SOLICITUD N (ADJUNTAR FOTOCOPIA DE SU CEDULA DE IDENTIDAD, EN EL CASO DE EMPRESAS ADJUNTAR RUT, REPRESENTANTE LEGAL) MARQUE CON UNA X LOS GIROS A SOLICITAR. Seleccione el tipo de instalacin: Local de Expendio AlmacnMinimercado CecinasEmpanadas AbarrotesConfitesFrutos del PasTe y Caf En Termos Lcteos Masas Dulces HCongelados HeladosHuevos Sellados Pasteles PanBebidasEncurtidos Frutas y Verduras Maquina automtica De t y caf. Suplementos Alimentarios Hierbas Aromticas para Infusin. Otro:_________________________________ ESTABLECIMIENTO (COMPLETE LOS RECUADROS CORRESPONDIENTES) NOMBRE COMPLETO O PERSONA JURIDICARUT PERSONA NATURAL O PERSONA JURIDICA Correo electrnico: DIRECCIN CALLENUMEROLOCALDPTO.EDIFICIOBLOCK VILLA/POBLACINCOMUNAN TELEFONON CELULAR ANTECEDENTES ESPECIFICOS DECLARACIN DE CAPITAL (Debe ser igual a lo declarado en el SII en la tramitacin de iniciacin de actividades o ampliacin de giro) 1. Equipos, maquinarias, muebles e instalaciones.$ 2. Capital de Trabajo (Efectivo en Caja o Banco) destinado al funcionamiento.$ 3. Total Capital propio ( suma 1 + 2 )$ ESTA SECRETARA SE RESERVA EL DERECHO DE COTEJAR LA INFORMACIN CON LOS BIENESE INSTALACIONESQUE SE OBSERVEN EN TERRENO Superficie Construida (en mts)Jornada de TrabajoN de TrabajadoresN de MujeresN de Hombres De A DECLARACIN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS SANITARIOS EXPENDIO DE ALIMENTOS PERECIBLES Y NO PERECIBLES Estos podrn: Expender alimentos que no requieren refrigeracin de fbricas autorizadas. Expender alimentos que requieren refrigeracin de fbricas autorizadas. Expender alimentos congelados de fbricas autorizadas. Lea atentamente esta declaracin y marque con una X donde corresponda sin omitir ningn tem.Slo se aceptar elIngresodedeclaracionesenquelatotalidaddelosItems.RespondaSI,oelexpendiodealimentosen FARMACIAS. Esta declaracin es su compromiso para accederal Trmite Cero y obtener su Autorizacin Sanitaria, por lo que los datos sern verificados posteriormente por funcionarios de esta SEREMI DE SALUD RM. Requisitos que deben cumplir:siNO 1.El local cuenta con agua potable y alcantarillado conectados a la red pblica o Sistema particular autorizado por el seremi de salud. (Art. 27,31y 65 D.S. 977/96)

2. La instalacin cuenta con pisos, muros,cielos lisos y de fcil limpieza. (ART. 23 y 25 DS 977/96) 3.La instalacin cuenta con equipos de sistema de fro que permite mantener los alimentos atemperatura De refrigeracin (2 a 6C) y/o congelacin (-18C), y provistos de termmetrospara registrar la temperatura del equipo (Art. 37, 71 DS 977/96 ) En el caso de los giros: cecinas, lcteos, productos congelados, pasteles, empanadas, helados. 4.Cuenta con depsito de material lavable para eliminacin de basuras, instalaciones adecuadas para el almacenamiento de los desechos y materiales no comestibles (Art. 36,40, 74 D.S. 977/96) 5. Cuenta con iluminacin adecuada, ya sea natural o artificial (Art. 34 D.S. 977/96) TRAMITE INMEDIATO www.asrm.cl SINO www.asrm.cl 6.El local cuenta con extintor de incendio debidamente instalado y sealizado (Arts. 44, 45, 46 47,51 D.S. 594/99), el personal que se desempea en el lugar de trabajo esta instruido yentrenado sobre el uso de extintores. (Art. 48 D.S 594/99) 7.Cuenta con servicios higinicos para el personal conectado al alcantarillado. (Art. 21 D.S 594/99)

8. Cuenta con casilleros de guardarropa en igual nmero de trabajadores.(Art. 27 D.S 594/99) 9.El local cuenta con ventilacin adecuada (Art. 32 D.S 594/99) en caso de tener ventanas, estas deben tener vidrios en buen estado y provistos de rejillas u otras protecciones de material anticorrosivo, cuando corresponda. (Art. 36 36, 40, 74 D.S 977/96) 10.La exhibicin y mantencin de los alimentos estn separados de productos no alimenticios y/o contaminantes. (Art. 50, 51 D.S 977/96) 11.El local mantiene un sistema preventivo de control de moscas, roedores y baratas. (Art. 47 D.S 977/96) 12.Las vas de acceso y zonas de circulacin dentro del recinto del establecimiento y sus inmediaciones estn pavimentadas o tratada de manera tal que controle la presencia de polvo ambiental. (ART. 23 DS 977/96) 13.La instalacin est ubicada lejos de focos de insalubridad, olores, humo, polvo y no expuesta a inundacin. (ART. 22 DS 977/96). 15.Cuenta con el certificado municipal, si la instalacin corresponde a una Microempresa Familiar que funcionar en dependencias al interior de la propiedad. Este deber ser presentado al momento de presentar la solicitud. (19.749/2001) Declaro conocer, aceptar y cumplir los requisitos establecidos en la legislacin vigente parte el funcionamiento de la activi dad (giro o giros solicitados) y en especial la contenida en la informacin entregada en el acto por la SEREMI DE SALUD R.M.. DECLARO ASIMISMO, QUE LOS DATOS AQU VERTIDOS, SON FIDEDIGNOS Nombre Representante Legal: Rut: Direccin: Correo Electrnico: Firma