Formulario 3
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ASOCIACICÓN VIDA Y CIENCIAS DIRECCIÓN: Urquiza 266 Título del proyecto: ________________________________________________________________ _____ Apellido y nombre de los alumnos: ________________________________________________________________ _____ ________________________________________________________________ _____ Científico Calificado: Nombre y apellido:_______________________________________________________ ____ Título:_________________________________________________________ ______ Cargo:__________________________________________________________ ______ Institución:____________________________________________________ ________ Dirección:______________________________________________________ _______ Teléfono:_______________________________________________________ _______ Correo electrónico:____________________________________________________ __ 1 FORMULARIO 3: CIENTÍFICO/A CALIFICADO/A Este formulario es obligatorio para los proyectos que utilizan sustancias controladas, agentes biológicos potencialmente peligrosos, seres humanos y animales vertebrados. Debe firmarse
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Formulario 3
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Ttulo del proyecto:_____________________________________________________________________
Apellido y nombre de los alumnos:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Cientfico Calificado:
Nombre y apellido:___________________________________________________________
Ttulo:_______________________________________________________________
Cargo:________________________________________________________________
Institucin:____________________________________________________________Direccin:_____________________________________________________________
Telfono:______________________________________________________________
Correo electrnico:______________________________________________________
1) Certifica que conoce y acepta el Reglamento de Participacin en el Foro de Ciencias y Civilizacin. SI ( ) NO ( )
2) La investigacin realizada por los alumnos que usted supervis contempla alguno de los siguientes items:
Seres humanos ( ) Animales vertebrados ( ) Sustancias controladas ( )
Agentes potencialmente peligrosos ( )
3) Describa las precauciones de seguridad utilizadas en este proyecto para minimizar los riesgos que pudiera provocar la investigacin.
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Firma Fecha
FORMULARIO 3: CIENTFICO/A CALIFICADO/A
Este formulario es obligatorio para los proyectos que utilizan sustancias controladas, agentes biolgicos potencialmente peligrosos, seres humanos y animales vertebrados. Debe firmarse antes de la experimentacin
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