGIA

Hoy en día aún falta mucha información sobre la etiología de la mucositis y la periimplantitis y,

por tanto, es difícil establecer pautas terapéuticas eficaces. Muchos de los tratamientos son

sintomáticos, empíricos y no ha sido hasta hace relativamente poco tiempo, que han empezado

a dar su fruto estudios rigurosos sobre la etiología y los factores coadyuvantes de la mucositis y

la periimplantitis.

Como ya se ha señalado antes, la etiología de la mucositis y la periimplantitis es infecciosa,

bacteriana.

En una encía sana periimplantaria encontraremos cocos gram positivo, aerobios y bacilos

inmóviles, pero si esa encía deviene patológica, encontraremos en ella cocos gram negativo,

anaerobios, bacilos móviles y espiroquetas, siendo los más frecuentes la Prevotella intermedia,

Treponema denticola, peptoestreptococos, Porphyromonas gengivalis, Fusobacteriae nucleatum

y Caprocytophaga.

Cuando comunidades de estas bacterias crecen adheridas a una superficie inerte como es la del

implante, forman la placa o biofilm, que irá creciendo hasta colonizar el surco gingival. Allí las

condiciones para su crecimiento son idóneas: hay restos alimentarios, el nivel de oxígeno es muy

bajo, cosa que favorece a las bacterias anaerobias y el pH es bajo, factor también favorecedor

de la proliferación de estas bacterias. Se inicia así la mucositis, que si no es detenida a tiempo

puede desembocar en la periimplantitis.

Surco gingival, epitelio de unión y tejido conectivo en

el sistema implante-encía.

Módulo IV

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Por eso es tan importante mantener a las bacterias lejos del surco gingival y sin darles opción de

crecer en número, y eso se consigue con una excelente higiene bucal.

Y también por ese origen bacteriano de las mucositis y periimplantitis, uno de los protocolos de

tratamiento es la administración de Amoxicilina más Clavulánico o de Metronidazol, tanto por

vía local como sistémica.

Una vez sentado el precepto del origen bacteriano de mucositis y periimplantitis, vamos a ver

una serie de factores sistémicos y locales que influirán, más o menos, en potenciar el efecto

bacteriano:

A) SUPERFICIE DEL IMPLANTE

Este es un tema muy interesante y que hoy en día está en pleno debate.

Los primeros implantes tenían un diseño de superficie liso (tissue-level), pero a finales del siglo

XX las casas comerciales, empujadas por una sociedad que no quería esperar entre tres y seis

meses a que la osteointegración se completara y por tanto se cargara la prótesis, comenzaron a

lanzar al mercado implantes con las superficies tratadas por diferentes sistemas,(arenado,

gravado ácido, etc.) para conseguir una superficie rugosa (bone-level), en la que los puntos de

contacto hueso-implante fuesen más, y por tanto la osteointegración se produciría en menos

tiempo.

Estos implantes rugosos tuvieron gran aceptación entre los implantólogos hasta el punto de que

hoy en día copan casi todo el mercado implantológico.

Pero ahora se empieza a ver que esos implantes de superficie lisa siguen en boca en la mayoría

de los casos, con una prevalencia de periimplantitis del 2-3% en un periodo de tiempo de 20

años mientras que la prevalencia de los implantes rugosos se dispara cada vez más, llegando a

cotas de prevalencia de más del 50% en los estudios más pesimistas.

La explicación podría estar en que las bacterias, tras su migración hasta la superficie del

implante, se adhieren mucho mejor a una superficie rugosa que a una lisa. De hecho, hay una

técnica llamada “implantoplastia”, que veremos más adelante, que se basa en esta filosofía.

Módulo IV

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B) ENFERMEDAD PERIODONTAL

Si un paciente con implantes tiene una enfermedad periodontal no tratada ni estabilizada, tiene

más posibilidades de presentar una mucositis o una periimplantitis. Pero es que hay estudios

recientes que afirman que, aunque el paciente no haya sido implantado hasta haber controlado

su periodontitis, también tiene, aunque menos lógicamente, más posibilidades de presentar

dichas complicaciones que un paciente sin esa problemática periodontal, ya que hay un

componente genético a tener en cuenta.

En estos pacientes con un pasado periodontal, los controles y seguimientos deberán ser mucho

más estrictos.

C) TABAQUISMO

Como ya hemos señalado en apartados anteriores, el tema del tabaco está en eterna discusión

y hay estudios para todos los gustos, pero la mayoría coincide en que el tabaquismo aumenta

las posibilidades de sufrir una periimplantitis, ya que retarda la cicatrización y potencia la

pérdida de hueso periimplantario.

D) LOCALIZACIÓN

También aquí hay trabajos científicos que no coinciden en muchos aspectos, pero la mayoría

certifica que en los sectores posteriores de maxilar y mandíbula es donde más casos se dan de

periimplantitis, quizás debido a que es donde más complicado es realizar la higiene oral sobre

las prótesis, y por tanto donde más proliferara la placa bacteriana.

E) ALTERACIONES EN EL SISTEMA INMUNITARIO DEL PACIENTE CON IMPLANTES

Tanto las patologías que deprimen el sistema inmunitario (SIDA, leucemia, etc.), como las que

provocan una reacción exagerada de dicho sistema (enfermedades autoinmunes, etc.), pueden

potenciar el desarrollo de la placa bacteriana y por ende, de la mucositis y la periimplantitis.

Módulo IV

24

F) DIABETES

Si la diabetes está controlada no hay un aumento significativo de las probabilidades de presentar

mucositis o periimplantitis, pero si está descompensada, sí que aumenta ese riesgo.

G) EDAD

Aquí sí que hay un aumento de casos de periimplantitis con respecto a la población en general,

pero no es tanto debido al progresivo deterioro de la calidad del hueso o de los sistemas de

defensa con el paso de los años, sino a que los implantes llevan más tiempo en boca, y sobre

todo, a que la capacidad de mantener una buena higiene oral disminuye con la edad y más si se

presentan patologías degenerativas del sistema nervioso (Alzheimer, demencia senil, etc.)

H) LECHO IMPLANTARIO INFECTADO O CONTAMINADO

Lógicamente, si hay una contaminación del lecho implantológico, bien sea por negligencia al

preparar el campo estéril y al proceder a la colocación del implante, o bien sea por la proximidad

a dicho lecho de procesos infecciosos como quistes o lesiones periapicales, las bacterias que

contaminarán dicho lecho acabarán provocando una mucositis o una periimplantitis.

I) ENCÍA QUERATINIZADA

Otro de los puntos de eterna controversia, el mito de Sísifo de la periodoncia es la importancia

del grosor de la encía queratinizada, que es la suma de la encía libre y la encía adherida,

alrededor del implante para evitar complicaciones.

La encía queratinizada es una parte del periodonto de inserción de aspecto rosáceo-blanquecino

y que se extiende desde el margen gingival de la encía libre hasta la línea mucogingival.

Módulo IV

25

Fotografía donde se aprecian

claramente los límites de la

encía queratinizada o

adherida.

Hay mucha controversia en decidir si el grosor de la encía queratinizada influye o no en la

aparición de mucositis y periimplantitis.

Hay autores que dicen que, al estar esta encía unida al hueso periimplantario, hace de barrera

contra los agentes bacterianos que hay en la boca e impide que dichas bacterias se fijen al hueso

periimplantario, evitando la inflamación de los tejidos periimplantarios, la reacción de la encía

con pérdida de inserción y a la postre la aparición de la mucositis y la periimplantitis. Y afirman

que, cuanto más gruesa es esta encía queratinizada, más efecto barrera tendrá, siendo lo ideal

que mida dos milímetros o más de grosor.

Y estos autores también afirman que en muchos casos el grosor de esa encía queratinizada viene

determinada por la carga genética del individuo, por lo que en las personas que sus genes tienen

un biotipo gingival fino tendrán más posibilidades de padecer una periimplantitis.

Pero también hay muchos trabajos científicos que argumentan que el grosor de la encía

queratinizada no es determinante para la aparición o no de periimplantitis.

J) LA PREPARACIÓN DEL IMPLANTÓLOGO

Es un tema que ya hemos comentado anteriormente. Con “el boom” de la implantología en los

años noventa, muchos odontólogos se lanzaron a colocar implantes tras un cursillo de fin de

semana, sin formarse en anatomía, estética, fisiología ni prótesis. Y claro, esas lluvias están

trayendo estos lodos periimplantarios.

Módulo IV

26

K) EXCESO DE CEMENTO DEBAJO DE LA ENCÍA

Si al cementar una prótesis sobre implantes, parte de ese cemento se introduce debajo de la

encía y no es inmediatamente retirado puede provocar una inflamación crónica, que puede

degenerar en una mucositis y más adelante en una periimplantitis, con una infección bacteriana

que secretará pus y que no remitirá con antibioticoterapia, si no viene acompañada de

tratamiento quirúrgico con levantamiento de colgajo para poder retirar todo el cemento.

L) NO OBTURAR LA CHIMENEA DE LAS CORONAS ATORNILLADAS SOBRE IMPLANTES

No sólo las coronas cementadas nos pueden dar problemas. Si tras colocar una prótesis

atornillada no obturamos la chimenea por la que hemos introducido el tornillo de fijación, o lo

hacemos de un modo empírico con las más diversas sustancias (gutapercha blanca, cera,

cementos provisionales, algodón, etc..) podemos tener un problema. Esta situación hace que las

bacterias proliferen en la chimenea de las coronas y que segreguen al exterior toxinas que

migran hasta el surco periimplantario, donde se iniciará un proceso inflamatorio de los tejidos

periimplantarios, primer paso para la periimplantitis.

Actualmente ha aparecido en el mercado un producto que consiste en barras de silicona

impregnadas en una sal de plata no soluble en la boca, y que al tener propiedades bactericidas,

mantiene a las chimeneas libres de bacterias y toxinas.

M) DISEÑO DE LAS PRÓTESIS

Aunque este punto será tratado más a fondo en el apartado siguiente, decir que:

- Si las prótesis no se diseñan para facilitar la higiene por parte del paciente con espacios

interproximales correctos que no afecten a las papilas, con troneras apropiadas, etc., las

bacterias colonizarán esos espacios.

- Si la prótesis no respeta el sellado biológico, el espacio de 2,5-3 milímetros entre la

prótesis y el hueso debido a un mal diseño o a una mala fabricación de la prótesis, con

aleaciones poco biocompatibles que liberarán productos tóxicos o con técnicas CAD-

CAM, pero sin unas impresiones perfectas para abaratar costes, también empezaremos

a tener problemas de inflamación y reabsorción ósea.

Módulo IV

27

4.3. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA MUCOSITIS Y LA PERIIMPLANTITIS

1. ALTERACIONES EN LA MUCOSA PERIIMPLANTARIA

a) Inflamación y enrojecimiento de la mucosa periimplantaria.

b) Sangrado. Es un signo de alerta muy importante. Si no hay sangrado en los controles

periódicos, puede indicar una encía periimplantaria sana, pero tampoco podemos

descartar una mucositis, ya que a veces, sobre todo en su fase inicial puede presentarse

sin sangrado.

En cambio, cuando el sangrado aparece en varios controles seguidos, nos indica que nos

estamos encaminando hacia una periimplantitis y que debemos actuar con celeridad.

c) Supuración. En la mucositis puede presentarse o no, pero en la periimplantitis se

presentará siempre, acompañada o no de fístula, y también es un signo de alerta para

que actuemos enseguida.

2. PÉRDIDA ÓSEA

Se da en la periimplantitis, pero no en la mucositis, y también es indicador de la gravedad de la

patología.

3. MOVILIDAD DEL IMPLANTE

Este signo no se da en las fases iniciales de la enfermedad periimplantaria, y cuando se presenta

es que:

- La periimplantitis está ya en un estadio muy avanzado, con una importante pérdida ósea

crestal, sangrado al sondaje, supuración y bolsas muy profundas.

- Bien hay una sobrecarga oclusal, y en este caso no aparece ni sangrado al sondaje ni

supuración.

Módulo IV

28

Para mesurar la movilidad del implante hay diferentes sistemas, pero el más práctico es

introducir la punta de la sonda exploratoria en el interior del implante y al hacer presión ver si

se mueve o no el implante.

Cuando hay movilidad, normalmente ya no hay nada que hacer y la decisión de explantar el

implante es fácil de tomar y de ejecutar, aplicando un poco de anestesia infiltrativa, retirando

fácilmente el implante con unas pinzas mosquito o con el mismo transportador quirúrgico, y

luego realizando un legrado a conciencia del alveolo postextracción, para retirar todo el tejido

de granulación.

Pero cuando el implante no se mueve o tiene una movilidad muy ligera, es más difícil decidir si

explantamos o intentamos un tratamiento conservador.

4. PÉRDIDA DEL SONIDO METÁLICO A LA PERCUSIÓN DEL IMPLANTE

Este es un signo muy subjetivo y que el implantólogo adquiere y perfecciona con el tiempo.

Cuando se chequea un implante y al percutir con el mango del espejo se obtiene un sonido

metálico característico, es señal de una buena osteointegración.

Pero si el sonido que obtenemos es mucho más amortiguado, más apagado, es que ese implante

está en fase de enfermedad periimplantaria.

5. DOLOR

Cuando un implante duele al masticar, a la percusión con el mango del espejo, o cuando

tratamos de apretar el tornillo de fijación estamos ya ante una periimplantitis, irreversible en

muchos casos.

Módulo IV

29

4.4. DIAGNÓSTICO DE LAS MUCOSITIS Y LAS PERIIMPLANTITIS

El diagnóstico precoz de la enfermedad periimplantaria en sus etapas iniciales, de mucositis, es

muy importante porque si la atajamos en este punto, no llegaremos a la periimplantitis, que es

irreversible.

Hay dos armas básicas para el diagnóstico, la exploración clínica y la radiografía, y dos

complementarias, las pruebas histológicas y el cultivo bacteriológico.

4.4.1. EXPLORACIÓN CLÍNICA

Se debe realizar cada seis meses o cada año, cuando el paciente acude a su control

implantológico y consta de una serie de pasos:

1º. Desmontar la prótesis para tener una visión directa y una mejor accesibilidad a los

tejidos periimplantarios.

En las prótesis cementadas esto no es siempre posible y a veces en las atornilladas,

cuando empezamos a desenroscar el tornillo de fijación, notamos que lo que se mueve

no es dicho tornillo sino el implante, y que además duele: estamos ante una

periimplantitis severa.

2º. Examinar todos los componentes protésicos que quedan en boca (barras de

Ackerman, pilares transepiteliales, etc.) en busca de placa bacteriana.

Si detectamos acúmulo bacteriano en estas estructuras nos dará una idea del nivel de

higiene del paciente, y el odontólogo o el higienista le deberá enseñar con un fantomas

las correctas técnicas de higiene con el cepillo, el hilo dental, etc.

Módulo IV

30

Enseñando cómo mantener una barra de Ackerman libre de placa bacteriana a través de

fantomas.

3º. Sondaje.

- Es la maniobra diagnóstica más importante para el diagnóstico de enfermedades

periimplantarias.

- En el sondaje del tejido periodontal la sonda no llega hasta el hueso, y en cambio en

el sondaje del tejido periimplantario sí.

- El sondaje se realizará con una sonda periodontal milimetrada fina de metal o

plástico, bien por el doctor o por el higienista dental.

- La presión debe ser suave y se realizarán cuatro o cinco puntos de sondaje alrededor

del implante.

- El sondaje en la zona anterior, donde normalmente el implante está más sumergido,

incluso a un nivel subcrestal, mediciones de bolsas de 5-6 milímetros, no siempre

nos indicarán patologías periimplantarias.

Sondaje del tejido periimplantario Sondaje del tejido periodontal.

Módulo IV

31

✓ SECUENCIA DEL SONDAJE:

a) Lógicamente, las 6-8 semanas posteriores a la colocación del implante no se realizarán

sondajes para no interferir en el proceso de la osteointegración.

b) Una vez expuesto el implante, si hemos trabajado con una técnica sumergida, tomadas las

impresiones y colocada la prótesis, procederemos a un primer sondaje y anotaremos la

profundidad del mismo, que en condiciones normales es de unos tres milímetros.

c) En controles posteriores realizaremos el mismo proceso, y si vemos que la profundidad del

sondaje aumenta, se encenderán todas las luces de alarma y el equipo de la clínica deberá

abordar el problema.

4.4.2. RADIOLOGÍA

La radiografía es el otro método diagnóstico principal con el que contamos para el diagnóstico

de las enfermedades periimplantarias.

Se realizarán radiografías periódicas y se compararán en busca de señales de periimplantitis,

sobre todo recesiones del hueso, que se presentan como zonas radiolúcidas alrededor del

implante.

La primera radiografía de control se realizará después de colocar la prótesis, y hay que buscar

dos puntos de referencia, que normalmente son el hombro del implante, que es invariable, y la

cresta ósea.

Gracias a los datos aportados por la radiografía podemos evaluar el aspecto y la dirección de la

reabsorción ósea:

- Defectos verticales: normalmente son de desarrollo rápido y por tanto de mal

pronóstico, y forman un ángulo de más de 60º con la superficie del implante.

- Defectos horizontales: son de desarrollo lento y por tanto de mejor pronóstico, y el

ángulo que forman con la superficie del implante es de menos de 50º grados.

Módulo IV

32

También basándose en la reabsorción ósea horizontal y vertical, Jovanovic realizó una

clasificación de las periimplantitis:

• Grado 1:

- pérdida ósea horizontal mínima.

- signos iniciales de reabsorción vertical.

• Grado 2:

- pérdida ósea horizontal moderada.

- reabsorción vertical ósea localizada.

• Grado 3:

- pérdida ósea horizontal moderada-intensa.

- reabsorción ósea vertical alrededor del implante avanzada.

• Grado 4:

- pérdida ósea horizontal intensa.

- reabsorción vertical alrededor del implante avanzada y pérdida de la pared lingual

o vestibular.

Estos controles radiológicos se acostumbran a hacer con radiografías periapicales, y si hay

muchos implantes en boca también se puede recurrir a las ortopantomografías.

Pero estas radiografías solo nos darán imágenes de la reabsorción vertical. Para tener una visión

global de la situación en cada momento, calibrando la reabsorción horizontal y vertical hay que

recurrir al TAC.

Vemos que la radiografía periapical solo nos da información de la reabsorción vertical mientras

que la imagen del TAC nos ofrece información de la reabsorción vertical y horizontal.

Módulo IV

33

4.4.3. CULTIVO BACTERIOLÓGICO

No hay estudios que indiquen que es necesario identificar a las bacterias que producen la

periimplantitis, porque muchas veces intervienen diferentes tipos de bacterias y además los

antibióticos que administramos son de amplio espectro.

Pero en algunos casos puede ser útil realizar el cultivo bacteriano y el antibiograma para conocer

el grado de efectividad de la medicación sobre las bacterias concretas que causan una

periimplantitis o una mucositis.

4.4.4. ESTUDIO HISTOLÓGICO

Sirven para ver determinadas características de las lesiones periimplantarias: el número de

neutrófilos, granulocitos y osteoclastos, si se extienden al hueso, etc.

4.5. TRATAMIENTO DE LAS MIOSITIS Y LAS PERIIMPLANTITIS

Ante la avalancha que muchos pronostican que se producirá de casos de mucositis y

periimplantitis en un futuro breve, hay que estar preparado y formar a todo el equipo de la

clínica en las terapias más actuales para frenar dichas complicaciones y evitar perder los

implantes, y en el caso de acabar perdiéndolos, saber cómo solucionar el problema.

Como ya hemos repetido varias veces, actualmente el mejor tratamiento de la periimplantitis

es la prevención y el diagnóstico precoz en su fase inicial de mucositis.

Pero ahora vamos a ver las cuatro etapas del tratamiento de la periimplantitis y sus

consecuencias:

Módulo IV

34

4.5.1. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

Normalmente éste será el tratamiento de elección en las mucositis, y consta de una serie de

pasos:

1. Primero identificaremos los factores de riesgo, tanto a nivel local, como la periodontitis

o una mala higiene oral (que deberá ser corregida con un tratamiento de ultrasonidos,

curetajes, etc., y con una educación de la higiene bucal a cargo del higienista), como a

nivel general, como una diabetes descompensada, una enfermedad inmunológica o el

tabaquismo.

2. En segundo lugar, retiraremos la prótesis para una evaluación precisa de los tejidos

periimplantarios. A veces esto es complicado si la prótesis va cementada. Y si es

atornillada y al empezar a desenroscar el paciente refiere dolor, deberemos sospechar

que ya no estamos ante una mucositis, sino ante una periimplantitis avanzada.

3. En tercer lugar, iniciaremos el tratamiento con una sesión de ultrasonidos con puntas

de metal. No se utilizan las puntas de teflón porque las metálicas son más efectivas y

aunque rayen la superficie del implante no importa, porque luego aplicaremos una

técnica llamada implantoplastia que alterará la superficie del implante. Más adelante

la explicaremos.

4. En cuarto lugar, haremos un desbridamiento no quirúrgico del tejido de granulación con:

- Curetas 2R/2L o 4R/4L para realizar el curetaje y la eliminación del tejido de

granulación.

- Se puede utilizar un láser Er: YAG aunque muchos autores ponen en duda su efecto

antibacteriano en las periimplantitis. Y el láser de CO2 no se utiliza ya que puede

provocar temperaturas de hasta 50º en la interfase hueso-implante y por tanto la

necrosis del hueso y la perdida de osteointegración.

- También se puede utilizar un aeropulidor de bicarbonato con spray o un arenado

combinado o no con ácido cítrico.

5. En quinto lugar, Irrigaremos profusamente con clorhexidina durante 10- 15 minutos.

Hay otros autores que irrigan con agua oxigenada o con suero: los resultados son los

mismos.

Módulo IV

35

6. En sexto lugar daremos una pauta farmacológica:

- Metronidazol 500 mg/8 horas durante 10 días. Algunos autores recomiendan la

administración conjunta con Amoxicilina 750/8 horas durante 10 días para

aumentar el espectro bactericidas. Pero otros autores prescinden de la Amoxicilina

dado el gran número de resistencias que presenta en España, debido al abuso de

este antibiótico.

- Antisépticos tópicos orales: clorhexidina a concentración de 0,05% más cloruro de

cetilpiridinio al 0,05%, hexetidina, etc.

- Agentes bactericidas locales.

7. En séptimo lugar se le enseñara a utilizar una punta de goma para estimular la

circulación en el tejido periimplantario mediante el masaje de dicho tejido.

8. Y por último se puede proceder a una implantoplastia. Esta técnica tiene sus defensores

y sus detractores, y básicamente consiste en modificar la superficie del implante que ha

quedado supracrestal y supramucoso puliéndolo, eliminando las espiras y las

rugosidades con una fresa de diamante o de metal duro para conseguir una superficie

lisa, que será más fácil de mantener limpia y dificultará la adhesión de las bacterias.

Dos imágenes que nos muestran el antes y el después de la implantoplastia.

Módulo IV

36

Después de todos estos pasos deberemos esperar entre cuatro y seis semanas para volver a citar

al paciente para:

a) Comprobar si ha cumplido con las normas de higiene oral estrictas que les ha sido

impartida.

b) Aplicarle una nueva sesión de ultrasonidos.

c) Reevaluar el estado de sus tejidos periimplantarios. Si ha habido una remisión de la

inflamación, etc., se le da el alta siempre que se comprometa a acudir a los controles, a

llevar una higiene oral estricta y a someterse a tratamiento de mantenimiento.

Si por el contrario los signos y síntomas no han remitido e incluso se han exacerbado (la

lesión ósea ha avanzado, las bolsas han ganado en profundidad, siendo más profundas

de cinco milímetros, etc.) se procederá a efectuar el tratamiento quirúrgico.

4.5.2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

1. En primer lugar, elevación de un colgajo, no para proceder a la regeneración ósea sino

para retirar todo el tejido de granulación que se ha formado en contacto con el implante.

Lógicamente, la mucosa del colgajo siempre estará en mejor estado si antes se ha

efectuado correctamente el tratamiento no quirúrgico.

2. En segundo lugar, descontaminar la superficie del implante. Se pueden utilizar

diferentes sistemas:

a) Irrigando o frotando con una gasa impregnada en una solución salina estéril,

ácido cítrico o peróxido de hidrogeno. La clorhexidina no se utiliza porque es

irritante para el hueso.

b) Limpieza mecánica con un cepillo de titanio o con curetas.

c) Láser Er: YAG.

d) Aeropulidor.

Módulo IV

37

3. En tercer lugar, se puede hacer una resección de la encía, si es una zona no estética,

llevando también el hueso más hacia apical. Parte del implante quedará expuesto, pero

será más fácil de limpiar y la encía quedará más estable. Una vez expuesto parte del

implante, en esa parte supragingival se realizará la implantoplastia si no se ha realizado

en la fase no quirúrgica.

4. En cuarto lugar, entraremos en una fase de espera, que puede durar meses, donde se

seguirá el mantenimiento de la higiene oral con colutorios antimicrobianos, sesiones de

ultrasonidos con el higienista dental, etc., y cuando los tejidos duros y blandos

periimplantarios no estén con signos de inflamación y estables se procederá

5. En quinto lugar, cuando los tejidos duros y blandos periimplantarios no presenten signos

de inflamación y estén estables, se procederá a la remodelación ósea y gingival para

conseguir la reosteointegración del implante: se usarán biomateriales como membranas

de colágeno, autoinjertos, hueso autólogo, xenoinjertos, etc., dependiendo del tipo de

defecto que encontremos.

Normalmente, si aún se conservan las cuatro paredes alrededor del implante, no se

usarán membranas reabsorbibles, pero si falta una pared (normalmente la vestibular) sí

que se usarán membranas.

Tras esta fase quirúrgica se procederá a un control periódico de los tejidos periimplantarios, con

buena predisposición del paciente hacia su higiene oral, y reforzado por el tratamiento de

mantenimiento del equipo de la clínica dental.

4.5.3. EXPLANTACIÓN DEL IMPLANTE

Si pese al tratamiento quirúrgico y los cuidados del paciente y del personal de la clínica dental

persiste la periimplantitis con movilidad del implante, sangrado, supuración, pérdida ósea,

fracaso estético, etc., no quedará más remedio que la explantación o extracción del implante.

Con la explantación, aparte de eliminar estos signos de inflamación, etc., también se persigue

que cese la destrucción de hueso y que el proceso inflamatorio no se extienda a tejidos vecinos.

Módulo IV

38

Ya que no se puede realizar con una técnica convencional de extracción dental, con botadores,

fórceps, etc., ya que la unión implante-hueso no permite colocar el botador para efectuar la

luxación, deberemos recurrir a otros sistemas para lograr la explantación:

a) Cuando la periimplantitis está muy avanzada y hay movilidad del implante, es

relativamente fácil de sacar como ya hemos visto anteriormente, con un poco de

anestesia y un trasportador o unas pinzas mosquito.

De hecho, muchas veces se nos presenta el paciente en la clínica con el implante en una

cajita o envuelto en papel de aluminio y con la socorrida frase de: “Doctor, de poco me

trago el tornillo!”

Retirada del implante con movilidad con un mosquito dentado.

b) Pero en otras ocasiones, si pese a la periimplantitis todavía hay una cierta

osteointegración, o sobre todo cuando hay que retirar por motivos estéticos un

implante que aún tiene parte de su longitud, la infragingival perfectamente

osteointegrada, o cuando se fractura un implante, el tema no es tan sencillo y hay que

recurrir a diferentes técnicas:

Módulo IV

39

1. Trefinas: es un método muy invasivo

porque además del implante, se lleva

hueso y tejidos blandos

periimplantarios, tejidos éstos que nos

serían muy útiles en caso de

reimplantación. Además, es un sistema

bastante desagradable para el

paciente.

Trefina a punto de iniciar su trepanación del hueso para retirar un implante fracasado.

2. Kits de rescate de implantes: actualmente la mayoría de marcas comerciales tienen en

su catálogo un kit de rescate de implantes para poder extraer estos casos en que aún

hay osteointegración de un modo mínimamente invasivo.

Este sistema de rescate se basa en el principio de que el implante resiste mal las fuerzas

de cizallamiento, las fuerzas que se generan al rotar al implante: si aplicamos una fuerza

de contra-torque con una intensidad suficiente, de 200 NCM, el implante cederá y se

desenroscará con facilidad, sin lesionar tejidos periimplantarios.

La técnica es como sigue:

- Se introduce un instrumento llamado extractor en el interior del implante, se le

acopla a éste un extensor, que a su vez irá conectado a una carraca en posición

contra-torque o al contrángulo del fisiodispensador, que estará en el programa

de contra-torque.

- Con la carraca o con el contrángulo aplicamos una fuerza de cizalla, de contra-

torque de 200 NCM, se notará un “clic”, y acto seguido el implante empezará a

rotar en sentido contrario a las agujas del reloj, saliendo con facilidad.

Módulo IV

40

Vemos el extractor introducido dentro del

implante. Al aplicar los 200 NCM con el

contra-torque, el implante empieza a girar

en sentido contrario a las agujas del reloj y

a salir.

Aparte del de cada marca, hay en el mercado kits de rescate universales, con extractores

que se adaptan al interior de la mayoría de los implantes que se comercializan.

3. En el caso de fracturas muchas

veces debemos usar los dos

sistemas: el kit de rescate para la

porción del implante más coronal,

y las trefinas para la parte más

apical, ya que en este fragmento

muchas veces los extractores no

nos sirven.

Pero el quid de la cuestión en la que la comunidad científica aún no se ha puesto de acuerdo es

responder a estas preguntas: ¿Hasta cuándo hemos de seguir perseverando, intentando salvar

el implante y cuándo debemos decir “basta, hasta aquí hemos llegado” y proceder a su

explantación?; ¿Dónde está la línea roja de reabsorción ósea, el sangrado y la profundidad de la

bolsa a partir de la cual debemos extraer el implante?

Y este punto es muy importante porque si vamos demorando la explantación con tratamiento

quirúrgico, no quirúrgico y controles, puede ocurrir que cuando decidamos extraer el implante,

la cantidad de hueso que ya se ha reabsorbido sea muy importante, o una o más de las paredes

Módulo IV

41

óseas periimplantarias hayan desaparecido, con lo cual el intentar la reimplantación será mucho

más compleja.

En este punto tan crucial la comunidad científica aún no se pone de acuerdo:

- Unos dicen que se si el implante ha perdido más de la mitad (50%) de su longitud en

soporte óseo, hay que explantarlo. Otros dicen que ese porcentaje debe ser de un 75%,

y otros de un 65%.

- También hay autores que afirman que perder más de 7 milímetros de soporte óseo en

un sentido vertical ya es motivo de extracción del implante.

- Incluso se ha tratado de encontrar una fórmula matemática para establecer el momento

idóneo para la explantación del implante.

Ramanauskaite y colaboradores han calculado así el pronóstico de un implante. Y cito:

“El pronóstico del funcionamiento de un implante depende de la cantidad y tasa de

pérdida ósea (TPO). La TPO puede ser calculada dividiendo la CPO (cantidad de pérdida

ósea) por los años del implante en función. En dependencia de la pérdida ósea

relacionada con la longitud del implante, se puede calcular cuánta pérdida ósea anual

cabe esperar. La cantidad de pérdida ósea (CPO) puede ser calculada de la siguiente

manera: CPO= 1,5+0,2 por años del implante en función, mientras que la pérdida de

hueso patológica (POP) puede ser calculada de la siguiente manera: POP= cantidad de

pérdida ósea actual- CPO.”

Más claro el agua.

En resumen diremos que los criterios para la explantación de un implante aún no están claros,

y que muchas veces es el criterio y la experiencia del implantólogo el que decide si explantar o

no y en qué momento hacerlo.

Y en líneas generales podemos decir que, si el implante se mueve y/o duele al realizar la

masticación o simplemente a la presión, hay que explantarlo sí o sí y lo antes posible para

preservar al máximo el hueso remanente.

También hay que extraerlo si tras la cirugía no se detiene la destrucción de tejidos duros y

blandos periimplantarios, o cuando el proceso periimplantario afecta ya a tejidos vecinos.

Módulo IV

42

Mención aparte merece la explantación de implantes pterigoideos o transcigomáticos, sobre

todo si no tienen movilidad.

Esta es una complicación grave y la técnica de explantación deberá ser llevada a cabo por

personal altamente especializado.

4.5.4. REIMPLANTACIÓN

Hay estudios que demuestran que la reimplantación tiene unas tasas de fracaso más altas que

los implantes colocados por primera vez, ya que normalmente no se colocan en un hueso cien

por cien fisiológico, sino en un hueso que ha sido regenerado con diferentes técnicas.

Además, las causas del fracaso pueden persistir (enfermedades sistémicas mal controladas,

déficit de higiene oral, etc.).

Todo esto debe ser explicado con claridad al paciente antes de entrar en la reimplantación (y

firmado en un consentimiento informado específico). También se deben plantear y discutir con

el paciente otros tratamientos alternativos que antes de la primera implantación parecían más

invasivos o menos efectivos (puentes, prótesis removibles, etc.), pero que, ante la perspectiva

de grandes, costosas y lentas rehabilitaciones de hueso y encías para reimplantar, ahora nos

pueden parecer más viables, sencillas e inmediatas.

Para regenerar los tejidos duros y blandos destruidos por la periimplantitis no hay un

tratamiento estándar, ya que depende del grado de destrucción que se ha producido.

Vamos a ver someramente los criterios de reconstrucción que actualmente se aplican:

a) Se han conservado las cuatro paredes:

no es lo más común, pero en este caso legraremos a fondo las paredes para eliminar

el tejido de granulación y entonces, hay autores que defienden la colocación

inmediata de un implante de un diámetro mayor que el que ha fracasado,

acompañado o no de xenoinjerto, o para conseguir la estabilidad primaria.

Pero otros autores defienden la colocación de biomateriales en el alveolo y esperar

6-8 semanas para colocar el nuevo implante.

Módulo IV

43

b) Se ha destruido una pared.

Es posiblemente la situación más frecuente, sobre todo en casos de implantes

unitarios. Y la pared que más se destruye es la vestibular.

Aquí el tratamiento será reconstruir dicha pared, o bien con biomateriales que

contengan cierta cantidad de hueso autólogo (que se puede conseguir con una

trefina de otra parte de la boca) más una membrana de colágeno, o bien, si el

defecto es mayor, con un injerto de bloque de hueso autólogo, pero esta segunda

opción requiere un equipo implantológico más preparado, es más molesto para el

paciente y conlleva el riesgo de infección y pérdida del injerto.

En esta situación la mayoría de los autores se muestran prudentes y posponen la

colocación del implante 6 meses.

c) Se han destruido dos paredes.

El asunto se complica y para la reconstrucción normalmente se opta por el injerto

de hueso autólogo en bloque más una malla no reabsorbible de titanio para fijar

perfectamente dicho injerto, para que no se movilice y se exponga a la cavidad oral,

con el riesgo de infección y pérdida que conlleva.

Aquí ya no hay dudas y se deberá esperar un periodo de 6 a 12 meses para la

colocación del implante.

d) Se han destruido tres paredes.

Sirven los mismos criterios que en el apartado anterior, pero aquí el manejo de los

tejidos blandos ya es más complejo con injertos, colgajos sin tensión, etc.

e) Se han destruido las cuatro paredes en un sentido horizontal y vertical.

Es quizás el caso en que deberemos considerar otros tratamientos alternativos dada

la complejidad de la rehabilitación, tanto de tejidos duros con injertos en bloque de

Módulo IV

44

gran tamaño y que causarán molestias importantes al paciente, mallas de titanio y

la probabilidad nada desdeñable de complicaciones y fracasos, como de tejidos

blandos, difíciles de manipular en defectos tan grandes.

Aquí también el periodo de espera para colocar un nuevo implante es de 6 a 12

meses.

4.6. PERSPECTIVAS DE FUTURO

Como ya hemos visto en apartados anteriores, tampoco hay una unanimidad en la comunidad

científica sobre cómo evolucionará el tema de la periimplantitis.

Hay una corriente que podríamos definir como pesimista, que advierte que el tema de la

periimplantitis será un problema grave en un plazo de tiempo corto, y que llegará a colapsar las

consultas dentales por lo que insta al personal de las consultas a preparase para manejar estas

situaciones que están llegando, pero que sobre todo llegarán en avalancha: mejorar los

protocolos de higiene oral en el paciente implantado, perfeccionar si cabe los métodos

diagnósticos y quirúrgicos al colocar el implante, formarse en los tratamientos no quirúrgicos y

quirúrgicos de la mucositis y la periimplantitis, etc.

Por otra parte, hay otra corriente, la optimista, que sin negar la gravedad del problema cree que

cuando se logren unificar criterios y se apliquen nuevas tecnologías, aún en fase experimental,

se podrá controlar este problema y prevenirlo en un futuro.

Veamos cuáles son esas líneas de investigación abiertas.

Módulo IV

45

4.6.1. ACTUACIONES SOBRE LA SUPERFICIE DEL IMPLANTE

Lógicamente, las estrategias van encaminadas a impedir que las bacterias se adhieran a la

superficie del implante o de dotar a esta superficie de propiedades antibacterianas, sin perder

a su vez estas superficies su capacidad de osteointegración.

Veamos algunas de estas líneas de investigación:

1. Se investiga impedir la formación de biofilm en la superficie del implante.

Si se consigue contrarrestar la adherencia de las bacterias a la superficie del implante, éstas

serán eliminadas simplemente por la acción de la saliva. Esto sólo se puede conseguir en las

etapas iniciales del proceso de formación de placa, ya que cuando dicha placa ya está

completamente formada es inmune a estos tratamientos antiadherentes, así como también a

los fármacos antimicrobianos.

1.1. En la Universidad de Plymouth, Inglaterra, se está experimentando in vivo con perros la

aplicación de un nanorevestimiento de plata e hidroxihepatita sobre la superficie de

óxido de titanio del implante, que en los ensayos clínicos logran frenar el crecimiento

bacteriano y la formación del biofilm en un 97%.

El mecanismo es el siguiente: al contactar la bacteria con la superficie del implante

tratada con plata e hidroxihepatita, átomos de plata penetran por la membrana de la

bacteria, creando sulfuro de plata, el cual desactiva el ADN de la bacteria.

Además, tanto la plata como la hidroxihepatita son biocompatibles.

1.2. También se está probando un recubrimiento con etilenglicol, pero aún se está

investigando si es biocompatible respecto a los tejidos periimplantarios.

2. Dotar a la superficie del implante de materiales bactericidas.

2.1. Se investiga el recubrimiento antibacteriano de la superficie del implante con

antibióticos o clorhexidina. Actualmente su hándicap es que son tratamientos a corto

plazo ya que se liberan con rapidez y en poco tiempo dejan de ser eficaces. Otro

inconveniente es que la clorhexidina ejerce cierto efecto tóxico sobre el hueso.

Módulo IV

46

2.2. También se investigan otras sustancias bactericidas:

- Óxido de zinc: es biocompatible pero su efectividad frente a las bacterias es escasa.

- Cobre: Al revés. Es un buen bactericida, pero tiene cierta toxicidad sobre los tejidos

periimplantarios.

3. Revestir las superficies de los implantes con nuevos materiales:

3.1. Vitrocerámicas: tienen unas características muy esperanzadoras:

- inhiben el crecimiento bacteriano al interaccionar con la membrana de la bacteria.

- tienen propiedades osteoinductoras u osteoconductoras.

- son biocompatibles.

3.2. Nanocomposites. Con este material se está, no ya creando una superficie, sino un

implante entero que reúne dos características muy favorables: unas propiedades mecánicas

superiores a los implantes de titanio y una capacidad de evitar el crecimiento bacteriano.

4.6.2. ACTUACIONES EN LA ZONA DEL MICROGAP IMPLANTE-PRÓTESIS

Es el otro punto donde los científicos más están investigando, ya que es en ese gap donde

proliferan las bacterias, y por tanto se buscan métodos para conseguir fabricar implantes y

elementos protésicos que al ensamblarse dejen un microespacio menor que el diámetro de las

bacterias.

Y en esta línea de alejar las bacterias de la unión implante-prótesis se están potenciando los

implantes de conexión interna y la técnica de dejar el implante a nivel crestal.

Módulo IV

47

4.7. CONCLUSIONES

La mucositis y la periimplantitis son patologías inflamatorias de origen bacteriano que pueden

poner en peligro la continuidad del implante en boca.

Esta inflamación tiene un origen en las bacterias que se acumulan en el biofilm que está en

contacto con los tejidos periimplantarios, pero hay muchos factores etiológicos que influyen:

mala higiene oral, tabaco, enfermedades sistémicas, etc.

Actualmente aún hay cierta confusión y falta de criterios comunes entre los científicos en cuanto

a la definición, etiología y tratamiento de este problema, que cada vez presenta una prevalencia

mayor debido a diferentes causas: envejecimiento de la población portadora de implantes,

fatiga de los materiales, mala praxis y falta de un aprendizaje correcto por parte de algunos

odontólogos, etc.

En cuanto al tratamiento no hay ninguno que se considere “gold estándar” y con el que se

puedan comparar nuevas variantes en dichos tratamientos, lo que dificulta muchas veces los

estudios que se realizan.

Lo único en que hoy en día está de acuerdo la comunidad científica es su origen bacteriano y

que actualmente su mejor tratamiento son unos buenos protocolos preventivos.

En cuanto al futuro, hay quien lo ve muy negro, vaticinando prevalencias de hasta el 50% en los

implantes colocados, hasta otros que son más optimistas y que creen que es un problema

importante pero incentivando los protocolos de higiene y los controles sobre el paciente

implantado, y confiando en los avances en el campo de los biomateriales, tratamientos de

superficies, etc., se podrá controlar esta complicación.

Módulo IV

48

5. FACTORES PRÓTESICOS

Dentro de las complicaciones protésicas se abarca un gran número de situaciones que pueden

condicionar el éxito del tratamiento implantológico.

De un modo muy simplificado se podría decir que las complicaciones más frecuentes en el

ámbito protésico que encontraremos en nuestra clínica en el día a día son:

- Rotura de la porcelana de la prótesis fija, con un 30%. Esta problemática es la más

frecuente y se tratará en el apartado siguiente, el de la estética.

- Decementación de las prótesis fijas, con un 22%.

- Aflojamiento de los tornillos protésicos de fijación, con una incidencia del 6%.

Pero las complicaciones y los fracasos en implantología en el ámbito protésico son mucho más

amplias y profundas, y trataremos de analizarlas.

5.1. COMPLICACIONES IATROGÉNICAS

Aquí hay un amplio abanico de situaciones:

5.1.1. UNA MALA PLANIFICACIÓN PROTÉSICA

Aquí radica uno de los principales problemas en cuanto al fracaso en implantes. Como ya he

comentado en el primer módulo, el Dr. Salagaray siempre decía: “el bisturí en la mano y la

prótesis en la cabeza”.

Antes de comenzar un tratamiento implantológico hay que tener muy claro el tipo de prótesis

que colocaremos, su diseño, a qué fuerzas oclusales nos enfrentaremos, etc.

Módulo IV

49

Y hoy en día no hay excusa para no realizar esta correcta planificación porqué contamos con el

sistema CAD-CAM que nos permite un diseño preciso (CAD), estudiar ese diseño en función de

tres grupos de parámetros:

- Las fuerzas oclusales a las que será sometido el sistema.

- Las características del implante: su diseño, su superficie, etc.

- La calidad y cantidad de hueso.

Y por último mecanizar ese diseño (CAM).

Con todos estos datos y una guía quirúrgica no hay posibilidad de error, y por tanto, de crear

unas complicaciones totalmente evitables.

Lamentablemente no siempre se siguen protocolos tan estrictos, y en muchas ocasiones el

doctor, que muchas veces sólo ha recibido formación en la técnica quirúrgica de la colocación

del implante, coloca el implante en función del hueso disponible y no de la futura prótesis.

Esta mala planificación nos dará problemas:

a) Estéticos. Se verán en el apartado siguiente.

b) Higiénicos. Una prótesis mal planificada, sin escoger bien el diseño y la ubicación correcta del

implante ni los aditamentos protésicos nos puede conducir a que el gap, la conexión entre el

implante y prótesis, no sea la correcta, con un mal ajuste que creará un espacio colonizable por

las bacterias y dificultad para acceder a su higiene, con lo que ello conllevará de colonización

bacteriana y profundización de la misma, ya que el epitelio de unión en el caso de los implantes,

sólo contiene fibras circulares y paralelas al implante, está más desorganizada que en el diente

natural, lo que favorece la acción de las bacterias.

Si este proceso prosigue, se puede llegar a desarrollar una periimplantitis.

Módulo IV

50

Esquema de la conexión entre implante y prótesis en un

caso de implante supracrestal con cuello pulido, que

acerca más ese gap a la cavidad oral que en el caso que

fuese un implante fijado a nivel crestal, ya que entonces

el gap también estaría a ese nivel y por tanto más lejos

de la cavidad oral.

Hoy en día la tendencia es alejar ese gap lo más posible del medio oral y sus bacterias, y por

tanto el implantólogo deberá escoger implantes de conexión interna y fijación crestal.

c) Oclusales. Los implantes soportan bien las fuerzas axiales, pero al no disponer de un

amortiguador como es el ligamento periodontal, soportan mal las fuerzas laterales, sobre todo

las horizontales. Por tanto hay que ser muy cuidadoso en la planificación del caso, y si no se

dispone de la técnica CAD-CAM sí que habrá que realizar un encerado diagnóstico y un montaje

en articulador como mínimo, para calibrar dichas fuerzas.

Si no se respetan estos principios básicos nos podemos encontrar:

- Recesión ósea alrededor del implante por transmisión de esas fuerzas no axiales.

- Esas fuerzas anómalas actuarán directamente y de una manera crónica también sobre

los tejidos blandos periimplantarios, produciendo microulceraciones en la membrana

basal y dañando la barrera biológica que protege al implante de las bacterias que hay

en la cavidad oral.

Al fallar el sellado biológico, esas bacterias pasan de ser saprofíticas a oportunistas, y

crean una mucositis.

Módulo IV

51

Por tanto, cuando tratemos las mucositis, aparte de todas las normas sobre higiene oral,

etc, habrá que revisar cuidadosamente la oclusión del paciente buscando esas fuerzas

tangenciales para corregirlas.

Esta corrección se logra volviendo a una oclusión correcta:

a) En céntrica, entre coronas de molares y premolares, los contactos serán entre las

vertientes externas de los inferiores y las vertientes internas de los superiores, sean

contactos implante-implante o diente-implante.

b) En el sector anterior las fundas sobre implantes deberán evitar los contactos

estáticos, ya que al no ser axiales pueden acarrear problemas de reabsorción ósea.

c) Hay que conseguir recuperar una guía canina o con función de grupo en las

lateralidades.

5.1.2. TOMA DE IMPRESIONES

Ocurre un poco como en el apartado anterior. Con las nuevas tecnologías del escáner intraoral

para la toma de imágenes, la posibilidad de error se minimiza. Pero es un sistema caro y que aún

entraña dificultades cuando se trata de captar trabajos con más de cuatro implantes, sobre todo

si no están juntos.

Pero hay en el mercado una serie de materiales (siliconas de adición y de condensación, etc) que

nos darán unas impresiones muy precisas, y que deben ser utilizadas siempre, ya que una mala

impresión acarreará un mal ajuste pasivo, con todo lo que comporta de estrés oclusal y un

ensamblaje implante-prótesis incorrecto que dejará unos espacios por donde las bacterias

podrán introducirse.

Aquí hay que mencionar, aunque sea a modo testimonial, la posibilidad de ingerir o aspirar

material de impresión en el momento de tomar las impresiones. Si se es un poco cuidadoso en

el proceso no tiene por qué ocurrir, pero en el caso de aspiración accidental hay que activar el

protocolo ya explicado en un módulo anterior.

Módulo IV

52

5.2. COMPLICACIONES INHERENTES A LA ELECCIÓN DE UNA PRÓTESIS CEMENTADA O

ATORNILLADA

La elección acertada del tipo de fijación de la prótesis, cementada o atornillada, nos ahorrará

muchas complicaciones y posibilidades de fracaso.

Hoy en día la mayoría de los clínicos se decantan por las prótesis atornilladas simplemente por

un criterio de comodidad: si hay un problema (fractura de la porcelana, aflojamiento del pilar

intermedio, etc) son mucho más sencillas de retirar.

Pero si queremos ser rigurosos, hay ocasiones en que las cementadas son la primera opción

protésica si no queremos tener problemas.

5.2.1. VENTAJAS DE LAS CORONAS CEMENTADAS

a) Se consigue un mejor ajuste pasivo, ya que el cemento puede compensar pequeñas

discrepancias, ejerciendo un papel amortiguador entre la estructura y los pilares. Y no olvidemos

que un mal ajuste pasivo tiene múltiples efectos no deseados (aflojamiento de los tornillos,

pérdida de hueso que puede llegar a comprometer al implante por movilidad, fracturas de las

piezas protésicas, etc).

b) Otra gran ventaja de las cementadas es que es más fácil conseguir que las cargas oclusales

sigan el eje axial del implante, con todo lo que eso comporta de evitar complicaciones.

c) Con el cemento se consigue un mejor sellado de la unión implante- prótesis, y por tanto las

bacterias no pueden proliferar tan fácilmente en esa zona. Y ya hemos visto lo importante que

es esto para evitar la periimplantitis.

d) Nos permite una mejor estética, sobre todo en los casos en que la dirección del implante no

es la correcta, sobre todo en el sentido vestíbulo-lingual en el sector anterior. En estos casos la

corona atornillada presentará la chimenea del pilar en la cara vestibular, y aunque se maquille

con composites estéticos, esto traerá una serie de complicaciones, como veremos en el

apartado de estética.

Módulo IV

53

e) En los casos en que los implantes no hayan sido colocados paralelamente, es más fácil de

corregir esta complicación con las fundas cementadas, tallando los pilares hasta conseguir el

paralelismo.

5.2.2. VENTAJAS DE LAS CORONAS ATORNILLADAS

a) Son más fáciles de desmontar si se presenta un problema en la prótesis, aunque hoy en día

hay cementos provisionales fiables y que facilitan también que se puedan retirar con facilidad

las prótesis cementadas.

b) En los casos que tengamos poca altura (menos de 7 milímetros) en los pilares, es mejor utilizar

prótesis atornilladas, ya que con muñones de poca altura las decementaciones son más

frecuentes.

c) Al no utilizar cementos no hay peligro de que éstos penetren en el surco gingival, provocando

inflamación de la encía y formación de placa, consecuencia nefasta ya que puede fomentar la

aparición de periimplantitis.

También al intentar retirar el cemento, sobre todo los de resina, aún se pueden lesionar más los

tejidos periimplantarios y rayar la superficie implantaría.

Y en los casos de estética en el sector anterior, al emerger tan subgingivalmente la corona, aún

es más difícil eliminar esos restos de cemento, con lo que puede aparecer la inflamación, la

retracción gingival e incluso la periimplantitis.

Prótesis cementada sobre un pilar. Prótesis atornillada.

Módulo IV

54

Por tanto debemos ser muy precisos en nuestros planteamientos y decidir qué tipo de retención

utilizaremos en nuestras prótesis fijas, en función de todos estos parámetros.

Y también podemos utilizar una técnica mixta: es un sistema que combina el cementado con un

cemento provisional y un tornillo transversal de seguridad que tiene su tronera de acceso en

palatino o lingual, con lo cual no interfiere con la estética.

Con este sistema, si hay una complicación que nos obligue a retirar la prótesis, no hay más que

desenroscar el tornillo de seguridad y descementar la prótesis fácilmente con un

levantapuentes, ya que el cemento es provisional en estos casos.

Hay un tercer sistema a considerar como alternativa a las prótesis fijas atornilladas o

cementadas: la prótesis retenida con pilares telescópicos con una conexión tipo Morse. Y este

sistema tiene una serie de ventajas:

- No hay cemento y por lo tanto no hay la probabilidad de que se deposite

subgingivalmente y acabe provocando mucositis y periimplantitis

- El sellado es muy ajustado gracias a las cofias.

- No tenemos la complicación frecuente de que haya tornillos que se desenroscan.

- El ajuste pasivo está asegurado.

- Si hay que retirar la prótesis se puede lograr fácilmente con un levantapuentes.

Módulo IV

55

5.3. COMPLICACIONES COMPARATIVAS ENTRE LOS DIFERENTES SISTEMAS DE

PRÓTESIS

5.3.1. COMPLICACIONES DE LAS SOBREDENTADURAS IMPLANTOMUCOSOPORTADAS

a) No planificar bien el caso y colocar menos implantes de los necesarios. Por ejemplo, si

queremos colocar una prótesis implantomucosoportada en el maxilar superior sin paladar,

debemos colocar un mínimo de seis implantes para suplir la función que realiza el paladar

protésico de absorción de fuerzas oclusales y retención física de la prótesis.

Si colocamos menos implantes podemos tener problemas.

b) El desgaste de los materiales: tanto los botones retentivos, como el teflón de la retención

hembra, la resina de la prótesis, etc, se van gastando y hay que irlos cambiando. Esta tarea es

relativamente sencilla, pero el paciente debe haber sido informado, con anterioridad a la

colocación de la prótesis, que esto pude pasar.

c) Técnica de la colocación de la cazoleta con el teflón hembra en los sistemas de botón

retentivo. Es una maniobra relativamente sencilla y que se realiza en el consultorio, pero se

deben adoptar una serie de medidas para que no aparezcan problemas a posteriori:

- Se debe aliviar la prótesis hasta que al posicionarla ésta no contacte con la cazoleta, ya

que si no, no habría soporte mucoso y los implantes sufrirían sobrecarga.

- Hay que poner debajo de la cazoleta cualquier sistema (anillas de plástico, un trozo de

dique de goma, etc.) para evitar que la resina auto o fotopolimerizable que se utiliza

para fijarla se escurra por debajo de dicha cazoleta.

Si esto ocurre tenemos un problema, como dijo aquél, ya que la prótesis no se puede

retirar, con lo que el paciente y el operador entran en un estado de ansiedad que

muchas veces sólo se resuelve perforando la protesis desde el exterior para acceder así

a la cazoleta, con lo que un proceso rutinario se puede convertir en algo desagradable y

farragoso para el paciente.

Módulo IV

56

d) Otra complicación de las sobredentaduras con implantes es no escoger el tipo de atache

apropiado, lo que nos dará problemas de estabilidad y retención. Actualmente se están

utilizando más los ataches tipo locator que los esféricos, ya que dan mayor estabilidad y fijación

a las prótesis.

Aquí también influye para la retención de las prótesis implantomucosoportadas el mayor o

menor grado de paralelismo de los ataches: el disparalelismo, sobre todo vestíbulo-lingual, crea

una mayor retención pero también crean fuerzas tangenciales que pueden ser perjudiciales para

el hueso.

5.3.2. COMPLICACIONES DE LAS PRÓTESIS FIJAS SOBRE IMPLANTES

Las complicaciones de la prótesis fijas se pueden clasificar en tres grupos:

a) Complicaciones mayores:

Fractura del implante o el pilar. Si lo que se ha fracturado es el pilar, la corona se mueve y hay

que hacer el diagnóstico diferencial con una periimplantitis y una fractura del implante. La clínica

y la radiología nos confirmaran el diagnóstico.

b) Complicaciones medias:

- Fractura de la porcelana. Como ya hemos apuntado, es la complicación más frecuente

y es debida a múltiples causas. Se estudiará más a fondo en el apartado de la estética.

- Fractura de la restructura. Es poco frecuente y puede deberse a un fallo en la

fabricación, o más frecuentemente a un problema de bruxismo o parafunciones. Si

ocurre es un signo de alerta que nos indicará que hay que revisar la oclusión.

c) Complicaciones menores:

- Decementaciones de las prótesis fijas. Son la segunda causa de complicaciones

protésicas y tienen fácil solución, a menos que no hayamos realizado una buena

planificación y hayamos diseñado unos pilares de poca altura, con lo que la retención,

aún con cemento, es problemática.

Módulo IV

57

- Aflojamiento del pilar o del tornillo. Es la tercera complicación más frecuente, y si

hemos atornillado siguiendo las indicaciones del fabricante (30 Nw de torque

normalmente) también nos indicará que hay fuerzas no axiales que están actuando

sobre la prótesis y habrá que corregirlas.

- Pequeñas fracturas de la porcelana,” descascarillaciones”, que no son importantes en

sectores posteriores, pero cobran mayor importancia estética en el sector anterior.

- Desajuste oclusal que deberá ser corregido si no queremos que pase a mayores.

Normalmente se aconseja que en las caras oclusales de las fundas sobre implante haya

tres puntos de contacto para mantener un equilibrio de las fuerzas oclusales.

5.3.3. COMPLICACIONES DE LAS PRÓTESIS HIBRIDAS

Las prótesis hibridas son prótesis de metal colado recubierto por acrílico y con dientes acrílicos

también, que se fijan a los maxilares por unos tornillos cuya chimenea está en lingual o palatino,

y que son fácilmente desmontables para realizar higienes periódicas en la clínica por parte del

higienista dental.

Este tipo de prótesis han quedado actualmente algo relegadas por los avances técnicos que se

han producido en las prótesis fijas, y también en las sobredentaduras y por una serie de

inconvenientes que presentan:

- Fracturas o desprendimiento de los dientes acrílicos, sobre todo si los antagonistas son

dientes naturales o pertenecientes a una prótesis fija.

- Roturas del acrílico que recubre la estructura metálica, sobre todo en la zona de los

cantilevers.

- Fracturas de la estructura metálica.

- Fracturas del tornillo protésico, tanto del pilar como de la prótesis.

- Aflojamiento de los tornillos del pilar o de la prótesis por falta de ajuste.

- Problemas estéticos si escogemos este tipo de prótesis en personas que presentan un

labio superior sin soporte, ya que con la híbrida quedará una sensación óptica de “labio

hundido”.

- Problemas fonéticos, ya que el aire puede escaparse por los espacios que quedan entre

la prótesis y la mucosa.

Módulo IV

58

- Difícil acceso a los tornillos palatinos o linguales para desmontar la prótesis.

- Si hay disparalelismo entre los implantes se puede corregir con los pilares, pero a costa

de incrementar las fuerzas oclusales no axiales.

- Y una de las complicaciones más importante es la dificultad para que el paciente realice

una higiene correcta de la prótesis, con lo que se acumulan las bacterias y pueden

provocar mucositis y periimplantitis. Por eso es primordial que acuda a los controles

periódicos a la clínica dental para realizar la higiene desmontando la prótesis.

5.4. COMPLICACIONES DEBIDAS AL BRUXISMO Y OTRAS PARAFUNCIONES

En primer lugar es muy importante detectar al paciente bruxista, tanto en el interrogatorio como

sobre todo en la exploración bucal y extrabucal, ya que si no detectamos el problema después

podemos tener muchos problemas con las prótesis sobre implantes.

Los síntomas que nos deben poner sobre la pista del bruxista en la exploración clínica son:

- Rechinar los dientes por la noche, aunque normalmente el paciente lo niega (pasa lo

mismo con los ronquidos) y debe ser la pareja quien lo corrobore.

- Músculos de la masticación tensos o doloridos.

- Levantarse con una sensación de dolor en el oído, que en realidad se corresponde con

la ATM.

- Alteraciones del sueño.

Los signos también nos orientarán sobre esta parafunción:

- Caras oclusales de las piezas dentales o las prótesis desgastadas.

- Sensibilidad dentinaria al aplicar aire frio por ese desgaste.

- Fracturas del esmalte o de la porcelana de las fundas.

- ATM con movimientos anómalos.

- Mandíbula, cuello y rostro inflamados.

- Ulceraciones en la cara interna de las mejillas por traumatismo por mordedura.

Módulo IV

59

Con estos pacientes tenemos la duda de si colocar prótesis cementada, que resiste mejor las

fuerzas oclusales debido al efecto amortiguador del cemento, o si colocar prótesis atornilladas,

más fáciles de retirar en caso de fractura de la porcelana de la funda.

También hay que explicarle claramente al paciente bruxista que si se hace el tratamiento con

implantes, deberá llevar siempre una férula rígida miorrelajante, que le protegerá los implantes

de esas fuerzas oclusales anómalas.

5.5. COMPLICACIONES DEBIDAS A UNA FRACTURA DEL IMPLANTE O COMPONENTES

PROTÉSICOS

Siempre que hay una fractura de uno de los elementos del sistema (implante, tornillo protésico,

etc.) hay que pensar en cuatro posibles causas:

- Por un lado, la fatiga y la corrosión de los elementos que componen el sistema

implantológico, que van aumentando con el tiempo.

- Una mala oclusión o la aparición de parafunciones, que crearán unas tensiones que

pueden acabar haciendo fracasar al implante, al tornillo de fijación, debido a la

sobrecarga por flexión.

- Un fallo en la fabricación del implante o los componentes protésicos.

- Por colocar implantes de 2,4 o 2,8 de diámetro en funciones que no le corresponden.

Estos implantes están diseñados para fijar a una prótesis removible provisional mientras

se completa el proceso de la osteointegración. Si las utilizamos como prótesis

definitivas, muchas veces no soportan el peso de la oclusión forzada y se rompen.

Estas causas hacen que aparezcan microcracks, que son el preludio de una fractura.

Módulo IV

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Fotografía de un implante fracturado.

Si se fractura un implante, normalmente el trozo coronal sale fácilmente con unas pinzas

mosquito, pero el apical está osteointegrado y deberá ser extraído con trefinas o con kits de

recuperación de implantes, ya explicados.

Este trozo infracrestal o apical será extraído si:

- Queremos reimplantar en esa zona.

- No podemos asegurar que los tejidos blandos cubrirán esa zona.

También se fracturan los tornillos de fijación dentro del implante, y aquí cada maestrillo tiene

su librillo para extraerlo: sondas de punta fina, Kits de extracción de implantes, ultrasonidos,

fresas muy finas para crear un espacio para la anti-rosca, etc.

Intento de desenroscar un tornillo fracturado con

una sonda fina.

Módulo IV

61

Si no se consigue rescatar el tornillo, o durante dicha operación se lesiona más al tornillo, habrá

que recurrir a explantar el implante, aunque esté perfectamente osteointegrado y cumpla todos

los parámetros con respecto al eje axial.

Otro problema que podemos encontrar es que no identifiquemos la marca del implante si no lo

hemos colocado nosotros, y por tanto no podamos pedir los aditamentos necesarios para

reponer el tornillo, en el caso de que hayamos podido sacarlo del interior del implante.

También cabe la posibilidad, en casos de implantes colocados hace más de 25 años, de que la

casa comercial no tenga en stock los aditamentos necesarios, o simplemente que la casa

comercial haya desaparecido, con lo cual tendremos un problema importante.

5.6. COMPLICACIONES DEBIDAS A LA CARGA INMEDIATA

Muchos estudios dicen que el hecho de someter al implante a carga inmediata, esto es, someter

al implante a fuerzas oclusales justo después de su implantación, no representa mayor

posibilidad de fracaso que si realizamos un protocolo convencional de esperar dos o tres meses

para cargar el implante tras su colocación.

Según esta teoría, la remodelación activa del hueso y su neoformación alrededor del implante

es potenciada por la función, por la masticación.

Pero para que esta carga inmediata no fracase se deben dar una serie de condicionantes:

- Una cantidad y calidad del hueso que en muchas ocasiones no se da.

- Un diseño del implante y su superficie acorde con lo que se le va a demandar: un cuello

ancho para asegurar una estabilidad primaria cortical, y una superficie rugosa para

acelerar y potenciar la osteointegración.

Módulo IV

62

- Un número de implantes mínimo para garantizar el sistema en casos de edentulismo,

que es de cuatro en la zona anterior mandibular.

- Seguir unos protocolos estrictos con la cirugía y la prótesis para obtener buenos

resultados.

- Un buen ajuste pasivo y una ferulización para evitar micromovimientos que puedan

poner en entredicho el tratamiento.

Si se siguen estos parámetros, como es el caso del protocolo “All on four” de Nobel Biocare, no

tendremos problemas pero desgraciadamente, hay muchas clínicas que ofertan lo de “implantes

y dientes en un día” y colocan los implantes sin ninguna plantilla preestablecida, o simplemente

colocan dos implantes para sostener a toda la prótesis, con lo cual el fracaso está prácticamente

asegurado a medio plazo.

Las ventajas de este sistema de carga inmediata son el menor número de visitas a la clínica

dental, el rehabilitar el mismo día de las exodoncias la función y la estética del paciente, y el

acortar los tiempos del tratamiento.

5.7. COMPLICACIONES POR NO RESPETAR LA PROPORCIÓN FUNDA/IMPLANTE

Hace años se le daba mucha importancia a este factor a la hora de justificar fracasos

implantológicos, ya que se decía que si la longitud de la corona era mayor que la del implante

había muchas posibilidades de que el implante acabase perdiéndose.

Hoy en día este concepto está en revisión debido al auge de los implantes cortos, donde la

proporción corona/implante está claramente decantada hacia la corona, y así y todo se ha visto

que no hay más fracasos que con los implantes convencionales, siempre y cuando el ancho del

implante sea lo suficientemente importante para suplir esa falta de altura.

Módulo IV

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6. FACTORES ESTÉTICOS

Hasta hace unos años, con que el implante se mantuviera en boca y cumpliera su función

masticatoria y fonética prácticamente el paciente se daba por satisfecho.

Pero en los últimos años la población cada vez demanda más estética, sobre todo en el sector

anterior, y además que se le realice el tratamiento en poco tiempo y con provisionales fijos.

Todo ello ha contribuido a que los profesionales también se han tenido que adaptar a estas

nuevas exigencias, y ya no colocan el implante simplemente donde había más hueso aunque la

dirección no fuese la más apropiada para una posterior prótesis estética.

Ahora el profesional debe tener unos amplios conocimientos teóricos y prácticos del manejo de

los tejidos blandos y duros periimplantarios, de los biomateriales, de los injertos de hueso y

mucosa, etc, para lograr crear prótesis sobre implantes estéticamente conseguidas.

Para ello cuenta con una tecnología que le permite diseñar y visualizar el resultado final estético

para poderlo comentar también con el paciente antes de comenzar el tratamiento, y así poder

rectificar algún aspecto para ganar en estética.

Y para esa planificación del diseño de una prótesis estéticamente satisfactoria hay que tener en

cuenta varios factores:

a) La línea de la sonrisa.

Muy importante a la hora de seleccionar a un paciente desde un punto de vista estético: una

línea de la sonrisa alta hace que al sonreír se muestre más diente y más encía, y por tanto

cualquier problema de dehiscencia o retracción en la encía nos deje al descubierto elementos

metálicos de la prótesis y/o del implante nos dará una complicación importante, sobre todo en

el sector anterior.

Módulo IV

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b) Mantenimiento de la papila intercoronal.

Si colocamos dos o más implantes en un hueso que sufrió las exodoncias hace tiempo, nos

encontraremos que es muy difícil reconstruir las papilas intercoronales y aparecerán, en muchas

ocasiones, los antiestéticos triángulos negros, que dan una sensación de dejadez y suciedad.

Por eso cada vez se aboga más por la implantación inmediata con carga inmediata en estos

casos: si cuando hacemos la exodoncia de un 21 y un 22, por ejemplo, ya colocamos los dos

implantes y dos fundas provisionales, las papilas y el margen gingival se mantendrán y luego el

resultado estético será mucho mejor.

Pero para poder utilizar esta técnica se requieren varios factores:

- Una tabla vestibular intacta y de más de un milímetro de espesor.

- Un biotipo grueso de encía.

- Que no haya defectos óseos.

- Que se pueda conseguir una buena estabilidad primaria.

c) Valorar la anchura de los tejidos duros y blandos del espacio edéntulo es muy importante

de cara a conseguir buena emergencia estética, ya que nos permitirá posicionar perfectamente

en su eje el implante y jugar con la encía queratinizada para lograr una buena estética sin

traslucideces que pongan en evidencia el metal del implante.

d) También hay que valorar la altura de los tejidos duros y blandos periimplantarios, porque

si nos falta altura habrá que recurrir a técnicas complejas para restituir esa verticalidad (injertos

de hueso y mucosa, distracciones óseas, etc), lo que hará aumentar las probabilidades de

complicaciones

e) El implante deberá estar bien posicionado en los tres ejes espaciales para lograr el éxito

estético de la prótesis:

1. Dimensión mesio-distal: si se respetan las distancias mínimas entre implante y diente

(1,5 mm) y entre implantes (3 mm) nos permitirá conservar la cresta ósea interproximal,

y por tanto la papila, y nos evitaremos el antiestético triangulo negro.

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2. Dimensión vestíbulo-palatina: si colocamos el implante muy a vestibular o a palatino

corremos el riesgo de que la fina pared que queda no resista la presión de las fuerzas

oclusales y se reabsorba, creando una dehiscencia, grave problema estético sobre todo

en la pared vestibular.

3. Dimensión corono-apical: la posición ideal viene determinada por el diente vecino y

el implante deberá quedar algo por encima de ese diente vecino.

Veamos ahora los principales problemas estéticos que podemos encontrar en el día a día:

1. FRACTURA DE LA PORCELANA:

Ya hemos comentado que es la complicación más frecuente que nos encontramos en nuestra

práctica implantológica.

Fractura de la porcelana en la cara

vestibular de la funda de un 12.

Las causas pueden ser múltiples: fuerzas oclusales excesivas o parafunciones, traumatismo

accidental, morder algo demasiado duro, etc.

El tratamiento varía:

- Si la prótesis está atornillada o cementada con un cemento provisional es fácil de

desmontar, y por tanto la enviaremos al taller para su reparación, mientras tratamos de

descubrir la causa de la fractura, y si es de tipo oclusal buscar la solución o se podría

volver a fracturar.

Módulo IV

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- Si la prótesis fija esta cementada con un cemento definitivo y no la podemos desmontar

con el levantapuentes hay dos posibilidades:

a) Tratar de reparar la fractura en la clínica con un kit de reparación, que lleva

un buen opaquer para enmascarar el metal y un buen adhesivo para que la

resina se adhiera correctamente.

Kit de reparación de porcelana.

b) Si la reparación no aguanta y se cae en más de una ocasión habrá que romper

el puente y hacer uno nuevo, con el consiguiente disgusto del paciente y del

implantólogo, si debe pagar de su bolsillo el nuevo puente.

2. IMPLANTE MAL POSICIONADO.

Si el implante queda mal posicionado en cualquiera de los tres ejes del espacio, nos podrá dar

un problema estético.

Implante colocado en una posición vestibulizada y apical.

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Normalmente, si el cirujano sigue la dirección del hueso alveolar en la zona anterior, el implante

quedará vestibulizado. Por eso a veces es mejor inclinar la fresa para conseguir un eje axial

aunque fenestremos la pared vestibular, complicación ésta de poca importancia que se puede

solucionar con xenoinjerto más membrana de colágeno.

Si el implante ya está colocado en una posición vestibulizada, podemos corregir esa inclinación

con un pilar angulado, aunque deberemos controlar muy bien la oclusión ya que la funda recibirá

fuerzas no axiales y el implante y su hueso periimplantario se pueden resentir.

Pero hay veces que el implante está tan vestibulizado que la única solución es la explantación y

colocar más adelante otro implante en la posición correcta. Como el implante está

osteointegrado la explantación deberá realizarse con sumo cuidado para no dañar el hueso.

3. RETRACCIÓN GINGIVAL

Si la retracción gingival, sobre todo en el sector anterior, en el caso de dientes naturales ya

representa un problema estético importante, en el caso de los implantes lo es mucho más ya

que aparecerá la tonalidad metálica del titanio (a menos que se haya colocado un implante de

zirconio, lo que ocurre en muy pocos caso).

Caso de retracción gingival con exposición del metal.

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Ante esta tesitura no queda más remedio que la cirugía reparadora mucogingival de

recubrimiento de la parte del implante expuesta, utilizando un injerto de tejido conectivo cogido

de la zona del paladar.

A esta cirugía se le sumará una regeneración ósea guiada con hueso autólogo y xenoinjerto más

una membrana de colágeno reabsorbible.

Dependiendo de la longitud del defecto habrá que poner más o menos material, y también

aumentan las posibilidades de fracaso, en cuyo caso a veces hay que plantearse la explantación.

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7. CONCLUSIONES

En la fase postquirúrgica es donde más complicaciones y fracasos se producen, básicamente

debido a tres causas: estéticas, mecánicas y sobre todo infecciosas, con el tema de la

periimplantitis como gran problema que está llegando, y aún llegara más en un futuro cercano.

Para intentar combatir la periimplantitis se están unificando conceptos, tanto en el tema de las

definiciones, etiologías, diagnóstico y tratamientos, ya que en lo que toda la comunidad

científica está hoy día de acuerdo es que el mejor tratamiento actualmente para la mucositis y

la periimplantitis, es la prevención: diagnosticar en fases iniciales, mucositis, el problema para

tratarlo con una serie de medidas (mejora de la higiene bucal del paciente, farmacología, etc), y

así impedir que se desarrolle una periimplantitis, cuyo tratamiento es mucho más complejo y

cuyo pronóstico es mucho peor.

Tampoco hay que olvidar que la implantología ha generado unas grandes expectativas entre la

población, y los fracasos siempre crean un sentimiento de frustración y rechazo en el paciente,

aunque se expliquen los motivos de tal fracaso: fatiga de los materiales, aparición de

enfermedades sistémicas, falta de mantenimiento e higiene oral, etc.

Los retos del futuro serán lograr minimizar las causas que puedan llevar a los fracasos

implantológicos con nuevas tecnologías, materiales, diseño de superficie del implante, etc., y

frenar en lo posible la aparición de periimplantitis en los implantes ya colocados y cargados.

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