インスティトゥト・セルバンテス東京　登録申請書Formulario de matrícula del Instituto Cervantes de Tokio

継続受講生（□はい・□いいえ） 生徒番号（Nº Exp. 　）

ご氏名

（ふりがな）ご住所Dirección

電話/Fax番号Teléfono･Fax

職業Profesión

E-mailアドレスcorreo electrónico

生年月日Fecha de nacimiento

希望コースEl curso que desea □月（L） □火（M） □水（X） □木（J） □金（V） □土（S） □日（D）

年Año

月Mes

： ～

日Día

@

西暦

姓（Apellidos） 名（Nombre）

ローマ字

性別（Sexo）：

日付(Fecha)：

：

携帯電話Móvil

□女性（M）□男性（H）

□学生 Estudiante

□自営業・フリーランス Autónomo(a) / Freelance □アルバイト Trabajo de tiempo parcial

□会社員 Empleado(a)　 □公務員 Funcionario(a)　 □無職 Parado(a)

□主婦 Ama de casa □シニア（60歳以上） Jubilado □その他 Otros

（学校名Nombre de Escuela）

曜日 Día de la semana

時間帯 Horario

コース番号Numero de curso

インスティトゥト・セルバンテスは、提供された個人情報を法の規定に従ってインスティトゥト･セルバンテスの所有する情報ファイル＜Gestión académica＞にて保管する。当該個人情報は紙媒体や電子メール等を通じてインスティトゥト・セルバンテスが行う活動に関する新着情報、製品やサービスを紹介・通知することを目的として使用されるものとする。またスペイン国籍取得手続きを行う場合は、状況に応じて当該個人情報をスペイン国公的機関へ譲渡するものとする。自己の登録情報へのアクセス、修正、削除、使用の停止、譲渡の禁止等を求める場合は電子メールにてlopd@cervantes.es宛、またはインスティトゥト・セルバンテス本部宛（C/Alcalá, Nº 49, Madrid 28014）に書面にて請求すべきものとし、その旨を通知すべきものとする。

/ /

ご協力いただき誠にありがとうございました。頂いた個人情報は、当センターでの登録及びサービス向上のために利用させていただきます。また、「情報提供ご希望」欄の「はい」をご選択いただいた方へは、インスティトゥト・セルバンテスの情報をメールにてご提供いたします。

注：申請書の記入方法等についてご不明な点がございましたら03-5210-1706までご連絡いただくか、当センターのホームページwww.tokio.cervantes.esをご参照ください。また受講料お支払いの際には必ず注意事項を確認頂きます様お願いいたします。

今後インスティトゥト・セルバンテスのサービスと活動についての情報をお受け取りになりたい方は以下にチェックをしてください。Para recibir información sobre las actividades y servicios del Instituto Cervantes, por favor, marque una de las opciones siguientes:

□同意する Acepto 　□同意しない No acepto　　　　　　　　　 署名 ／ Firma

裏面のアンケートにも是非ご協力ください！

（１） スペイン語学習の目的についてお教えください。 （複数回答可） Por favor, marque en las opciones siguientes el motivo de su estudio del español. (Opción múltiple permitida)

□仕事 Trabajo □趣味 Hobby □学校の授業 Clase de la escuela □将来に備えて Prepararse para el futuro □資格取得 Obtener el diploma 　 □留学 Estudiar en el extranjero □その他 Otros（ ）

（２） ご興味のある分野をお教えください。（複数回答可） Por favor, marque cuáles de las siguientes áreas le interesan. (Opción múltiple permitida)

□音楽・ダンスMúsica/ Baile □文学 /歴史 Literatura/ Historia □スポーツ Deporte □スペイン語映画 Película en español　 □科学、テクノロジー Ciencia/ Tecnología　 □建築 Arquitectura □観光 Turismo 0留学 Estudiar en el extranjero □料理 Gastronomía española □その他 Otros （ 　　）

（３） インスティトゥト・セルバンテスを何でご存知になりましたか？ ¿Cómo supo del Instituto Cervantes?

□友人 Amigo(a) □広告 Anuncio □ウェブサイト Sitio Web⇒（４）にお進み下さい。Por favor continúe en (4) □その他 Otros （　　　　　　　　 　　　　　　）

（４） 当センターについて、ご覧になったことがある広告やウェブサイトにチェックしてください。 Por favor, marque unas de las siguientes opciones del anuncio o sitio web que ha visto.

□NHKスペイン語講座テキスト La revista del curso de español de NHK □Facebook　　　□Twitter　　 　 □ブログ Blog □電車広告 Anuncio en el tren □その他媒体名やウェブサイト名 Nombre de otro medio o sitio web（ ）

（５） 当センターのチラシやパンフレットを見たり、受け取ったことがありますか？ ¿Ha visto o recibido nuestro aviso o folleto?

□はい Sí □いいえ No

「はい」の方はどちらで受け取りましたか？ ¿Si marce “Sí”, dónde lo recibió? □スペイン料理店 Restaurante Español □フラメンコスタジオ Estudio de Flamenco □コンサート(サルサ・フラメンコ・クラシック) Concierto (Salsa, Flamenco, Clásico) 　 □大学 Universidad □大学生協（COOP） □その他Otros （ ）

アンケートのお願い

今後の参考にさせていただきますので、以下アンケートにご協力いただけますようお願いいたします。Para ayudarnos a mejorar la calidad de nuestro servicio, le rogamos que rellene este cuestionario.