Formulario resumido para 2015 (Lista parcial de ......última actualización del Formulario, aparece...

P.O. Box 21420 El Sobrante, CA 94820www.UHCAmedicare.org

University H

ealth Care AdvantageForm

ulario resumido para 2015 (Lista parcial de m

edicamentos cubiertos)

Formulario resumido para 2015(Lista parcial de medicamentos cubiertos)

LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

00015942, 5 Este Formulario resumido fue actualizado el 08/08/2014. Esta no es una lista completa de los medicamentos que cubre nuestro plan. Para obtener una lista completa o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con el Servicio para los miembros de UHCA al 1-855-996-8422 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, o visite www.UHCAmedicare.org.

H2986_PD_200s Accepted 2015

Este Formulario resumido fue actualizado el 08/08/2014. Esta no es una lista completa de los medicamentos que cubre nuestro plan. Para obtener una lista completa o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con el Servicio para los miembros de UHCA al 1-855-996-8422 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana, o visite www.UHCAmedicare.org.

H2986_PD_200s Accepted 2015

H2986_PD_200s Accepted 2015 Formulario abreviado Página 1

FORMULARIO ABREVIADO PARA 2015 DE UNIVERSITY HEALTH CARE ADVANTAGE (HMO)

(LISTA PARCIAL DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS)

LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

00015492,5

Este Formulario abreviado fue actualizado el 08/08/2014. Esta no es una lista completa de los medicamentos que cubre nuestro plan. Para obtener una lista completa o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con el Servicio para los miembros de University Health Care Advantage al 1-855-996-8422 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, o visite www.UHCAmedicare.org.

University Health Care Advantage es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en University Health Care Advantage depende de la renovación del contrato.

Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Para obtener información adicional, póngase en contacto con el Servicio para los miembros al 1-855-996-8422. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. El horario de atención es: de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora del Pacífico), los 7 días de la semana. El Departamento de Servicio para los miembros también ofrece servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés.

This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services at 1-855- 996-8422 from 8:00 a.m. to 8:00 p.m., Pacific Standard Time, seven days a week. TTY users should call 711.

Thông tin này có sẵn miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin vui lòng gọi Dịch Vụ Hội Viên của chúng tôi tại số 1-855- 996-8422, 8:00 sáng đến 8:00 chiều, giờ Chuẩn Thái Bình Dương, 7 ngày một tuần. Người dùng TTY gọi số 711.

8點至晚上8點之間致電我們的會員服務號碼1-855-996-8422，時間為太平洋標準時間。TTY 使用者請撥打 711。


Nota para los miembros actuales: Este Formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma.

Cuando esta Lista de medicamentos (formulario) menciona “nosotros,” “nos” o “nuestro/a”, hace referencia a University Health Care Advantage. Cuando menciona “plan” o “nuestro plan,” hace referencia a University Health Care Advantage (HMO).

Este documento incluye una lista parcial de los medicamentos (formulario) de nuestro plan, la cual estará en vigencia a partir del 8 de agosto de 2014. Para obtener un formulario completo actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.

Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2016 y periódicamente durante el año.


¿En qué consiste el Formulario abreviado de University Health Care Advantage (HMO)?

Un Formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por University Health Care Advantage (HMO) con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, University Health Care Advantage (HMO) cubrirá los medicamentos incluidos en nuestro Formulario, siempre y cuando el medicamento sea necesario desde el punto de vista médico, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de University Health Care Advantage (HMO) y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura.

Este documento es un Formulario parcial y solo incluye algunos de los medicamentos cubiertos por University Health Care Advantage (HMO). Para consultar el listado completo de todos los medicamentos con receta cubiertos por University Health Care Advantage (HMO), visite nuestro sitio web o llámenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.

¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)?

En general, si usted toma un medicamento de nuestro Formulario para 2015 que estaba cubierto al comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2015, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en el Formulario, como por ejemplo, la eliminación de un medicamento de nuestro Formulario, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando el medicamento. Continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que estén tomándolo por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo a los medicamentos del Formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan durante el resto del año de cobertura, salvo en los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o que nosotros podríamos garantizarle su seguridad.

Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario, o agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relación con un medicamento, o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido, debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados por el cambio al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro Formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión. El Formulario adjunto se encuentra en vigencia a partir del 8 de agosto de 2014. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por University Health Care Advantage (HMO), póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. En caso de que realicemos un cambio que no sea de mantenimiento en el Formulario, publicaremos una hoja de erratas en nuestro sitio web y enviaremos una carta a nuestros miembros. Los miembros también recibirán una notificación a través de la explicación habitual del proceso de beneficios del miembro.


¿Cómo utilizo el Formulario?

Hay dos formas para encontrar su medicamento dentro del Formulario:

Afección médica

El Formulario empieza en la página 15. Los medicamentos de este Formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran dentro de la categoría “Agentes Cardiovasculares”. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 15. Luego busque su medicamento debajo del nombre de la categoría.

Listado alfabético

Si no está seguro de qué categoría debe consultar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página I-1. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice, están tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?

University Health Care Advantage (HMO) cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.

¿Hay alguna restricción en mi cobertura?

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

Autorización previa: University Health Care Advantage (HMO) exige que usted o su médico

obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará obtener la aprobación de parte de University Health Care Advantage (HMO) antes de que usted obtenga sus medicamentos con receta. Si no obtiene la autorización, es posible que University Health Care Advantage (HMO) no cubra el medicamento.

Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, University Health Care Advantage (HMO)

limita la cantidad del medicamento que nuestro plan cubrirá. Por ejemplo, University Health Care Advantage (HMO) proporciona 30 comprimidos por receta para Ambien. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses.


Tratamiento escalonado: En algunos casos, University Health Care Advantage (HMO)

requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B se utilizan para tratar su afección médica, University Health Care Advantage (HMO) puede no cubrir el Medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, entonces nuestro plan cubrirá el Medicamento B.

Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando el Formulario que empieza en la página 16. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestra autorización previa y las restricciones en tratamientos escalonados. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.

Puede pedirle a University Health Care Advantage (HMO) que haga una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte la sección titulada “¿Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de University Health Care Advantage (HMO)?” en la página 5 (a continuación).

¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario?

Si el medicamento que toma no está incluido en este Formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe ponerse en contacto con el Servicio para los miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Este documento incluye solo una lista parcial de los medicamentos cubiertos, por eso, es posible que University Health Care Advantage (HMO) cubra su medicamento. Para obtener más información, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.

Si resulta que University Health Care Advantage (HMO) no cubre el medicamento que toma, tiene dos alternativas:

Puede pedir al Servicio para los miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por University Health Care Advantage (HMO). Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan.

Usted puede pedirle a University Health Care Advantage (HMO) que haga una excepción y cubra el medicamento. Consulte más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de University Health Care Advantage (HMO)?

Puede pedirle a University Health Care Advantage (HMO) que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.

Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro Formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.


Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por su medicamento.

Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, University Health Care Advantage (HMO) limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor.

Por lo general, University Health Care Advantage (HMO) solo aprobará su pedido de excepción si los demás medicamentos incluidos en el Formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su enfermedad o pudieran causarle efectos médicos adversos.

Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura respecto de una excepción al Formulario, al nivel o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al Formulario, al nivel o a la restricción de uso, usted debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas a partir de la fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 72 horas para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas. ¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción?

Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no estén incluidos en el Formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el Formulario pero su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al Formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado a seguir en su caso, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan.

Para cada uno de los medicamentos que no estén incluidos en nuestro Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días.

Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de, al menos, 91 días (puede ser de hasta 98 días) de manera consistente con el incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro del plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 31 días


(a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita la excepción al formulario.

En circunstancias especiales en las que un miembro esté cambiando de un entorno de tratamiento a otro, University Health Care Advantage (HMO) garantizará un proceso de transición para aprobar los medicamentos no incluidos en la Parte D del Formulario. Este proceso también se aplicará a los medicamentos de la Parte D del Formulario que requieran autorización previa o tratamiento escalonado. Los siguientes son algunos ejemplos de cambios en su nivel de atención: los miembros dados de alta de un hospital para regresar a su hogar, los miembros que finalizan su estadía de la Parte A de Medicare en un centro de atención de enfermería especializada y que necesitan volver a su formulario del plan de la Parte D, los miembros que finalizan una internación en un centro de atención a largo plazo y vuelven a la comunidad, y los miembros a los que se dio de alta de hospitales psiquiátricos con regímenes de medicamentos que son muy individualizados.

El administrador del beneficio de farmacia de University Health Care Advantage (HMO) les proporcionará a las farmacias acceso a los representantes del plan que tengan la capacidad de anular asuntos de procesamiento de reclamaciones de farmacias. Este acceso les permitirá a las farmacias obtener la anulación de las reclamaciones de medicamentos con receta en el punto de venta y garantizar que los miembros reciban acceso confiable a los medicamentos. Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de University Health Care Advantage (HMO), consulte la Evidencia de cobertura y la demás documentación del plan.

Si tiene alguna pregunta sobre University Health Care Advantage (HMO), póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.

Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.


Formulario de University Health Care Advantage (HMO)

El Formulario abreviado que empieza en la página 15 proporciona información acerca de la cobertura de algunos medicamentos cubiertos por University Health Care Advantage (HMO). Si tiene alguna dificultad para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página I-1.

Recuerde: se trata solamente de una lista parcial de los medicamentos cubiertos por University Health Care Advantage (HMO). Si su medicamento con receta no se encuentra en este formulario parcial, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.

La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, AVINZA), y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, acetaminophen).

La información incluida en la columna de Requisitos/Límites indica si University Health Care Advantage (HMO) tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento.

La segunda columna de la tabla menciona el nivel del medicamento. Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan se encuentran en uno de los seis niveles de costo compartido. Las tablas a continuación brindan una explicación de cada nivel.

Niveles de copago por nivel de medicamento en una farmacia minorista de la red

Nivel

Copago por un suministro de hasta un mes

Copago por un suministro de hasta tres meses

Nivel 1 (med. genéricos preferidos) $2 $6

Nivel 2 (med. genéricos NO preferidos) $15 $45

Nivel 3 (med. de marca preferidos) $45 $135

Nivel 4 (med. de marca NO preferidos) $95 $285

Nivel 5 (med. especializados) 33% del costo 33% del costo

Nivel 6 (med. selectos para diabéticos) $2 $6

Niveles de copago por nivel de medicamento en una farmacia de pedidos por correo de la red

Nivel

Copago por un suministro de hasta un mes

Copago por un suministro de hasta tres meses

Nivel 1 (med. genéricos preferidos) $2 $4

Nivel 2 (med. genéricos NO preferidos) $15 $30

Nivel 3 (med. de marca preferidos) $45 $90

Nivel 4 (med. de marca NO preferidos) $95 $190

Nivel 5 (med. especializados) 33% del costo 33% del costo

Nivel 6 (med. selectos para diabéticos) $2 $4


Las siguientes abreviaturas de cobertura aparecen en la columna Requisitos/Límites:

ABREVIATURAS DE LAS NOTAS DE COBERTURA

ABREVIATURA

DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN

Restricciones de la administración del uso

PA Restricción de autorización previa

Usted (o su médico) deben obtener autorización previa de University Health Care Advantage (HMO) antes de que usted pueda obtener este medicamento con receta. Sin la autorización previa, University Health Care Advantage (HMO) puede no cubrir este medicamento.

PA BvD

Restricción de autorización previa

para la determinación de la Parte B frente a la

Parte D

Este medicamento puede ser elegible para el pago conforme a la Parte B o D de Medicare. Usted (o su médico) deben obtener autorización previa de University Health Care Advantage (HMO) para determinar si este medicamento está cubierto por la Parte D de Medicare antes de que usted pueda obtener este medicamento con receta. Sin la autorización previa, University Health Care Advantage (HMO) puede no cubrir este medicamento.

PA-HRM

Restricción de autorización previa para medicamentos

de alto riesgo

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han considerado este medicamento como potencialmente perjudicial y, por lo tanto, un Medicamento de Alto Riesgo para los beneficiarios de Medicare de más de 65 años. Los miembros de más de 65 años deben obtener autorización previa de University Health Care Advantage (HMO) antes de que puedan obtener este medicamento con receta. Sin la autorización previa, University Health Care Advantage (HMO) puede no cubrir este medicamento.

PA NSO

Restricción de autorización previa solo para los que

comienzan

Si usted es un miembro nuevo o si no ha tomado este medicamento con anterioridad, usted (o su médico) deben obtener autorización previa de University Health Care Advantage (HMO) antes de que usted pueda obtener este medicamento con receta. Sin la autorización previa, University Health Care Advantage (HMO) puede no cubrir este medicamento.

QL Restricción de límite de cantidad

University Health Care Advantage (HMO) limita la cantidad de este medicamento que está cubierto por receta, o dentro de un plazo específico.

ST Restricción de

tratamiento escalonado

Antes de que University Health Care Advantage (HMO) brinde la cobertura para este medicamento, usted debe probar primero otros medicamentos para tratar su afección médica. Es posible que este medicamento tenga cobertura solo si los otros medicamentos no le dieron ningún resultado.


OTRAS ABREVIATURAS SOBRE COBERTURA

ABREVIATURA

DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN

LA Medicamento de acceso limitado

Estos medicamentos con receta pueden estar disponibles solo en determinadas farmacias. Para obtener más información, consulte el Directorio de farmacias o llame al Servicio para los miembros al 1-855-996-8422, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora del Pacífico), los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

GC Período sin cobertura

Proporcionamos cobertura para este medicamento con receta durante el período sin cobertura. Consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura.

ABREVIATURAS SOBRE FORMA FARMACÉUTICA Y DOSIFICACIÓN

ABREVIATURA DESCRIPCIÓN

adh. patch parche adhesivo

aer br act aerosol, activado por respiración

aer pow aerosol, polvo

aer pow ba polvo en aerosol, activado por respiración

aer refill resurtido del aerosol

aer w/adap aerosol con adaptador

ampul ampolla

blkbaginj bolsa de inyección a granel

cap dr mp cápsula, liberación retardada multifásica

cap ds pk cápsula, paquete de dosis

cap er 12h cápsula, liberación prolongada, 12 horas

cap er 24h cápsula, liberación prolongada, 24 horas

cap er deg cápsula, liberación prolongada, degradable

cap er pel cápsula, liberación prolongada, gránulos

cap mphase cápsula, multifásica

cap.sa 24h cápsula, acción sostenida, 24 horas

cap.sr 12h cápsula, liberación sostenida, 12 horas



cap.sr 24h cápsula, liberación sostenida, 24 horas

cap24h pct cápsula, gránulos de inicio controlado, 24 horas

cap24h pel cápsula, gránulos de liberación sostenida, 24 horas

cap sprink cápsula, dispersable

cap sr pel cápsula, gránulos de liberación sostenida

cap w/dev cápsula con dispositivo

capsule dr cápsula, liberación retardada

capsule er cápsula, liberación prolongada

capsule sa cápsula, acción sostenida

cmb cappad combinación: cápsula, almohadilla

cmb ont fm combinación: ungüento, espuma

cmb ont lt combinación: ungüento, loción

cmb tabpad combinación: comprimido, almohadilla

combo. pkg paquete de combinación

cpmp 12hr cápsula, multifásica, 12 horas

cpmp 24hr cápsula, multifásica, 24 horas

cpmp 30-70 cápsula, multifásica, 30% - 70%

cpmp 50-50 cápsula, multifásica, 50% - 50%

cream(g), cream(gm) crema (gramos)

cream(ml) crema (mililitros)

cream/appl crema con aplicador

cream, er (g) crema, liberación prolongada (gramos)

cream pack crema, paquete

dehp fr bg di(2-etilhexil)ftalato, bolsa gratis

dis needle aguja descartable

disk w/dev disco con dispositivo de inhalación

disp syrin jeringa descartable

drops susp gotas, suspensión

drps hpvis gotas, hiperviscosidad

emul adhes emulsión, adhesiva



emul packt paquete de emulsión

emulsn(g) emulsión (gramos)

foam/appl. espuma con aplicador

froz.piggy infusión intravenosa congelada

g gramo

gel/pf app gel con aplicador precargado

gel (gm) gel (gramos)

gel (ml) gel (mililitros)

gel md pmp gel con bomba de dosis medidas

gel w/appl gel con aplicador

gel w/pump gel con bomba

gran pack paquete de gránulos

hfa aer ad hfa, adaptador de aerosol

infus. Btl botella de infusión

insuln pen pluma de insulina

ip soln solución intraperitoneal

irrig soln solución de irrigación

iv soln. solución intravenosa

jel jalea

jelly/app jalea con aplicador

jel/pf app jalea con aplicador precargado

kit cl&crm kit: limpiador y crema

kt crm le kit: crema, loción emoliente

kt lotn ce kit: loción, crema emoliente

kt oint le kit: ungüento, loción emoliente

lotion, er loción, liberación prolongada

lozenge hd comprimidos para chupar con aplicador bucal integrado

m.ht patch parche caliente medicado

ma buc tab comprimido bucal mucoadhesivo

mcg microgramo



med. pad parche medicado

med. swab hisopo medicado

med. tape cinta medicada

mg miligramo

ml mililitro

muc er 12h sistema mucoadhesivo, liberación prolongada, 12 horas

ndl fr inj aguja para inyección

nl fm susp suspensión de película para uñas

oint. (g), oint.(gm) ungüento (gramos)

oral conc concentrado oral

oral susp suspensión oral

paste (g) pasta (gramos)

patch td24 parche, transdermal, 24 horas

patch td72 parche, transdermal, 72 horas

patch tdsw parche, transdermal quincenal

patch tdwk parche, transdermal semanal

pca syring jeringa con analgésico controlada por el paciente

pca vial frasco con analgésico controlado por el paciente

pellet(ea) gránulo (cada uno)

pen ij kit kit de pluma inyectora

pen injctr pluma inyectora

pggybk btl botella de infusión intravenosa

plast. Bag bolsa de plástico

powd pack polvo en paquete

sol md pmp solución con bomba multidosis

sol w/appl solución con aplicador

sol/pf app solución con aplicador precargado

sol-gel solución, formadora de gel

soln recon solución, reconstituida

soln(gram) solución (gramos)



spray susp aerosol, suspensión

spray/pump aerosol con bomba

stick(ea) palillo (cada uno)

supp.rect supositorio, rectal

supp.vag supositorio, vaginal

suppos. supositorio

sus er 24h suspensión, liberación prolongada, 24 horas

sus er rec suspensión, liberación prolongada reconstituida

sus mc rec suspensión, mircocápsula reconstituida

suspdr pkt suspensión, paquete de liberación retardada

susp recon suspensión, reconstituida

syringekit kit de jeringa

tab chew comprimido, masticable

tab er 12h comprimido, liberación prolongada, 12 horas

tab er 24h comprimido, liberación prolongada, 24 horas

tab er prt comprimido, partículas de liberación prolongada

tab er seq comprimido, secuelas de liberación prolongada

tab disper comprimido, dispersable

tab ds pk comprimido, paquete de dosis

tab er 24 comprimido, liberación prolongada, 24 horas

tab mphase comprimido, multifásico

tab part comprimido, partículas

tab rap dr comprimido, liberación retardada de rápida disolución

tab rapdis comprimido, rápida disolución

tab subl comprimido, sublingual

tab.sr 12h comprimido, liberación sostenida, 12 horas

tab.sr 24h comprimido, liberación sostenida, 24 horas

tabergr24hr comprimido, liberación prolongada gradual, 24 horas

tablet dr comprimido, liberación retardada

tablet, er comprimido, liberación prolongada



tablet eff comprimido, efervescente

tablet sa comprimido, acción sostenida

tablet sol comprimido, soluble

tb er dspk comprimido, paquete de dosis de liberación prolongada

tb mp dspk comprimido, paquete de dosis multifásico

tb rd dspk comprimido, paquete de dosis de rápida disolución

tbdspk 3mo comprimido, paquete de dosis para 3 meses

tbmp 12hr comprimido, multifásico, 12 horas

tbmp 24hr comprimido, multifásico, 24 horas

u Unidad

vag ring anillo vaginal

Puede encontrar la información acerca del significado de los símbolos y de las abreviaturas de esta tabla consultando las páginas de introducción de este documento

16University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5

En vigencia desde: 1 de enero de 2015

Nombre del medicamento Nivel del

medicamento Requisitos/Límites

Analgésicos Analgésicos, varios

acetaminophen with codeine solution (Acetaminophenwith Codeine)

2 GC, QL: 2700 en 30 días

acetaminophen with codeine tablet: 300mg-60mg

(Vopac) 2 GC, QL: 180 en 30 días

acetaminophen with codeine tablet: 300mg-15mg, 300mg-30mg

(Vopac) 2 GC, QL: 360 en 30 días

AVINZA cpmp 24hr: 30mg, 45mg, 60mg,75mg, 120mg

4 ST, QL: 30 en 30 días

AVINZA cpmp 24hr: 90mg 4 ST, QL: 60 en 30 díasbutalb/acetaminophen/caffeine solution (Dolgic Lq) 2 GC, PA-HRM, QL: 2700

en 30 días butalb/acetaminophen/caffeine tablet (Esgic) 2 GC, PA-HRM, QL: 180

en 30 días CAPITAL W-CODEINE 4 QL: 2500 en 30 díasCONZIP 4 QL: 30 en 30 días DILAUDID liquid 4 QL: 1200 en 30 díasDILAUDID tablet: 2mg, 4mg 4 QL: 180 en 30 díasDILAUDID tablet: 8mg 4 QL: 240 en 30 díasDURAGESIC patch td72: 12mcg/hr,25mcg/hr, 50mcg/hr, 75mcg/hr

4 PA, QL: 10 en 30 días

DURAGESIC patch td72: 100mcg/hr 4 PA, QL: 20 en 30 díasESGIC tablet 4 PA-HRM, QL: 180 en 30

días EXALGO tab er 24h: 8mg, 12mg, 16mg 4 PA, QL: 30 en 30 días EXALGO tab er 24h: 32mg 4 PA, QL: 60 en 30 díasfentanyl patch td72: 12mcg/hr, 25mcg/hr,50mcg/hr, 75mcg/hr

(Duragesic) 2 GC, PA, QL: 10 en 30 días

fentanyl patch td72: 100mcg/hr (Duragesic) 2 GC, PA, QL: 20 en 30 días

HYCET 4 QL: 2700 en 30 díashydrocodone/acetaminophen solution: 7.5-325/15

(Hycet) 2 GC, QL: 2700 en 30 días

hydrocodone/acetaminophen tablet: 5mg-325mg, 7.5-325mg, 10mg-325mg

(Norco) 2 GC, QL: 360 en 30 días

hydrocodone/acetaminophen tablet: 5mg-300mg, 7.5-300mg, 10mg-300mg

(Norco) 2 GC, QL: 390 en 30 días

hydromorphone hcl liquid (Dilaudid)






medicamento Requisitos/Límites hydromorphone hcl tablet: 2mg, 4mg (Dilaudid) 2 GC, QL: 180 en 30 días

hydromorphone hcl tablet: 8mg (Dilaudid) 2 GC, QL: 240 en 30 díashydromorphone hcl tab er 24h (Exalgo) 2 GC, PA, QL: 30 in 30

days KADIAN cap er pel: 10mg, 20mg, 30mg, 40mg, 50mg, 60mg, 70mg, 80mg


KADIAN cap er pel: 200mg 5 ST, QL: 120 en 30 días KADIAN cap er pel: 100mg, 130mg, 150mg


LORTAB solution 4 QL: 2025 en 30 díasLORTAB tablet 4 QL: 360 en 30 díasmorphine sulfate cpmp 24hr: 30mg, 45mg, 60mg, 75mg, 120mg

(Avinza) 2 GC, ST, QL: 30 en 30 días

morphine sulfate cap er pel: 10mg, 20mg, 30mg, 50mg, 60mg, 80mg; cpmp 24hr: 90mg

(Kadian) 2 GC, ST, QL: 60 en 30 días

morphine sulfate cap er pel: 100mg (Kadian) 5 ST, QL: 60 en 30 díasmorphine sulfate cartridge: 2mg/ml, 4mg/ml

(Morphine Sulfate)

2 GC

morphine sulfate tablet er: 30mg, 60mg,100mg

(MS Contin) 2 GC, QL: 120 en 30 días

morphine sulfate tablet er: 15mg, 200mg

(MS Contin) 2 GC, QL: 180 en 30 días

morphine sulfate solution: 100mg/5ml (MSIR) 2 GC, QL: 200 en 30 díasmorphine sulfate solution: 20mg/5ml (MSIR) 2 GC, QL: 300 en 30 díasmorphine sulfate solution: 10mg/5ml (MSIR) 2 GC, QL: 700 en 30 díasMORPHINE SULFATE 2 GC, QL: 180 en 30 días

MS CONTIN tablet er: 30mg, 60mg, 100mg 4 QL: 120 en 30 días MS CONTIN tablet er: 15mg, 200mg 4 QL: 180 en 30 díasNORCO 4 QL: 360 en 30 díasOXECTA tablet orl: 7.5mg 4 QL: 360 en 30 díasOXECTA tablet orl: 5mg 4 QL: 540 en 30 díasoxycodone hcl capsule, oral conc, tablet

(Dazidox) 2 GC, QL: 180 en 30 días

oxycodone hcl solution (Oxycodone HCl) 2 GC, QL: 1300 en 30 díasoxycodone hcl/acetaminophen tablet: 2.5-325mg, 5mg-325mg, 7.5-325mg, 10mg- 325mg

(Alcet) 2 GC, QL: 360 en 30 días

oxycodone hcl/acetaminophen solution (Oxycodone HCl/acetaminophen)






medicamento Requisitos/Límites OXYCONTIN tab er 12h: 80mg 3 QL: 120 en 30 díasOXYCONTIN tab er 12h: 10mg, 15mg,20mg, 30mg, 40mg, 60mg

3 QL: 60 en 30 días

PERCOCET 4 QL: 360 en 30 díasPRIMLEV 4 QL: 390 en 30 díasROXICODONE 4 QL: 180 en 30 días SUBSYS 5 PA, QL: 120 en 30 díastramadol hcl tab er 24h: 200mg, 300mg (Ultram ER) 2 GC, QL: 30 en 30 díastramadol hcl tab er 24h: 100mg (Ultram ER) 2 GC, QL: 90 en 30 díastramadol hcl tablet (Ultram) 2 GC, QL: 240 en 30 díasTYLENOL-CODEINE NO.3 4 QL: 360 en 30 díasTYLENOL-CODEINE NO.4 4 QL: 180 en 30 díasULTRAM ER tab er 24h: 200mg, 300mg


ULTRAM ER tab er 24h: 100mg 4 QL: 90 en 30 díasULTRAM 4 QL: 240 en 30 díasXARTEMIS XR 4 QL: 360 en 30 díasXODOL 10-300 4 QL: 390 en 30 díasXODOL 5-300 4 QL: 390 en 30 díasXODOL 7.5-300 4 QL: 390 en 30 días ZAMICET 4 QL: 2700 en 30 días

Agentes antiinflamatorios no esteroides CELEBREX 3 ST, QL: 60 en 30 díasdiclofenac sodium gel (gram) (Solaraze) 5 diclofenac sodium drops, tab er 24h, tablet dr

(Voltaren) 2 GC

EC-NAPROSYN 4 ibuprofen oral susp (Ibuprofen) 2 GC ibuprofen tablet (Motrin) 1 GC INDOCIN oral susp 4 PA-HRMindomethacin capsule er (Indocin SR) 2 GC, PA-HRM, QL: 60 en

30 días indomethacin capsule: 50mg (Indomethacin) 2 GC, PA-HRM, QL: 120

en 30 días indomethacin capsule: 25mg (Indomethacin) 2 GC, PA-HRM, QL: 240

en 30 días meloxicam tablet (Mobic) 1 GC meloxicam oral susp (Mobic) 2 GC MOBIC 4 nabumetone (Relafen) 2 GC





medicamento Requisitos/Límites NAPROSYN 4 naproxen tablet (Naprosyn) 1 GC naproxen oral susp, tablet dr (Naprosyn) 2 GC PENNSAID 4 SOLARAZE 5 VOLTAREN 3 (Gel tópico)VOLTAREN-XR 4 Anestésicos

Anestésicos locales lidocaine hcl vial (Xylocaine) 2 GC, PA BvD (PA solo

para ESRD) lidocaine hcl jel (ml), jel/pf app, solution:2%, 40mg/ml

(Xylocaine) 2 GC

lidocaine oint. (g) (Lidocaine) 2 GC, PA BvD (PA solo para ESRD)

lidocaine adh. patch (Lidoderm) 4 PA LIDODERM 4 PA XYLOCAINE solution, vial: 20mg/ml 4 Agentes para el tratamiento contra adicciones y abuso de sustancias

Agentes para el tratamiento contra adicciones y abuso de sustancias buprenorphine hcl (Subutex) 2 GC, PA, QL: 90 en 30

días buprenorphine hcl/naloxone hcl (Suboxone) 2 GC, PA, QL: 90 en 30

días CHANTIX tablet: 0.5mg, 1mg 3 QL: 168 en 84 díasCHANTIX tab ds pk 3 QL: 53 en 28 díasSUBOXONE film: 12mg-3mg 4 PA, QL: 60 en 30 díasSUBOXONE film: 2mg-0.5mg, 4mg-1mg, 8mg-2mg


ZUBSOLV 3 PA, QL: 90 en 30 díasAgentes ansiolíticos

Benzodiazepinas ALPRAZOLAM INTENSOL 4 QL: 180 en 30 díasalprazolam tab er 24h: 1mg, 2mg, 3mg (Xanax XR) 2 GC, QL: 60 en 30 días alprazolam tab er 24h: 0.5mg; tab rapdis, tablet

(Xanax) 2 GC, QL: 90 en 30 días

ATIVAN tablet 4 QL: 90 en 30 días clonazepam tab rapdis: 2mg; tablet: 2mg

(Klonopin) 2 GC, QL: 300 en 30 días





medicamento Requisitos/Límites clonazepam tab rapdis: 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg, 1mg; tablet: 0.5mg, 1mg

(Klonopin) 2 GC, QL: 90 en 30 días

KLONOPIN tablet: 2mg 4 QL: 300 en 30 díasKLONOPIN tablet: 0.5mg, 1mg 4 QL: 90 en 30 díaslorazepam tablet (Ativan) 2 GC, QL: 90 en 30 díaslorazepam oral conc (Lorazepam) 2 GC, QL: 150 en 30 días XANAX XR tab er 24h: 1mg, 2mg, 3mg 4 QL: 60 en 30 díasXANAX XR tab er 24h: 0.5mg 4 QL: 90 en 30 díasXANAX 4 QL: 90 en 30 díasAntibacterianos

Aminoglucósidos gentamicin sulfate (Garamycin) 2 GC neomycin sulfate (Neomycin

Sulfate) 2 GC

TOBI 5 PA BvD tobramycin in 0.225% nacl (Tobi) 5 PA BvD

Antibacterianos, varios CLEOCIN HCL 4 CLEOCIN PALMITATE 4 clindamycin hcl (Cleocin HCl) 2 GC clindamycin palmitate hcl (Cleocin

Palmitate) 2 GC

MACRODANTIN capsule: 25mg, 100mg

4 PA-HRM, QL: 120 en 30 días (QL de med. de alto riesgo aplica a todos; se requiere PA para personas de 65 años o más con más de 90 días acumulados de med. con nitrofurantoína)

nitrofurantoin macrocrystal (Macrodantin) 2 GC, PA-HRM, QL: 120en 30 días (QL de med. de alto riesgo aplica a todos; se requiere PA para personas de 65 años o más con más de 90 días acumulados de med. con nitrofurantoína)

PRIMSOL 4 trimethoprim (Trimethoprim) 2 GC VANCOCIN HCL 5





medicamento Requisitos/Límites vancomycin hcl capsule (Vancocin HCl) 5 vancomycin hcl vial: 5g, 10g (Vancomycin HCl) 2 GC, PA BvD (PA solo

para ESRD) XIFAXAN tablet: 200mg 5 PA, QL: 9 en 30 díasXIFAXAN tablet: 550mg 5 ST, QL: 60 en 30 días

Cefalosporinas cefadroxil (Cefadroxil) 2 GC cefdinir (Omnicef) 2 GC cefprozil (Cefzil) 2 GC CEFTIN 4 cefuroxime axetil (Ceftin) 2 GC cephalexin (Keflex) 1 GC KEFLEX 4 SUPRAX 4

Macrólidos azithromycin (Zithromax) 2 GC BIAXIN XL 4 BIAXIN 4 clarithromycin (Biaxin) 2 GC ZITHROMAX TRI-PAK 4 ZITHROMAX 4 ZMAX 4

Antibióticos betalactámicos, varios CAYSTON 5 LA INVANZ vial 4

Penicilinas amoxicillin (Amoxil) 1 GC amoxicillin/potassium clav (Augmentin) 2 GC ampicillin trihydrate (Ampicillin

Trihydrate) 1 GC

AUGMENTIN susp recon: 125-31.25/ 4 dicloxacillin sodium (Dicloxacillin

Sodium) 2 GC

MOXATAG 4 nafcillin sodium vial (Unipen) 2 GC penicillin v potassium (Veetids 500) 2 GC

Quinolonas AVELOX ABC PACK 4 AVELOX 4 CIPRO tablet: 250mg, 500mg 4 ciprofloxacin hcl (Cipro)

1 GC





medicamento Requisitos/Límites LEVAQUIN solution, tablet: 250mg, 500mg, 750mg

4

levofloxacin tablet (Levaquin) 1 GC levofloxacin solution, vial (Levaquin) 2 GC moxifloxacin hcl (Avelox) 2 GC

Sulfonamidas AZULFIDINE 4 BACTRIM DS 4 BACTRIM 4 sulfamethoxazole/trimethoprim tablet (Septra) 1 GC sulfamethoxazole/trimethoprim oral susp, vial

(Sulfamethoxazole/ trimethoprim)

2 GC

sulfasalazine (Azulfidine) 2 GC Tetraciclinas

ADOXA capsule 4 doxycycline monohydrate (Adoxa) 2 GC minocycline hcl (Dynacin) 2 GC ORACEA 4 SOLODYN 5 VIBRAMYCIN susp recon 4 Agentes anticancerígenos

Agentes anticancerígenos AFINITOR DISPERZ 5 PA NSO, QL: 112 en 28

días AFINITOR tablet: 2.5mg, 5mg, 7.5mg 5 PA NSO, QL: 28 en 28

días AFINITOR tablet: 10mg 5 PA NSO, QL: 56 en 28

días anastrozole (Arimidex) 2 GC ARIMIDEX 4 AROMASIN 4 cyclophosphamide tablet (Cyclophosphami

de) 2 GC, PA BvD, ST

CYCLOPHOSPHAMIDE 4 PA BvD, STDROXIA 3 ELIGARD syringe: 30mg 4 QL: 1 en 112 días ELIGARD syringe: 7.5mg 4 QL: 1 en 28 díasELIGARD syringe: 22.5mg 4 QL: 1 en 84 días ELIGARD syringe: 45mg 5 QL: 1 en 168 díasexemestane (Aromasin) 2 GC





medicamento Requisitos/Límites FEMARA 4 GLEEVEC tablet: 400mg 5 PA NSO, QL: 60 en 30

días GLEEVEC tablet: 100mg 5 PA NSO, QL: 90 en 30

días HYDREA 4 hydroxyurea (Hydrea) 2 GC IMBRUVICA 5 PA NSO, QL: 120 en 30

días INLYTA tablet: 1mg 5 PA NSO, QL: 180 en 30

días INLYTA tablet: 5mg 5 PA NSO, QL: 60 en 30

días JAKAFI 5 PA NSO, QL: 60 en 30

días letrozole (Femara) 2 GC LEUKERAN 4 leuprolide acetate (Leuprolide

Acetate) 2 GC

LUPRON DEPOT syringekit: 45mg 5 QL: 1 en 168 díasLUPRON DEPOT syringekit: 3.75mg 5 QL: 1 en 28 díasLUPRON DEPOT syringekit: 11.25mg, 22.5mg

5 QL: 1 en 84 días

LUPRON DEPOT-PED syringekit 5 QL: 1 en 112 díasLUPRON DEPOT-PED kit 5 QL: 1 en 28 díasLYSODREN 3 MEGACE ES 5 MEGACE 4 megestrol acetate (Megestrol

Acetate) 2 GC

mercaptopurine (Purinethol) 2 GC methotrexate sodium (Methotrexate

Sodium) 2 GC, PA BvD, ST

methotrexate sodium/pf (Methotrexate Sodium/ PF)

2 GC, PA BvD

NEXAVAR 5 PA NSO, QL: 120 en 30 días

POMALYST 5 PA NSO, QL: 21 en 28 días

PURINETHOL 4 REVLIMID 5 LA, PA NSO, QL: 21 en

28 días





medicamento Requisitos/Límites RHEUMATREX 4 PA BvD, STSOLTAMOX 4 SPRYCEL tablet: 50mg, 70mg, 80mg,100mg, 140mg

5 PA NSO, QL: 30 en 30 días

SPRYCEL tablet: 20mg 5 PA NSO, QL: 60 en 30 días

SUTENT 5 PA NSO, QL: 30 en 30 días

tamoxifen citrate (Nolvadex) 2 GC TARCEVA tablet: 25mg, 100mg 5 PA NSO, QL: 60 en 30

días TARCEVA tablet: 150mg 5 PA NSO, QL: 90 en 30

días TASIGNA 5 PA NSO, QL: 112 en 28

días TREXALL 4 PA BvD, STTYKERB 5 VOTRIENT 5 PA NSO, QL: 120 en 30

días XALKORI 5 PA NSO, QL: 60 en 30

días XTANDI 5 PA NSO, QL: 120 en 30

días ZYTIGA 5 PA NSO, QL: 120 en 30

días Agentes anticolinérgicos

Antimuscarínicos/antiespasmódicos atropine sulfate syringe (Atropine Sulfate) 2 GC propantheline bromide (Propantheline

Bromide) 2 GC

Anticonvulsivantes Anticonvulsivantes

carbamazepine (Tegretol) 2 GC CARBATROL 4 DEPAKOTE ER 4 DEPAKOTE SPRINKLE 4 DEPAKOTE 4 DILANTIN capsule: 30mg 3 DILANTIN capsule: 100mg 4





medicamento Requisitos/Límites divalproex sodium (Depakote ER) 2 GC EQUETRO 4 gabapentin (Neurontin) 2 GC GRALISE tab er 24h: 300-600mg 4 ST, QL: 78 en 30 díasGRALISE tab er 24h: 300mg, 600mg 4 ST, QL: 90 en 30 días KEPPRA XR 4 KEPPRA solution, tablet 4 LAMICTAL (BLUE) 4 LAMICTAL (GREEN) 4 LAMICTAL (ORANGE) 4 LAMICTAL ODT 4 LAMICTAL XR (BLUE) 4 LAMICTAL XR (GREEN) 4 LAMICTAL XR (ORANGE) 4 LAMICTAL XR 4 LAMICTAL tablet, tb chw dsp: 5mg, 25mg

4

lamotrigine tab er 24, tablet, tb chw dsp

(Lamictal) 2 GC

levetiracetam (Keppra) 2 GC LYRICA capsule 3 QL: 90 en 30 díasLYRICA solution 3 QL: 900 en 30 díasNEURONTIN 4 PHENYTEK 3 phenytoin sodium extended (Dilantin) 2 GC QUDEXY XR 4 TEGRETOL XR tab er 12h: 100mg 3 TEGRETOL XR tab er 12h: 200mg, 400mg

4

TEGRETOL 4 TOPAMAX 4 topiramate cap sprink, tablet (Topamax) 2 GC TROKENDI XR 4 Agentes antidemencia

Agentes antidemencia ARICEPT ODT 4 QL: 30 en 30 díasARICEPT 4 QL: 30 en 30 díasdonepezil hcl (Aricept) 2 GC, QL: 30 en 30 días NAMENDA XR cap24 dspk 3 QL: 28 en 28 días NAMENDA XR cap spr 24 3 QL: 30 en 30 días





medicamento Requisitos/Límites NAMENDA 3 QL: 360 en 30 díasAntidepresivos

Antidepresivos amitriptyline hcl (Amitriptyline HCl) 2 GC, PA-HRM bupropion hcl (Wellbutrin XL) 2 GC CELEXA 4 QL: 30 en 30 díascitalopram hydrobromide tablet (Celexa) 1 GC, QL: 30 en 30 díascitalopram hydrobromide solution (Celexa) 2 GC CYMBALTA capsule dr: 30mg 4 QL: 30 en 30 díasCYMBALTA capsule dr: 20mg, 60mg 4 QL: 60 en 30 díasduloxetine hcl capsule dr: 30mg (Cymbalta) 2 GC, QL: 30 en 30 días duloxetine hcl capsule dr: 20mg, 60mg (Cymbalta) 2 GC, QL: 60 en 30 díasEFFEXOR XR 4 escitalopram oxalate (Lexapro) 2 GC fluoxetine hcl capsule (Prozac) 1 GC fluoxetine hcl capsule dr, solution, tablet

(Rapiflux) 2 GC

FORFIVO XL 4 LEXAPRO tablet 4 LEXAPRO solution 4 QL: 697 en 30 díasparoxetine hcl (Paxil) 2 GC PAXIL CR 4 PAXIL 4 PROZAC WEEKLY 4 PROZAC 4 SARAFEM 4 sertraline hcl tablet (Zoloft) 1 GC sertraline hcl oral conc (Zoloft) 2 GC trazodone hcl (Trazodone HCl) 1 GC VENLAFAXINE HCL ER 3 venlafaxine hcl (Effexor XR) 2 GC WELLBUTRIN SR 4 WELLBUTRIN XL 4 WELLBUTRIN 4 ZOLOFT 4 Agentes antidiabéticos

Agentes antidiabéticos, varios ACTOS 4 QL: 30 en 30 díasBYDUREON 3 ST, QL: 4 en 28 díasFORTAMET tab er 24: 500mg 4 QL: 120 en 30 días





medicamento Requisitos/Límites FORTAMET tab er 24: 1000mg 4 QL: 60 en 30 díasGLUCOPHAGE XR tab er 24h: 500mg 4 QL: 120 en 30 díasGLUCOPHAGE XR tab er 24h: 750mg 4 QL: 60 en 30 díasGLUCOPHAGE tablet: 500mg 4 QL: 120 en 30 díasGLUCOPHAGE tablet: 1000mg 4 QL: 60 en 30 días GLUCOPHAGE tablet: 850mg 4 QL: 90 en 30 díasGLUMETZA tabergr24h: 500mg 4 QL: 120 en 30 díasGLUMETZA tabergr24h: 1000mg 4 QL: 60 en 30 díasINVOKANA tablet: 300mg 3 ST, QL: 30 en 30 díasINVOKANA tablet: 100mg 3 ST, QL: 60 en 30 díasJANUMET XR tbmp 24hr: 50mg-500mg, 100-1000mg


JANUMET XR tbmp 24hr: 50-1000mg 3 QL: 60 en 30 días JANUMET 3 QL: 60 en 30 díasJANUVIA 3 QL: 30 en 30 díasmetformin hcl tab er 24h: 500mg (Fortamet) 2 GC, QL: 120 en 30 díasmetformin hcl tab er 24 (Fortamet) 2 GC, QL: 60 en 30 díasmetformin hcl tab er 24h: 750mg (Fortamet) 2 GC, QL: 90 en 30 díasmetformin hcl tablet: 500mg (Glucophage) 1 GC, QL: 120 en 30 días metformin hcl tablet: 1000mg (Glucophage) 1 GC, QL: 60 en 30 díasmetformin hcl tablet: 850mg (Glucophage) 1 GC, QL: 90 en 30 díaspioglitazone hcl (Actos) 2 GC, QL: 30 en 30 díasRIOMET 4 QL: 765 en 30 díasTRADJENTA 3 QL: 30 en 30 díasVICTOZA 3-PAK 4 PA, QL: 9 en 28 días

Insulinas HUMALOG insuln pen 6 QL: 30 en 28 díasHUMALOG vial 6 QL: 40 en 28 díasHUMULIN N KWIKPEN 6 QL: 30 en 28 díasHUMULIN N 6 QL: 40 en 28 díasLANTUS SOLOSTAR 6 QL: 30 en 28 díasLANTUS 6 QL: 40 en 28 días NOVOLIN N vial 6 QL: 40 en 28 días

Sulfonilureas AMARYL tablet: 1mg, 2mg 4 QL: 30 en 30 díasAMARYL tablet: 4mg 4 QL: 60 en 30 díasDIABETA tablet: 5mg 4 PA-HRM, QL: 120 en 30

días





medicamento Requisitos/Límites DIABETA tablet: 2.5mg 4 PA-HRM, QL: 240 en 30

días DIABETA tablet: 1.25mg 4 PA-HRM, QL: 280 en 30

días glimepiride tablet: 1mg, 2mg (Amaryl) 1 GC, QL: 30 en 30 díasglimepiride tablet: 4mg (Amaryl) 1 GC, QL: 60 en 30 díasglipizide tab er 24: 2.5mg, 5mg (Glucotrol XL) 2 GC, QL: 30 en 30 días glipizide tab er 24: 10mg (Glucotrol XL) 2 GC, QL: 60 en 30 díasglipizide tablet: 10mg (Glucotrol) 1 GC, QL: 120 en 30 díasglipizide tablet: 5mg (Glucotrol) 1 GC, QL: 60 en 30 díasGLUCOTROL XL tab er 24: 2.5mg, 5mg


GLUCOTROL XL tab er 24: 10mg 4 QL: 60 en 30 díasGLUCOTROL tablet: 10mg 4 QL: 120 en 30 días GLUCOTROL tablet: 5mg 4 QL: 30 en 30 días glyburide tablet: 5mg (Micronase) 2 GC, PA-HRM, QL: 120

en 30 días glyburide tablet: 2.5mg (Micronase) 2 GC, PA-HRM, QL: 240

en 30 días glyburide tablet: 1.25mg (Micronase) 2 GC, PA-HRM, QL: 280

en 30 días Antimicóticos

Antimicóticos clotrimazole (Mycelex) 2 GC clotrimazole/betamethasone dip (Lotrisone) 2 GC DIFLUCAN 4 econazole nitrate (Spectazole) 2 GC EXTINA 4 fluconazole (Diflucan) 2 GC ketoconazole (Kuric) 2 GC KETODAN 4 LAMISIL 4 LOTRISONE 4 NIZORAL 4 nystatin (Nystatin) 2 GC nystatin/triamcin (Mycogen II) 2 GC terbinafine hcl (Lamisil) 2 GC Antihistamínicos

Antihistamínicos CLARINEX 4





medicamento Requisitos/Límites cyproheptadine hcl (Cyproheptadine

HCl) 2 GC, PA-HRM

desloratadine (Clarinex) 2 GC levocetirizine dihydrochloride (Xyzal) 2 GC XYZAL 4 Antiinfecciosos (piel y membrana mucosa)

Antiinfecciosos (piel y membrana mucosa) METROGEL-VAGINAL 4 metronidazole (Metrogel-vaginal) 2 GC TERAZOL 3 4 TERAZOL 7 4 terconazole (Terazol 3) 2 GC VANDAZOLE 4 Antimigraña

Antimigraña ALSUMA 4 QL: 4 en 28 díasAMERGE 4 QL: 18 en 28 días IMITREX tablet 4 QL: 18 en 28 díasIMITREX cartridge, pen injctr, vial 4 QL: 4 en 28 díasMAXALT MLT 4 QL: 18 en 28 díasMAXALT 4 QL: 18 en 28 díasnaratriptan hcl (Amerge) 2 GC, QL: 18 en 28 díasrizatriptan benzoate (Maxalt Mlt) 2 GC, QL: 18 en 28 días sumatriptan succinate tablet (Imitrex) 2 GC, QL: 18 en 28 díassumatriptan succinate pen injctr, vial (Imitrex) 2 GC, QL: 4 en 28 díasSUMAVEL DOSEPRO 4 QL: 4 en 28 díasAntimicobacterianos

Antimicobacterianos dapsone (Dapsone) 2 GC ethambutol hcl (Myambutol) 2 GC isoniazid tablet (Isoniazid) 1 GC isoniazid solution, vial (Isoniazid) 2 GC MYAMBUTOL 4 RIFADIN 4 rifampin (Rifadin) 2 GC Agentes antieméticos

Agentes antieméticos meclizine hcl (Antivert) 2 GC ondansetron hcl (Zofran) 2 GC, PA BvD





medicamento Requisitos/Límites ondansetron (Zofran Odt) 2 GC, PA BvDPHENERGAN 4 PA-HRMprochlorperazine maleate tablet (Compazine) 1 GC prochlorperazine maleate supp.rect (Compazine) 2 GC promethazine hcl ampul, supp.rect, tablet, vial: 25mg/ml

(Promethazine HCl)

2 GC, PA-HRM

ZOFRAN ODT 5 PA BvD ZOFRAN vial 4 ZOFRAN solution 4 PA BvD ZOFRAN tablet 5 PA BvD Agentes antiparasitarios

Agentes antiparasitarios ALBENZA 4 atovaquone/proguanil hcl (Malarone) 2 GC FLAGYL ER 4 FLAGYL 4 hydroxychloroquine sulfate (Plaquenil) 2 GC MALARONE 4 mefloquine hcl (Lariam) 2 GC metronidazole (Flagyl) 2 GC PLAQUENIL 4 Agentes antiparkinsonianos

Agentes antiparkinsonianos benztropine mesylate (Benztropine

Mesylate) 2 GC, PA-HRM

carbidopa/levodopa (Sinemet 10-100) 2 GC COGENTIN 4 PA-HRMMIRAPEX ER 4 MIRAPEX 4 pramipexole di-hcl (Mirapex) 2 GC REQUIP XL 4 REQUIP 4 ropinirole hcl (Requip) 2 GC SINEMET 10-100 4 SINEMET 25-100 4 SINEMET 25-250 4 SINEMET CR 4






Agentes antipsicóticos Agentes antipsicóticos

ABILIFY DISCMELT tab rapdis: 15mg 3 QL: 60 en 30 díasABILIFY DISCMELT tab rapdis: 10mg 3 QL: 90 en 30 días ABILIFY MAINTENA 5 QL: 1 en 28 díasABILIFY vial 3 QL: 161.2 en 28 díasABILIFY tablet: 5mg, 10mg, 15mg, 20mg, 30mg


ABILIFY tablet: 2mg 3 QL: 60 en 30 díasABILIFY solution 3 QL: 900 en 30 díasclozapine tablet: 200mg (Clozaril) 2 GC, QL: 135 en 30 díasclozapine tablet: 100mg (Clozaril) 2 GC, QL: 270 en 30 días clozapine tablet: 25mg, 50mg (Clozaril) 2 GC, QL: 90 en 30 díasCLOZARIL tablet: 100mg 4 QL: 270 en 30 díasCLOZARIL tablet: 25mg 4 QL: 90 en 30 díasFAZACLO tab rapdis: 200mg 4 ST, QL: 120 en 30 díasFAZACLO tab rapdis: 150mg 4 ST, QL: 180 en 30 díasFAZACLO tab rapdis: 12.5mg, 25mg, 100mg


GEODON capsule 4 QL: 60 en 30 díashaloperidol (Haloperidol) 2 GC olanzapine tab rapdis: 20mg (Zyprexa Zydis) 2 GC, QL: 31 en 30 díasolanzapine tab rapdis: 5mg, 10mg, 15mg; tablet, vial

(Zyprexa) 2 GC, QL: 30 en 30 días

quetiapine fumarate (Seroquel) 2 GC, QL: 90 en 30 díasRISPERDAL M-TAB tab rapdis: 3mg, 4mg


RISPERDAL M-TAB tab rapdis: 0.5mg,1mg, 2mg


RISPERDAL solution 4 QL: 480 en 30 díasRISPERDAL tablet 4 QL: 60 en 30 díasrisperidone tab rapdis: 3mg, 4mg (Risperdal M-tab) 2 GC, QL: 120 en 30 díasrisperidone solution (Risperdal) 2 GC, QL: 480 en 30 díasrisperidone tab rapdis: 0.25mg, 0.5mg,1mg, 2mg; tablet

(Risperdal) 2 GC, QL: 60 en 30 días

SEROQUEL XR tab er 24h: 200mg 4 ST, QL: 30 en 30 días SEROQUEL XR tab er 24h: 50mg, 150mg, 300mg, 400mg


SEROQUEL 4 QL: 90 en 30 días





medicamento Requisitos/Límites VERSACLOZ 5 ST, QL: 540 en 30 díasziprasidone hcl (Geodon) 2 GC, QL: 60 en 30 díasZYPREXA ZYDIS 4 QL: 30 en 30 díasZYPREXA 4 QL: 30 en 30 díasAntivirales (sistémicos)

Antirretrovirales ATRIPLA 5 EPZICOM 5 ISENTRESS powd pack, tab chew 3 ISENTRESS tablet 5 NORVIR 4 PREZISTA tablet: 75mg, 150mg 3 PREZISTA oral susp 4 PREZISTA tablet: 600mg, 800mg 5 REYATAZ 5 STRIBILD 5 TRUVADA 5 VIREAD 5

Antirretrovirales, varios SYNAGIS 5 TAMIFLU 3

Antirretrovirales Hcv OLYSIO 5 PA, QL: 28 en 28 días SOVALDI 5 PA, QL: 28 en 28 días

Interferones PEGASYS PROCLICK 5 PA PEGASYS 5 PA PEGINTRON REDIPEN 5 PA PEGINTRON 5 PA SYLATRON 4-PACK 5 PA NSO, QL: 4 en 28

días Nucleosídicos y nucleotídicos

acyclovir (Zovirax) 2 GC famciclovir (Famvir) 2 GC FAMVIR 4 valacyclovir hcl (Valtrex) 2 GC VALTREX 4 ZOVIRAX oral susp 4






Expansores de volumen/modificadores/productos sanguíneos Anticoagulantes

COUMADIN 4 enoxaparin sodium syringe: 40mg/0.4ml (Lovenox) 2 GC, QL: 13.6 en 30 díasenoxaparin sodium syringe: 30mg/0.3ml (Lovenox) 2 GC, QL: 18 en 30 díasenoxaparin sodium syringe: 60mg/0.6ml (Lovenox) 2 GC, QL: 20.4 en 30 díasenoxaparin sodium syringe: 80mg/0.8ml (Lovenox) 2 GC, QL: 27.2 en 30 díasenoxaparin sodium vial (Lovenox) 2 GC, QL: 36 en 30 díasenoxaparin sodium syringe: 120mg/.8ml (Lovenox) 5 QL: 27.2 en 30 díasenoxaparin sodium syringe: 150mg/ml (Lovenox) 5 QL: 34 en 30 díasenoxaparin sodium syringe: 100mg/ml (Lovenox) 5 QL: 36 en 30 días LOVENOX syringe: 40mg/0.4ml 4 QL: 13.6 en 30 díasLOVENOX syringe: 30mg/0.3ml 4 QL: 18 en 30 díasLOVENOX syringe: 60mg/0.6ml 4 QL: 20.4 en 30 díasLOVENOX syringe: 80mg/0.8ml, 120mg/.8ml

4 QL: 27.2 en 30 días

LOVENOX syringe: 150mg/ml 4 QL: 34 en 30 díasLOVENOX syringe: 100mg/ml; vial 4 QL: 36 en 30 días warfarin sodium (Coumadin) 1 GC XARELTO tablet: 10mg, 20mg 3 QL: 30 en 30 díasXARELTO tablet: 15mg 3 QL: 42 in 21 days

Modificadores de formación de sangre EPOGEN 3 PA, QL: 12 en 28 díasNEULASTA 5 NEUPOGEN 5 PROCRIT vial: 2000/ml, 3000/ml, 4000/ml, 20000/2ml


PROCRIT vial: 20000/ml 5 PA, QL: 12 en 28 díasPROCRIT vial: 40000/ml 5 PA, QL: 6 en 28 días

Agentes hematológicos, varios AGRYLIN 4 anagrelide hcl (Agrylin) 2 GC CYKLOKAPRON 4 LYSTEDA 4 QL: 30 en 30 díastranexamic acid tablet (Lysteda) 2 GC, QL: 30 en 30 díastranexamic acid vial (Tranexamic Acid) 2 GC

Inhibidores de agregación plaquetaria clopidogrel bisulfate (Plavix) 2 GC EFFIENT 3 QL: 30 en 30 días





medicamento Requisitos/Límites PLAVIX 4 Agentes calóricos

Agentes calóricos CLINIMIX E iv soln: 4.25% 4 PA BvD CLINIMIX E iv soln: 5% 4 PA BvD CLINISOL 4 PA BvD dextrose 10% in water (Dextrose 10% in

Water) 2 GC, PA BvD

dextrose 5% and 0.9% nacl (Dextrose 5% and 0.9% NaCl)

2 GC

dextrose 5% in water (Dextrose 5% inWater)

2 GC

dextrose 5%-0.45% nacl (Dextrose 5%-0.45% NaCl)

2 GC

dextrose 5%-lactated ringers (Dextrose 5%-Lactated Ringers)

2 GC

INTRALIPID emulsion: 20%, 30% 4 PA BvD LIPOSYN III emulsion: 10%, 20% 4 PA BvD PROSOL 4 PA BvD TRAVASOL iv soln: 10% 4 PA BvD TROPHAMINE iv soln: 10% 4 PA BvD Agentes cardiovasculares

Agentes alfa-adrenérgicos CARDURA XL 4 CARDURA 4 CATAPRES 4 clonidine hcl (Catapres) 1 GC doxazosin mesylate (Cardura) 2 GC guanfacine hcl (Tenex) 2 GC, PA-HRMTENEX 4 PA-HRM

Antagonistas del receptor de la angiotensina II AVAPRO 4 ST COZAAR 4 DIOVAN HCT 4 ST DIOVAN 3 ST HYZAAR 4 irbesartan (Avapro) 2 GC losartan potassium (Cozaar) 1 GC losartan/hydrochlorothiazide (Hyzaar) 2 GC





medicamento Requisitos/Límites valsartan/hydrochlorothiazide (Diovan HCT) 2 GC

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ALTACE 4 benazepril hcl (Lotensin) 1 GC enalapril maleate (Vasotec) 1 GC EPANED 4 lisinopril (Zestril) 1 GC lisinopril/hydrochlorothiazide (Prinzide) 1 GC LOTENSIN 4 PRINIVIL tablet: 5mg, 10mg, 20mg 4 ramipril (Altace) 2 GC VASOTEC 4 ZESTORETIC 4 ZESTRIL 4

Agentes antiarrítmicos amiodarone hcl tablet, vial (Cordarone) 2 GC flecainide acetate (Tambocor) 2 GC propafenone hcl (Rythmol) 2 GC RYTHMOL SR 4 RYTHMOL 4

Agentes bloqueadores beta-adrenérgicos atenolol (Tenormin) 1 GC BYSTOLIC 3 carvedilol (Coreg) 1 GC COREG 4 INDERAL LA 4 INNOPRAN XL 4 LOPRESSOR 4 metoprolol succinate (Toprol XL) 2 GC metoprolol tartrate tablet (Lopressor) 1 GC metoprolol tartrate vial (Metoprolol

Tartrate) 2 GC

propranolol hcl (Propranolol HCl) 2 GC TENORMIN 4 TOPROL XL 4

Agentes bloqueadores de los canales de calcio CALAN SR 4 CALAN 4 CARDIZEM CD 4 CARDIZEM LA 4





medicamento Requisitos/Límites CARDIZEM 4 DILACOR XR 4 diltiazem hcl tablet (Cardizem CD) 1 GC diltiazem hcl cap er 12h, cap er 24h, cap er deg, capsule er, tab er 24h, vial, vial port

(Cardizem CD) 2 GC

TIAZAC 4 verapamil hcl tablet (Calan) 1 GC verapamil hcl cap24h pct, cap24h pel, tablet er, vial

(Calan) 2 GC

VERELAN PM 4 VERELAN 4

Agentes cardiovasculares, varios AUVI-Q 4 epinephrine ampul (Epinephrine) 2 GC EPIPEN 2-PAK 3 EPIPEN JR 2-PAK 3 hydralazine hcl (Apresoline) 2 GC

Dihidropiridina ADALAT CC 4 amlodipine besylate (Norvasc) 1 GC amlodipine besylate/benazepril (Lotrel) 2 GC LOTREL 4 nifedipine tab er 24, tablet er (Procardia XL) 2 GC nifedipine capsule (Procardia) 2 GC, PA-HRMNORVASC 4 PROCARDIA XL 4 PROCARDIA 4 PA-HRM

Diuréticos chlorthalidone (Chlorthalidone) 1 GC DYAZIDE 4 furosemide solution, vial (Furosemide) 2 GC furosemide tablet (Lasix) 1 GC hydrochlorothiazide (Microzide) 1 GC LASIX 4 MAXZIDE-25 MG 4 MAXZIDE 4 MICROZIDE 4 triamterene/hydrochlorothiazid (Maxzide) 2 GC





medicamento Requisitos/Límites Dislipidémicos

ALTOPREV 4 atorvastatin calcium (Lipitor) 2 GC CRESTOR 3 fenofibrate (Lofibra) 2 GC FENOGLIDE 4 gemfibrozil (Lopid) 2 GC LIPITOR 4 LIPOFEN 4 LOFIBRA tablet 4 LOPID 4 lovastatin (Mevacor) 1 GC PRAVACHOL 4 pravastatin sodium (Pravachol) 1 GC simvastatin (Zocor) 1 GC, QL: 30 en 30 díasZOCOR 4 QL: 30 en 30 días

Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona ALDACTAZIDE 4 ALDACTONE 4 spironolact/hydrochlorothiazid (Aldactazide) 2 GC spironolactone (Aldactone) 2 GC

Vasodilatadores isosorbide mononitrate (Imdur) 2 GC NITRO-BID 3 NITRO-DUR patch td24: 0.3mg/hr, 0.8mg/hr

4

NITRO-DUR patch td24: 0.1mg/hr, 0.2mg/hr, 0.4mg/hr, 0.6mg/hr


nitroglycerin patch td24: 0.1mg/hr, 0.2mg/hr, 0.6mg/hr

(Nitro-dur) 2 GC, QL: 30 en 30 días

nitroglycerin patch td24: 0.4mg/hr (Nitro-dur) 2 GC, QL: 60 en 30 díasnitroglycerin spray, vial: 50mg/10ml (Nitromist) 2 GC NITROLINGUAL 4 NITROMIST 4 NITROSTAT 3 Agentes para el sistema nervioso central

Agentes para el sistema nervioso central ADDERALL XR cap er 24h: 5mg, 10mg, 15mg






medicamento Requisitos/Límites ADDERALL XR cap er 24h: 20mg, 25mg, 30mg


ADDERALL tablet: 20mg 4 QL: 60 en 30 díasCONCERTA tab er 24: 18mg, 27mg, 54mg


CONCERTA tab er 24: 36mg 4 QL: 60 en 30 díasdexmethylphenidate hcl cpbp 50-50 (Focalin XR) 2 GC, QL: 30 en 30 días dexmethylphenidate hcl tablet (Focalin) 2 GC, QL: 60 en 30 díasdextroamphetamine/amphetamine caper 24h: 5mg, 10mg, 15mg

(Adderall XR) 2 GC, QL: 30 en 30 días

dextroamphetamine/amphetamine caper 24h: 20mg, 25mg, 30mg; tablet

(Adderall) 2 GC, QL: 60 en 30 días

FOCALIN XR 4 QL: 30 en 30 días FOCALIN 4 QL: 60 en 30 díaslithium carbonate (Eskalith) 2 GC LITHOBID 4 METADATE CD cpbp 30-70: 10mg, 20mg, 40mg, 50mg, 60mg


METADATE CD cpbp 30-70: 30mg 4 QL: 60 en 30 díasMETADATE ER 4 QL: 90 en 30 díasMETHYLIN tab chew: 10mg 4 QL: 180 en 30 díasMETHYLIN tab chew: 2.5mg, 5mg 4 QL: 90 en 30 díasMETHYLIN solution 4 QL: 900 en 30 días methylphenidate hcl cpbp 30-70: 10mg,20mg, 40mg, 50mg, 60mg; tab er 24: 18mg, 27mg, 54mg

(Concerta) 2 GC, QL: 30 en 30 días

methylphenidate hcl cpbp 30-70: 30mg; tab er 24: 36mg

(Concerta) 2 GC, QL: 60 en 30 días

methylphenidate hcl solution (Methylin) 2 GC, QL: 900 en 30 díasmethylphenidate hcl tablet, tablet er (Ritalin) 2 GC, QL: 90 en 30 díasQUILLIVANT XR 3 QL: 360 en 30 díasRITALIN LA cpbp 50-50: 10mg, 20mg,40mg


RITALIN LA cpbp 50-50: 30mg 4 QL: 60 en 30 días RITALIN 4 QL: 90 en 30 díasRITALIN-SR 4 QL: 90 en 30 díasVYVANSE 4 QL: 30 en 30 días






Anticonceptivos Anticonceptivos

AMETHYST 4 ESTROSTEP FE 4 ethinyl estradiol/drospirenone (Yaz) 2 GC levonorgestrel-ethin estradiol tablet (Nordette-28) 2 GC levonorgestrel-ethin estradiol tbdspk 3mo

(Seasonale) 2 GC, QL: 91 en 84 días

LO LOESTRIN FE 4 MINASTRIN 24 FE 4 MODICON 4 norethindrone-e.estradiol-iron (Loestrin Fe) 2 GC norethindrone-ethinyl estrad tablet: 0.4-0.035, 0.5-0.035, 1mg-35mcg, 7-9-5,7daysx3, 10-11

(Modicon) 2 GC

norethindrone-ethinyl estrad tablet: 0.5-0.035, 1mg-35mcg

(Modicon) 4

norgestimate-ethinyl estradiol (Ortho-cyclen) 2 GC ORTHO TRI-CYCLEN LO 4 ORTHO TRI-CYCLEN 4 ORTHO-CYCLEN 4 ORTHO-NOVUM tablet: 1mg-35mcg, 7daysx3

4

OVCON-35 4 TRI-NORINYL 4 YASMIN 28 4 YAZ 4 Agentes orales y dentales

Agentes orales y dentales chlorhexidine gluconate (Peridex) 2 GC triamcinolone acetonide (Kenalog In

Orabase) 2 GC

Agentes dermatológicos Agentes dermatológicos

ABSORICA 4 acyclovir (Zovirax) 2 GC, QL: 30 en 30 díasALDARA 4 PA NSO, QL: 24 in 30

days ammonium lactate (Lac-hydrin) 2 GC AZELEX 4 calcipotriene (Dovonex) 2 GC





medicamento Requisitos/Límites CARAC 4 DOVONEX 4 EFUDEX 4 FINACEA 4 fluorouracil (Efudex) 2 GC imiquimod (Aldara) 2 GC, PA NSO, QL: 24 en

30 días isotretinoin (Accutane) 2 GC LAC-HYDRIN 4 SORILUX 4 ZOVIRAX cream (g) 3 QL: 15 en 30 díasZOVIRAX oint. (g) 4 QL: 30 en 30 díasZYCLARA crm md pmp: 2.5% 4 PA NSO, QL: 15 en 28

días ZYCLARA crm md pmp: 3.75% 4 PA NSO

Antibacterianos dermatológicos ACANYA 4 BACTROBAN oint. (g) 4 CLEOCIN T 4 CLINDACIN P 4 clindamycin phos/benzoyl perox (Benzaclin) 2 GC clindamycin phosphate (Cleocin T) 2 GC METROCREAM 4 METROGEL 4 METROLOTION 4 metronidazole (Nydamax) 2 GC mupirocin (Centany) 2 GC NORITATE 4 SILVADENE 4 silver sulfadiazine (Silvadene) 2 GC

Agentes antiinflamatorios dermatológicos ANUSOL-HC 4 betamethasone dipropionate (Del-beta) 2 GC CAPEX SHAMPOO 4 clobetasol propionate (Temovate) 2 GC CLOBEX 4 DESONATE 4 desonide (Desowen) 2 GC ELOCON 4





medicamento Requisitos/Límites fluocinolone acetonide (Derma-smoothe-

fs) 2 GC

fluocinonide (Vanos) 2 GC hydrocortisone cream (g), cream/appl, enema, lotion, oint. (g)

(Hytone) 2 GC

KENALOG aerosol 4 mometasone furoate (Elocon) 2 GC OLUX 4 SYNALAR cream (g) 4 TEMOVATE 4 triamcinolone acetonide cream (g), lotion, oint. (g): 0.025%, 0.1%, 0.5%

(TriamcinoloneAcetonide)

2 GC

VANOS 5 Retinoides dermatológicos

adapalene (Differin) 2 GC ATRALIN 4 PA DIFFERIN cream (g), gel (gram), lotion 4 RETIN-A 4 PA tretinoin cream (g): 0.025%, 0.05%, 0.1%; gel (gram): 0.01%, 0.025%

(Retin-A) 2 GC, PA

tretinoin cream (g): 0.025%; gel (gram):0.025%

(Retin-A) 4 PA

Escabicidas y pediculicidas malathion (Ovide) 2 GC OVIDE 4 permethrin (Elimite) 2 GC Dispositivos

Dispositivos syring w-ndl,disp,insul,0.5ml (Syring W-ndl,

disp,insul,0.5ml) 2 GC

syringe & needle,insulin,1 ml (Syringe &Needle, insulin,1 Ml)

2 GC

Reemplazos/modificadores enzimáticos Reemplazos/modificadores enzimáticos

CIMZIA 5 PA CREON 3 KUVAN 5 LINZESS 3 QL: 30 en 30 días LOTRONEX 5 PANCREAZE 4





medicamento Requisitos/Límites PERTZYE 4 PULMOZYME 5 PA BvD ULTRESA 4 VIOKACE 4 ZENPEP 3 Agentes para garganta, nariz, oídos y ojos

Agentes para garganta, nariz, oídos y ojos, varios ASTEPRO 4 QL: 30 en 25 díasATROVENT spray: 42mcg 4 QL: 15 in 10 daysATROVENT spray: 21mcg 4 QL: 30 en 28 díasazelastine hcl spray/pump (Astelin) 2 GC, QL: 30 en 25 días azelastine hcl drops (Optivar) 2 GC cromolyn sodium (Cromolyn

Sodium) 2 GC

ipratropium bromide spray: 42mcg (Atrovent) 2 GC, QL: 15 in 10 daysipratropium bromide spray: 21mcg (Atrovent) 2 GC, QL: 30 en 28 díasOPTIVAR 4 PATADAY 3 ST PATANASE 4 QL: 30.5 en 30 díasPATANOL 3 ST

Agentes antiinfecciosos para garganta, nariz, oídos y ojos CILOXAN 4 CIPRODEX 4 ciprofloxacin hcl drops (Ciloxan) 2 GC CORTISPORIN solution 4 erythromycin base (Ilotycin) 2 GC gentamicin sulfate (Garamycin) 2 GC MAXITROL 4 neo/polymyx b sulf/dexameth (Maxitrol) 2 GC neomycin/polymyxin b sulf/hc (Oticin HC) 2 GC OCUFLOX 4 ofloxacin (Floxin) 2 GC polymyxin b sulf/trimethoprim (Polytrim) 2 GC POLYTRIM 4 TOBRADEX ST 3 TOBRADEX 4 tobramycin/dexamethasone (Tobradex) 2 GC

Agentes antiinflamatorios para garganta, nariz, oídos y ojos ACULAR LS 4 ACULAR 4





medicamento Requisitos/Límites FLONASE 4 QL: 16 en 30 díasflunisolide (Nasarel) 2 GC, QL: 50 en 25 díasfluticasone propionate (Flonase) 2 GC, QL: 16 en 30 díasketorolac tromethamine (Acular) 2 GC NASACORT AQ 4 QL: 16.5 en 30 días NASONEX 4 QL: 34 en 28 díasOMNIPRED 4 PRED FORTE 4 PRED MILD 4 prednisolone acetate (Omnipred) 2 GC RESTASIS 3 QL: 60 en 30 díastriamcinolone acetonide (Nasacort Aq) 2 GC, QL: 16.5 en 30 díasAgentes gastrointestinales

Agentes antiulcerosos y supresores del ácido famotidine tablet (Pepcid) 1 GC (Solo con receta)famotidine tablet (Pepcid) 1 GC famotidine oral susp (Pepcid) 2 GC (Solo con receta) lansoprazole (Prevacid) 2 GC (Solo con receta)NEXIUM 4 ST omeprazole (Prilosec) 2 GC pantoprazole sodium (Protonix) 2 GC PEPCID 4 (Solo con receta)PREVACID 4 ST (Solo con receta) PRILOSEC capsule dr 4 (Solo con receta)PROTONIX IV 4 PROTONIX 4 ranitidine hcl capsule, syrup, vial (Taladine) 2 GC (Solo con receta)ranitidine hcl tablet (Zantac) 1 GC (Solo con receta)ranitidine hcl capsule, syrup, vial (Zantac) 2 GC ZANTAC 4 (Solo con receta) ZANTAC 4

Agentes gastrointestinales, otros ACTIGALL 4 BENTYL 4 dicyclomine hcl (Bentyl) 2 GC diphenoxylate hcl/atropine (Lomotil) 2 GC KRISTALOSE 4 lactulose solution: 10g/15ml (Lactulose) 2 GC LOMOTIL 4





medicamento Requisitos/Límites metoclopramide hcl solution, vial (Metoclopramide

HCl) 2 GC

metoclopramide hcl tablet (Reglan) 1 GC METOZOLV ODT 4 REGLAN 4 URSO FORTE 4 URSO 4 ursodiol (Actigall) 2 GC

Laxantes COLYTE with FLAVOR PACKETS 4 GOLYTELY 4 peg 3350/na sulf,bicarb,cl/kcl (Golytely) 2 GC polyethylene glycol 3350 (Miralax) 2 GC

Ligadores de fosfatos calcium acetate (Phoslo) 2 GC PHOSLO 4 PHOSLYRA 4 RENVELA 3 Agentes genitourinarios

Antiespasmódicos, urinarios DETROL LA 4 DETROL 4 DITROPAN XL 4 GELNIQUE gel packet 4 QL: 30 en 30 días oxybutynin chloride (Ditropan) 2 GC tolterodine tartrate (Detrol LA) 2 GC VESICARE 3

Agentes genitourinarios, otros FLOMAX 4 tamsulosin hcl (Flomax) 2 GC terazosin hcl (Hytrin) 1 GC Antagonistas de metales pesados

Antagonistas de metales pesados CUPRIMINE 4 DEPEN 4 EXJADE tab disper: 125mg 4 EXJADE tab disper: 250mg, 500mg 5






Agentes hormonales, estimulantes/reemplazos/modificadores Andrógenos

ANDRODERM 3 PA, QL: 30 en 30 díasANDROGEL gel md pmp: 20.25/1.25 3 PA, QL: 150 en 30 días ANDROGEL gel md pmp: 1.25g(1%) 3 PA, QL: 300 en 30 díasAXIRON 4 PA, QL: 180 en 28 díasDEPO-TESTOSTERONE 4 PA FORTESTA 4 PA, QL: 120 en 30 díasSTRIANT 4 PA, QL: 60 en 30 díasTESTIM 4 PA, QL: 300 en 30 díastestosterone cypionate (Depo-

testosterone) 2 GC, PA

VOGELXO 4 PA, QL: 300 en 30 díasEstrógenos y antiestrógenos

ACTIVELLA 4 PA-HRMALORA 4 PA-HRM, QL: 8 in 28

days CLIMARA 4 PA-HRM, QL: 4 in 28

days COMBIPATCH 3 PA-HRM, QL: 8 in 28

days DIVIGEL 4 PA-HRM, QL: 30 in 30

days ESTRACE cream/appl 3 ESTRACE tablet 4 PA-HRMestradiol patch tdwk (Climara) 2 GC, PA-HRM, QL: 4 in

28 days estradiol tablet (Estrace) 2 GC, PA-HRMestradiol/norethindrone acet (Activella) 2 GC, PA-HRMESTRASORB 4 PA-HRM, QL: 97.44 in

28 days ESTRING 4 QL: 1 en 84 díasEVAMIST 4 PA-HRM, QL: 8.1 in 25

days FEMHRT 4 PA-HRMMENOSTAR 4 PA-HRM, QL: 4 in 28

days MINIVELLE 4 PA-HRM, QL: 8 in 28

days norethindrone ac-eth estradiol (Femhrt) 2 GC, PA-HRM





medicamento Requisitos/Límites PREMARIN cream/appl, vial 3 PREMARIN tablet 3 PA-HRMPREMPHASE 3 PA-HRMPREMPRO 3 PA-HRMVAGIFEM 3 QL: 18 en 28 días VIVELLE-DOT 3 PA-HRM, QL: 8 en 28

días Glucocorticoides/mineralocorticoides

CORTEF 4 PA BvD DEXAMETHASONE INTENSOL 4 dexamethasone tablet (Dexamethasone) 1 GC, PA BvDdexamethasone elixir (Dexamethasone) 2 GC, PA BvDDEXPAK tab ds pk: 1.5mg(51) 4 hydrocortisone (Cortef) 2 GC, PA BvDMILLIPRED solution 4 ORAPRED ODT tab rapdis: 15mg, 30mg 4 ORAPRED 4 PA BvD prednisolone sod phosphate (Orapred) 2 GC, PA BvDPREDNISONE INTENSOL 3 PA BvD prednisone tablet (Prednisone) 1 GC, PA BvDprednisone solution (Prednisone) 2 GC, PA BvDRAYOS 4 PA BvD VERIPRED 20 4 PA BvD

Hipófisis DDAVP solution, tablet, vial 4 desmopressin acetate tablet, vial (DDAVP) 2 GC desmopressin acetate spray/pump (Desmopressin

Acetate) 2 GC, QL: 15 en 30 días

GENOTROPIN syringe: 0.2mg/0.25 4 PA GENOTROPIN various dosage and/orstrengths are available

5 PA

HUMATROPE 5 PA NORDITROPIN FLEXPRO 5 PA NORDITROPIN NORDIFLEX 5 PA NUTROPIN AQ NUSPIN 5 PA OMNITROPE cartridge: 10mg/1.5ml 4 PA OMNITROPE cartridge: 5mg/1.5ml; vial

5 PA

SAIZEN cartridge, vial: 5mg 5 PA SEROSTIM 5 PA STIMATE 4





medicamento Requisitos/Límites TEV-TROPIN 4 PA ZORBTIVE 5 PA

Progestinas CRINONE gel/pf app: 4% 4 DEPO-PROVERA vial: 150mg/ml 4 QL: 1 en 84 días DEPO-PROVERA vial: 400mg/ml 4 QL: 10 en 28 díasDEPO-SUBQ PROVERA 104 4 QL: 1 en 84 díasENDOMETRIN 4 medroxyprogesterone acetate vial (Depo-provera) 2 GC, QL: 1 en 84 díasmedroxyprogesterone acetate tablet (Provera) 2 GC progesterone,micronized (Prometrium) 2 GC PROMETRIUM 4 PROVERA 4

Agentes tiroideos y antitiroideos CYTOMEL 4 levothyroxine sodium vial: 100mcg (Levothyroxine

Sodium) 2 GC

levothyroxine sodium tablet (Levoxyl) 1 GC LEVOXYL 4 liothyronine sodium (Cytomel) 2 GC SYNTHROID 4 TIROSINT 4 UNITHROID 4 Agentes inmunológicos

Agentes inmunológicos ARAVA 4 ASTAGRAF XL 4 PA BvD AZASAN 4 PA BvD azathioprine (Imuran) 2 GC, PA BvDCELLCEPT capsule 4 PA BvD CELLCEPT susp recon, tablet 5 PA BvD cyclosporine, modified (Neoral) 2 GC, PA BvDENBREL pen injctr 5 PA, QL: 3.92 en 28 díasENBREL vial 5 PA, QL: 8 en 28 díasENBREL syringe 5 PA, QL: 8.16 en 28 díasHUMIRA kit 5 PA, QL: 2 en 28 díasHUMIRA pen ij kit: 40mg/0.8ml 5 PA, QL: 6 en 28 días (Kit

de inicio) HUMIRA pen ij kit: 40mg/0.8ml 5 PA





medicamento Requisitos/Límites IMURAN 4 PA BvD leflunomide (Arava) 2 GC mycophenolate mofetil (Cellcept) 2 GC, PA BvDNEORAL 4 PA BvD PROGRAF 4 PA BvD tacrolimus (Hecoria) 2 GC, PA BvD

Vacunas ADACEL TDAP vial 3 BOOSTRIX TDAP 3 ENGERIX-B ADULT 3 PA BvD ENGERIX-B PEDIATRIC-ADOLESCENT

3 PA BvD

HAVRIX vial 3 PA BvD MENACTRA 3 MENVEO A-C-Y-W-135-DIP 3 RECOMBIVAX HB vial: 10mcg/ml, 40mcg/ml

3 PA BvD

TWINRIX vial 3 TYPHIM VI 3 VAQTA vial: 50unit/ml 3 PA BvD ZOSTAVAX 3 QL: 1 in 365 daysAgentes para la enfermedad inflamatoria intestinal

Agentes para la enfermedad inflamatoria intestinal APRISO 3 ASACOL HD 3 ST balsalazide disodium (Colazal) 2 GC CANASA 4 COLAZAL 4 DELZICOL 3 ST GIAZO 4 ST LIALDA 4 ST PENTASA 4 ST Soluciones de irrigación

Soluciones de irrigación sodium chloride irrig solution (Sodium Chloride

Irrig Solution) 2 GC

water for irrigation,sterile (Water for Irrigation, Sterile)

2 GC






Agentes para las osteopatías metabólicas Agentes para las osteopatías metabólicas

ACTONEL tablet: 5mg, 30mg 3 QL: 30 en 30 díasACTONEL tablet: 35mg 3 QL: 4 en 28 días ACTONEL tablet: 150mg 4 QL: 1 en 28 díasalendronate sodium tablet: 35mg, 70mg

(Fosamax) 1 GC, QL: 4 en 28 días

alendronate sodium tablet: 5mg, 10mg,40mg

(Fosamax) 1 GC

alendronate sodium solution (Fosamax) 2 GC, QL: 300 en 28 díasATELVIA 4 QL: 4 en 28 díasBINOSTO 4 QL: 4 en 28 díasBONIVA syringe 4 PA BvD, QL: 3 en 84

días (PA solo para ESRD)

BONIVA tablet 4 QL: 1 en 28 díascalcitriol (Rocaltrol) 2 GC, PA BvD (PA solo

para ESRD) FOSAMAX 4 ibandronate sodium tablet (Boniva) 2 GC, QL: 1 en 28 díasibandronate sodium vial (Ibandronate

Sodium) 2 GC, PA BvD, QL: 3 en 84

días (PA solo para ESRD)

risedronate sodium (Actonel) 2 GC, QL: 1 en 28 días ROCALTROL 4 PA BvD (PA solo para

ESRD) Agentes terapéuticos varios

Agentes terapéuticos varios allopurinol (Zyloprim) 1 GC AVODART 3 AVONEX ADMINISTRATION PACK 5 ST AVONEX 5 ST buspirone hcl (Buspar) 2 GC COLCRYS 3 COPAXONE 5 ELMIRON 4 finasteride (Proscar) 2 GC GLUCAGEN 3 GLUCAGON EMERGENCY KIT 4 hydroxyzine hcl (Hydroxyzine

HCl) 2 GC, PA-HRM





medicamento Requisitos/Límites hydroxyzine pamoate (Vistaril) 2 GC, PA-HRMMESTINON 4 PROSCAR 4 pyridostigmine bromide (Mestinon) 2 GC REBIF 5 SENSIPAR tablet: 30mg 3 SENSIPAR tablet: 60mg, 90mg 5 TECFIDERA capsule dr: 120mg 5 PA, QL: 14 en 30 díasTECFIDERA capsule dr: 120-240mg, 240mg


ULORIC 3 ST, QL: 30 en 30 díasVISTARIL 4 PA-HRMZYLOPRIM 4 Agentes oftálmicos

Agentes antiglaucoma ALPHAGAN P drops: 0.1% 3 ALPHAGAN P drops: 0.15% 4 brimonidine tartrate (Alphagan P) 2 GC (gotas: 0.15%,

0.20%) COSOPT 4 dorzolamide hcl/timolol maleat (Cosopt) 2 GC ISTALOL 4 latanoprost (Xalatan) 2 GC LUMIGAN 3 QL: 2.5 en 25 díastimolol maleate (Timoptic) 2 GC TIMOPTIC-XE 4 TRAVATAN Z 3 QL: 2.5 en 25 díasXALATAN 4 QL: 2.5 en 25 díasPreparaciones de reemplazo

Preparaciones de reemplazo 0.9% sodium chloride (0.9% Sodium

Chloride) 2 GC

K-TAB ER 4 LACTATED RINGERS 4 potassium chloride in 0.9%nacl (Potassium

Chloride In 0.9%NaCl)

2 GC

potassium chloride capsule er, piggyback: 10meq/0.1l, 10meq/50ml, 20meq/50ml; tab er prt, tablet er, vial

(K-dur) 2 GC





medicamento Requisitos/Límites potassium chloride/d5-0.45nacl (Potassium

Chloride/d5-0.45NaCl)

2 GC

potassium chloride/d5-0.9%nacl (Potassium Chloride/d5-0.9%NaCl)

2 GC

potassium citrate tablet er: 5meq, 10meq (Urocit-K) 2 GC sodium chloride 0.45% (Sodium Chloride

0.45%) 2 GC

sodium chloride vial: 2.5meq/ml (Sodium Chloride)

2 GC

UROCIT-K 4 Agentes de las vías respiratoria

Antiinflamatorios, corticoesteroides inhalados ADVAIR DISKUS 3 QL: 60 en 30 díasADVAIR HFA 3 QL: 12 en 28 días

FLOVENT DISKUS blst w/dev: 250mcg 3 QL: 120 en 30 días FLOVENT DISKUS blst w/dev: 50mcg, 100mcg 3 QL: 60 en 30 díasFLOVENT HFA aer w/adap: 110mcg 3 QL: 12 en 28 díasFLOVENT HFA aer w/adap: 44mcg 3 QL: 21.2 en 28 díasFLOVENT HFA aer w/adap: 220mcg 3 QL: 24 en 28 díasQVAR 3 QL: 17.4 en 25 días

Antileucotrienos ACCOLATE 4 montelukast sodium (Singulair) 2 GC SINGULAIR 4 zafirlukast (Accolate) 2 GC

Broncodilatadores albuterol sulfate solution, vial-neb: 0.63mg/3ml, 1.25mg/3ml, 2.5mg/3ml

(Accuneb) 2 GC, PA BvD

albuterol sulfate syrup, tab er 12h, tablet

(Albuterol Sulfate) 2 GC

ATROVENT HFA 3 QL: 25.8 en 28 díasCOMBIVENT RESPIMAT 3 QL: 8 en 30 díasPROAIR HFA 3 QL: 17 en 25 díasPROVENTIL HFA 4 QL: 13.4 en 25 díasSPIRIVA 3 QL: 30 en 30 díasVENTOLIN HFA hfa aer ad: 90mcg 3 QL: 36 en 25 días VOSPIRE ER 4

Agentes de las vías respiratorias, otros DALIRESP 3 QL: 30 en 30 díasXOLAIR 5 PA, QL: 6 en 28 días






Miorrelajantes Miorrelajantes

AMRIX 4 PA-HRMbaclofen (Baclofen) 2 GC cyclobenzaprine hcl (Fexmid) 2 GC, PA-HRMFEXMID 4 PA-HRMmethocarbamol (Robaxin) 2 GC, PA-HRMAgentes para el trastorno del sueño

Agentes para el trastorno del sueño AMBIEN CR 4 PA-HRM, QL: 30 en 30

días (QL de med. de alto riesgo aplica a todos; se requiere PA para personas de 65 años o más con más de 90 días acumulados de med. con cualquier med. hipnótico sin benzodiacepina)

AMBIEN 4 PA-HRM, QL: 30 en 30 días (QL de med. de alto riesgo aplica a todos; se requiere PA para personas de 65 años o más con más de 90 días acumulados de med. con cualquier med. hipnótico sin benzodiacepina)

EDLUAR 4 PA-HRM, QL: 30 en 30 días (QL de med. de alto riesgo aplica a todos; se requiere PA para personas de 65 años o más con más de 90 días acumulados de med. con cualquier med. hipnótico sin benzodiacepina)





medicamento Requisitos/Límites INTERMEZZO 4 PA-HRM, QL: 30 en 30

días (QL de med. de alto riesgo aplica a todos; se requiere PA para personas de 65 años o más con más de 90 días acumulados de med. con cualquier med. hipnótico sin benzodiacepina)

modafinil (Provigil) 2 GC, PA, QL: 60 en 30 días

NUVIGIL tablet: 150mg, 250mg 3 PA, QL: 30 en 30 díasNUVIGIL tablet: 50mg 3 PA, QL: 90 en 30 días PROVIGIL 4 PA, QL: 60 en 30 díaszolpidem tartrate (Ambien) 2 GC, PA-HRM, QL: 30 en

30 días (QL de med. de alto riesgo aplica a todos; se requiere PA para personas de 65 años o más con más de 90 días acumulados de med. con cualquier med. hipnótico sin benzodiacepina)

ZOLPIMIST 4 PA-HRM, QL: 7.7 en 30 días (QL de med. de alto riesgo aplica a todos; se requiere PA para personas de 65 años o más con más de 90 días acumulados de med. con cualquier med. hipnótico sin benzodiacepina)

Agentes vasodilatadores Agentes vasodilatadores

ADCIRCA 5 PA, QL: 60 en 30 díasCIALIS tablet: 2.5mg, 5mg 4 PA, QL: 30 en 30 díasLETAIRIS 5 PA, QL: 30 en 30 días REVATIO vial 5 PA, QL: 37.5 en 1 díaREVATIO tablet 5 PA, QL: 90 en 30 días





medicamento Requisitos/Límites sildenafil citrate (Revatio) 2 GC, PA, QL: 90 in 30

days Vitaminas y minerales

Vitaminas y minerales ped mv a,c,d3 #21 w-fluoride (Ped Mv A,c,d3

#21 W-fluoride) 2 GC

pnv with ca,no.72/iron/fa (Pnv with Ca,no.72/ iron/fa)

3 (Todas las recetas devitaminas prenatales cubiertas)

I-1University Health Care Advantage 2015 Lista de medicamentos preferidos de Medicare Formulary ID: 15492.000, Version: 5


ÍNDICE

0.9% sodium chloride ............ 49 ALTACE ................................ 34 ATROVENT ......................... 41 ABILIFY ................................. 30 ALTOPREV...........................36 ATROVENT HFA .................50ABILIFY DISCMELT .............. 30 AMARYL...............................26 AUGMENTIN .......................20ABILIFY MAINTENA ............. 30 AMBIEN ................................51 AUVI-Q ................................35ABSORICA ........................... 38 AMBIEN CR..........................51 AVAPRO ..............................33ACANYA ............................... 39 AMERGE ..............................28 AVELOX ..............................20ACCOLATE ........................... 50 AMETHYST ..........................38 AVELOX ABC PACK ...........20acetaminophen with codeine. 15 amiodarone hcl .....................34 AVINZA ................................15ACTIGALL ............................. 42 amitriptyline hcl .....................25 AVODART ...........................48ACTIVELLA ........................... 44 amlodipine besylate ..............35 AVONEX ..............................48ACTONEL ............................. 48 amlodipine besylate/benazepril AVONEX ACTOS ................................. 25 ........................................... 35 ADMINISTRATION PACKACULAR ............................... 41 ammonium lactate ................38 ........................................... 48ACULAR LS .......................... 41 amoxicillin .............................20 AXIRON ...............................44acyclovir.......................... 31, 38 amoxicillin/potassium clav.....20 AZASAN ..............................46ADACEL TDAP ..................... 47 ampicillin trihydrate ...............20 azathioprine .........................46ADALAT CC .......................... 35 AMRIX ..................................51 azelastine hcl .......................41adapalene ............................. 40 anagrelide hcl .......................32 AZELEX ...............................38ADCIRCA .............................. 52 anastrozole ...........................21 azithromycin .........................20ADDERALL ........................... 37 ANDRODERM ......................44 AZULFIDINE ........................21ADDERALL XR .............. 36, 37 ANDROGEL..........................44 baclofen ...............................51ADOXA .................................. 21 ANUSOL-HC ......................... 39 BACTRIM .............................21ADVAIR DISKUS .................. 50 APRISO ................................47 BACTRIM DS .......................21ADVAIR HFA ........................ 50 ARAVA..................................46 BACTROBAN ......................39AFINITOR ............................. 21 ARICEPT ..............................24 balsalazide disodium ...........47AFINITOR DISPERZ ............. 21 ARICEPT ODT......................24 benazepril hcl .......................34AGRYLIN .............................. 32 ARIMIDEX ............................21 BENTYL ...............................42ALBENZA .............................. 29 AROMASIN...........................21 benztropine mesylate ...........29albuterol sulfate ..................... 50 ASACOL HD .........................47 betamethasone dipropionate..39ALDACTAZIDE ..................... 36 ASTAGRAF XL .....................46 BIAXIN .................................20ALDACTONE ........................ 36 ASTEPRO.............................41 BIAXIN XL ...........................20ALDARA ................................ 38 ATELVIA ...............................48 BINOSTO .............................48alendronate sodium .............. 48 atenolol .................................34 BONIVA ...............................48allopurinol.............................. 48 ATIVAN.................................18 BOOSTRIX TDAP ................47ALORA .................................. 44 atorvastatin calcium ..............36 brimonidine tartrate ..............49ALPHAGAN P ....................... 49 atovaquone/proguanil hcl......29 buprenorphine hcl ................18alprazolam ............................ 18 ATRALIN...............................40 buprenorphine hcl/naloxone hclALPRAZOLAM INTENSOL ... 18 ATRIPLA...............................31 ........................................... 18ALSUMA ............................... 28 atropine sulfate .....................23 bupropion hcl .......................25



buspirone hcl ......................... 48 ciprofloxacin hcl .............. 20, 41 CREON ................................ 40 butalb/acetaminophen/caffeine citalopram hydrobromide ......25 CRESTOR ...........................36

........................................... 15 CLARINEX............................27 CRINONE ............................46BYDUREON .......................... 25 clarithromycin........................20 cromolyn sodium ..................41BYSTOLIC ............................ 34 CLEOCIN HCL......................19 CUPRIMINE .........................43CALAN .................................. 34 CLEOCIN PALMITATE .........19 cyclobenzaprine hcl .............51CALAN SR ............................ 34 CLEOCIN T...........................39 cyclophosphamide ...............21calcipotriene .......................... 38 CLIMARA..............................44 CYCLOPHOSPHAMIDE ......21calcitriol ................................. 48 CLINDACIN P .......................39 cyclosporine, modified .........46calcium acetate ..................... 43 clindamycin hcl .....................19 CYKLOKAPRON .................32CANASA ............................... 47 clindamycin palmitate hcl ......19 CYMBALTA .........................25CAPEX SHAMPOO .............. 39 clindamycin phos/benzoyl perox cyproheptadine hcl ...............28CAPITAL W-CODEINE ......... 15 ........................................... 39 CYTOMEL ...........................46CARAC ................................. 39 clindamycin phosphate .........39 DALIRESP ...........................50carbamazepine ..................... 23 CLINIMIX E...........................33 dapsone ...............................28CARBATROL ........................ 23 CLINISOL .............................33 DDAVP ................................45carbidopa/levodopa ............... 29 clobetasol propionate............39 DELZICOL ...........................47CARDIZEM ........................... 35 CLOBEX ...............................39 DEPAKOTE .........................23CARDIZEM CD ..................... 34 clonazepam .................... 18, 19 DEPAKOTE ER ...................23CARDIZEM LA ...................... 34 clonidine hcl ..........................33 DEPAKOTE SPRINKLE ......23CARDURA ............................ 33 clopidogrel bisulfate ..............32 DEPEN ................................43CARDURA XL ....................... 33 clotrimazole...........................27 DEPO-PROVERA ................46carvedilol ............................... 34 clotrimazole/betamethasone dip DEPO-SUBQ PROVERA 104CATAPRES ........................... 33 ........................................... 27 ........................................... 46CAYSTON ............................. 20 clozapine...............................30 DEPO-TESTOSTERONE ....44cefadroxil ............................... 20 CLOZARIL ............................30 desloratadine .......................28cefdinir .................................. 20 COGENTIN...........................29 desmopressin acetate ..........45cefprozil ................................. 20 COLAZAL .............................47 DESONATE .........................39CEFTIN ................................. 20 COLCRYS ............................48 desonide ..............................39cefuroxime axetil ................... 20 COLYTE with FLAVOR DETROL ..............................43CELEBREX ........................... 17 PACKETS .........................43 DETROL LA .........................43CELEXA ................................ 25 COMBIPATCH......................44 dexamethasone ...................45CELLCEPT ........................... 46 COMBIVENT RESPIMAT .. 50 DEXAMETHASONEcephalexin ............................. 20 CONCERTA..........................37 INTENSOL .......................45CHANTIX .............................. 18 CONZIP ................................15 dexmethylphenidate hcl .......37chlorhexidine gluconate ........ 38 COPAXONE .........................48 DEXPAK ..............................45chlorthalidone ........................ 35 COREG.................................34 dextroamphetamine/CIALIS ................................... 52 CORTEF...............................45 amphetamine ...................37CILOXAN .............................. 41 CORTISPORIN.....................41 dextrose 10% in water .........33CIMZIA .................................. 40 COSOPT...............................49 dextrose 5% and 0.9% nacl 33CIPRO ................................... 20 COUMADIN ..........................32 dextrose 5% in water ...........33CIPRODEX ........................... 41 COZAAR...............................33 dextrose 5%-0.45% nacl ......33



dextrose 5%-lactated ringers 33 enoxaparin sodium ............... 32 FLOVENT DISKUS .............. 50 DIABETA ......................... 26, 27 EPANED...............................34 FLOVENT HFA ....................50diclofenac sodium ................. 17 epinephrine ...........................35 fluconazole ..........................27dicloxacillin sodium ............... 20 EPIPEN 2-PAK .....................35 flunisolide .............................42dicyclomine hcl ...................... 42 EPIPEN JR 2-PAK................35 fluocinolone acetonide .........40DIFFERIN ............................. 40 EPOGEN ..............................32 fluocinonide .........................40DIFLUCAN ............................ 27 EPZICOM .............................31 fluorouracil ...........................39DILACOR XR ........................ 35 EQUETRO ............................24 fluoxetine hcl ........................25DILANTIN .............................. 23 erythromycin base ................41 fluticasone propionate ..........42DILAUDID ............................. 15 escitalopram oxalate .............25 FOCALIN .............................37diltiazem hcl .......................... 35 ESGIC...................................15 FOCALIN XR .......................37DIOVAN ................................ 33 ESTRACE.............................44 FORFIVO XL .......................25DIOVAN HCT ........................ 33 estradiol ................................44 FORTAMET ................... 25, 26diphenoxylate hcl/atropine .... 42 estradiol/norethindrone acet. 44 FORTESTA .........................44DITROPAN XL ...................... 43 ESTRASORB........................44 FOSAMAX ...........................48divalproex sodium ................. 24 ESTRING..............................44 furosemide ...........................35DIVIGEL ................................ 44 ESTROSTEP FE ..................38 gabapentin ...........................24donepezil hcl ......................... 24 ethambutol hcl ......................28 GELNIQUE ..........................43dorzolamide hcl/timolol maleat ethinyl estradiol/drospirenone gemfibrozil ...........................36

........................................... 49 ........................................... 38 GENOTROPIN .....................45DOVONEX ............................ 39 EVAMIST ..............................44 gentamicin sulfate ........... 19, 41doxazosin mesylate .............. 33 EXALGO...............................15 GEODON .............................30doxycycline monohydrate ...... 21 exemestane ..........................21 GIAZO .................................47DROXIA ................................ 21 EXJADE................................43 GLEEVEC ............................22duloxetine hcl ........................ 25 EXTINA.................................27 glimepiride ...........................27DURAGESIC ......................... 15 famciclovir .............................31 glipizide ................................27DYAZIDE .............................. 35 famotidine .............................42 GLUCAGEN .........................48EC-NAPROSYN .................... 17 FAMVIR ................................31 GLUCAGON EMERGENCYeconazole nitrate ................... 27 FAZACLO .............................30 KIT ...................................48EDLUAR ............................... 51 FEMARA...............................22 GLUCOPHAGE ...................26EFFEXOR XR ....................... 25 FEMHRT...............................44 GLUCOPHAGE XR .............26EFFIENT ............................... 32 fenofibrate.............................36 GLUCOTROL ......................27EFUDEX ............................... 39 FENOGLIDE .........................36 GLUCOTROL XL .................27ELIGARD .............................. 21 fentanyl .................................15 GLUMETZA .........................26ELMIRON .............................. 48 FEXMID ................................51 glyburide ..............................27ELOCON ............................... 39 FINACEA ..............................39 GOLYTELY ..........................43enalapril maleate ................... 34 finasteride .............................48 GRALISE .............................24ENBREL ................................ 46 FLAGYL ................................29 guanfacine hcl .....................33ENDOMETRIN ...................... 46 FLAGYL ER ..........................29 haloperidol ...........................30ENGERIX-B ADULT .............. 47 flecainide acetate ..................34 HAVRIX ...............................47ENGERIX-B PEDIATRIC- FLOMAX ...............................43 HUMALOG ..........................26

ADOLESCENT .................. 47 FLONASE .............................42 HUMATROPE ......................45



HUMIRA ................................ 46 KEFLEX ................................ 20 LEVOXYL ............................ 46 HUMULIN N .......................... 26 KENALOG ............................40 LEXAPRO ............................25HUMULIN N KWIKPEN ......... 26 KEPPRA ...............................24 LIALDA ................................47HYCET .................................. 15 KEPPRA XR .........................24 lidocaine ..............................18hydralazine hcl ...................... 35 ketoconazole.........................27 lidocaine hcl .........................18HYDREA ............................... 22 KETODAN ............................27 LIDODERM ..........................18hydrochlorothiazide ............... 35 ketorolac tromethamine ........42 LINZESS ..............................40hydrocodone/acetaminophen 15 KLONOPIN ...........................19 liothyronine sodium ..............46hydrocortisone ................ 40, 45 KRISTALOSE .......................42 LIPITOR ...............................36hydromorphone hcl ......... 15, 16 K-TAB ER .............................49 LIPOFEN .............................36hydroxychloroquine sulfate... 29 KUVAN.................................. 40 LIPOSYN III .........................33hydroxyurea .......................... 22 LAC-HYDRIN........................39 lisinopril ................................34hydroxyzine hcl ..................... 48 LACTATED RINGERS..........49 lisinopril/hydrochlorothiazidehydroxyzine pamoate ............ 49 lactulose................................42 .......................................... 34HYZAAR ............................... 33 LAMICTAL ............................24 lithium carbonate .................37ibandronate sodium .............. 48 LAMICTAL BLUE..................24 LITHOBID ............................37ibuprofen ............................... 17 LAMICTAL GREEN...............24 LO LOESTRIN FE ...............38IMBRUVICA .......................... 22 LAMICTAL ODT....................24 LOFIBRA .............................36imiquimod .............................. 39 LAMICTAL ORANGE............24 LOMOTIL .............................42IMITREX ............................... 28 LAMICTAL XR ......................24 LOPID ..................................36IMURAN ................................ 47 LAMICTAL XR BLUE ............24 LOPRESSOR ......................34INDERAL LA .......................... 34 LAMICTAL XR GREEN.........24 lorazepam ............................19INDOCIN ............................... 17 LAMICTAL XR ORANGE….. 24 LORTAB ..............................16indomethacin ......................... 17 LAMISIL ................................27 losartan potassium ...............33INLYTA ................................. 22 lamotrigine ............................24 losartan/hydrochlorothiazide. 33INNOPRAN XL ...................... 34 lansoprazole .........................42 LOTENSIN ...........................34INTERMEZZO ....................... 52 LANTUS................................26 LOTREL ...............................35INTRALIPID .......................... 33 LANTUS SOLOSTAR ...........26 LOTRISONE ........................27INVANZ ................................. 20 LASIX....................................35 LOTRONEX .........................40INVOKANA ........................... 26 latanoprost ............................49 lovastatin .............................36ipratropium bromide .............. 41 leflunomide ...........................47 LOVENOX ...........................32irbesartan .............................. 33 LETAIRIS..............................52 LUMIGAN ............................49ISENTRESS .......................... 31 letrozole ................................22 LUPRON DEPOT ................22isoniazid ................................ 28 LEUKERAN ..........................22 LUPRON DEPOT-PED ........22isosorbide mononitrate .......... 36 leuprolide acetate .................22 LYRICA ................................24isotretinoin ............................. 39 LEVAQUIN............................21 LYSODREN .........................22ISTALOL ............................... 49 levetiracetam ........................24 LYSTEDA ............................32JAKAFI .................................. 22 levocetirizine dihydrochloride MACRODANTIN ..................19JANUMET ............................. 26 ........................................... 28 MALARONE .........................29JANUMET XR ....................... 26 levofloxacin ...........................21 malathion .............................40JANUVIA ............................... 26 levonorgestrel-ethin estradiol38 MAXALT ..............................28KADIAN ................................. 16 levothyroxine sodium ............46 MAXALT MLT ......................28



MAXITROL ............................ 41 MODICON ............................ 38 norethindrone ac-eth estradiol MAXZIDE .............................. 35 mometasone furoate .............40 ........................................... 44MAXZIDE-25 MG .................. 35 montelukast sodium ..............50 norethindrone-e.estradiol-ironmeclizine hcl ......................... 28 morphine sulfate ...................16 ........................................... 38medroxyprogesterone acetate46 MORPHINE SULFATE .........16 norethindrone-ethinyl estrad 38mefloquine hcl ....................... 29 MOXATAG............................20 norgestimate-ethinyl estradiolMEGACE .............................. 22 moxifloxacin hcl ....................21 ........................................... 38MEGACE ES ......................... 22 MS CONTIN..........................16 NORITATE ..........................39megestrol acetate ................. 22 mupirocin ..............................39 NORVASC ...........................35meloxicam ............................. 17 MYAMBUTOL .......................28 NORVIR ...............................31MENACTRA .......................... 47 mycophenolate mofetil ..........47 NOVOLIN N .........................26MENOSTAR .......................... 44 nabumetone ..........................17 NUTROPIN AQ NUSPIN .....45MENVEO A-C-Y-W-135-DIP nafcillin sodium .....................20 NUVIGIL ..............................52

........................................... 47 NAMENDA............................25 nystatin ................................27mercaptopurine ..................... 22 NAMENDA XR......................24 nystatin/triamcin ...................27MESTINON ........................... 49 NAPROSYN..........................18 OCUFLOX ...........................41METADATE CD .................... 37 naproxen...............................18 ofloxacin ..............................41METADATE ER .................... 37 naratriptan hcl .......................28 olanzapine ...........................30metformin hcl ........................ 26 NASACORT AQ....................42 OLUX ...................................40methocarbamol ..................... 51 NASONEX ............................42 OLYSIO ...............................31methotrexate sodium............. 22 neo/polymyx b sulf/dexameth 41 omeprazole ..........................42methotrexate sodium/pf ........ 22 neomycin sulfate ...................19 OMNIPRED .........................42METHYLIN ............................ 37 neomycin/polymyxin b sulf/hc41 OMNITROPE .......................45methylphenidate hcl .............. 37 NEORAL...............................47 ondansetron .........................29metoclopramide hcl ............... 43 NEULASTA...........................32 ondansetron hcl ...................28metoprolol succinate ............. 34 NEUPOGEN .........................32 OPTIVAR .............................41metoprolol tartrate ................. 34 NEURONTIN ........................24 ORACEA .............................21METOZOLV ODT .................. 43 NEXAVAR.............................22 ORAPRED ...........................45METROCREAM .................... 39 NEXIUM................................42 ORAPRED ODT ..................45METROGEL .......................... 39 nifedipine ..............................35 ORTHO TRI-CYCLEN .........38METROGEL-VAGINAL ......... 28 NITRO-BID ...........................36 ORTHO TRI-CYCLEN LO.. 38METROLOTION .................... 39 NITRO-DUR .......................... 36 ORTHO-CYCLEN ................38metronidazole............ 28, 29, 39 nitrofurantoin macrocrystal.... 19 ORTHO-NOVUM .................38MICROZIDE .......................... 35 nitroglycerin ..........................36 OVCON-35 ..........................38MILLIPRED ........................... 45 NITROLINGUAL ...................36 OVIDE .................................40MINASTRIN 24 FE ................ 38 NITROMIST ..........................36 OXECTA ..............................16MINIVELLE ........................... 44 NITROSTAT .........................36 oxybutynin chloride ..............43minocycline hcl ...................... 21 NIZORAL ..............................27 oxycodone hcl ......................16MIRAPEX .............................. 29 NORCO ................................16 oxycodone hcl/acetaminophenMIRAPEX ER ........................ 29 NORDITROPIN FLEXPRO.. 45 ........................................... 16MOBIC .................................. 17 NORDITROPIN NORDIFLEX OXYCONTIN .......................17modafinil................................ 52 ........................................... 45 PANCREAZE .......................40



pantoprazole sodium ............. 42 pramipexole di-hcl ................. 29 QUDEXY XR ........................ 24 paroxetine hcl ........................ 25 PRAVACHOL........................36 quetiapine fumarate .............30PATADAY ............................. 41 pravastatin sodium................36 QUILLIVANT XR ..................37PATANASE ........................... 41 PRED FORTE.......................42 QVAR ..................................50PATANOL ............................. 41 PRED MILD ..........................42 ramipril .................................34PAXIL .................................... 25 prednisolone acetate.............42 ranitidine hcl ........................42PAXIL CR .............................. 25 prednisolone sod phosphate. 45 RAYOS ................................45ped mv a,c,d3 #21 w-fluoride 53 prednisone ............................45 REBIF ..................................49peg 3350/na sulf,bicarb,cl/kcl43 PREDNISONE INTENSOL... 45 RECOMBIVAX HB ...............47PEGASYS ............................. 31 PREMARIN...........................45 REGLAN ..............................43PEGASYS PROCLICK .......... 31 PREMPHASE .......................45 RENVELA ............................43PEGINTRON ......................... 31 PREMPRO............................45 REQUIP ...............................29PEGINTRON REDIPEN ........ 31 PREVACID ...........................42 REQUIP XL ..........................29penicillin v potassium ............ 20 PREZISTA ............................31 RESTASIS ...........................42PENNSAID ............................ 18 PRILOSEC............................42 RETIN-A ..............................40PENTASA ............................. 47 PRIMLEV ..............................17 REVATIO .............................52PEPCID ................................. 42 PRIMSOL..............................19 REVLIMID ............................22PERCOCET .......................... 17 PRINIVIL...............................34 REYATAZ ............................31permethrin ............................. 40 PROAIR HFA........................50 RHEUMATREX ....................23PERTZYE ............................. 41 PROCARDIA ........................35 RIFADIN ..............................28PHENERGAN ....................... 29 PROCARDIA XL ...................35 rifampin ................................28PHENYTEK ........................... 24 prochlorperazine maleate .....29 RIOMET ...............................26phenytoin sodium extended .. 24 PROCRIT..............................32 risedronate sodium ..............48PHOSLO ............................... 43 progesterone,micronized ......46 RISPERDAL ........................30PHOSLYRA .......................... 43 PROGRAF ............................47 RISPERDAL M-TAB ............30pioglitazone hcl ..................... 26 promethazine hcl ..................29 risperidone ...........................30PLAQUENIL .......................... 29 PROMETRIUM .....................46 RITALIN ...............................37PLAVIX ................................. 33 propafenone hcl ....................34 RITALIN LA ..........................37pnv with ca,no.72/iron/fa ....... 53 propantheline bromide ..........23 RITALIN-SR .........................37polyethylene glycol 3350 ....... 43 propranolol hcl ......................34 rizatriptan benzoate .............28polymyxin b sulf/trimethoprim PROSCAR............................49 ROCALTROL .......................48

........................................... 41 PROSOL...............................33 ropinirole hcl ........................29POLYTRIM ............................ 41 PROTONIX ...........................42 ROXICODONE ....................17POMALYST .......................... 22 PROTONIX IV.......................42 RYTHMOL ...........................34potassium chloride ................ 49 PROVENTIL HFA .................50 RYTHMOL SR .....................34potassium chloride in 0.9%nacl PROVERA ............................46 SAIZEN ................................45

........................................... 49 PROVIGIL.............................52 SARAFEM ...........................25potassium chloride/d5-0.45nacl PROZAC...............................25 SENSIPAR ..........................49

........................................... 50 PROZAC WEEKLY...............25 SEROQUEL .........................30potassium chloride/d5- PULMOZYME .......................41 SEROQUEL XR ...................30

0.9%nacl ............................ 50 PURINETHOL.......................22 SEROSTIM ..........................45potassium citrate ................... 50 pyridostigmine bromide.........49 sertraline hcl ........................25



sildenafil citrate ..................... 53 TAMIFLU .............................. 31 triamterene/hydrochlorothiazid SILVADENE .......................... 39 tamoxifen citrate ...................23 ........................................... 35silver sulfadiazine .................. 39 tamsulosin hcl .......................43 trimethoprim .........................19simvastatin ............................ 36 TARCEVA.............................23 TRI-NORINYL ......................38SINEMET 10-100 .................. 29 TASIGNA..............................23 TROKENDI XR ....................24SINEMET 25-100 .................. 29 TECFIDERA .........................49 TROPHAMINE .....................33SINEMET 25-250 .................. 29 TEGRETOL ..........................24 TRUVADA ...........................31SINEMET CR ........................ 29 TEGRETOL XR ....................24 TWINRIX .............................47SINGULAIR ........................... 50 TEMOVATE ..........................40 TYKERB ..............................23sodium chloride ..................... 50 TENEX..................................33 TYLENOL-CODEINE NO.3 17sodium chloride 0.45% .......... 50 TENORMIN...........................34 TYLENOL-CODEINE NO.4 17sodium chloride irrig solution TERAZOL 3 ..........................28 TYPHIM VI ...........................47

........................................... 47 TERAZOL 7 ..........................28 ULORIC ...............................49SOLARAZE ........................... 18 terazosin hcl..........................43 ULTRAM ..............................17SOLODYN ............................ 21 terbinafine hcl .......................27 ULTRAM ER ........................17SOLTAMOX .......................... 23 terconazole ...........................28 ULTRESA ............................41SORILUX .............................. 39 TESTIM.................................44 UNITHROID .........................46SOVALDI .............................. 31 testosterone cypionate..........44 UROCIT-K ...........................50SPIRIVA ................................ 50 TEV-TROPIN ........................46 URSO ..................................43spironolact/hydrochlorothiazid TIAZAC .................................35 URSO FORTE .....................43

........................................... 36 timolol maleate......................49 ursodiol ................................43spironolactone ....................... 36 TIMOPTIC-XE ....................... 49 VAGIFEM ............................45SPRYCEL ............................. 23 TIROSINT .............................46 valacyclovir hcl .....................31STIMATE .............................. 45 TOBI .....................................19 valsartan/hydrochlorothiazideSTRIANT ............................... 44 TOBRADEX ..........................41 .......................................... 34STRIBILD .............................. 31 TOBRADEX ST.....................41 VALTREX ............................31SUBOXONE .......................... 18 tobramycin in 0.225% nacl ... 19 VANCOCIN HCL ..................19SUBSYS ............................... 17 tobramycin/dexamethasone.. 41 vancomycin hcl ....................20sulfamethoxazole/trimethoprim tolterodine tartrate.................43 VANDAZOLE .......................28

........................................... 21 TOPAMAX ............................24 VANOS ................................40sulfasalazine ......................... 21 topiramate.............................24 VAQTA ................................47sumatriptan succinate ........... 28 TOPROL XL..........................34 VASOTEC ...........................34SUMAVEL DOSEPRO .......... 28 TRADJENTA.........................26 venlafaxine hcl .....................25SUPRAX ............................... 20 tramadol hcl ..........................17 VENLAFAXINE HCL ER …... 25SUTENT ................................ 23 tranexamic acid.....................32 VENTOLIN HFA ...................50SYLATRON 4-PACK ............. 31 TRAVASOL...........................33 verapamil hcl ........................35SYNAGIS .............................. 31 TRAVATAN Z .......................49 VERELAN ............................35SYNALAR ............................. 40 trazodone hcl ........................25 VERELAN PM ......................35SYNTHROID ......................... 46 tretinoin .................................40 VERIPRED 20 .....................45syring w-ndl,disp,insul,0.5ml 40 TREXALL..............................23 VERSACLOZ .......................31syringe & needle,insulin,1 ml 40 triamcinolone acetonide. 38, 40, VESICARE ..........................43tacrolimus .............................. 47 42 VIBRAMYCIN ......................21



VICTOZA 3-PAK ...................26 VIOKACE ..............................41 VIREAD .................................31 VISTARIL ..............................49 VIVELLE-DOT .......................45 VOGELXO ............................44 VOLTAREN ...........................18 VOLTAREN-XR ....................18 VOSPIRE ER ........................50 VOTRIENT ............................23 VYVANSE .............................37 warfarin sodium .....................32 water for irrigation,sterile .......47 WELLBUTRIN .......................25 WELLBUTRIN SR .................25 WELLBUTRIN XL ..................25 XALATAN ..............................49 XALKORI ..............................23 XANAX ..................................19

XANAX XR ............................ 19 XARELTO ............................. 32 XARTEMIS XR .................. .... 17 XIFAXAN .......................... .... 20 XODOL 10-300 ................. .... 17 XODOL 5-300 ....................... 17 XODOL 7.5-300 .................... 17 XOLAIR ................................. 50 XTANDI ............................. .... 23 XYLOCAINE ..................... .... 18 XYZAL .............................. .... 28 YASMIN 28 ........................... 38 YAZ ....................................... 38 zafirlukast .............................. 50 ZAMICET .......................... .... 17 ZANTAC ........................... .... 42 ZENPEP ........................... .... 41 ZESTORETIC ....................... 34 ZESTRIL ............................... 34

ziprasidone hcl ....................... 31 ZITHROMAX.......................... 20 ZITHROMAX TRI-PAK .......... 20 ZMAX ..................................... 20 ZOCOR .................................. 36 ZOFRAN ................................ 29 ZOFRAN ODT ....................... 29 ZOLOFT ................................ 25 zolpidem tartrate .................... 52 ZOLPIMIST ............................ 52 ZORBTIVE ............................. 46 ZOSTAVAX ........................... 47 ZOVIRAX ...................... . 31, 39 ZUBSOLV .............................. 18 ZYCLARA .............................. 39 ZYLOPRIM ............................ 49 ZYPREXA .............................. 31 ZYPREXA ZYDIS .................. 31 ZYTIGA .................................. 23

Este Formulario abreviado fue actualizado el 08/08/2014. Esta no es una lista completa de los medicamentos que cubre nuestro plan. Para obtener una lista completa o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con el Servicio para los miembros de University Health Care Advantage al 1-855-996-8422 (los usuarios de TTY deben llamar al 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (hora del Pacífico), los 7 días de la semana, o visite www.UHCAmedicare.org.

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