(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO - ANEXO "D" LEY N 29090 Municipalidad de:

AUTOLIQUIDACIN N de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. TIPO DE TRMITE

LICENCIA DE HABILITACIN URBANA LICENCIA DE EDIFICACIN LICENCIA TEMPORAL

A APROBACIN AUTOMTICA B APROBACIN AUTOMTICA CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES

C APROBACIN CON EVALUACIN Revisores Urbanos D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TCNICAS

Comisin Tcnica

1. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO Persona Natural Persona Jurdica

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CEDomicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

2. UBICACIN DEL TERRENO:

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

4. FECHA DE INICIO DE LA OBRA: Da Mes Ao

TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO (Cuando exista ms de un tipo de obra, marcar los que correspondan)

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: Para edificacin nueva o ampliacin, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin, reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.

Tipo de Obra Und rea Valor Unitario (S/.) SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.) EDIFICACIN NUEVA m2 AMPLIACIN m2 REMODELACIN m2 (No corresponde) (No corresponde) REFACCIN m2 (No corresponde) (No corresponde) ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde) PUESTA EN VALOR m2 (no corresponde) (no corresponde) CERCADO m2 DEMOLICIN m2 VALOR TOTAL (S/.)

FORMULARIO NICO - ANEXO "D"

5. CUADRO DE DETALLE DE PAGOS DE DERECHOS:

DESCRIPCIN PORCENTAJE VALOR (S/.) MONTO (S/.) APLICABLE U.I.T. por M2. vendible DE OBRA

LICENCIA DE EDIFICACIN % (No aplicable) CONTROL DE OBRAS % (No aplicable) MULTA - CONSTRUCCIN S/LIC. (2) 10 % (No aplicable) HABILITACIN URBANA (primeras 10 Ha.) % (No aplicable) HABILITACIN URBANA (resto de Ha.) % (No aplicable) PAGO TOTAL (S/.)(2) Slo hasta el 31 de diciembre del 2008 segn art. 30 de la Ley N 27090U.I.T. Unidad Impositiva Tributaria

6. DECLARACIN Y FIRMAS: DA MES AO

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello Firma

Fecha:

7. OBSERVACIONES:

8. CONSTANCIA DE PAGO:

Tesorera DA MES AO

N DE RECIBO :

MONTO (S/.) : Firma y Sello