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Formulario de Inscripción Residencia

Información Personal

Segundo nombre:

___________________________

Segundo apellido:

___________________________ Número de Identificación:

___________________________

Edad

__________

Primer nombre:

__________________________________

Primer apellido:

__________________________________

Tipo de identificación:

__________________________________

Fecha de nacimiento:

__________________________________

Sexo:

Masculino Femenino

Estado Civil:

____________________________

Número ReTHUS: (solo para aspirantes nacionales)

__________________________________

Diligencie el siguiente bloque de información solamente en caso de ser aspirante extranjero

Nacionalidad:

_________________________________

Tipo documento de Identificación: (cédula electoral,

cédula de identidad, DNI, etc)

_________________________________

Tipo Documento que autoriza el ejercicio profesional

como Médico: (tarjeta profesional, registro médico,

resolución, acta, etc.)

_________________________________

Número de identificación:

_________________________________

Número del Documento:

_________________________________

Documento generado el 05/09/2017 - Página 2/8

País:

______________________________

Ciudad:

_____________________________

Dirección:

______________________________

Teléfono:

_____________________________

Celular 1:

______________________________

Celular 2:

_____________________________

Correo Electrónico 1:

______________________________

Correo Electrónico 2:

_____________________________

Familiar de Contacto

Parentesco:

_____________________________

Ciudad:

_____________________________

Teléfono:

_____________________________

Institución:

______________________________

Fecha de Finalización:

______________________________

Ciudad:

______________________________

Nombre:

_____________________________

País:

_____________________________

Dirección:

_____________________________

Formación Académica

Titulo Obtenido:

___________________________________

Nivel de formación:

___________________________________

Fecha de Inicio:

___________________________________

País:

___________________________________

Promedio acumulado obtenido:

___________________________________

Promedio sobre 5:

___________________________________

Escala de calificación:

______________________________

Información de Contacto

Documento generado el 05/09/2017 - Página 3/8

Titulo Obtenido:

___________________________________

Institución:

______________________________

Nivel de formación:

___________________________________

Fecha de Inicio:

___________________________________

Fecha de Finalización:

______________________________

País:

___________________________________

Ciudad:

______________________________

Promedio acumulado obtenido:

___________________________________

Promedio sobre 5:

___________________________________

Escala de calificación:

______________________________

Titulo Obtenido:

___________________________________

Institución:

______________________________

Nivel de formación:

___________________________________

Fecha de Inicio:

___________________________________

Fecha de Finalización:

______________________________

País:

___________________________________

Ciudad:

______________________________

Promedio acumulado obtenido:

___________________________________

Promedio sobre 5:

___________________________________

Escala de calificación: ______________________________

Documento generado el 05/09/2017 - Página 4/8

Información del Internado

Institución:

_________________________________________________________________________________

País:

__________________________________

Ciudad:

_____________________________

Fecha de Inicio:

__________________________________

Fecha de Finalización:

_____________________________

Jefe Directo:

__________________________________

Teléfono:

_____________________________

Funciones Asignadas: (registrar las tres más importantes)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Información del Rural o Servicio Social Obligatorio

Estado: _________________________________

Institución:

_______________________________________________________________________________

País:

__________________________________

Ciudad:

_______________________________

Fecha de Inicio:

__________________________________

Duración del Rural (según el programa de medicina):

__________________________________

Fecha de Finalización:

_______________________________

Jefe Directo:

__________________________________

Teléfono:

______________________________

Funciones Asignadas: (registrar las tres más importantes)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Documento generado el 05/09/2017 - Página 5/8

Experiencia Laboral (Relacione los últimos tres cargos desempeñados)

Cargo:

_________________________________________

Fecha de Inicio:

__________________________________

Fecha de Finalización:

__________________________________

Empresa:

__________________________________

Sector:

__________________________________

Teléfono: __________________________________

Jefe Directo: __________________________________

País:

__________________________________

Ciudad:

__________________________________

Funciones: (registrar las tres más importantes)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Cargo:

_________________________________________

Fecha de Inicio:

__________________________________

Fecha de Finalización:

__________________________________

Empresa:

__________________________________

Sector:

__________________________________

Teléfono:

__________________________________

Jefe Directo:

__________________________________

País:

__________________________________

Ciudad: __________________________________

Funciones: (registrar las tres más importantes)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Documento generado el 05/09/2017 - Página 6/8

Experiencia Laboral (Relacione los últimos tres cargos desempeñados)

Cargo:

_________________________________________

Fecha de Inicio:

__________________________________

Fecha de Finalización:

__________________________________

Empresa:

__________________________________

Sector:

__________________________________

Teléfono: __________________________________

Jefe Directo: __________________________________

País:

__________________________________

Ciudad:

__________________________________

Funciones: (registrar las tres más importantes)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Competencias en Idiomas (Especifique bajo, medio o avanzado en cada caso)

Idioma:

1. ______________________________

2. ______________________________

3. ______________________________

Escribe:

1. ______________________________

2. ______________________________

3. ______________________________

Lee:

1. ______________________________

2. ______________________________

3. ______________________________

Habla:

1. ______________________________2. ______________________________

3. ______________________________

Certificaciones obtenidas:

1. ______________________________

2. ______________________________

3. ______________________________

Escucha:

1. ______________________________

2. ______________________________

3. ______________________________

Documento generado el 05/09/2017 - Página 7/8

Cartas de Presentación (vigencia de expedición no mayor a seis meses)

Dentro de los documentos exigidos para su postulación, se solicitan (3) tres cartas de presentación, una de las cuales debe ser del Decano de la Facultad o Director del Programa de Medicina, otra de un médico que lo haya observado durante el tiempo de su internado y otra de un médico que haya supervisado sus actividades recientes. A continuación, escriba los datos de los doctores que le expidieron dichas cartas.

Cargo: ________________________________

Nombre: ________________________________ Institución: _____________________________

Teléfono: ________________________________ Dirección: _____________________________

País: ________________________________

Cargo: ________________________________

Ciudad: _____________________________

Nombre: ________________________________ Institución: _____________________________

Teléfono: ________________________________ Dirección: _____________________________

País: ________________________________

Cargo: ________________________________

Ciudad: _____________________________

Nombre: ________________________________ Institución: _____________________________

Teléfono: ________________________________ Dirección: _____________________________

País: ________________________________ Ciudad: _____________________________

Documento generado el 05/09/2017 - Página 8/8

Información Importante:

Si me hago merecedor de la beca como Residente del programa de Especialización en Oftalmología de la Escuela Superior de Oftalmología - Instituto Barraquer de América, me comprometo a: acoger, conocer y cumplir todos los reglamentos, regulaciones y las obligaciones inherentes a mi papel como estudiante de la especialización durante todo el tiempo de mi permanencia.

De igual manera aseguro que la información aquí reportada es verídica y podrá estar sujeta a confirmación por parte de la Institución, en constancia de lo anterior firmo la presente postulación:

________________________________

Su aplicación ha sido efectuada de manera exitosa el día _______ .

Recuerde enviar su solicitud, así como los documentos soporte y anexos a la misma, a las siguientes direcciones:

●Documentos Físicos: Avenida Calle 100 No. 18A - 51, Oficina 306. Escuela Superior de OftalmologíaInstituto Barraquer de América

●Documentos Digitales: esoiba@barraquer.edu.co; asistente.esoiba@barraquer.edu.co