FORMULARIO 12

DIRECCIÓN PROVINCIAL DE ESMERALDAS

Formulario No. 12

NOMBRE DEL OFERENTE: CONSORCIO DE CONSTRCCIONES Y CIMENTACIONES RB 2012

CODIGO: COTO-MTOP-002-2013

“CONSTRUCCION DEL CERRAMIENTO PERIMETRAL DEL AEROPUERTO GENERAL

RIVADENEIRA DE TACHINA PROVINCIA DE ESMERALDAS”

ANEXO DE LA RESOLUCIÓN INCOP No.037-09(sustitutiva de la Resolución INCOP No. 028-09)

1. FORMULARIO PARA IDENTIFICACION DEL SOCIO(S), ACCIONISTA(S)O PARTÍCIPE(S) MAYORITARIO(S) DE LA PERSONA JURÍDICA

OFERENTE (en el caso de que ésta no cotice sus accionesy participaciones en bolsas de valores nacionales o extranjeras).


OBJETO DE LA CONTRATACIÓN: CONSTRUCCION DEL CERRAMIENTO PERIMETRAL DEL AEROPUERTO GENERAL RIVADENEIRA DE TACHINA PROVINCIA DE ESMERALDAS

CÓDIGO DEL PROCESO: COTO-MTOP-002-2013

Esmeraldas, 7 de mayo de 2013

SeñorIng. Eduardo Ortega OjedaDIRECTOR PROVINCIAL MTOP ESMERALDAS Presente

De mi consideración:

El que suscribe, en mi calidad de representante legal de la compañía REYSBEAL S.A. declaro bajo juramento y en pleno conocimiento de las consecuencias legales que conlleva faltar a la verdad, que:

1.- Libre y voluntariamente presento la información que detallo más adelante, para fines única y exclusivamente relacionados con el presente proceso de contratación;

2.- Garantizo la veracidad y exactitud de la información; y, autorizo a la Entidad Contratante, al Instituto Nacional de Contratación Pública INCOP, o a los Órganos de Control, a efectuar averiguaciones para comprobar tal información.

3.- Acepto que en caso de que el contenido de la presente declaración no corresponda a la verdad, la Entidad Contratante:

a) Observando el debido proceso, aplique la sanción indicada en el último inciso del artículo 19 de la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Contratación Pública –LOSNCP-;


b) Descalifique a mi representada como oferente; o, c) Proceda a la terminación unilateral del contrato respectivo, en cumplimiento del artículo 64 de la

LOSNCP, si tal comprobación ocurriere durante la vigencia de la relación contractual. Además, me allano a responder por los daños y perjuicios que estos actos ocasionen.

4.- Acepto que en caso de que el accionista, partícipe o socio mayoritario de mi representada esté domiciliado en un paraíso fiscal, la Entidad Contratante descalifique a mi representada inmediatamente.

5.- Me comprometo a notificar a la entidad contratante la transferencia, cesión, enajenación, bajo cualquier modalidad de las acciones, participaciones o cualquier otra forma de participación, que realice la persona jurídica a la que represento. En caso de no hacerlo, acepto que la Entidad Contratante declare unilateralmente terminado el contrato respectivo.

Esta obligación será aplicable también a los partícipes de las asociaciones o consorcios, constituidos de conformidad con el artículo 26 de la LOSNCP.

TIPO DE PERSONA JURÍDICA: Compañía Anónima Compañía de Responsabilidad Limitada Compañía Mixta Compañía en Nombre Colectivo Compañía en Comandita Simple Sociedad Civil CorporaciónFundación Asociación o consorcio Otra

NOMBRES COMPLETOS DEL SOCIO(S), ACCIONISTA(S), PARTÍCIPE(S) MAYORITARIO(S)

NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD, RUC O IDENFICACIÓN SIMILAR EMITIDA POR PAÍS EXTRANJERO, DE SER EL CASO

PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN LA ESTRUCTURA DE PROPIEDAD DE LA PERSONA JURIDICA

DOMICILIO FISCAL

Mirella Maribel Benavides Alvarado

0916645393 98.75% Guayaquil

Nadia Betsabé Ponce Muyudumbay

0919753285 0.625% Guayaquil

Roberto Enrique Caiza Benavides

0915428965 0.625% Guayaquil

Atentamente,

-------------------------------------------------------MIRELLA BENAVIDES ALVARADOGERENTE GENERALREYSBEAL S.A.

2. DECLARACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA PERSONA JURÍDICA OFERENTE CU - YAS ACCIONES SE NEGOCIAN EN BOLSAS DE VALORES NACIONALES O EXTRANJERAS

X








El que suscribe, en mi calidad de representante legal de la REYSBEAL S.A., declaro bajo juramento y en pleno conocimiento de las consecuencias legales que conlleva faltar a la verdad, que mi representada NO está registrada en NINGUNA BOLSA DE VALORES NACIONAL O EXTRANJERA, desde su constitución hasta la actualidad, y en tal virtud sus acciones NO se cotizan en la mencionada Bolsa de Valores:

1. Garantizo la veracidad y exactitud de la información proporcionada en esta declaración, y autorizo a la entidad contratante, al Instituto Nacional de Contratación Pública INCOP, o a cualquier órgano de control competente, a efectuar las investigaciones pertinentes para comprobar tal información.

2. Además, acepto que en caso de que el contenido de la presente declaración no corresponda a la ver-dad, la entidad contratante:

a. Observando el debido proceso, aplique la sanción indicada en el último inciso del artículo 19 de la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Contratación Pública;

b. Descalifique a mi representada como oferente; o,

c. Proceda a la terminación unilateral del contrato respectivo, en cumplimiento del artículo 64 de la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Contratación Pública, si tal comprobación ocurriere durante la vigencia de la relación contractual.

d. Además, me allano a responder por los daños y perjuicios que estos actos ocasionen.

Atentamente,

-------------------------------------------------------MIRELLA BENAVIDES ALVARADO

GERENTE GENERALREYSBEAL S.A.

ANEXO DE LA RESOLUCIÓN INCOP No.037-09(sustitutiva de la Resolución INCOP No. 028-09)


3. FORMULARIO PARA IDENTIFICACION DEL SOCIO(S), ACCIONISTA(S)O PARTÍCIPE(S) MAYORITARIO(S) DE LA PERSONA JURÍDICA

OFERENTE (en el caso de que ésta no cotice sus accionesy participaciones en bolsas de valores nacionales o extranjeras).







El que suscribe, en mi calidad de representante legal de la compañía BEXIM 2012 S.L. declaro bajo juramento y en pleno conocimiento de las consecuencias legales que conlleva faltar a la verdad, que:

1.- Libre y voluntariamente presento la información que detallo más adelante, para fines única y exclusivamente relacionados con el presente proceso de contratación;

2.- Garantizo la veracidad y exactitud de la información; y, autorizo a la Entidad Contratante, al Instituto Nacional de Contratación Pública INCOP, o a los Órganos de Control, a efectuar averiguaciones para comprobar tal información.

3.- Acepto que en caso de que el contenido de la presente declaración no corresponda a la verdad, la Entidad Contratante:

d) Observando el debido proceso, aplique la sanción indicada en el último inciso del artículo 19 de la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Contratación Pública –LOSNCP-;

e) Descalifique a mi representada como oferente; o, f) Proceda a la terminación unilateral del contrato respectivo, en cumplimiento del artículo 64 de la

LOSNCP, si tal comprobación ocurriere durante la vigencia de la relación contractual. Además, me allano a responder por los daños y perjuicios que estos actos ocasionen.

4.- Acepto que en caso de que el accionista, partícipe o socio mayoritario de mi representada esté domiciliado en un paraíso fiscal, la Entidad Contratante descalifique a mi representada inmediatamente.

5.- Me comprometo a notificar a la entidad contratante la transferencia, cesión, enajenación, bajo cualquier modalidad de las acciones, participaciones o cualquier otra forma de participación, que realice la persona jurídica a la que represento. En caso de no hacerlo, acepto que la Entidad Contratante declare unilateralmente terminado el contrato respectivo.


Esta obligación será aplicable también a los partícipes de las asociaciones o consorcios, constituidos de conformidad con el artículo 26 de la LOSNCP.

TIPO DE PERSONA JURÍDICA: Compañía Anónima Compañía de Responsabilidad Limitada Compañía Mixta Compañía en Nombre Colectivo Compañía en Comandita Simple Sociedad Civil CorporaciónFundación Asociación o consorcio Otra Sucursal extranjera domiciliada

NOMBRES COMPLETOS DEL SOCIO(S), ACCIONISTA(S), PARTÍCIPE(S) MAYORITARIO(S)

NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD, RUC O IDENFICACIÓN SIMILAR EMITIDA POR PAÍS EXTRANJERO, DE SER EL CASO

PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN EN LA ESTRUCTURA DE PROPIEDAD DE LA PERSONA JURIDICA

DOMICILIO FISCAL

Miguel Mazarico Julve AB452424 25 % Barcelona, España

Javier Lijarcio Cobo BD577108 25 % Lleida, EspañaMiguel Lagunas Cebollada

BD331596 25 % Zaragoza, España

Benjamín Barberá Mir AAF410846 25 % Lleida, España

Atentamente,

-------------------------------------------------------ARQ. RICARDO RIVERA CHANGAPODERADOBEXIM 2012 S.L.

4. DECLARACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA PERSONA JURÍDICA OFERENTE CU - YAS ACCIONES SE NEGOCIAN EN BOLSAS DE VALORES NACIONALES O EXTRANJERAS





Señor

X


Ing. Eduardo Ortega OjedaDIRECTOR PROVINCIAL MTOP ESMERALDAS Presente


El que suscribe, en mi calidad de representante legal de la BEXIM 2012 S.L., declaro bajo juramento y en pleno conocimiento de las consecuencias legales que conlleva faltar a la verdad, que mi representada NO está registrada en NINGUNA BOLSA DE VALORES NACIONAL O EXTRANJERA, desde su constitución hasta la actualidad, y en tal virtud sus acciones NO se cotizan en la mencionada Bolsa de Valores:

3. Garantizo la veracidad y exactitud de la información proporcionada en esta declaración, y autorizo a la entidad contratante, al Instituto Nacional de Contratación Pública INCOP, o a cualquier órgano de control competente, a efectuar las investigaciones pertinentes para comprobar tal información.

4. Además, acepto que en caso de que el contenido de la presente declaración no corresponda a la ver-dad, la entidad contratante:

e. Observando el debido proceso, aplique la sanción indicada en el último inciso del artículo 19 de la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Contratación Pública;

f. Descalifique a mi representada como oferente; o,

g. Proceda a la terminación unilateral del contrato respectivo, en cumplimiento del artículo 64 de la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Contratación Pública, si tal comprobación ocurriere durante la vigencia de la relación contractual.

h. Además, me allano a responder por los daños y perjuicios que estos actos ocasionen.

Atentamente,

-------------------------------------------------------ARQ. RICARDO RIVERA CHANG

APODERADOBEXIM 2012 S.L.


-------------------------------------------------------MIRELLA BENAVIDES ALVARADOPROCURADOR COMÚN

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