1. Datos generales del contratante (o afiliado si es la misma persona)

Formulario Retiro Universal

Si es otro, especifique:

ID archivo:

1er. Nombre:

Tel. Residencial: Tel. Oficina:

Correo electrónico 1:

Dirección permanente:Calle/Número

Barrio/Sector Ciudad

Provincia/Estado

País

Celular: Fax:

2. Datos generales del afiliado (si es el mismo contratante obviar esta sección)

Nombre del Edificio/Torre/Residencial No. Apartamento/Residencia

Código postal:

Correo electrónico 2:

Dueño del contrato: AfiliadoContratante

No. Contrato: No. Póliza: No. Cotización:

Otro

2do. Nombre:

1er. Apellido: 2do. Apellido:

Tipo de identificación: Cédula

Pasaporte extranjero

No.:

Fecha nacimiento:

Nacionalidad:

¿ Tiene usted otra(s) nacionalidad(es) o es residente legal de otro(s) país(es) ? Sí No

Estado civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Unión Libre

Posee usted nacionalidad o residencia permanente (Green Card) de los EE.UU.?

Si respondió que “Sí” favor indicar los otros países de los cuales posee certificado de nacimiento o residencia legal:

Lugar de nacimiento: Ciudad:

País:

Sexo: F M Viudo(a)

Nac.

Res. País 1

En caso afirmativo, deberá completar el formulario W-9.

Dirección donde desea sean remitidos los documentos: AfiliadoContratante Intermediario

Nac.

Res. País 2

Sí No

1er. Nombre:

Tel. Residencial: Tel. Oficina:

Correo electrónico 1:

Dirección permanente:Calle/Número

Barrio/Sector Ciudad

Provincia/Estado

País

Celular: Fax:

Nombre del Edificio/Torre/Residencial No. Apartamento/Residencia

Código postal:

Correo electrónico 2:

2do. Nombre:

1er. Apellido: 2do. Apellido:

dd/mm/aaaa

No.: País emisor:

Seguros Universal, S. A. RNC 101001941 Servicio al Cliente: Centro de Servicio: Av. Lope de Vega Esq. Fantino Falco t. 809 544 7111 DESDE EL INTERIOR SIN CARGO f. 1 809 200 1283 e. clientes@universal.com.do Autorizaciones 24 horas: t. 809 544 7750 Oficina Principal Av. Winston Churchill 1100 t. 809 544 7200 www.universal.com.do

¿Es usted cliente o ha sido cliente de Seguros Universal o de cualquier otra empresa del Grupo Universal? Sí No

4. Información sobre vinculaciones del contratante

Si contestó que “Sí”, favor indicar el tipo de producto adquirido y la empresa:

5. Participación en administración pública del contratante y sus relacionados

¿Administra usted actualmente recursos públicos?

¿Usted desempeña o ha desempeñado alguna posición en la administración pública en los últimos 10 años o ha sido catalogado como una persona expuesta políticamente (PEP) *1?

¿ Tiene usted otra(s) nacionalidad(es) o es residente legal de otro(s) país(es)? Sí No

Estado civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Unión Libre

Posee usted nacionalidad o residencia permanente (Green Card) de los EE.UU.?

Si respondió que “Sí” favor indicar los otros países de los cuales posee certificado de nacimiento o residencia legal:

Sexo: F M Viudo(a)

Nac.

Res. País 1

En caso afirmativo, deberá completar el formulario W-9.

Labor que realiza:

Nac.

Res. País 2

Sí No

3. Actividad económica del contratante

Ocupación: Empleado público Otra, indicar ¿Cuál?:Empleado privado Jubilado

Empresa donde labora: RNC:

Naturaleza: Sector privadoSector público Mixto

Principal actividad económica de la empresa:

Fecha de ingreso: Cargo que ocupa:

Labor que realiza: Ingresos anuales: RD$ US$Moneda:

¿Tiene usted algún vínculo o está relacionado con algún funcionario o empleado de Seguros Universal u otra empresa del Grupo Universal?

Sí No

Si contestó que “Sí”, favor indicar el nombre del empleado o funcionario relacionado y la empresa del Grupo Universal :

Nombre empledo: Empresa:

¿Es usted empleado, funcionario o miembro del consejo de Seguros Universal o de algunas de las empresas del Grupo Universal?

Sí No

Si contestó que “Sí”, favor indicar el nombre de la empresa del Grupo Universal y el cargo que desempeña:

Nombre de la empresa: Cargo:

¿Es usted accionista de Seguros Universal u otra de las empresas del Grupo Universal?

Sí No

Sí No

Sí No

Tipo de identificación: Cédula

Pasaporte extranjero

No.:

Fecha nacimiento:

Nacionalidad:

Lugar de nacimiento: Ciudad:

País:

dd/mm/aaaa

No.: País emisor:

Nombre de la empresa: Porcentaje de participación:

Si contestó que “Sí”, indicar el nombre de la empresa y el porcentaje de participación:

%

Tipo de relación:

(*1) Se define como Persona Expuesta Políticamente o PEP todo individuo que desempeña o ha desempeñado funciones públicas, destacadas y prominentes, por elección o nombramientoejecutivo, en un país extranjero o en territorio nacional. Incluye los jefes de estado o de gobierno, líderes políticos, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos de empresas estatales o funcionarios miembros de partidos políticos y miembros de su familia inmediata , o personas conocidas por ser socios cercanos de dichas personas. Se asimilan a las personas expuestas políticamente, el cónyuge y las personas con las que mantenga parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado (Consanguinidad: padres, hijos, hermanos, abuelos, nietos/ Afinidad: cónyuge, suegros, yernos y nueras, hijastros y padrastros, cuñados,) así como los asociados cercanos a ellas.

¿Sus principales vinculados o relacionados por consanguinidad o por afinidad desempeñan o han desempeñado alguna posición en la administración pública en los últimos 10 años o han sido catalogados como personas expuestas políticamente (PEP)*1?

:

Sí No

6. Datos del fondo administrado

9. Antecedentes para el seguro del afiliado (o contratante si es la misma persona)

RD$ US$Moneda: Edad de retiro: (años) Plazo del contrato: (años) Plazo de aporte: (años)

Reserva inicial:

Incremento: % Frecuencia incremento:

MensualFrecuencia de pago: Semestral AnualTrimestral

Aporte pactado: Aporte adicional:

Plazo incremento: (años)

Opción beneficio suma de seguro: (A)Incluido (B)Agregado

7. Cobertura de seguro afiliado (o contratante si es la misma persona)

Renta familiar:

Renta por invalidez:

%

%

Valor inicial Frecuencia de pago Plazo de pago

años

Incremento

%

%

Frecuencia

Anual

Anual

ApellidosNombresNo. Cédula o

pasaporte extranjeroParentesco

8. Beneficiarios primarios del afiliado (o contratante si es la misma persona)

21 3 4 5

Fecha de nacimiento

(dd/mm/aaaa)

6 7

Sexo EEUU*2

Sí

Sí

Sí

Sí

Participación*3

%

%

%

%

Sí %

*2 Identifique si algún beneficiario es ciudadano o residente legal (Green Card) de EE.UU. marcando la casilla correspondiente en la columna No.6.*3 En caso de no existir una proporción asignada en la columna 7, los beneficios se distribuirán en partes iguales entre los beneficiarios designados.

Estatura: Libras Salario de referencia:Pies: Pulgadas Peso: RD$ US$Moneda:

En adición a este fomulario, ¿Está solicitando algún seguro de vida, accidentes personales o salud, o posee otra(s) póliza(s) vigente(s) en esta u otra compañía?

Sí No

Si es afirmativo, indique:Fecha de emisión MonedaCompañía Suma asegurada

RD$ US$

RD$ US$

RD$ US$

RD$ US$

RD$ US$

¿Se le ha rechazado, diferido o modificado, alguna solicitud de emisión, renovación y/o rehabilitación de un seguro de vida o salud?

Sí No

Si es afirmativo, indique las causas:

Nombre de la institución públicaNombres y apellidos del relacionado

Tipo de vinculación *1

Cargo Observaciones

años

Fecha de entrada ObservacionesNombre de la institución pública Fecha de salidaPosición o cargo

:

z11. Uso del alcohol, drogas o tabaco afiliado (o contratante si es la misma persona)

¿Ha sido beneficiado por indemnización, bajo una póliza de seguro? Sí No

¿Por cuál de los siguientes tipos? Enfermedad OtrasIncapacidad

Si es afirmativo, indique las causas:

¿Es miembro del gobierno, elegido o nombrado y/o político activo?

¿Es miembro de las fuerzas armadas de cualquier país, piloto, estudiante de piloto, tripulante de cualquier nave aérea o cualquier actividad peligrosa?

Sí No

Sí No

¿Práctica o ha practicado alguna actividad o deporte como: paracaidismo, pesca submarina, carrera de velocidad o deporte de invierno?

Sí No

10. Antecedentes de salud del afiliado (o contratante si es la misma persona)

Mareos, náuseas, epilepsia, crisis o trastornos nerviosos, dolores de cabeza agudos o cualquier desorden del cerebro o sistema nervioso.

Asma, pituita, alergia, tos crónica, tos con sangre, tuberculosis o cualquier enfermedad y/o desorden de los pulmones o sistema respiratorio.

Nefritis, piedras o cualquier enfermedad en los riñones, vejiga.

Presión sanguínea alta, dolores en el pecho, falta de aire, soplo cardíaco o cualquier otro desorden en el corazón o en el sistema circulatorio.

Cualquier enfermedad o desorden en el estómago, intestinos, recto, apéndice, hígado, o vesícula biliar.

Artritis, reumatismo o cualquier enfermedad o desorden de la espalda, columna vertebral, articulaciones o músculos.

Diabetes, albúmina o sangre en la orina.

Várices, úlcera varicosa o flebitis, o hernia de cualquier clase.

3.

2.

4.

5.

6.

1.

Padece o ha padecido de:

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

7.

8.

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Cáncer, tumor o úlcera de cualquier clase o cualquier enfermedad venérea.

Tiene usted en la actualidad alguna enfermedad, anormalidad o deformación, o está recibiendo tratamiento o tomando medicamento de cualquier clase.

Ha sido o está siendo analizado, tratado o informado de tener: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), o condición relacionada con el Sida o cualquier enfermedad sexualmente transmisible.

Cualquier alteración de los nódulos linfáticos (glándulas), enfermedad crónica, lesiones raras o persistentes de la piel y/o infecciones inexplicables.

Alguna enfermedad o desorden de los ojos, oídos o garganta.

Ha estado en un hospital, clínica, sanatorio o alguna institución para observación, diagnóstico, cirugia o tratamiento.

11.

13.

9.

10.

14.

12.

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Sí No

Ha consultado algún médico o ha sido tratado por cualquier otra causa durante los últimos cinco años.15.

(Femenino) Si está embarazada, indique la cantidad de semanas que tiene .16.

(Masculino) Alteraciones de la próstata.17.

Sí No

Sí No

Sí No

Si usted ha indicado "Sí" en alguna de las enfermedades anteriores, favor completar las siguientes informaciones:

TratamientoNo. de antecedentes

FechaNombre del

médico y hospitalDiagnóstico

Si la respuesta es “Sí”, indique: ¿Qué tipo de bebidas alcohólicas? Cerveza Vino Licor Otras bebidas

¿Cuantas bebidas alcoholicas consume en promedio a la semana?

¿Alguna vez le han recomendado o ha recibido tratamiento con respecto al uso de alcohol?

¿Alguna vez consumió más de lo que consume actualmente?

¿Usted consume alcohol? Sí No

Sí No

Sí No

¿Ha hecho uso habitual de barbitúricos, sedantes o tranquilizantes?

¿Ha usado morfina o drogas narcóticas?

Sí No

Sí No

En caso afirmativo indique: Nombre y razón para su uso:

14. Declaraciones (contratante)

¿Usted fuma?

¿Cuanto fuma por día? Tiempo de ser fumador: Día(s) Mes(es) Año(s)

Si la respuesta es “Sí”, indique: ¿Qué forma de tabaco consume?

Sí No

12. Forma de pago

Efectivo Pago automático (*) Para pago automático autorizo cargar a cuenta:

Corriente AhorroTipo de cuenta:Número de cuenta

Nombre del banco:

13. Endosos por la compañía

Por este medio hago constar que todas las declaraciones hechas aquí, son verídicas y fueron efectuadas por mí a fin de obtener un Contrato de Fondo en Administración y una Póliza de Seguro. Convengo que: (1) SEGUROS UNIVERSAL, S.A no quedará obligada por cualquier promesa o declaración hecha por un Agente u otra persona, a menos que se haga por escrito y sea aprobada por La Compañía; (2) Mi aceptación de algún contrato que se emita a base de esta solicitud, constituirá una ratificación de cualesquiera de los cambios anotados por SEGUROS UNIVERSAL, S.A en el espacio de “Endosos por La Compañía”; (3) Si dentro de noventa días, a partir de la fecha de esta solicitud, no recibiere el contrato, o si no se me notifica de su aprobación o rechazo dentro de dicho período, esta solicitud se considerará como rechazada; 4) Excepto que se disponga de otra manera en el recibo de pago, no habrá ningún contrato o responsabilidad de parte de SEGUROS UNIVERSAL, S.A., hasta que se me haya entregado el contrato y se haya pagado el primer aporte y/o prima correspondiente, conforme a lo consagrado en la Ley 146-02 sobre Seguros y Finanzas República Dominicana.

15. Autorizaciones de consulta, verificación y suministro de informaciones

Autorizo expresa e irrevocablemente a SEGUROS UNIVERSAL, S.A a suministrar a centros de información crediticia la información patrimonial y extrapatrimonial necesarias a los fines de evaluación del riesgo por parte de otras instituciones suscriptores de dichos centros de información , reconociendo y garantizando que la revelación de dichas informaciones por parte de La Compañía y/o por sus respectivos empleados, funcionarios y accionistas no conllevará violación de secreto profesional a los efectos del Artículo 377 del Código Penal ni generará responsabilidad bajo los Artículos 1382 y siguientes del Código Civil, ni bajo ningún otro texto legal, al tiempo de renunciar expresa y formalmente al ejercicio de cualesquiera acciones o demandas a los fines de la reclamación de daños y perjuicios por dicha ca usa, o por el suministro de información inexacta y manteniendo libre e indemne de toda reclamación, a sus representantes, accionistas y demás causahabientes a lo pactado en el articulado, en virtud de las disposiciones del artículo 1120 del Código Civil.

Asimismo, autorizo de forma libre, consciente y expresa a SEGUROS UNIVERSAL, S.A para que confirme y verifique la información depositada en este formulario y consulte las bases de datos o centros de información tanto locales o extranjeros que considere pertinente para realizar la debida diligencia para mi vinculación y permanencia como cliente de La Compañía, y a la vez libero a La Compañía de cualquier responsabilidad e implicacionesestipuladas en la ley 172-13 sobre Protección Integral de Datos Personales, así como de cualquier otra legislación al respecto.

16. Declaración voluntaria de origen de fondosQuien suscribe la presente solicitud, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, veraz y verificable, realizo la siguiente declaración de fuente de bienes y/o fondos a SEGUROS UNIVERSAL, S.A con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado al respecto en la Ley No. 72-02 sobre lavado de activos provenientes del tráfico ilícito de drogas y sustancias controladas y su reglamento No. 20-03 de aplicación de la ley. Declaro que: 1) Los recursos que entrego o entregaré tienen un origen lícito y provienen directamente del desarrollo de la actividad económic a yocupación señalada en la sección del formulario sobre actividades económicas, los cuales se encuentran de conformidad con el marco legal y la ley de lavado de activos. 2) No admitiré que terceros realicen aportes con fondos provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el CódigoPenal Dominicano, en la Ley No. 72-02 de lavado de activos o en cualquier otra norma que la modifique, sustituya o adicione, ni efectuaré aportes destinados a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas como también no incluiré como beneficiarios primarios o secundarios a personas relacionadas con el tráfico de drogas, lavado de activos, financiamiento al terrorismo o cualquier otra transacción relacionada a estas actividades ilícitas. 3) Declaro que en el pasado no he facilitado mi nombre para que terceros realicen actividades otransacciones con dinero provenientes de actividades ilícitas o provenientes del tráfico de drogas y lavado de activos.

17. Autorizaciones de administración y remisión de informaciónAutorizo de forma expresa e irrevocable, a SEGUROS UNIVERSAL, S.A para que, en caso de ser requerido por cualquier autoridad judicial, administrativa, cambiaria, tributaria o de otra índole, tanto de la República Dominicana como de cualquier otro país, entregue la información solicitada, actuando de conformidad con las normas legales vigentes que resulten aplicables, manteniendo libre e indemne a La Compañía de toda reclamación por este concepto.

En relación con la aplicación de normas fiscales del gobierno dominicano o de gobiernos extranjeros a las que se adhiera SEGU ROS UNIVERSAL, S.A certifico que la información que he suministrado es cierta y verídica. Asimismo, autorizo de manera libre, expresa y consciente a La Compañía para proveer datos sobre mi información personal y la relacionada con los movimientos y saldos de mis productos en La Compañí a, para su reporte y transmisión a las autoridades locales o extranjeras que así lo requieran por disposiciones de normas , leyes y acuerdos internacionales que se encuentre obligada a cumplir.

18. Certificación del contratanteBajo pena de perjurio y con carácter de Declaración Jurada, certifico haber examinado toda la información que aparece en este formulario y, según mi leal saber y entender, afirmo que es verdadera, correcta y completa y en caso de que alguna de las declaraciones o certificaciones aquí descritas resulten incorrecta, suministraré un nuevo formulario dentro de treinta días. No obstante, lo anterior no aplica para la sección 9 (antecedentes para el seguro; sección 10 (antecedentes de salud) y sección 11 (uso de alcohol, droga o tabaco) de este formulario.

Nombre del Contratante Firma Fecha

Nombre del Afiliado Firma Fecha

*Los cargos deben ser realizados de acuerdo a la frecuencia de pago pactada en el contrato .

La renovación de esta modalidad de pago es automática, si desea suspenderla debe solicitarlo con antelación mínima de 15 días laborables.

Intermediario

Nombre del Supervisor

Sucursal

Nombre del Gerente

Firma

Firma

Firma

Código

Código

Código

Fecha

Fecha

Fecha

19. Datos para uso interno

20. Observaciones Depto. Técnico

Especificaciones

Cobertura Tarifación

RF

RI

Evaluador

Gerente

Fecha

Fecha