Declaracin Jurada por Pago de Servicios - Rentas al Exterior

Lugar y Fecha:

Seores Banco Macro S.A. Comercio Exterior Presente

Ref.: Pago de Servicios/Rentas - Com. A 5264 modificatorias y complementarias por la suma de (moneda e importe):

De nuestra consideracin: Quien/es suscribe/n la presente, en nombre y representacin de la firma:

C.U.I.T. N nos dirigimos a Uds. a efectos de manifestarles en carcter de Declaracin Jurada con relacin a la solicitud de transferencia de fondos al exterior bajo el concepto de Servicios/Rentas, cuyo beneficiario del exterior es (indicar Nombre/Razn Social y Domicilio completo): que: 1. Tenemos pleno conocimiento de lo establecido por el Banco Central de la Repblica Argentina (en

adelante el B.C.R.A.) mediante la Com. A 5.264 sus modificatorias y complementarias que, estableci un reordenamiento y nuevas normas aplicable para los Pagos de Servicios/Rentas y otros.

2. Con respecto a Declaracin Jurada Anticipada de Servicios (en adelante DJAS) dispuesta por la RG AFIP N 3.276/12, sus modificatorias y complementarias, la situacin es la siguiente (marcar lo que corresponda):

No corresponde la presentacin de la (DJAS) por no ser una operacin alcanzada por los trminos de la RG AFIP 3276/12.

Si corresponde la presentacin de la (DJAS) por ser una operacin alcanzada por los trminos de la RG AFIP 3.276/12, a continuacin detallamos las DJAS que se aplican a la presente operacin y que se corresponde(n) con la misma, la/s cual(es) no han sido ni sern utilizadas en otra operacin por el importe aplicado.

DJAS N Moneda e Importe Aplicado DJAS N Moneda e Importe Aplicado

3. El concepto por el cual solicitamos la transferencia es el siguiente (marcar lo que corresponda):

4. Acompaamos copia de la documentacin respaldatoria (marcar segn corresponda): Contrato: Si corresponde / No corresponde (marcar lo aplicable) la inscripcin del contrato adjunto (En el

caso en que sea parte de la documentacin de respaldo) en los registros Nacionales y/o Fiscales. Factura N: , la cual cumple con los requisitos establecidos en el lugar de

emisin del pas de residencia del beneficiario. Otros (detallar):

5. Corresponde a un servicio que Si / No (marcar lo que corresponda) tiene una relacin directa con la actividad desarrollada por nosotros.

6. Con relacin al beneficiario de la transferencia solicitada les manifestamos lo siguiente (marcar lo que corresponda integracin obligatoria):

No existe vinculacin alguna con nosotros en forma directa o indirecta de acuerdo a las definiciones establecidas por la Com. C 40.209 del B.C.R.A. y reside y/o est constituido y/o domiciliado y la cuenta para pago se encuentra radicada en los pases dominios, jurisdicciones, territorios, estados asociados y regmenes tributarios especiales, considerados cooperadores a los fines de la transparencia fiscal de acuerdo a lo establecido en el Dto. 589/2013 sus modificatorias y complementarias.

CE-0775 (02/14) Firmas Pgina 1/2

No existe vinculacin alguna con nosotros en forma directa o indirecta de acuerdo a las definiciones establecidas por la Com. C 40.209 del B.C.R.A. y no reside ni est constituido ni domiciliado y/o la cuenta para pago no se encuentra radicada en los pases, dominios, jurisdicciones, territorios, estados asociados y regmenes tributarios especiales considerados cooperadores a los fines de la transparencia fiscal de acuerdo a lo establecido en el Dto. 589/2013 sus modificatorias y complementarias.

CE-0775 (02/14) Pgina 2/2

Existe vinculacin con nosotros en forma directa/indirecta de acuerdo a las definiciones establecidas por la Com. C 40.209 del B.C.R.A. reside y/o est constituido y/o domiciliado y la cuenta para pago se encuentra radicada en los pases, dominios, jurisdicciones, territorios, estados asociados y regmenes tributarios especiales, considerados cooperadores a los fines de la transparencia fiscal de acuerdo a lo establecido en el Dto. 589/2013 sus modificatorias y complementarias.

Existe vinculacin con nosotros en forma directa/indirecta de acuerdo a las definiciones establecidas por la Com. C 40.209 del B.C.R.A. y no reside ni est constituido ni domiciliado y/o la cuenta para pago se encuentra radicada en los pases, dominios, jurisdicciones, territorios, estados asociados y regmenes tributarios especiales considerados cooperadores a los fines de la transparencia fiscal de acuerdo a lo establecido en el Dto. 589/2013 sus modificatorias y complementarias.

Que junto con la operacin de la fecha por la suma de (Completar moneda e importe) a nivel del concepto declarado, no hemos superado en el conjunto de Entidades Financieras autorizadas a operar en cambios y durante el corriente ao pagos y/o deudas superiores al equivalente de USD 100.000.- (Dlares Estadounidenses cien mil).

Que con la operacin de la fecha hemos superado a nivel del concepto declarado en el conjunto de Entidades Financieras autorizadas a operar en cambios y durante el corriente ao pagos y/o deudas superiores al equivalente de USD100.000.- (Dlares Estadounidenses cien mil). En este caso y si el beneficiario tiene vinculacin directa o indirecta con nosotros y/o Reside ni est constituido ni domiciliado y/o la cuenta para pago se encuentra en los pases, dominios, jurisdicciones, territorios, estados asociados y regmenes tributarios especiales considerados cooperadores a los fines de la transparencia fiscal de acuerdo a lo establecido en el Dto. 589/2013 sus modificatorias y complementarias. Solicitamos a Banco Macro S.A. requerir la conformidad previa al B.C.R.A. para el acceso al mercado local de cambios.

8. Tenemos pleno conocimiento de los trminos y sanciones previstas en el Rgimen Penal Cambiario. 9. Toda la informacin consignada en la presente es genuina, verdadera, legtima, completa y exacta, y se

ha confeccionado esta Declaracin Jurada sin omitir, ni falsear dato alguno que deba contener, liberando a Banco Macro S.A. de cualquier responsabilidad por la omisin y/o inexactitud y/o falsedad de la misma.

Nota: (1) Slo completar en caso que el firmante acte en representacin de una Persona Jurdica o como apoderado de una Persona Fsica.

Cliente

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Apellido y Nombre/Razn Social: ................................................

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D.N.I./C.U.I.L./C.U.I.T. N: .........................................................

Domicilio: ..........................................................................................

Nombre del Representante (1): ...................................................

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Carcter de la Representacin (1): .............................................

.............................................................................. Firma

Apellido y Nombre/Razn Social: ...............................................

.............................................................................................................

D.N.I./C.U.I.L./C.U.I.T. N: .........................................................

Domicilio: .........................................................................................

Nombre del Representante (1): ...................................................

.............................................................................................................

Carcter de la Representacin (1): ............................................

.............................................................................. Firma

Apellido y Nombre/Razn Social: ................................................

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D.N.I./C.U.I.L./C.U.I.T. N: .........................................................

Domicilio: .........................................................................................

Nombre del Representante (1): ...................................................

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Carcter de la Representacin (1): .............................................

.............................................................................. Firma

Apellido y Nombre/Razn Social: ...............................................

.............................................................................................................

D.N.I./C.U.I.L./C.U.I.T. N: ........................................................

Domicilio: .........................................................................................

Nombre del Representante (1): ..................................................

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Carcter de la Representacin (1): ............................................

Verificacin de Firmas y Facultades Uso Interno del Banco: No implica Conformidad

........................................................................................ Firma y Sello

DJAS NMoneda e Importe AplicadoDJAS NMoneda e Importe AplicadoCliente

FirmaFirmaFirmaFirma

Limpiar: 5 Suc: 5 Moneda: Importe: Firma: CUIT: Firma 1: Firma 1 333: 19 Correo Electrnico: 20 Telfono: DJAS 1: 5 Moneda 1: Importe 1: DJAS djas: 5 Moneda 1a: Importe 1a: DJAS 1 2: 5 Moneda 1 2: Importe 1 2: DJAS djas 2: 5 Moneda 1a 2: Importe 1a 2: DJAS 1 3: 5 Moneda 1 3: Importe 1 3: DJAS djas 3: 5 Moneda 1a 3: Importe 1a 3: Indique el Cdigo de Concepto: 21 Carta 8 10: Contrato Detallar: 21 Carta 8: CASO 11: 22 Ninguno 8: Factura: 21 Carta 9: Detallar: 5 Corresponde a un servicio que: Si: 21 Carta a NO: 21 Carta a: 22 Ninguno b: 21 Carta 2 d: 22 Ninguno 2 e: 5 Moneda 5: Importe 5: 21 Carta 3 f: