Persona jurídica / For companiesFormulario conozca a su cliente / Know your customer form

Fecha de apertura / Openning date Código de cliente / Customer code

I. Datos generales del cliente / General customer data

Dirección del domicilio social de la empresa / Address place of business

Número de cédula jurídico / Legal identification Vencimiento de cédula jurídica / Expiration date

Antigüedad del negocio (años) / Old business Fecha de constitución / Incorporation date

Razón social / Corporate name

Domicilio social de la empresa / Place of businessPaísCountry

ProvinciaProvince

CantónDepartment

DistritoDistrict

Dirección del domicilio comercial de la empresa / Address place of business

Domicilio comercial de la empresa / Place of businessPaísCountry

ProvinciaProvince

CantónDepartment

DistritoDistrict

Teléfono / Phone No.1 Teléfono / Phone No.2 Teléfono móvil / Mobile

Fax / Fax Correo electrónico / Email Apartado postal / P.O.Box

Actividad económica de la empresa / Economic activity

Descripción actividad económica / Economic activity description

Envío de correspondencia / Mailling address

Correo electrónico / E-mail Dirección física / Physical address Fax / Fax Apartado postal / P.O.Box

¿La empresa tiene alguna relación con alguna persona que sea titular del puesto cónyuge, hermano, hijo o padres que cumpla o haya cumplido funciones públicas o políticas destacadas, ya sea en el territorio nacional o en el extranjero? / Indicate whether the company has any relationship with any person who is the holder of the position or (spouse, brother, son or parents) who fulfills or has fulfilled public

functions or outstanding policies, either in the national territory or abroad?

Cargo / Position Periodo / Period

¿El titular de esta cuenta realiza algunas de las actividades descritas en el artículo 15, 15 BIS o 15 TER de la Ley 8204?

Do you manage third funds (partners, inventors, customers, others)?

¿Usted es residente fiscal de cualquier país fuera de Costa Rica? / Are you a taxpayer in another country di�erent than Costa Rica?

En caso de marcar que si favor completar el siguiente cuadro indicando: / If yes, please complete the following table indicating:

[ I ] Lugar donde el titular de la cuenta es residente fiscal / Location where there the accountholder is a taxpayer

[ II ] Número de identificación fiscal TIN para cada país / jurisdicción indicada. / Tax identification Number (TIN) for each country / jurisdiction

País de residencia fiscalCountry of residence TIN

El titular de la cuenta reside en una jurisdicción que no emite TIN / The account holder resides in a jurisdiction that doesn’t issue TIN

Otros indicios FATCA / Others FATCA indications

1) ¿Tiene usted ciudadanía o residencia de Estados Unidos? Are you a citizen or resident of the United States of America??

2) ¿Tiene alguna nacionalidad de Estados Unidos? Do you have an American nationality?

3) ¿Posee alguna dirección o teléfono Estados Unidos? Do you have an address or phone number in the United States of America?

4) ¿Realizará permanentemente transferencias a Estados Unidos? Will you be permanently doing wire transfers to the United States of America?

5) ¿Cuenta con un poder de representación o de firma otorgado por alguna persona que tenga dirección en Estados Unidos? Do you have a representation or signature power granted by a person with an address in the United States of America?

6) ¿Cuenta como única dirección un casillero en Estados Unidos? Do you only have a mailbox as an address in the United States of America?

7) ¿Usted paga impuestos al IRS en Estados Unidos? Are you IRS taxpayer in the United States of America?

II. Información financiera del cliente / Financial information of the customer

Propósito de la relación comercial / Purpose of the business relationship

Ingreso mensual / Monthly incomeColonesLocal currency

Equivalente en dólaresForeing currency

Origen de los fondos / Source of funds

Productos y Servicios / Products and services

Cuenta de efectivo / Account bank Carta de crédito / Letter of credit Cobranzas / Collection

Inversiones / Investment Crédito empresarial / Corporate loan Transferencias internacionales o locales / Wire transfer

Tipo de cambio / Exchange rate Otros / Other:

Tarjeta de crédito / Credit card

Ingresos en colonesIncome local currency

Egresos en colonesExpenses local currency

Ingresos en dólaresIncome foreing currency

Egresos en dólaresExpenses foreing currency

Detalle el volumen estimado mensual de ingresos y egresos a efectuar (colones y dólares)Monthly incomes and expenses to make (Local currency and foreing currency):

III. Información de los relacionados / Related information

Relacionado / Related person Nº1 Aplica / Apply

Tipo de relacionado / Type of related person

Profesión / Profession Ocupación / Occupation

Dirección del domicilio / AddressPaísCountry

ProvinciaProvince

CantónDepartment

DistritoDistrict

Señales específicas del domicilio / Exact address

Teléfono / Phone Teléfono móvil / Mobile Correo electrónico / Email

Cargo / Position Periodo / Period

Primer apellido / First lastname Segundo apellido / Second lastname Nombre / Name

Nacionalidad / Nacionality Número identificación / ID Number Vencimiento identificación / Expiration date ID

Lugar de nacimiento / Place of birthPaísCountry

ProvinciaProvince

CantónDepartment

DistritoDistrict

Tipo de identificación / ID Type Estado civil / Marital status Género / Gender Fecha de nacimiento / Birth date

¿Cumple o ha cumplido funciones públicas o políticas destacadas, ya sea en el territorio nacional o en el extranjero o es (él cónyuge, hijo, padre o hermano) del funcionario? / It complies or has fulfilled public functions or outstanding policies, either in the national territory

or abroad or is (the spouse, son, father or brother) of the o�cial?

¿El titular de esta cuenta realiza algunas de las actividades descritas en el artículo 15, o 15 BIS, o 15 TER de la Ley 8204?

Do you manage third funds (partners, inventors, customers, others)?

¿Usted es residente fiscal de cualquier país fuera de Costa Rica? / Are you a taxpayer in another country di�erent than Costa Rica?

En caso de marcar que si favor completar el siguiente cuadro indicando: / If yes, please complete the following table indicating:

[ I ] Lugar donde el titular de la cuenta es residente fiscal / Location where there the accountholder is a taxpayer

[ II ] Número de identificación fiscal TIN para cada país / jurisdicción indicada. / Tax identification Number (TIN) for each country / jurisdiction

País de residencia fiscalCountry of residence TIN

El titular de la cuenta reside en una jurisdicción que no emite TIN / The account holder resides in a jurisdiction that doesn’t issue TIN

Cargo / Position Periodo / Period

Nombre del cónyuge / Spouse's name Identificación del cónyuge / Spouse's ID

Su cónyuge cumple o ha cumplido funciones públicas o políticas destacadas, ya sea en el territorio nacional o en el extranjero?

Her spouse's it has fulfilled as public or political outstanding, either in the national territory or abroad?

Otros datos de la persona relacionada / Other dates of the related person

Relacionado / Related person Nº2 Aplica / Apply

Tipo de relacionado / Type of related person

Profesión / Profession Ocupación / Occupation

Dirección del domicilio / AddressPaísCountry

ProvinciaProvince

CantónDepartment

DistritoDistrict

Señales específicas del domicilio / Exact address

Teléfono / Phone Teléfono móvil / Mobile Correo electrónico / Email

Primer apellido / First lastname Segundo apellido / Second lastname Nombre / Name

Nacionalidad / Nacionality Número identificación / ID Number Vencimiento identificación / Expiration date ID

Lugar de nacimiento / Place of birthPaísCountry

ProvinciaProvince

CantónDepartment

DistritoDistrict

Tipo de identificación / ID Type Estado civil / Marital status Género / Gender Fecha de nacimiento / Birth date

Otros indicios FATCA / Others FATCA indications

1) ¿Tiene usted ciudadanía o residencia de Estados Unidos? Are you a citizen or resident of the United States of America??

2) ¿Tiene alguna nacionalidad de Estados Unidos? Do you have an American nationality?

3) ¿Posee alguna dirección o teléfono Estados Unidos? Do you have an address or phone number in the United States of America?

4) ¿Realizará permanentemente transferencias a Estados Unidos? Will you be permanently doing wire transfers to the United States of America?

5) ¿Cuenta con un poder de representación o de firma otorgado por alguna persona que tenga dirección en Estados Unidos? Do you have a representation or signature power granted by a person with an address in the United States of America?

6) ¿Cuenta como única dirección un casillero en Estados Unidos? Do you only have a mailbox as an address in the United States of America?

7) ¿Usted paga impuestos al IRS en Estados Unidos? Are you IRS taxpayer in the United States of America?

Cargo / Position Periodo / Period

Nombre del cónyuge / Spouse's name Identificación del cónyuge / Spouse's ID

Su cónyuge cumple o ha cumplido funciones públicas o políticas destacadas, ya sea en el territorio nacional o en el extranjero?

Her spouse's it has fulfilled as public or political outstanding, either in the national territory or abroad?

Otros datos de la persona relacionada / Other dates of the related person

Cargo / Position Periodo / Period

¿Cumple o ha cumplido funciones públicas o políticas destacadas, ya sea en el territorio nacional o en el extranjero o es (él cónyuge, hijo, padre o hermano) del funcionario? / It complies or has fulfilled public functions or outstanding policies, either in the national territory

or abroad or is (the spouse, son, father or brother) of the o�cial?

¿El titular de esta cuenta realiza algunas de las actividades descritas en el artículo 15, o 15 BIS, o 15 TER de la Ley 8204?

Do you manage third funds (partners, inventors, customers, others)?

¿Usted es residente fiscal de cualquier país fuera de Costa Rica? / Are you a taxpayer in another country di�erent than Costa Rica?

En caso de marcar que si favor completar el siguiente cuadro indicando: / If yes, please complete the following table indicating:

[ I ] Lugar donde el titular de la cuenta es residente fiscal / Location where there the accountholder is a taxpayer

[ II ] Número de identificación fiscal TIN para cada país / jurisdicción indicada. / Tax identification Number (TIN) for each country / jurisdiction

País de residencia fiscalCountry of residence TIN

El titular de la cuenta reside en una jurisdicción que no emite TIN / The account holder resides in a jurisdiction that doesn’t issue TIN

Otros indicios FATCA / Others FATCA indications

1) ¿Tiene usted ciudadanía o residencia de Estados Unidos? Are you a citizen or resident of the United States of America??

2) ¿Tiene alguna nacionalidad de Estados Unidos? Do you have an American nationality?

3) ¿Posee alguna dirección o teléfono Estados Unidos? Do you have an address or phone number in the United States of America?

4) ¿Realizará permanentemente transferencias a Estados Unidos? Will you be permanently doing wire transfers to the United States of America?

5) ¿Cuenta con un poder de representación o de firma otorgado por alguna persona que tenga dirección en Estados Unidos? Do you have a representation or signature power granted by a person with an address in the United States of America?

6) ¿Cuenta como única dirección un casillero en Estados Unidos? Do you only have a mailbox as an address in the United States of America?

7) ¿Usted paga impuestos al IRS en Estados Unidos? Are you IRS taxpayer in the United States of America?

Relacionado / Related person Nº3 Aplica / Apply

Tipo de relacionado / Type of related person

Profesión / Profession Ocupación / Occupation

Dirección del domicilio / AddressPaísCountry

ProvinciaProvince

CantónDepartment

DistritoDistrict

Señales específicas del domicilio / Exact address

Teléfono / Phone Teléfono móvil / Mobile Correo electrónico / Email

Cargo / Position Periodo / Period

Primer apellido / First lastname Segundo apellido / Second lastname Nombre / Name

Nacionalidad / Nacionality Número identificación / ID Number Vencimiento identificación / Expiration date ID

Lugar de nacimiento / Place of birthPaísCountry

ProvinciaProvince

CantónDepartment

DistritoDistrict

Tipo de identificación / ID Type Estado civil / Marital status Género / Gender Fecha de nacimiento / Birth date

¿Cumple o ha cumplido funciones públicas o políticas destacadas, ya sea en el territorio nacional o en el extranjero o es (él cónyuge, hijo, padre o hermano) del funcionario? / It complies or has fulfilled public functions or outstanding policies, either in the national territory

or abroad or is (the spouse, son, father or brother) of the o�cial?

¿El titular de esta cuenta realiza algunas de las actividades descritas en el artículo 15, o 15 BIS, o 15 TER de la Ley 8204?

Do you manage third funds (partners, inventors, customers, others)?

¿Usted es residente fiscal de cualquier país fuera de Costa Rica? / Are you a taxpayer in another country di�erent than Costa Rica?

En caso de marcar que si favor completar el siguiente cuadro indicando: / If yes, please complete the following table indicating:

[ I ] Lugar donde el titular de la cuenta es residente fiscal / Location where there the accountholder is a taxpayer

[ II ] Número de identificación fiscal TIN para cada país / jurisdicción indicada. / Tax identification Number (TIN) for each country / jurisdiction

País de residencia fiscalCountry of residence TIN

El titular de la cuenta reside en una jurisdicción que no emite TIN / The account holder resides in a jurisdiction that doesn’t issue TIN

Relacionado / Related person Nº4 Aplica / Apply

Tipo de relacionado / Type of related person

Profesión / Profession Ocupación / Occupation

Dirección del domicilio / AddressPaísCountry

ProvinciaProvince

CantónDepartment

DistritoDistrict

Señales específicas del domicilio / Exact address

Teléfono / Phone Teléfono móvil / Mobile Correo electrónico / Email

Primer apellido / First lastname Segundo apellido / Second lastname Nombre / Name

Nacionalidad / Nacionality Número identificación / ID Number Vencimiento identificación / Expiration date ID

Lugar de nacimiento / Place of birthPaísCountry

ProvinciaProvince

CantónDepartment

DistritoDistrict

Tipo de identificación / ID Type Estado civil / Marital status Género / Gender Fecha de nacimiento / Birth date

Cargo / Position Periodo / Period

Nombre del cónyuge / Spouse's name Identificación del cónyuge / Spouse's ID

Su cónyuge cumple o ha cumplido funciones públicas o políticas destacadas, ya sea en el territorio nacional o en el extranjero?

Her spouse's it has fulfilled as public or political outstanding, either in the national territory or abroad?

Otros datos de la persona relacionada / Other dates of the related person

Otros indicios FATCA / Others FATCA indications

1) ¿Tiene usted ciudadanía o residencia de Estados Unidos? Are you a citizen or resident of the United States of America??

2) ¿Tiene alguna nacionalidad de Estados Unidos? Do you have an American nationality?

3) ¿Posee alguna dirección o teléfono Estados Unidos? Do you have an address or phone number in the United States of America?

4) ¿Realizará permanentemente transferencias a Estados Unidos? Will you be permanently doing wire transfers to the United States of America?

5) ¿Cuenta con un poder de representación o de firma otorgado por alguna persona que tenga dirección en Estados Unidos? Do you have a representation or signature power granted by a person with an address in the United States of America?

6) ¿Cuenta como única dirección un casillero en Estados Unidos? Do you only have a mailbox as an address in the United States of America?

7) ¿Usted paga impuestos al IRS en Estados Unidos? Are you IRS taxpayer in the United States of America?

Cargo / Position Periodo / Period

Nombre del cónyuge / Spouse's name Identificación del cónyuge / Spouse's ID

Su cónyuge cumple o ha cumplido funciones públicas o políticas destacadas, ya sea en el territorio nacional o en el extranjero?

Her spouse's it has fulfilled as public or political outstanding, either in the national territory or abroad?

Otros datos de la persona relacionada / Other dates of the related person

Cargo / Position Periodo / Period

¿Cumple o ha cumplido funciones públicas o políticas destacadas, ya sea en el territorio nacional o en el extranjero o es (él cónyuge, hijo, padre o hermano) del funcionario? / It complies or has fulfilled public functions or outstanding policies, either in the national territory

or abroad or is (the spouse, son, father or brother) of the o�cial?

¿El titular de esta cuenta realiza algunas de las actividades descritas en el artículo 15, o 15 BIS, o 15 TER de la Ley 8204?

Do you manage third funds (partners, inventors, customers, others)?

¿Usted es residente fiscal de cualquier país fuera de Costa Rica? / Are you a taxpayer in another country di�erent than Costa Rica?

En caso de marcar que si favor completar el siguiente cuadro indicando: / If yes, please complete the following table indicating:

[ I ] Lugar donde el titular de la cuenta es residente fiscal / Location where there the accountholder is a taxpayer

[ II ] Número de identificación fiscal TIN para cada país / jurisdicción indicada. / Tax identification Number (TIN) for each country / jurisdiction

País de residencia fiscalCountry of residence TIN

El titular de la cuenta reside en una jurisdicción que no emite TIN / The account holder resides in a jurisdiction that doesn’t issue TIN

Otros indicios FATCA / Others FATCA indications

1) ¿Tiene usted ciudadanía o residencia de Estados Unidos? Are you a citizen or resident of the United States of America??

2) ¿Tiene alguna nacionalidad de Estados Unidos? Do you have an American nationality?

3) ¿Posee alguna dirección o teléfono Estados Unidos? Do you have an address or phone number in the United States of America?

4) ¿Realizará permanentemente transferencias a Estados Unidos? Will you be permanently doing wire transfers to the United States of America?

5) ¿Cuenta con un poder de representación o de firma otorgado por alguna persona que tenga dirección en Estados Unidos? Do you have a representation or signature power granted by a person with an address in the United States of America?

6) ¿Cuenta como única dirección un casillero en Estados Unidos? Do you only have a mailbox as an address in the United States of America?

7) ¿Usted paga impuestos al IRS en Estados Unidos? Are you IRS taxpayer in the United States of America?

Relacionado / Related person Nº5 Aplica / Apply

Tipo de relacionado / Type of related person

Profesión / Profession Ocupación / Occupation

Dirección del domicilio / AddressPaísCountry

ProvinciaProvince

CantónDepartment

DistritoDistrict

Señales específicas del domicilio / Exact address

Teléfono / Phone Teléfono móvil / Mobile Correo electrónico / Email

Cargo / Position Periodo / Period

Primer apellido / First lastname Segundo apellido / Second lastname Nombre / Name

Nacionalidad / Nacionality Número identificación / ID Number Vencimiento identificación / Expiration date ID

Lugar de nacimiento / Place of birthPaísCountry

ProvinciaProvince

CantónDepartment

DistritoDistrict

Tipo de identificación / ID Type Estado civil / Marital status Género / Gender Fecha de nacimiento / Birth date

¿Cumple o ha cumplido funciones públicas o políticas destacadas, ya sea en el territorio nacional o en el extranjero o es (él cónyuge, hijo, padre o hermano) del funcionario? / It complies or has fulfilled public functions or outstanding policies, either in the national territory

or abroad or is (the spouse, son, father or brother) of the o�cial?

¿El titular de esta cuenta realiza algunas de las actividades descritas en el artículo 15, o 15 BIS, o 15 TER de la Ley 8204?

Do you manage third funds (partners, inventors, customers, others)?

¿Usted es residente fiscal de cualquier país fuera de Costa Rica? / Are you a taxpayer in another country di�erent than Costa Rica?

En caso de marcar que si favor completar el siguiente cuadro indicando: / If yes, please complete the following table indicating:

[ I ] Lugar donde el titular de la cuenta es residente fiscal / Location where there the accountholder is a taxpayer

[ II ] Número de identificación fiscal TIN para cada país / jurisdicción indicada. / Tax identification Number (TIN) for each country / jurisdiction

País de residencia fiscalCountry of residence TIN

El titular de la cuenta reside en una jurisdicción que no emite TIN / The account holder resides in a jurisdiction that doesn’t issue TIN

Cargo / Position Periodo / Period

Nombre del cónyuge / Spouse's name Identificación del cónyuge / Spouse's ID

Su cónyuge cumple o ha cumplido funciones públicas o políticas destacadas, ya sea en el territorio nacional o en el extranjero?

Her spouse's it has fulfilled as public or political outstanding, either in the national territory or abroad?

Otros datos de la persona relacionada / Other dates of the related person

Otros indicios FATCA / Others FATCA indications

1) ¿Tiene usted ciudadanía o residencia de Estados Unidos? Are you a citizen or resident of the United States of America??

2) ¿Tiene alguna nacionalidad de Estados Unidos? Do you have an American nationality?

3) ¿Posee alguna dirección o teléfono Estados Unidos? Do you have an address or phone number in the United States of America?

4) ¿Realizará permanentemente transferencias a Estados Unidos? Will you be permanently doing wire transfers to the United States of America?

5) ¿Cuenta con un poder de representación o de firma otorgado por alguna persona que tenga dirección en Estados Unidos? Do you have a representation or signature power granted by a person with an address in the United States of America?

6) ¿Cuenta como única dirección un casillero en Estados Unidos? Do you only have a mailbox as an address in the United States of America?

7) ¿Usted paga impuestos al IRS en Estados Unidos? Are you IRS taxpayer in the United States of America?

IV. Validación de datos / Data validation

Con motivo del Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) y cualquier otra regulación que formalmente sea emitida por las autoridades gubernamentales y asumida por parte

del Banco Promerica de Costa Rica S.A; el titular declara que conoce, acepta y autoriza al Banco para que reporte todo tipo de información y cumpla los deberes de retención

según las disposiciones de la legislación estadounidense o aquellas que correspondan; renunciando expresamente a ejercer cualquier acción en contra del Banco Promerica

de Costa Rica S.A, y declarando que ni el secreto bancario, ni la tutela del derecho a la intimidad serán limitación alguna para que el Banco pueda cumplir dichas disposiciones.

Si por parte del cliente existiere obstrucción, falta de diligencia o falsedad en la información proporcionada o falta de cumplimiento de los plazos establecidos en los

requerimientos de información que establezca el banco; Banco Promerica de Costa Rica S.A; queda facultado para congelar las transferencias, cerrar las cuentas y terminar

cualquier contrato que mantenga con el titular, sin responsabilidad alguna para la entidad.

In compliance with the Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and any other applicable government regulations formally assumed by Banco Promerica de Costa Rica

S.A; the account holder (client) declares, accepts and authorizes the Bank to report any of the client’s information, and acknowledges that the Bank will have to comply with its

withholding obligations according to the law of the United States of America or any future applicable laws. Also, the account holder refrains from taking any legal action against

Banco Promerica de Costa Rica S.A and solely declares and accepts that neither bank secrecy nor privacy rights will be a limitation for the Bank to fulfill its reporting and

withholding duties and expressively authorizes the Bank to do so. If the client causes any obstruction, demonstrates lack of due diligence, provides false statements or does not

respond in a timely manner to the information requirements established by the Bank; the account holder authorizes Banco Promerica de Costa Rica S.A to freeze any money

transfer, close the client’s account and to terminate contracts without any responsibility for the entity or indemnity for the client.

En cumplimiento con la legislación vigente y normativa del ente regulador (SUGEF), declaro que este formulario ha sido completado por mi o en mi presencia y que la

información provista en el mismo es fiel y verdadera, por lo tanto acepto que cualquier omisión o falsedad en la información contenida en este documento causaría la

cancelación de esta solicitud. Así mismo eximo en este acto de toda responsabilidad a Banco Promerica de Costa Rica, S.A; sus representantes y personeros por cualquier

información falsa u omisa que en este formulario se haya consignado, confiriéndoles al efecto la facultad, de ser necesario y discrecionalmente acudan a contratar los servicios

de proveedores externos para consultar bases de datos de localización con la finalidad de determinar y comprobar que los datos personales aquí indicados son ciertos y

actuales, y no presenta ningún tipo de delito tipificado en la Ley 8204.

In compliance with current legislation and regulation of the regulator (SUGEF), declare that this form has been completed by me or in my presence and that the information

provided here is true and correct, therefore agree that any omission or misrepresentation on the information contained in this document lead to the cancellation of this

application. Likewise, this act exempts from liability to Banco Promerica de Costa Rica SA, their representatives and spokesmen for any false information or omits that this form

has been entered, giving them authority if needed, to hire the services of an external provider for consulting personal information, to prove its veracity and display nothing

recording any transgression against the law in general, including minor and major o�enses in accordance whit law 8204.

“El(los) suscrito(s), a título personal y como apoderado(s) de las personas físicas o jurídicas que se indican, autoriza(mos) expresamente a Banco Promerica de Costa Rica, S.A.,

(en adelante el “Banco”), sus funcionarios y a la Superintendencia General de Entidades Financieras, a obtener, verificar y utilizar la información general, de carácter personal y

de crédito, sobre su(s) persona(s), así como a brindar, transferir e intercambiar la información proporcionada y recopilada con el objeto de que se incluya dentro de las bases de

datos públicas o privadas del Banco y el Sistema Financiero Nacional. Del mismo modo, para los efectos de lo dispuesto en los artículos 5 inciso 2) de la Ley de Protección de

la Persona frente al Tratamiento de sus Datos Personales, expresamente autoriza(mos) al Banco para que, directamente o indirectamente, consulten bases de datos privadas y

públicas y tengan acceso a mis(nuestros) datos personales de acceso irrestricto, de acceso restringido y de datos sensibles, con el propósito de verificar o confirmar la

información que se ha proporcionado y recopilado, y cualquier otra que el Banco considere necesaria para la prestación y tramitación de los diversos productos y servicios

proveídos por el Banco. Esta autorización comprende también los estudios correspondientes de las sociedades donde figure(mos) como representante(s) legal(es).

El Cliente acepta y reconoce que el Banco, con ocasión de y para la efectiva prestación de los servicios solicitados u ofrecidos por el Banco, queda autorizado y podrá compartir

los datos personales del Cliente, sean estos sensibles, de acceso irrestricto y de acceso restringido, que obtenga y mantenga en su base de datos, con terceros proveedores de

servicios tales como pero no limitados a peritos, abogados, notarios, aseguradoras, corredoras o agentes de seguros, fiduciarios, auditores, con quien el Banco tiene relaciones

comerciales, en el entendido de que dicha información igualmente no será vendida ni de cualquier otra manera comercializada.

Firma del titular / Holder's signature

V. Para uso interno del Banco / For exclusive use of Bank

Firma del ejecutivo / Signature

¿El cliente o algunas de las personas relacionadas se encuentra incluidos en alguna de las listas internas o externas del banco?

Are the costumer included in any of the internal or external list of bank?

En caso de estar incluido, por favor indicar el nombre de la persona y nombre de la lista If the person are included in any of the internal list, indicated the person name and the list name.

El funcionario de Banco Promerica de Costa Rica S.A, deberá atestiguar la firma del cliente en el formulario. En todos los casos el formulario deberá estar acompañado del documento de identidad válido, vigente y legible.

The Banco Promerica de Costa Rica S.A. employee must witness the client's signature on the form. In all cases, the form must be accompained by a valid ID, current and legible.

Nombre de la lista / Name ListNombre de la persona / Person name

Tramitado por / Processed by Fecha / Date

Observaciones / Comments