Formatos Para_fondo Social

5/9/2018 Formatos Para_fondo Social - slidepdf.com

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FICHA DE INCRIPCIÓN DE CONTRATISTAS

PARA EJECUTOR O CONSULTOR DE OBRAS

(Debe ser llenado con letra imprenta)

Marque con un aspa "X", el tipo de persona, origen, registro y trámite a realizar (solicitud válida para un trámite)TIPO DE PERSONA ORIGEN REGISTRO TRÁMITE

NACIONAL

PERSONA NATURAL EJECUTOR DE OBRAS INSCRIPCIÓN

PERSONA JURÍDICA CONSULTOR DE OBRAS RENOVACIÓN

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE

D.N.I/C.E./PAS. C.I.P / C.A.P(Llenar si es persona natural) (Llenar si es persona natural)

CELESTINO PAICO CARLOS41925705 92292

. R.U.C.(Llenar si es persona jurídica, si corresponde)

Fecha de Constitución Notario Nº de Inscripción registral

Oficina/ Zona de Registros Públicos del Lugar de Constitución

Representante Legal Documento de Identidad Nº

SÓLO PARA EJECUTORES DE OBRAS

Registro OSCE

PARA EJECUTORES Y CONSULTORES DE OBRAS

Con las siguientes especialidades:

(Marcar con un aspa "X" las especialidades que solicite)

1) OBRAS EDIFICACIONES Y AFINES 3) OBRAS DE ELECTRIFICACION Y AFINES 5) OBRAS HIDRAULICAS Y AFINES

2) OBRAS DE SANEAMIENTO Y AFINES 4) OBRAS VIALES Y AFINES

DOMICILIO LEGAL

(Debe consignar el mismo domicilio que figura en la licencia de apertura de establecimiento vigente)

Av./ Jr./Calle/Psje.: EL Paraíso 31 Of.: Int.:

Mza.: Lote: Urb.: SEÑOR DE LOS MILAGROS

Distrito: CHICLAYO Provincia: CHICLAYO Departamento: LAMABAYEQUE

Teléfono: Fax: Celular: Correo electrónico:

Licencia de apertura de Establecimiento Vigente

EXTRANJERADOMICILIADA

EXTRANJERA NODOMICILIADA

Apellidos y nombres completos si es persona natural / Razón o denominaciónsocial si es persona jurídica (Según corresponda)

Capacidad máxima de contratación de S/.

Nro.:

Centro poblado:



EJECUTORES DE OBRCUADRO DEMOSTRATIVO DE EXPERIENCIA ES

Apellidos y Nombres / Razón o Denominación Social : SBS SACExperiencia Especializada (*) : 3) OBRAS DE ELECTRIFICACION Y AFINESLLENAR UN CUADRO POR CADA ESPECIALIDAD

Datos de la Entidad Contratante, Datos del Proceso de Selección

(sólo para ejecución de obras con entidades públicas)

1) Entidad Pública / Apellidos y Nombres/ Razón Social Tipo o. de Proces Año Siglas

2) Objeto de la Obra I II III IV V

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TABACONAS

LP 1 2008 20

2)

180

2)

2)

2)

2)

Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario con firma del representante legal o de la persona natural.

(*) Experiencia Especializada1) OBRAS EDIFICACIONES Y AFINES

2) OBRAS DE SANEAMIENTO Y AFINES

3) OBRAS DE ELECTRIFICACION Y AFINES

4) OBRAS VIALES Y AFINES

5 ) OBRAS HIDRAULICAS Y AFINES

(**) Monto Contrat

Tipos de procesos de selección

Tipos CodificaciónLicitación Pública……………………… LP

Adjudicación Directa Pública ………… ADP

Adjudicación Directa Selectiva ……… ADS FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

Adjudicación de Menor Cuantía ……… AMC

Datos deProcesos de

Selección en elsector privado u

organismos

Plazo deEjecución

% de Consorcioy/o Contrato

ersona a ura o ur ca on e se e ecu a s

1)

MDT-PSI-R-CAJ

ELECTRIFICACION RURAL: AMPLIACION ELECTRIFICACIONRURAL, DISTRITO DE TABACONAS - SAN IGNACIO YELECTRIFICACION DE 05 LOCALIDADES DEL DISTRITO DETABACONAS II ETAPA

1)

1)

1)

1)

II Número de Proc

III Año.- Consigna

IV Siglas.- Consig

V Datos de Procescontrato .

VI Fecha del contVII Fecha de rece

I Tipo.- Consignar el tipo de proceso de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:

(***) Acta de ReceContrato o Certific



LLENAR SÓLO CONSULTORES DE OBCUADRO DEMOSTRATIVO DE CONSULTORÍA DE OBRAS RE

Apellidos y Nombres / Razón o Denominación Social: CELESTINO PAICO CARLOS

Objeto de la Consultoría

Datos del Proceso de Selección D

Sólo para Consultoría de Obras con entidades públicas. sel

Entidad Pública En los casos de renovación y ampliación de especialidad

Apellidos y Nombres/ Tipo Nº de Año SiglasRazón Social. Proceso

I II III IV

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE MACHE

Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario con firma del representante legal o de la persona natural.

Tipos de procesos de selecciónTipos CodificaciónConcurso Público………………………………… CP

Adjudicación Directa Pública…………………… ADP

Adjudicación Directa Selectiva ………………… ADS FIRM

Adjudicación Directa de Menor Cuantía………… AMC

Datos de la Entidad Contratante, PersonaNatural o Jurídica a la cual se le realizó la(s)Consultoría de Obra(s)

REMODELACION DE LINEA PRIMARIA 13.2 KV. YREDES SECUNDARIAS 440/220 V

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DECHUGAY

ELECTRIFICACION RURAL DE LOS CASERIOSURAYACU

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DECACHICADAN

ELECTRIFICACION RURAL SUB SISTEMA DEUTILIZACION PRIMARIA MT. 22.9

I Tipo.- Consignar el tipo de proceso de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:

II Número de Proceso .- Consignar la numeración del proceso el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.III A o.- Consignar el a o de convocatoria con cuatro (04) d gitos.

IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.

V Datos de Procesos de Selección con Organismos Internacionales .- Consignar el nombre del proceso de selección de acuerdo al contrato .

VI Fecha del Contrato.- Consignar día, mes y año del contrato.

VII Monto Contratado.- Consignar el monto del contrato.

VIII Codigo de SNIP: Consignar el Código de Banco de Proyectos del Ministerio de Economía y Finanzas - En caso que corresponda

NOTAS:1.- En el caso de Inscripción, de solicitar algúna especialidad consignar las consultorías realizadas desde la fecha de su colegiación o csegún sea el caso.2.- En el caso de Renovación, consignar las consultorías de su último periodo de vigencia .



DECLARACIÓN JURADAINTEGRANTES DEL PLANTEL TÉCNICO

Marcar con un Aspa "x" según le corresponda:

- Ejecutor de Obras _ _ _ _ _ _ _ _ _

- Consultor de Obras _ _ _ _ _ _ _ _ _

CELESTINO PAICO CARLPersonal que se compromete a brindar servicios a la empresa cuando esta lo requiera

Apellidos y Nombres Nº de Reg. D.N.I./C.E./PAS. R.U.C.del Matrícula (Si corresponde)

Ingeniero y/o Arquitecto CIP y/o CAP In

CELESTINO PAICO CARLOS 92292 41925705

ADJUNTAR CURRICULUM VITAE DOCUMENTADO

Firma del Representante Legal

laboral con:

Capítulo del Colegio de Ingenieros/Colegio de Arquitectos

INGENIERO MECANICO

ELECTRICISTA



RELACIÓN DE MAQUINARIA Y EQUIPOS DE LA EMPRESA

Apellidos y Nombres / Razón o Denominación Social: CELESTINO PAICO CARLOS

DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO Cantidad TIPO MODELO POTENCIA

GPS 1 DIGITAL GARMIN 2010 BUENO

TELUROMETRO 1 DIGITAL MINIPA 2009 BUENO

MEGOHMETRO 1 DIGITAL MEGABRAS 2009 BUENO

ADJUNTAR DOCUMENTOS DE PROPIEDAD O COMPROMISO DE ALQUILER

Firma del representante legal

AÑO DEFABRICACIÓN

ESTADOACTUAL



Declaro bajo juramento:

a)

Que, faculto se notifiquen las comunicaciones a mi domicilio o al domicilio de mi representante lega

b)

Que, faculto expresamente a la ASOCIACION para que remita las observaciones y cualquier otro ac

c)

Que, estoy legalmente capacitado para contratar con la ASOCIACION y tengo capacidad técnica,

d)

Que, los socios, accionistas o titular de esta empresa o persona natural, no nos encontramos impedi

Trujillo , 10 de AGOSTO de 2011

Firma del representante legal o de la persona natural

CELESTINO PAICO CARLOS

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN,DECLARACIONES PRESENTADAS POR EL EJECUTOR O CONSULTOR DE OBRAS, Y DE SOCIOS COMUNES Y/O VINCULACIÓN ECONÓMICA:

APELLIDOS Y NOMBRESCOMPLETOS:



DOCUMENTOS OBLIGATORIOS PARA ACCEDER AL REGISTRO DE CONTRATISTAS Y CONSULTORES DE LA ASOCIACION CIVIL FONDO SOCIAL ALTO CHICAMA.

1

2

3 Fotocopia de DNI del representante legal.

4

5 Fotocopia de la última declaración de Impuesto a La Renta.

6

7

8

9

10

11

Carta de Solicitud: Carta con membrete, dirección y teléfono de laempresa,donde se exprese que solicita el registro y calificación, firmada por elrepresentante legal de la empresa.

Para persona jurídica copia del documento constitutivo de la empresa y laconstancia de inscripción registral. El objeto de la empresa debe estarespecificado claramente para su clasificación.

Fotocopia del Registro OSCE y Número de RUC.

Relación del personal gerencial, técnico y administrativo de la empresa,detallando experiencia laboral y capacitación, debidamente acreditados.

Lista de maquinarias o equipos que posea la empresa, debidamente acreditados

con documento de propiedad o compromiso de alquiler indicando: tipo demaquinaria, modelo potencia, año de fabricación y estado actual.

Fotocopia de recibos de energía eléctrica, teléfono y contrato de arrendamiento olicencia de funcionamiento.

El último balance con estados de ganancias y pérdidas.

Currículo de la empresa, con detalle del listado de obras por rubros que haejecutado con recursos del Sector Público, y/o privado con indicación de lasobras por rubro y su dirección, año de la construcción, plazos de ejecución,fuentes de financiamiento e Institución Operadora Financiera, si fuera el caso (deacuerdo al cuadro que se adjunta en anexo).

Remitir los formatos llenados en físico y en archivo digital adjuntando la

documentación sustentatoria.

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