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FORMULARIO DE RECLAMOS DE SEGUROS MEDICOS (~)~~ INSTRUCCIO NES (Evite demoras en$U rembolso eonteste detlilladamente eadap~~unta utilice lena de molde)

1 Es responsabilidad del asegurado veriticar que este formulario se entregue debidamellte contestado en cada uno de sus preguntas la fecha firma y niimero de cedula es requerido obligatoriamente documentos incompletos 110 senin procesados y seran devueltos al asegurado

2 Adjunte a este formulario las facturas membretada originaJes conforme la ley de facturaci6n detallando los gastos por servicio asi como las recetas por los medicamentos y examenes orden ados por su medico y resultados de los examenes practicados

3 EI tiempo maximo parar presentar su solicitud de rembolso y pruebas de reclamaci6n es de noventa (90) dfas calendario contado a partir de la fecha en que se efectu6 el gasto documentos presentados despues de este periodo 0 despucs de la renovaci6n de la p61iza no seran procesados

4 Los gastos presentados se ajustaran cODforme los precios usuales razonables y acostumbrados No se recODoceran como gastos elegibles aquellos que no esteD relacionados ni sean necesarios para el tratamiento de la (s) enfermedad (es) anolada (s) en este formulario

5 EIINISER podn solicitar informaci6n adicional y tendra derecho a verificar en cualquier momento la informaci6n suministrada por el asegurado y el proveedor medico

SECCIQN A PARA SER COMPLtTADA POR EL ASEGURAI)O (Todos los Co3IIIPOS deben de r esponderse obli2atoriamente) Por este medio solicito el pago de los gastos medicos elegibles de mi p6liza incurridos por Mi [ ] C6nyuge [ ] Hijos [ ]

1 Nombre del asegurado titular 0 cootrataote No de Poliza 3 No Certificado 2

4 Nombre del paciente 6 Edad 5 Sexo M ( ) F ( ) Fecha de Nacimiento ~__ _ __ 4

7 Si el reclamo es por eofermedad iEo que fecha presento los primeros siotomas _ __ _ _____ 8 iCuales fueron los primeros sintomas

9 Nombre direccioo y telHooo del medico coo quien consulto por primera vez esta enfermedad

10 Fecha de la primera consulta 11 Tratamiento indicado

12 Nombre direccioo y telefono del medico clinica u hospital que actualmente Ie asiste por esta (s) enfermedad (es)

13 Nombre de todos los medicos clioicas u hospitales que actualmeote Ie asisten por esta (s) eofermedad (es)

14 Pais en doode recibio la atencion medica

IS Lugar del empleo universidad 0 escuela en donde trabaja 0 estudia el paciente

16 Si se trata de uoa lesion accideotal iEn que fecha ocurrio el accidente _ __ _ _ _ _ _ _ Hora am ( ) pm ( ) 17 iDonde y como ocurrio (describa)

18 Presento reclamo por esta enfermedad 0 accidente a otra compaiiia aseguradora SI ( ) NO ( ) si la respuesta es SI por favor de detalles indicando el nombre de la compaiiia aseguradora y el moo to de la indemnizacion recibida

Nota Si las Jesiooes son a consecuencia de un accideote es obligatorio contestar todas las preguntas

19 Estuvo Hospitalizado SI _

20 Fecha de Ingreso _~_

21 Detalle de la Cuenta a Consulta b Farmacia c Laboratorio d Procedimientos e lmagenologia f Otros

Total iRayos X Ultrasonido TAC etc)

NO Si la respuesta es SI anote el oombre del hospital

21 Fecha de egreso _~_ Diamesano) (Diamesano) Por este medio certifico que las respuestas anteriores son correetas y verdaderas y por este medio autorizo y relevo del secreto profesiooal a cualquier instituci6n medica 0 a lIquellos medicos que tengan informacion lIcerca de mi estado de salud eo el preseote 0 en el pasado para que suministren informaci6o completa (iocluyendo fotocopias de sus archivos) que teogan relacion con este reelllmo Faculto al INISER para que verifique en cuaquier momento la ioformaci6n sumioistrada en este formula rio

Firma del asegurado CMua No - -

TelHono Finnado en a los del mes de del 20

SECtION B PACRASER CQMPLEttDA POR EL CONTRATANTE OLA PERSONAAUTORIZADA POR EL GRUPO

1 iEI empleado era trabajador activo eo la fecha que se preseotaroo estos gastos Sl ( ) NO( ) 2 iRecomienda el rembolso de estos gastos SI ( ) NO( ) 3 Nombre de la empresa contratante

4 Nombre de la persooa que recomieoda el rembolso de estos gastos 5 Cargo 6 Telefono Firma

Km 41 Carretera Sur Managua Nic aragua PBX (505) 2255-7575 Fax2255-7536 En coso de hospitalizaci6n programada 0 de emergenc ia Ilamar a nuestro Cali Center SOS Plus - 1 - 800 - 1824

wwwinisercomni E-mail iniserinisercomni ImpTeso pOT lN1SER RUe 31430000000343 Fecha de lmpTesi6n 13062013

SECCION C PARA SER COMPLETADAPoR EL MEDICOO PROVEEDOR DELA RED MEDlCA 1 Nombre completo del paciente

DATOS RELACIONADOS C01lLA CONSULTA MEDICA a iSe trata de una condicion medica recien diagnosticada SI ( ) NO ( ) si la respuesta es SI por favor de detalles indicando b Diagnostico establecido 0 a ser descartado (Describa de acuerdo al CIE 10 si conoce el codigo anotelo)

c iEn que fecba iniciaron los sintomas__I__I__ c) Fecha del diagnostico 0 sospecha de la enfermedad _1__1_shy(Diamesano) (Diamesano)

a Fecha en que usted examino a este paciente por la condicion medica reclamada 1 1 (Dlaruesail0)

b Anote todas las fechas en que usted haya atendido al paciente ___1___1___ __1__1_shy __1___1__ (Diaruesailo) (Diaruesailo) (Diaruesailo)

c iEI paciente fue tratado por otro medico SI ( ) NO ( ) si la respuesta es SI anote el nombre del medico

d iConoce la fecha en que el paciente fue visto por otro medico SI( ) NO ( ) si la respuesta es SI anote la fecha __1___1___ e iQue tratamiento medico indico usted

f iQue examenes diagnosticos indieo usted (a note los resultados)

g Segun su opinion iLa condicion medica fue causada por un accidente SI ( ) NO( ) si la respuesta es SI por favor de detalles

h iEsta este paciente completamente curado de esta condicion medica SI ( ) NO( ) si la respuesta es NO por favor de detalles

i Si el paciente no esta completamente curado iCuanto tiempo de tratamiento cree usted que necesita para curarse (de detalles)

j Anote cualquier otra informacion que mejor criterio considere relevante para un mejor entendimiento del caso incluyendo si requiere consultas medicas adicionales

ENFJtRMEDAD (ES) CRONJCA (S)(Si no es eofermedad cronica mlrquc las siglas NA) 3) iSe trata de una condicion medica cronica diagnosticada y tratada previamente por usted 0 algun otro medico SI ( ) NO ( ) NIA ( ) si la

respuesla es SI pOI favor de detalles ace rca de a Nombre de la (s) enfermedad (s)

b Fecha en que esta enfermedad fue diagnosticada por primera vez ___1___1 b) Aiios de evolucion (Dlamesano)

c Nombre de los medicamentos y su dosificacion

d Complicaciones medicas propias de la enfermedad que presenta el paciente

c Resultados de examenes realizados oPronostico (lMBARAZO (Si no es embarazo aoote las siglas NA)

4) iSe trata esta condicion medica a un embarazo SI ( ) NO ( ) NIA ( ) si la respuesta es SI por favor anote 10 siguienle i Fecha de la ultima menstruacion (FUM) __1__1__ b) Semanas de Gestacion __ c) Fecha probable de parto __1__1__

(Diaruesailo) (Diaruesaoo) d) Si conoce cI calculo de la edad gestacional y fecha probable de-p3r to diagnosticadapor ultrasonido

l-IOSI~ITALIZACI()N (5i nohlJbo hospita lization aOI)te las sj~las NA) 5) a) iOrdeno usted la hospitalizacion SI ( ) NO ( ) NA ( ) b) Nombre del hospital 0 clinica

c) Si usted no ordeno la hospitalizacion iQue medico la recomendo d) Diagnostico (s) del ingreso e) Diagnostico (s) del alta f) iEI paeiente fue intervenido quirurgicamente SI ( ) NO ( ) si la respuesta es SI anote el nombre del procedimiento (Si conoce el codigo

del middotmiddotCPT anotclo g) iPresento alguna complicacion SI ( ) NO ( ) si la respuesta es SI de detalles

h) Costo total de la cirugia incluyendo a todo el equipo medico quirurgico $ Dolar ( ) Cordoba ( ) 8 DATOS DR ME[)JCO fRATANTE (CooteStar campos de manera obli~atoria)

Norubre del ruedico tralanle Especialidad C6digo MINSA Direcci6n Telefooos Correo eleclr6nico Es proveedor afiliado a la Red Medica deIINlSER SI ( ) NO( ) si la respuesta es NO Esta interesado eo afiliarse SI ( ) NO( )

Firruado en Managua a los del mes de del ano 20 Firma SELLO - 9_PARAllSO EXltLUSIVO DEL iNISER a) Aceptar ( ) b) Recbazar ( ) c) Verificar informaci6n ( ) d) Oetalle del ajuste e) Tipo de Reclaruaci6o Nuevo diagn6stico ( ) Tratamiento prolongado ( ) Hospitalizaci6n No Prenotificada ( ) Prenotificada ( )

Nombre del funcionario que proces6 el reclaruo f) Firma Fecha CIE 10 Clas ificacI6n IntemaclOnal de enfennedades lOrna revIsI6n - CPT Current Procedural Tennmology Amencan Medical ASsoc13ton - bullbullbull No Aphca

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Km 4Y2 Carre tera Sur Managua Nicaragua PBX (5051 2255-7575 Fax2255-7536 En coso de hospitalizoci6n programada 0 de emergenc ia lIamar a nuestro Call Center SOS Plus - 1 - 800 - 1824

wwwiniserc omni E-mail iniserinisercomni Jmpreso por INlSER Rue J 1430000000343 Fecha de Impresi6n (3062013