SOLICITUD DE ANULACION DE FORMULARIO DE CHEQUES

_____________________________ CIUDAD Y FECHA Señores Citibank, N. A. Sucursal Ecuador Ciudad.- De mi consideración: Por medio de la presente solicito la anulación del (de los) siguiente (s) formulario(s) de cheque (s), correspondiente(s) a la cuenta corriente No._________________, que mantengo (emos) en su institución: Cheque(s) No.(s): ___________________________________________________________________________ Solicito al banco que se abstenga de pagar a protestar tal(es) cheques(s), y – de conformidad con la reglamentación vigente-, los devuelva con la leyenda ¨DEVUELTO POR ANULACION¨ en virtud de que el (los) mismo (s):

Ha(n) sido sustraído(s) Ha(n) sido extraviado (s) Fue(ron) destruido(s) o deteriorado(s)

Declaro(amos) expresamente que Asumo(mimos) la responsabilidad de orden civil o penal que pueda derivarse de la anulación de los formularios. Autorizo al Banco para que notifique de la sustracción o perdida de estos formularios en uno de los diarios de mayor circulación del lugar de apertura de la cuenta o del lugar de la pérdida o sustracción, y para que debite de mi (nuestra) cuenta los costo ocasionados por esta publicación y declaratoria. Me (nos) comprometo (emos) a reconocer firma y rúbrica de esta solicitud ante un notario o juez de lo civil, caso contrario entendemos que el banco no podrá procesar esta instrucción. Atentamente, _________________________ Firma del Titular Nombre / Razón Social: __________________________________ C.C./RUC/Pasaporte:____________________________________

Espacio para reconocimiento

VFeb2/2012