Centro Cultural Palacio la Moneda

Formulario de Solicitud de Patrocinios CNCA

Completar El Formulario Con Tipografa Times New Roman, Tamao 12 E Interlineado SencilloEnviar el documento completo a: zumara.palacios@cultura.gob.clFecha de solicitud: xx-xx-xxxx(30 das hbiles antes de la actividad)

1. TITULO DEL PROYECTO:.....................................................................................................

.......... NACIONAL

............... INTERNACIONAL

............... MIXTO

FECHA REALIZACIN:

2. IDENTIFICACIN DEL RESPONSABLE:

NOMBRE: .... R.U.T: .PROFESIN O ACTIVIDAD: .............................................. FONO: .DIRECCIN: ..CORREO ELECTRNICO: IDENTIFICACIN DE LA INSTITUCIN:

NOMBRE: R.U.T: ................................RUBRO: ..FONO: .DIRECCIN: .

CORREO ELECTRNICO: ..FIRMA

2. IDENTIFICACIN DEL REPRESENTANTE LEGAL: NOMBRE: .... R.U.T: .PROFESIN O ACTIVIDAD: .............................................. FONO: .DIRECCIN: ..CORREO ELECTRNICO: 3. TIPO DE PROYECTO

GENERO

TIPO DE

PROYECTO

PROYECTO

4. OBJETIVOS DEL PROYECTO (describir en 10 lneas).

5. DESCRIPCION DEL PROYECTO (describir en 10 lneas)

6. FUNDAMENTACIN DEL PROYECTO: RELACIN CON EL MUNDO CULTURAL

(describir en 10 lneas)

7. PUBLICO BENEFICIADO CON EL PROYECTO (5 LINEAS):

8. PROYECTO DE DIFUSIN DEL PROYECTO (Papelera, Plan de Medios):

9. PATROCINADORES (Mencionar si existen y adjuntar cartas)

10. AUSPICIADORES (Mencionar si existen y el monto del estos)

11. PRESUPUESTO TOTAL (Detallar presupuesto tems principales)

12. ANTECEDENTES ACADEMICOS Y/O LABORALES DE LOS PRINCIPALES EJECUTORES

A. RESPONSABLE PRINCIPAL

13. CLUSULA DE RESPONSABILIDAD.

.., representante legal de.:

a) Declaro haber recibido del Consejo Nacional de la Cultura y las Artes el Manual de Patrocinios de la institucin.

b) Declaro Conocer y aceptar los trminos y condiciones del referido manual.

c) Me obligo, en el evento de obtener el patrocinio que a travs del presente acto solicito, a difundirlo pblicamente y a utilizar el logo institucional del Consejo Nacional de la Cultura y las Artes conforme a lo establecido en el Manual de Patrocinios del Consejod) Declaro ser autor de las creaciones comprendidas en el proyecto....y/o contar con todas autorizaciones de los creadores de obras ajenas o partes de ellas comprendidas en el proyecto, cumpliendo plenamente con las normas de proteccin al derecho de autor previstas en la ley 17.336 sobre Propiedad Intelectual. Exonero de toda responsabilidad al Consejo Nacional de la Cultura y las Artes por eventuales infracciones a dicho cuerpo legal con ocasin del desarrollo del mencionado proyecto.

FIRMA

14. REQUERIMIENTOS PARA EL CNCA

CARTA DE PATROCINIO

GESTION DE PERMISOS

OTROS

15. ANTECEDENTES LEGALES REQUERIDOS:

A. PERSONAS JURDICAS:

- Copia Rol nica Tributario.

- Copia Cdula Identidad Responsable legal.

- Personera (documentos que establezca la representacin de la entidad)

- Certificado de vigencia.

B. PERSONAS NATURALES:

- Copia Cdula Identidad.

16. ANTECEDENTES ACADEMICOS Y/O LABORALES DE LOS PRINCIPALES EJECUTORES

A. RESPONSABLE PRINCIPALB. INSTITUCION

17. ANEXOS AL PROYECTO (enumerar a continuacin y adjuntar a este formulario)

Imgenes:

Planos:

Cartas:

Otros:

------- Artes Visuales

------- Msica

------- Literatura

------- Teatro

------- Patrimonio

------- Fotografa

------- Audiovisual

------- Danza

------- Artesana

------- Diseo

------- Arquitectura

------- Artes Circenses

------- Nuevos Medios

------- Otro:

___________

------ Exposicin

------ Libro

------ Itinerancia

------ Instalacin

------ Proyecto

Comunitario

------ Serie televisiva

------ Pelcula

------ Otro:

___________