FOTOSENSIBILIDAD, TRASTORNOS FOTOINDUCIDOS Y ALTERACIONES POR RADIACIN IONIZANTE

Reacciones Cutneas a la luz solar. El trmino fotosensibilidad describe una respuesta anormal a la luz solar. Para que haya reacciones de Fotosensibilidad cutnea, las molculas de la piel necesitan absorber energa fotnica. La energa se dispersa de modo inocuo o desencadena reacciones qumicas que culminan en enfermedad clnica. Las molculas absorbidas pueden ser:1) agentes exgenos aplicados en forma tpica o administrados por va sistmica; 2) molculas endgenas que por lo comn estn en la piel y que son producto de un metabolismo anormal, o 3) combinacin de las molculas exgenas y endgenas que adquieren propiedades antignicas y, por lo tanto, inducen una reaccin inmunitaria impulsada por la fotorradiacin.

Los trastornos por fotosensibilidad aparecen slo en regiones corporales expuestas a los rayos del sol.

Existen tres formas genricas de Fotosensibilidad aguda: 1. Respuesta de tipo eritema solar (quemadura solar), con aparicin de alteraciones morfolgicas cutneas similares al eritema solar, con eritema, edema y ampollas. Ejemplos de estas repuestas son las reacciones fototxicas a medicamentos y la fitofotodermatitis.2. Una respuesta de exantema a la exposicin a la luz, con desarrollo de diversas alteraciones morfolgicas: mculas, ppulas o placas, como en la dermatitis eccematosa. En general son reacciones de tipo fotoalrgico o pertenecen a las denominadas fotodermatosis idiopticas como la erupcin polimorfa lumnica. 3. Respuestas urticarianas que son tpicas de la urticaria solar, pero tambin pueden surgir lesiones de este tipo en la porfiria eritropoytica.

Fotosensibilidad crnica: las exposiciones prolongadas y reiteradas a la luz solar ocasionan, con el paso de los das, a cambios polimrficos de la piel que han recibido el nombre de dermatoheliosis (DHe) o fotoenvejecimiento.

FUNDAMENTOS DE LA FOTOMEDICINA CLNICA. El principal culpable de la patologa cutnea inducida por la radiacin solar es la porcin ultravioleta del espectro solar. En fotomedicina la radiacin ultravioleta (RUV se divide en dos tipos principales: UVB (290 a 320 nm) que es espectro del eritema solar, y UVA (320 a 400 nm) subdividido en UVA-1 (340 a 400 nm) y UVA-2 (320 a 340 nm). La unidad cuantitativa del eritema solar es la dosis mnima de eritema (DME), que representa la exposicin mnima a UV que da lugar a un eritema claramente delimitado en la zona irradiada 24 h despus de una sola exposicin. La DME se expresa como cantidad de energa por unidad de rea: mJ/cm2 (UVB) o J/cm2 (UVA). La DME para la radiacin UVB en personas de raza blanca es de 20 a 40 J/cm2 (aproximadamente 20 minutos en las latitudes norte, a medioda y en junio para los fototipos cutneos I y II), y en el caso de la UVA de 15 a 20 J/cm2 (unos 120 minutos en latitudes norte en junio). El eritema de UVB aparece en un lapso de 6 a24 h y desaparece en 72 a 120 h. El eritema por UVA surge en 4 a 16 h y desaparece en un lapso de 48 a 120 h.

VARIACIONES EN LA REACTIVIDAD AL SOL EN PERSONAS NORMALES: fototipos de Fitzpatrick de piel. El eritema solar se ve con mayor frecuencia en las personas que tienen una piel plida o clara y una capacidad limitada para desarrollar pigmentacin melnica facultativa o inducible (bronceado) tras la exposicin a RUV. El color bsico de la piel (pigmentacin melnica constitutiva) se divide en blanco, moreno y negro. No todas las personas con piel blanca tienen la misma capacidad de desarrollar el bronceado, y este hecho representa el fundamento principal de la clasificacin de sujetos de raza blanca en cuatro fototipos (SPT, skin phototypes). Los SPT se fundamentan en el color bsico de la piel y en la estimacin que hace la propia persona de su vulnerabilidad al eritema solar y el bronceado. Las personas con SPT responden inmediatamente No mientras que las que presentan un SPT III o IV dicen inmediatamente Si. Las personas con SPT I y II se consideran melanocomprometidas, mientras que las que presentan los SPT III o IV son melanocompetentes.

Las personas SPT I por lo comn tienen piel blanca plida, cabello rubio o pelirrojo y ojos azules, no obstante, pueden ser de pelo moreno y con ojos marrones, mientras que el color de su piel sigue siendo blanco y plido. Estas personas presentan fcilmente eritema solar con exposiciones breves y no se broncean.

Las personas con SPT II constituyen un subgrupo de las que tienen el SPT I que sufre con facilidad eritema solar, pero se broncea con dificultad; por su parte, las personas con SPT III pueden sufrir algo de eritema solar tras exposiciones breves, pero son capaces de desarrollar un bronceado intenso. Se calcula que aproximadamente el 25% de las personas de piel blanca en los Estados Unidos pertenecen a los grupos SPT I y II. Las personas con SPT IV se broncean con facilidad y no sufren eritema solar con exposiciones cortas. Pueden tener pelo rubio y ojos azules, pero ms frecuentemente son de pelo moreno, ojos marrones y un color de piel sustitutivo moreno claro (beige). Las personas de piel morena constitutiva se agrupan en el SPT V y las de piel negra se incluyen en SPT VI.

DERMATITIS FOTOTXICA SISTMICA

EPIDEMIOLOGIA. Aparece en cualquier persona despus de ingerir una dosis suficiente de un frmaco fotosensibilizante y luego exponerse a rayos UVR.ETIOLOGA Y PATOGNESIS.- Fotoproductos txicos, como radicales libres o especies de oxgeno reactivas, como el oxgeno monoatmico. Los sitios principales de dao son las membranas nucleares del DNA (plasmtica, lisosmica, mitocondrial). El espectro de accin es de UVA. Algunos ocasionan reacciones fototxicas que tambin inducen reacciones fotoalrgicas.

MANIFESTACIONES CLNICAS. Quemadura solar despus de exposicin a rayos solares o UVR que normalmente no desencadenara dicha dermatitis en esa persona particular. Aparece por lo comn en trmino de horas despus de la exposicin, y con algunos agentes como los psoralenos, despus de 24 h, y llega a su punto mximo en 48 h. Entre las manifestaciones cutneas estn ardor, sensacin punzante y prurito.

Lesiones cutneas. Fase temprana. Las lesiones de la piel corresponden a la de una quemadura solar exagerada.Aparecen eritema, edema y hay formacin de vesculas y ampollas confinadas a las zonas expuestas a la luz. En las reacciones fototxicas no surge una reaccin eccematosa.

Manifestaciones especiales: seudoporfiria. En el contacto con algunos frmacos surge eritema mnimo, pero ampollas pronunciadas y fragilidad cutnea con erosiones y, despus de exposiciones repetidas, cicatrizacin con milia, particularmente en el dorso de manos y antebrazos. El cuadro es idntico en su expresin clnica al de la porfiria cutnea tarda (PCT, porphyria cutanea tarda), excepto que no aparece la hipertricosis facial, situacin por la cual se le denomina seudoporfiria.

Uas. Se advierte hemorragia subungueal y fotooniclisis con el uso de algunos frmacos (psoralenos, demetilclorotetraciclina, benoxaprofeno).

Pigmentacin. En la evolucin a veces surge intensa pigmentacin melannica y parda de la epidermis. Con algunos frmacos en particular, la cloropromazina y la amiodarona, se identifica pigmentacin gris pizarra con la melanina drmica.

EXMENES DE LABORATORIO. Dermopatologa. En el estudio se advierten inflamacin, clulas de dermatitis solar (queratinocitos apoptticos) en la epidermis, necrobiosis epidrmica y vesculas intraepidrmicas y subepidrmicas.

Fotovaloracin. Los sitios de prueba a manera de plantilla se exponen a dosis cada vez mayores de UVA (las reacciones fototxicas casi siempre son causadas por esa forma de energa), mientras el paciente recibe el frmaco. La MED de UVA ser mucho menor que en los sujetos normales que tienen el mismo fototipo cutneo. Una vez eliminado el frmaco de la piel, la repeticin de la fotovaloracin con UVA indicar un incremento de MED de UVA.

DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Antecedente de exposicin a frmacos y cambios morfolgicos en la piel caractersticos de erupciones medicamentosas fototxicas. El diagnstico diferencial comprende quemadura solar habitual, reacciones fototxicas por exceso de porfirinas endgenas y fotosensibilidad causada por otras enfermedades como lupus eritematoso sistmico.

EVOLUCIN Y PRONSTICO.La sensibilidad fototxica a frmacos limita mucho o impide el uso de medicamentos importantes: diurticos, antihipertensivos y productos administrados en psiquiatra. Una vez que se interrumpe el contacto o el uso del frmaco, desaparecen las reacciones fototxicas a l.

TRATAMIENTO. El mismo de la quemadura solar. Prevencin. Las personas con fototipos I o II deben abstenerse a toda costa de los baos de sol, en especial entre las 11.00 y las 14.00 horas. Ropas: es necesario usar telas que bloqueen el paso de los rayos UV. Se cuenta con innumerables filtros qumicos muy eficaces para aplicacin local (filtros solares), en locin, gel y crema.

Tpico. Compresas fras hmedas y glucocorticoides tpicos.

Productos de accin sistmica. cido acetilsaliclico, Indometacina y antiinflamatorios no esteroideos.

Eritema intenso. Se necesitar reposo absoluto; si es muy grave, el individuo txico puede necesitar hospitalizacin para iniciar administracin de lquidos y profilaxia de infecciones.9

DERMATITIS FOTOTOXICA POR VA TPICA

En este caso existe un contacto inadvertido o la aplicacin teraputica de un agente foto txico, seguido de irradiacin UVA (prcticamente todos los agentes foto txicos tpicos tienen el espectro de accin en el rango de UVA). La va de contacto ms frecuente es la exposicin teraputica u ocupacional. La presentacin clnica es igual que en el eccema irritativo de contacto agudo , con eritema, hinchazn, vesticulacin y formacin de ampollar que se limitan a los lugares de contacto con el agente foto txico . Los sntomas son escozor, pinchazos y quemazn, ms que picor. La curacin suele ir seguida de una pigmentacin pronunciada. La dermatitis foto txica local ms frecuente e importante es la fitofotodermatitis

FITOFOTODERMATITISLa fitofotodermatitis (planta +Luz=dermatitis) es una inflamacin de la piel causada por el contacto con determinadas plantas en el transcurso de la exposicin recreativa u ocupacional a la luz del sol. La respuesta inflamatoria es una reaccin foto txica a productos qumicos foto sensibilizadores de varias familias de plantas un; tipo frecuente es la exposicin a limas.

EPIDEMIOLOGIA. Frecuente, habitualmente en primera y verano o a lo largo de todo el ao en los climas tropicales. La FFD se produce a cualquier edad. Afecta a todos los colores de piel; las personas de piel marrn o negra pueden desarrollar solamente una acusada pigmentacin oscura en manchas, sin eritema ni lesiones ampollosas Ocupacin.- recolectores de apio, procesadores de zanahorias y camareros Etiologa.- reaccin foto txica causada por furocumarinas fotoactivas presentes en las plantas ANAMNESIS. Paciente refiere antecedentes de exposicin a determinadas plantas. El zumo de lima es una causa frecuente: elaborar bebidas con lima, lavados de pelo con zumo de lima. Las mujeres que emplean perfumes que contienen aceite de bergamota pueden desarrollar vetas de pigmentacin solamente en las zonas en las que se aplic el perfume sobre todo a los lados del cuello. Es la denominada dermatitis de berloque. Las personas que caminan por la playa que contienen poa de los bosques y los nios que juegan en praderas herbosas desarrollan FFD en las piernas; la hierba de pradera contiene agrimoniaSNTOMAS CUTNEOS. Escozor, ms tarde prurito EXPLORACIN FSICA. Lesiones cutneas Agudas: eritema, edema vesculas y ampollas, vetas extraas, zonas dispersas en lugares de contacto en brazos, piernas y cara. hiperpigmentacin residual en vetas extraas

DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Es fcil cuando se reconoce el patrn. El diagnstico diferencial es con el eccema irritativo de contacto agudo y con la dermatitis por hiedra venenosa con patrn veteado pero es eccematosa, con ppulas y vesculas, mientras que la fitofotodermatitis solo es vesicular.

EVOLUCIN. Puede constituirse un problema laboral importante como en los recolectores de apio. La erupcin aguda dura poco y se desvanece espontneamente pero la pigmentacin puede durar muchas semanas TRATAMIENTO. En la fase aguda pueden estar indicadas las compresas hmedas los glucorticoides tpicos.

FOTOSENSIBILIDAD FOTOALERGICA INDUCIDA POR FARMACOS O SUSTANCIAS QUIMICAS

El trastorno es consecuencia de la interaccin de un fotoalergeno y la radiacin UVA. En personas sensibilizadas, la exposicin a un fotoalergeno y la luz solar origina una erupcin eccematosa pruriginosa circunscrita a sitios expuestos y clnica mente idntica en su aspecto a la dermatitis alrgica de contacto.En casi todos los pacientes el frmaco/sustancia qumica desencadenante se administr en forma tpica, pero tambin hay factores sistmicos predisponentes

EPIDEMIOLOGA. Edad de inicio. Ms frecuente en adultos. Raza. El trastorno afecta a todos los fototipos cutneos y colores de piel. Incidencia. Las reacciones fotoalrgicas por frmacos aparecen con mucho menos frecuencia que las fototxicas por frmacos.

ETIOLOGA Y PATOGNESIS. Sustancias qumicas/frmacos tpicos adems de la radiacin UVA. La sustancias qumicas incluyen desinfectantes, antimicrobianos, ingredientes de los filtros solares, perfumes en lociones para despus de afeitarse o aclaradores de la piel. La sustancia qumica en la piel absorbe fotones y forma un fotoproducto que despus se une a una protena soluble o de la membrana para formar un antgeno, contra el cual se induce una respuesta inmunitaria de tipo IV. La fotoalergia aparece slo en personas sensibilizadas. Tambin puede ser inducida por la administracin sistmica de un frmaco y desencadenada por la aplicacin del mismo medicamento y viceversa. Siempre se necesita la radiacin UVA.

MANIFESTACIONES CLNICAS.

Lesiones Cutneas. Muy pruriginosas. Los patrones de reaccin fotoalrgica aguda son clnicamente idnticos en su aspecto a los de la dermatitis alrgica de contacto: ppulas, vesculas, descamacin y costras. En ocasiones surge una erupcin liquenoide semejante al liquen plano. En la fotoalergia medicamentosa crnica hay descamacin, liquenificacin y prurito intenso que remeda al de la dermatosis atpica o, de nuevo, a la dermatitis alrgica crnica por contacto.

Distribucin. El trastorno se circunscribe ms bien a zonas expuestas a la luz (distribucin propia de la fotosensibilidad), pero puede haber propagacin a la piel vecina no expuesta. El hecho de que a menudo quedan indemnes zonas de la cara como los prpados superiores, el rea subnasal y una franja angosta de piel entre el labio inferior y el mentn, ayuda a establecer el diagnstico (reas sombreadas).

EXMENES DE LABORATORIO.Dermatopatologa. Se observa espongiosis epidrmica con infiltracin linfoctica.

DIAGNSTICO. Entre los antecedentes estn la exposicin al frmaco, el patrn de dermatitis alrgica de contacto propio de la erupcin y su confinamiento a sitios expuestos al sol. El diagnstico se verifica con la prueba del fotoparche: se aplican fotoalergenos por partida doble en la piel y se cubren. Despus de 24 h se expone a UVA un conjunto de los sitios de la prueba, en tanto que el otro conjunto permanece cubierto; se hacen las lecturas en los sitios de estudio en busca de reacciones despus de 48 a 96 h. Una reaccin eccematosa en el sitio radiado pero no en el que no ha recibido radiacin, confirma que se trata de fotoalergia al agente particular en estudio.

EVOLUCIN Y PRONSTICO. La dermatitis fotoalrgica persiste meses o aos, lo que se conoce como dermatitis actnica crnica (llamada anteriormente reaccin persistente a la luz). En la dermatitis actnica crnica, el espectro de accin por lo comn se ampla y abarca tambin el tipo B de UV; el trastorno persiste a pesar de que se interrumpa el fotoalergeno patgeno, y cada nueva exposicin a UV agrava el problema. Aparecen placas liquenificadas eccematoides crnicas y otras coalescentes muy pruriginosas que causan desfiguracin y una situacin angustiante para el paciente. El trastorno se torna independiente del fotoalergeno original y se agrava con cada nueva exposicin a la luz solar, razn por la cual el simple hecho de evitar el fotoalergeno no cura la enfermedad.

TRATAMIENTO. En casos graves se necesitan inmunodepresores (azatioprina, a la que se agregan glucocorticoides y ciclosporina oral).

EXANTEMA POLIMORFO SOLAR

El exantema polimorfo solar (PMLE, polymorphous light eruption) es un trmino que describe a un grupo de erupciones heterogneas, idiopticas, adquiridas, recurrentes y agudas que se caracterizan por reacciones anormales tardas a UVR. La erupcin se manifiesta por lesiones variadas que incluyen mculas eritematosas, ppulas, placas y vesculas. Sin embargo, en cada paciente la erupcin siempre es monomorfa. Con mucho, los tipos morfolgicos ms frecuentes son las erupciones papular y papulovesicular.

EPIDEMIOLOGA. Incidencia. Es la fotodermatosis ms comn, y su prevalencia va de 10 a 21%. La edad promedio en que surge es de 23 aos, y es mucho ms frecuente en mujeres. Afecta a todas las razas, pero es ms comn en pieles de fototipos I, II y III. En indios del Continente Americano (de Amrica del Norte y del Sur) se observa un tipo hereditario de PMLE que se ha denominado prurigo actnico.

PATOGNESIS. Es posible que sea una reaccin de hipersensibilidad tarda a un (auto) antgeno inducida por UVR. El espectro de accin es UVA y con menor frecuencia UVB o UVA y UVB. Dado que UVA cruza los cristales de las ventanas, el cuadro patolgico puede ser desencadenado cuando la persona viaja en un automvil.

MANIFESTACIONES CLNICAS. Comienzo y duracin de las lesiones. PMLE surge en la primavera o comienzos del verano. Lo hace en trmino de horas de exposicin y una vez establecida, persiste siete a 10 das. Los sntomas incluyen prurito.

Lesiones cutneas. Las ms frecuentes son los tipos papular y papulovesicular. Son menos frecuentes las placas o las placas urticarianas. El color de las lesiones va de rosa a rojo. En algunos pacientes las lesiones son muy monomrficas, es decir, ppulas, papulovesculas o placas urticarianas. Las recidivas siguen el patrn original.

Distribucin. La erupcin por lo comn no afecta reas que estn expuestas habitualmente (cara y cuello) y aparece ms a menudo en los antebrazos, el rea en V de la cara anterior del cuello, brazos y trax. Sin embargo, tambin puede aparecer en la cara si no ha habido exposicin previa al sol.

DATOS DE LABORATORIO. Dermatopatologa. El cuadro dermopatolgico incluye edema de la epidermis, espongiosis, formacin de vesculas y liquenificacin leve con degeneracin de la capa basal y un infiltrado denso de linfocitos en la dermis.

Inmunofluorescencia. La lesin no genera anticuerpos antinucleares (ANA negativas).

DIAGNSTICO. En el diagnstico se incluye el comienzo tardo de la erupcin, la morfologa caracterstica y el antecedente de que en cuestin de das desapareci. En el PMLE de tipo placa son indispensables la biopsia y el estudio de inmunofluorescencia para descartar LE.

La fotovaloracin se practica con UVB y UVA. Los sitios de prueba se exponen cada da y se comienza con 2 MED de UVB y UVA, respectivamente, durante una semana a 10 das y para ello se usan incrementos de la dosis de radiacin UV. En ms del 50% de los casos aparecer una erupcin similar a PMLE en los sitios de la prueba.

EVOLUCIN Y PRONSTICO. La evolucin es crnica y recurrente. Algunos pacientes terminan por mostrar tolerancia para el final del verano, pero la erupcin por lo comn reaparece en la primavera siguiente o cuando la persona viaja a una zona tropical en el invierno, o cuando coinciden ambas situaciones. Despus de aos se observa mejora espontnea e incluso interrupcin de las erupciones.

TRATAMIENTO. Prevencin. Los bloqueadores solares no siempre son eficaces, pero hay que probarlos como recursos de primera lnea en todo paciente. El tratamiento incluye caroteno sistmico a razn de 60 mg tres veces al da durante dos semanas antes de exponerse a la luz solar. Un buen recurso profilctico es la ingestin de 20 mg de prednisona/da durante dos das antes y dos das despus de la exposicin.

Asimismo, la aplicacin de 40 mg de acetnido de triamcinolona por va intramuscular suprimir la erupcin si se aplica unos das antes de algn viaje a una regin soleada.PUVA (fotoquimioterapia) y UVB de banda angosta (311 nm) son mtodos muy eficaces si se usan en los comienzos de la primavera, porque inducen tolerancia para el verano. Los tratamientos se deben administrar antes de las estaciones soleadas y repetirse cada primavera, pero por lo comn no se necesitan ms de tres o cuatro aos.

URTICARIA POR LUZ SOLAR

Cuadro de ronchas poco comn inducido por la luz solar y limitado a zonas expuestas del cuerpo. La erupcin surge en trmino de minutos de exposicin y muestra resolucin en unas cuantas horas. Es un trastorno muy incapacitante y a veces es letal. El espectro de accin incluye UVB, UVA y el de la luz visible o cualquier combinacin de ellos. El espectro ms comn es el de UVA. La urticaria por luz solar es una respuesta de hipersensibilidad inmediata tipo I a fotoalergenos cutneos, circulantes o de ambos tipos.

Tratamiento: mltiples sesiones de fototerapia, con dosis pequeas pero crecientes el mismo da (endurecimiento rpido); inmunodepresores orales o plasmafresis. Prevencin: evitar la exposicin a la luz solar y los filtros solares con factores de proteccin altos contra el espectro de accin dermatosis fotoexacerbadas. Longitudes de onda de diversa magnitud de UVR y luz visible, o ambas, pueden inducir o agravar diversas dermatosis. En estos casos, la erupcin es invariablemente similar a la del cuadro primario. Se presenta ms adelante una lista resumida, pero hay que subrayar que entre todos estos trastornos el ms importante es el lupus eritematoso sistmico (SLE, systemic lupus erythematosus).

El diagnstico diferencial incluye acn, eccema atpico, sndrome carcinoide, linfoma cutneo de linfocitos T, enfermedad de Darier, dermatomiositis, poroqueratosis actnica superfi cial diseminada, eritema multiforme, enfermedad de Hailey-Hailey, herpes labial, queratosis folicular (enfermedad de Darier), liquen plano, pelagra, pnfigo foliceo (eritematoso), pitiriasis rubra pilaris, psoriasis, sndrome de mucinosis eritematosa reticulada, roscea, dermatitis seborreica, lupus eritematoso, dermatosis acantoltica transitoria (enfermedad de Grover).

FOTOPROTECCIONLos fotoprotectores son agentes que tienen la finalidad de proteger la estructura y preservar la funcin de la piel humana contra el dao actnico.

ESPECTRO DE ACCIN DE LOS FOTOPROTECTORES.- En un principio la preocupacin se centraba en el efecto daino de las radiaciones UVB, nacen as los salones de bronceado empleando UVA y la utilizacin de esta radiacin con fines teraputicos, suponiendo su inocuidad. En la actualidad los efectos perjudiciales de los UVB son ampliamente reconocidos pero ya no se ponen en duda los potenciales riesgos que entraan los UVA. Ambas radiaciones tienen un papel de importancia en el fotoenvejecimiento y en la gnesis del cncer de piel no melanoma (90%) y an del melanoma (65%).

Es por ello que en referencia a los fotoprotectores se considera hoy que es de fundamental importancia aquellos que presentan un "Amplio Espectro" de accin, entendindose como aquellos fotoprotectores con capacidad de proteccin tanto en el rango UVB como en el UVA.

Para determinar la proteccin UVB, es conocido por todos el significado del Factor de Proteccin Solar (FPS), el cual nos indica el nmero de veces que el fotoprotector aumenta la capacidad de defensa natural de la piel frente al eritema, slo nos da informacin sobre la proteccin frente al UV-B.

Existen diferentes modos de evaluacin del FPS, todos "Mtodos in vivo", que valoran la dosis mnima de radiacin ultravioleta necesaria para generar la primera reaccin eritematosa perceptible en piel humana. La dosis eritematosa mnima (DEM) se determina con y sin producto (DEMp, DEMs), y la relacin entre ambas (DEMp/DEMs) nos dar el factor de proteccin solar.FPS = DEM con proteccin (DEMp)DEM sin protecci6n (DEMs)

Si observamos en la figura el porcentaje de reduccin de la radiacin no se incrementa en forma significativa con FPS mayores de 20, es por ello que se considera que un protector solar con un FPS 15 20 es suficiente ya que proporciona entre un 90% a 95% de filtrado. Sin embargo debemos recordar que el FPS solo se relaciona al eritema por UVB y se conoce que protectores con FPS altos permiten bloquear otras acciones inducidas por las radiaciones, adems del eritema. Estos conceptos acerca del FPS ideal continan bajo investigacin.

Fig. 1: Curva del porcentaje de reduccin de la radiacin activa eritemtica del FPS alcanzado.

Establecer un mtodo estndar en la determinacin de los factores de proteccin solar, ha sido uno de los principales problemas que la cosmtica moderna ha tenido que resolver. En Europa el mtodo COLIPA es considerado actualmente como el estndar europeo. Este mtodo considera muchos elementos descritos en otros mtodos e incluye adems una serie de mejoras generales entre las que se incluyen: Nmero y seleccin de los voluntarios y tipos de pieles. Cantidad de producto aplicado. Mtodo y tcnica de aplicacin. Definicin de la fuente de luz. Tratamiento matemtico estadstico. Utilizacin de productos estndar bajos y altos.En 1996 la "European Cosmetic and Toiletry and Perfumery Association" (COLIPA) desarroll una propuesta de categoras de proteccin.TABLA N 2Categoras de proteccin solar COLIPA

FPSProteccin

De 2 a 5De 6 a 11De 12 a 19De 20 en adelanteBajaModeradaAltaExtrema

Algunos autores incluso consideran que esta propuesta podra ampliarse a 5 categoras, elevando el listn hasta un FPS de 30. Adicionalmente, productos con factores superiores, por ejemplo de 40, podran etiquetarse con un "FPS 30+" o "FPS 30 plus", como lo hace la FDA.TABLA N 3Categoras de proteccin solar FDA 1999

FPSProteccin

De 2 a 12De 12 a 30De 30 en adelanteMnimaModeradaAlta

El establecimiento de categoras de proteccin continuar en revisin hasta que pueda categorizarse una amplia proteccin, que involucre las radiaciones UVB y UVA.

Con respecto a los mtodos de determinacin de proteccin UVA de momento no existe un mtodo de evaluacin estndar que unifique criterios en los diferentes pases. Existen mtodos "in vivo", basados en el oscurecimiento inmediato del pigmento (IPD), el oscurecimiento persistente del pigmento (PPD), el factor de proteccin de fototoxicidad (FPF) y otros "in vitro" basados en la capacidad de transmisibilidad del producto, pero ninguno de ellos se reconoce perfecto an. Este ltimo, conocido como mtodo de Diffey, considera la medicin de la longitud de onda crtica (c), por espectofotometra, para evaluar la proteccin UVA. El valor de la misma ser aquel que determine el 90% del rea bajo la curva de absorcin entre 290 y 400 nm. La _c para un protector UVB es de 328 nm, mientras que la _c para un protector de Amplio Espectro (UVB-UVA), es de 380nm.

Fig. 2: Mtodo de Diffey.

FOTOPROTECTORES: CLASIFICACIN Y ACTUALIZACINEl concepto de Fotoproteccin supone la adopcin de diversas medidas preventivas y la utilizacin de productos destinados para tal fin, que conforme los avances que se realizan en el campo de la fotobiologa y fotomedicina, se encuentran en continua investigacin. En este sentido reconocemos los fotoprotectores sistmicos y tpicos.

Fotoprotectores Sistmicos.- Es clsicamente referido que los beta-carotenos aumentan ligeramente la tolerancia al sol en determinadas enfermedades fotoagravadas, como la porfiria eritropoytica. Se trata de un pigmento natural, precursor de la vitamina A que presenta accin antiradicalar frente a radicales libres generados durante el proceso fotoxidativo. Tambin presenta un moderado efecto protector del eritema actnico. No se ha establecido accin inmunoprotectora, ni accin preventiva en el fotoenvejecimiento o fotocarcinognesis.

En la actualidad contamos con numerosos reportes acerca de dos sustancias que han comenzado a utilizarse tanto por via oral como tpica, el T verde y el Polypodium leucotomos [6-9].

- El t verde, cuyo nombre botnico es Camelia sinensis, es rico en polifenoles como catequinas y cido fenlico. Las principales catequinas del t verde son la (-)-epigallocatechin-3-gallate (EGCG), epigallocatechin (EGC), (-)-epicatechin (EC), epicatechin-3-gallate (ECG), y (+)catechin.

Gracias a su variada composicin qumica y la presencia de polifenoles presenta importantes propiedades antioxidantes y antiinflamatorias. El efecto fotoprotector del t verde se pone en evidencia por provocar una disminucin dosis dependiente del eritema inducido por radiacin ultravioleta e histolgicamente en la piel tratada se observa disminucin del nmero de "clulas quemadas" y proteccin de las clulas de Langerhans. Estudios experimentales en ratones con cncer cutneo inducido por radiacin UV han demostrado que la aplicacin o el consumo oral de t verde posee cierto efecto en la inhibicin de la carcinognesis, evidenciado por la disminucin del dao oxidativo del ADN. Se ha reportado que la aplicacin de EGCG antes de la exposicin UVB disminuye IL-10 en piel y en ndulo linftico del ratn como un incremento de IL-12, suponiendo proteccin de la inmunosupresin inducida por UVB.

El Polypodium leucotomos (PL) [7,9,10-15] se extrae de un helecho tropical de Amrica Central, que por su propiedad ha sido utilizado por aos en la medicina popular para el tratamiento de afecciones cutneas inflamatorias. Conforme el avance de las investigaciones se ha demostrado que su administracin oral o tpica posee importantes acciones antioxidantes, antiinflamatorias, inmunoprotectoras y fotoprotectoras. El extracto de PL (EPL) est compuesto de dos fracciones, una lipoflica y otra hidroflica rica en compuestos fenlicos. Se han confirmado sus propiedades antioxidantes con capacidad antiradical como tambin la capacidad de inactivar el estado singlet del oxigeno.

El EPL administrado por via oral o tpica previene el eritema inducido por UVB en la piel de cobayos albinos. A mismo tiempo los estudios realizados en voluntarios sanos demuestran que la administracin oral de EPL otorga una importante proteccin frente al eritema inducido por radiacin UV como tambin disminuye la fototoxicidad inducida por PUVA. Se ha comprobado histolgicamente que disminuye el nmero de clulas de quemadura solar, la lesin del ADN y mantiene la arquitectura epidrmica.

Mediante estudios se ha determinado que la familia de Metaloproteinasas (MMP), especficamente la MMP-1, est implicada en el dao drmico observado en el fotoenvejecimiento cutneo y se supone en la vasculognesis y degradacin tisular del melanoma. El EPL ha demostrado inhibir la actividad colagenasa en un 70% y la actividad gelatinasa en 67,5% dos importantes enzimas de la familia.

Se ha detectado que EPL ejerce su accin fotoinmunoprotectora al demostrarse que en sujetos sensibilizados con psoralenos preserva las clulas de Langerhans. EPL induce la modulacin de la respuesta Th1 y la inhibicin de citoquinas proinflamatorias en modelos animales. Los estudios in vitro mostraron que el EPL inhibe la fotoisomerizacin del cido Trans-Urocnico a la forma Cis-, la cual se ve involucrado en los fenmenos de inmunosupresin inducida por UV y en el fotodao cutneo.

Las acciones ejercidas por el EPL postulan a este compuesto como un fotoinmunoprotector beneficioso en la prevencin de los efectos dainos de las radiaciones solares a largo plazo, como el fotoenvejecimiento y fotocarcinognesis.

Otro agente antioxidante involucrado actualmente en fotoproteccin y prevencin de la fotocarcinognesis, son las isoflavonas de soja.

Fotoprotectores Tpicos.- La formulacin de los fotoprotectores tpicos (FT) ha evolucionado mucho en los ltimos aos, logrndose mayor aceptabilidad cosmtica, mayor adherencia a la piel junto con una mayor cobertura espectral, recomendndose el uso de los fotoprotectores de "Amplio Espectro", es decir aquel que alcanza una longitud de onda crtica de 380 nm segn el mtodo de Diffey, que cubra el rango de radiaciones UVB, UVA-I y UVA-II.

Es conocida la divisin de los FT, segn su mecanismo de proteccin, en agentes Fsicos Qumicos.

Clsicamente son protectores Fsicos aquellos que predominantemente reflejan o dispersan la radiacin con mnima absorcin.

El protector ideal para el UV solar sera aquella sustancia opaca a ambas radiaciones UV-A y UV-B, biolgicamente inerte, qumicamente inalterable y aceptable cosmtica y dermatolgicamente.

La cosmtica clsica en la dcada de los 50 utiliz preparaciones pigmentadas en forma de lquidos, cremas y polvos, para prevenir o reducir el paso de los UV a la vez que prevenan de la pigmentacin. Los pigmentos inorgnicos, dixido de titanio y dixido de zinc resultaron ser los ms eficaces en este sentido (cobertura UVB y UVA) pero su utilizacin se vio limitada por su inaceptabilidad cosmtica dada la blancura que dejaba sobre la piel. En la actualidad esta desventaja se ha subsanado al lograr partculas con transparencia cosmticamente aceptable mediante tcnicas de micronizacin y de recubrimiento de partculas aumentando su fotoestabilidad y disminuyendo la fotoreactividad.

En el campo de los agentes fsicos, el xido de zinc micronizado recubierto con dimeticona, Z-Cote HP1, ha sido una de las novedades tecnolgicas que otorga un carcter hidrofbico y estable a la molcula. No se degrada ante el calor ni con la agitacin de la formulacin otorgando mayor fotoestabilidad y adherencia a la piel y menor fotoreactividad con aceptacin cosmtica.

Se ha intentado reclasificar estos agentes, como particulados, al demostrarse que son sustancias qumicas que actan por absorcin y dispersin de la radiacin, mientras que la reflexin es mnima, y que no son inertes.TABLA N 3Reclasificacin de los fotoprotectores tpicos

Solubles"Qumicos"Agentes qumicos(en solucin)

Orgnicos

Absorcin

Particulados"Fsicos"Agentes qumicos(en suspensin)

OrgnigosInorgnicos

AbsorcinDispersin

El xido de zinc absorbe la radiacin desde los 200 a los 380 nm (UVB, UVA-I y UVA-II), mientras que el dixido de titanio absorbe en el rango UVB y dispersa en el rango UVA, y cuanto menor sea el tamao de la partcula menor ser, a la dispersin de la radiacin. Por lo tanto, el xido de zinc es un buen agente que ofrece amplia proteccin para uso diario.

Se han definido a los agentes qumicos o solubles, segn la reclasificacin, como aquellas sustancias que actan por absorcin de la radiacin ultravioleta.

Uno de los primeros agentes qumicos utilizados fue el cido paraaminobenzico, conocido como PABA, que present una serie de inconvenientes para su utilizacin (teido de las prendas, reacciones de hipersensibilidad), por lo que cay en desuso. Le siguieron una gran cantidad de agentes con cobertura del rango UVB (salicilatos, cinamatos, acrilatos, entre otros), pero, a la luz de los conocimientos de los efectos dainos de los UVA, irrumpieron en el mercado los protectores contra este rango de radiacin.

Son ejemplos de protectores UVA utilizados en la actualidad: oxybenzona que cubre los UVA cortos, avobenzona, conocido comercialmente como Parsol 1789, que cubre los UVA largos pero que es fotoinestable; el metilantralinato que cubre los UVA cortos pero es menos efectivo que las benzofenonas. El Mexoril SX y XL, cubren la porcin UVA y UVB-UVA respectivamente, con un pico de accin mxima alrededor de los 345 nm. Las caractersticas que en general agrupan a estos agentes es que los mismos son incoloros, no irritantes ni fotosensibilizantes y cosmticamente aceptables.

Con la introduccin de Tinosorb-M, se obtiene el primer pigmento que acta por reflexin, absorcin y dispersin al mismo tiempo, con cobertura UVB-UVA. Como agentes potenciadotes de los fotoprotectores tpicos por sus acciones antioxidantes y preservantes del sistema inmune cutneo se emplean agentes biolgicos como las vitaminas, en particular el Acetato de vitamina E, el Palmitato de vitamina A y el D-Pantenol. Ya hemos mencionado anteriormente la capacidad fotoinmunoprotectora tpica del T verde y del Polypodium leucotomos.

Otros aspectos a tener en cuenta en la eleccin de los FT, son:

VEHCULO.- La formulacin en que se encuentre el fotoprotector activo elegido es de gran importancia, ya que ser responsable de otorgar la sustantividad de la misma, es decir la capacidad de adherencia a la piel. Se sugiere la eleccin de un vehculo que otorgue aceptabilidad cosmtica al mismo tiempo que preserve sus propiedades fotoprotectoras.

RESISTENCIA AL AGUA.- Otro aspecto que debe considerarse es la capacidad de los fotoprotectores en permanecer sobre la piel al entrar en contacto con un medio hmedo (baos en piscina o mar, o sudoracin). Existen dos categoras posibles para los productos:

Resistente al agua: Cuando el fotoprotector no ha perdido su capacidad protectora tras 40 minutos de natacin continuada (2 inmersiones de 20 minutos cada una). A prueba de agua: El trmino "a prueba de agua" ha sido reemplazado por el de "muy resistente al agua". Cuando supera los 80 minutos (4 inmersiones de 20 minutos cada una).En relacin a las nuevas tecnologas destinadas a aumentar la eficacia de los fotoprotectores tpicos, recientemente se han presentado microesferas polimricas huecas, denominadas SunSpheres, las cuales mejoran el FPS tanto de compuestos orgnicos como inorgnicos. Las esferas contienen agua en su interior, que migra hacia la piel al ser aplicadas, dejando una esfera hueca. La luz que atraviesa las mismas encuentra en primer lugar un ndice de refraccin de 1.6 (del polmero) y luego con el vaco con ndice refractario aproximado a 1, esta significativa diferencia de los ndices de refraccin provoca que la luz se refracte y contine su trayecto con diferentes ngulos, lo cual aumenta la posibilidad de que la luz se encuentre con los ingredientes activos de la formulacin. Es de importancia concluir que las esferas no absorben radiacin sino que actan como eficientes centros de refraccin de la luz que optimizan la eficacia de los fotoprotectores presentes en la pantalla solar.

FIG. 3: SUNSPHERES.

Otro concepto novedoso, con la finalidad de aumentar la eficacia los FT, ha sido la introduccin en el mercado de Photosomes, un extracto purificado de plancton marino encapsulado en liposomas y rico en fotoliasas. El punto clave de los photosomes est dado por la actividad enzimtica reparadora de los daos inducidos por la RUV sobre el ADN celular.

Da a da se anuncian novedades en el campo de la Fotoproteccin tanto en la investigacin bsica como clnica, tambin debemos reconocer los esfuerzos de la industria frmaco-cosmtica por apoyar, acompaar y emprender desarrollos en la bsqueda del "fotoprotector ideal". La comunidad mdica adems representa un papel primario en el ejercicio de la fotoprevencin y en la divulgacin de las medidas necesarias para evitar las consecuencias desagradables de la exposicin solar.

BIBLIOGRAFA Fitzpatrick. Dermatologa en Medicina General. Quinta Edicin. Parte I. Enfermedades de la Piel y de las mucosas. Seccin 10 Fotosensibilidad, trastornos inducidos por la luz y radiacin ionizante. Pgs. 226-269