SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA

(Texto Único Ordenado de la Ley N° 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo N°

043-2003-PCM)

N° DE REGISTRO

FORMULARIOUGEL 01

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN:DIRECTORA DE LA UGEL 01 – RESPONSABLE DE LA LEY DE TRANSPARENCIA DE LA UGEL 01

II. DATOS DEL SOLICITANTE:APELLIDOS Y NOMBRES / RAZÓN SOCIALPRUDENCIO CHANCA MARCELINO JULIAN

DOCUMENTO DE IDENTIDADD.N.I./L.M./C.E./OTRO

07674556

DOMICILIOAV/CALLE/JR/PSJ.PEDRO SILVA

N°/DPTO./INT.839

DISTRITOSAN JUAN DE MIRAFLORES

URBANIZACIÓNSAN JUAN

PROVINCIALIMA

DEPARTAMENTOLIMA

CORREO ELECTRÓNICOppruga@hotmail.com

TELÉFONO7944599

III. INFORMACIÓN SOLICITADA:

Copia del expediente N° 0121862 INGRESADO POR MESA DE PARTES DE LA UGEL 01, EL DOS DE OCTUBRE DEL 2015 CON EL ASUNTO “PRESENTACION DE PLIEGO DE ABSOLUCION”, CON SUS RESPECTIVOS 12 FOLIOS, USURPANDO MI NOMBRE E IDENTIFICACION, HECHO QUE NO TENGO CONOCIMIENTO ALGUNO.

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN:

TRAMITE DOCUMENTARIO - COPROA

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (marcar con una “X”)COPIA SIMPLE

XDISQUETE CD

CORREO ELECTRÓNICO

OTRO

APELLIDOS Y NOMBRESPRUDENCIO CHANCA MARCELINO JULIAN______________________________________

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FIRMA

FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN

OBSERVACIONES. ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................NOTA: PRESENTAR EN ORIGINAL Y COPIA