Formulario de Inscripción Fecha

PROGRAMA: Diplomado en Gerencia de Sistemas Integrados de Gestión HSEQ Modalidad: Virtual

Información Personal

Primer Apellido: Segundo Apellido:

Nombre Completo:

Fecha de Nacimiento: Edad: Teléfono:

No. De Identificación: Expedida en: Estado Civil:

Dirección: Ciudad: País:

E-mail: Celular:

Formación Académica

Universidad Título Fecha de Grado

     

Información Laboral

Empresa: Sector Económico:

Cargo: E-mail:

Dirección Empresa: Teléfono:

Medio por el cual se enteró del programa (Favor señalar con una X sobre el cuadro)

Página Web Correo Electrónico Buscador Internet Persona Otro, ¿Cuál?

Indique aspectos que lo motivaron a cursar el programa (Favor señalar con una X sobre el cuadro)

Contenido Horario Referencias Precio Servicio Otro, ¿Cuál?

Compromisos y Aclaraciones

Compromisos:

1. Enviar la siguiente documentación en físico o por medio electrónico:

- Formulario original firmado, - Fotocopia de DNI.- Fotocopia del Curriculum.- Recibo de consignación.

2. Realizar el pago correspondiente al 35% inicial o la totalidad del programa.3. Pagar a nombre de los valores aquí establecidos y en las fechas acordadas. 4. Si el estudiante no cancela la totalidad del programa, a la universidad de Catalunya se reserva el derecho de entregar el certificado académico.5. El participante declara que los anteriores datos son verídicos.

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FIRMA ESTUDIANTE

C.C.

COMPROMISO DE PAGO

Valor del Programa $ 1,500 Descuento 30% Valor Total a Paga $ 1,050

Forma de Pago

Financiado Contado Pago Empresa Tarjeta Crédito Cesantías Otro, ¿Cuál?

Si la forma de Pago es financiado por favor diligencie la siguiente información.

Pago ValorFecha

ObservacionesDía Mes Año

Inscripción U$ 368 29 08 20141° cuota U$ 341 20142° cuota U$ 341 2014

Asesor: Heidi Zavaleta Revisado Tesorería:

BANCO DE CRÉDITO DEL PERÚ # 194-1901998-109 ALTA TECNOLOGIA EDUCACION SAC Código Swift: BCPLPEPLUniversidad de Catalunya convenio con Fundación Alta Tecnología Formación

Aclaraciones:

1. Por motivos de fuerza mayor o caso fortuito* el estudiante podrá solicitar  devolución del 80% del dinero de inscripción siempre y cuando no haya iniciado clases.

2. En caso de necesidad, la Universidad podrá modificar las fechas de inicio, así como el cambio de los docentes, contenido temático y se reserva el derecho de cancelar y/o aplazar el evento.

3. Por ningún motivo se realiza devolución de dinero después de iniciar clases.4. Se debe informar por escrito al Área de Cartera la decisión de APLAZAMIENTO o RETIRO de las

Actividades Académicas

* Se llama fuerza mayor o caso fortuito, el imprevisto á que no es posible resistir, como un naufragio, un terremoto, el apresamiento en contra de su voluntad, etc.

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FIRMA ESTUDIANTE

C.C.