No.Caso (uso interno): _______________ Paciente: Especie:

Médico Remitente: Raza:

Propietario: Edad:

Hospital/Clínica: No. Cliente: Sexo: H M C @: Tel: Fecha/ Hora Muestreo / / 2014 : (am) (pm) Número de tubos/ muestras enviadas:

Caso (s) Anterior (es:

Anamnesis: (semiología, duración de enfermedad, diagnósticos previos, examen físico) Tratamientos:(aplicados antes del muestreo)

Hematología/Hemostasia o Anticuerpos Antinucleares o Aspirado MO (solo citología) o Citometría de Flujo Leucocitaria Canino/Felino o Factor de Von Willebrand o Hemograma o Médula Ósea Evaluación Citológica (Incluye Hemograma)

o Médula Ósea Evaluación Citológica e Histopatológica (Incluye Hemograma)

o Médula Ósea Aspirado y Evaluación Citológica (Incluye Hemograma)

o Panel Inmune Canino o Perfil CID (Incluye TP, TTP, Hemograma, Dímero D)

o Perfil Hemostático Completo (Incluye TP, TTP, Hemograma)

o Prueba de Coombs o Pruebas Cruzadas Compatibilidad Sanguínea

___ 1 donador ___ 2 donadores ___ 3 donadores

o Tiempo de Protrombina (TP) o Tiempo de Tromboplastina Parcial (TTP) o Tipificación Sanguínea Canina o Tipificación Sanguínea Felina Bioquímica Clínica o Ácidos Biliares Basal (1 muestra) o Ácidos Biliares Basal y 2 horas Postprandial

(2 muestras) o Amoniaco o Analito (s) individual (es): ___________________

________________________________________ o Diferenciación de FA o Hemoglobina Glicosilada Canina o Lipasa Pancreática Específica Canina/Felina o Panel Insuficiencia Pancreática Exocrina canino/felino o Perfil Básico o Perfil Completo o Perfil Convulsiones o Perfil Sospecha de Endocrinopatía

(Incluye diferenciación de FA, T4L por quimioluminiscencia) o Perfil Diabetes (Incluye Fructosamina) o Perfil Dirigido o Perfil Hepático (Incluye Amoniaco) o Perfil Hepático con Acidos Biliares o Perfil Pancreático (Incluye Lipasa No Específica) o Perfil Prequirúrgico o Perfil Renal o Tripsina Inmunoreactiva Específica Canina/Felina

Evaluación de Vías Urinarias o Análisis Cristalográfico de Urolitos o Relación Proteína/Creatinina en Orina o Urianálisis: __Micción __Cateterismo __Cistocentesis o Urianálisis con Urocultivo:

__ Antibiograma según semiología __ Según semiología más los siguientes antibióticos: ____________________________ __ Antibiograma con los siguientes antibióticos: ____________________________

o Urocultivo __ Antibiograma según semiología __ Según semiología más los siguientes antibióticos: ____________________________ __ Antibiograma con los siguientes antibióticos: ____________________________

Toxicología o Bromuro de Potasio o Digoxina o Etilenglicol o Fenobarbital o Plomo en sangre o Zinc en sangre Parasitología o Faust o Faust Seriado o Flotación o Flotación Seriada o Flotación y Faust o Flotación y Faust Seriados o Hemoparásitos o Raspado de Piel Otras Pruebas o Anticuerpos contra Músculo Masticatorio o Anticuerpos contra Receptores Acetilcolina o Cardiopet proBNP Canino/Felino o Cobalamina y Folato o Microscopía Electrónica o Panel Alergia al Alimento

o Predisposición Genética para Displasia de Cadera Cobrador de Labrador

o Troponina I o Otra: _________________________________

Enfermedades Infecciosas o Análisis Bacteriológico con Antibiograma o Antibiograma con sensidisco extra o Análisis Micológico General o Antifungigrama o Análisis Microbiológico de Otitis (un oído): __D __I o Análisis Microbiológico de Otitis (dos oídos) o Antifungigrama o Brucella canis Aglutinación en placa o Brucella canis Hemocultivo o Coccidioides Titulación por Inmunodifusión en Agar o Coronavirus Felino IFA o Coronavirus Felino PCR o Ehrlichia PCR o Ehrlichia,Dirofilaria,Anaplasma,Borrelia ELISA SNAP 4DX o Hemocultivo General o KOH para Hongos o Leishmania ELISA tarjeta o Leptospira PCR o Leptospira Serología o Leucemia Viral Felina ELISA o Leucemia/Inmunodeficiencia Viral Felinas ELISA SNAP o Micosis sistémicas: cada hongo PCR o Moquillo Canino ELISA Tarjeta o Moquillo Canino IFA o Moquillo Canino IgG/IgM

o Moquillo Canino PCR: __ Semiología respiratoria __ Semiología gastrointestinal __ Semiología neurológica __ Semiología inespecífica

o Moquillo Canino PCR Cuantitativo Respiratorio o Mycoplasmas Hemotrópicos Felinos o Neospora caninum Serología o Panel Diarrea Felino o Panel Diarrea Felino y Cuantitativo para Clostridium o Panel Diarrea Canino o Panel Diarrea Canino y Cuantitativo para Clostridium o Panel Completo de Micosis Sistémicas PCR o Micosis Sistémicas PCR, un hongo: ____________ o Panel Enfermedad Respiratoria Canina o Panel Enfermedad Respiratoria Tracto Superior Felina o Panel Enfermedades Exóticas y Tropicales Caninas PCR o Panel Neurológico Canino PCR o Panel Neurológico Felino PCR o Panel Viral Felino o Panleucopenia Viral Felina o Parvovirus Canino ELISA SNAP o Parvovirus Canino PCR o Rabia Serología o Toxoplasma ELISA IgG/IgM o Toxoplasma IFA IgG/IgM o Toxoplasma IFA IgG o Herpesvirus Tipo I o Herpes virus canino Anticuerpos por seroneutralización o Enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi) o Cultivo anaerobios o Cryptococcus Antígeno por Aglutinación en Látex

Endocrinología o ACTH Endógena Canina o Cortisol

___ 1 determinación ___ 2 determinaciones ___ 3 determinaciones

o Estradiol Específico Canino/Felino (Estrógenos) o Insulina Canina/Felina

o Panel Básico Diagnóstico Hipotiroidismo (T4T, TSH, T4L, colesteroles)

o Panel Completo Diagnóstico Hipotiroidismo (T4T, TSH, T4L, T3T, T3L, colesteroles, autoanticuerpos anti T3-anti T4-antitiroglobulina)

o Panel Evaluación Tratamiento Hipotiroidismo (T4T, TSH, colesteroles)

o Panel Sospecha Hipertiroidismo Felino __ Solo panel __ Panel+hemograma+urianálisis

o Progesterona Canina

o PTH Específica Canina/Felina (Incluye Ca total)

o Relación Cortisol/Creatinina en Orina o Relaxina o T4 Libre Diálisis Equilibrio con Colesteroles o T4 Total RIA Canina/Felina o Testosterona o TSH Endógena Específica Canina Citología o Citología Ótica: ___ 1 Oído ___ 2 Oídos o Citología Vaginal Otras citologías, solicitar en formato específico Líquidos Corporales o Efusión Abdominal tubos:____ mL:___ o Efusión Torácica tubos:____ mL:____ o Efusión Pericárdica tubos:____ mL:____ o Líquido Cefalorraquídeo tubos:____ mL:____ o Líquido Sinovial tubos:____ mL:____

Otro tipo de líquidos obtenidos, solicitar como citología en formato específico

Oncología Citología (solicitar en formato específico) Histopatología (solicitar en formato específico) o Electroforesis o Inmunocitoquímica ( ): ___________________

o Inmunofenotipificación de Leucocitosis (Citometría de Flujo)

o Inmunohistoquímica ( ): __________________ o Insulina Canina/Felina

o Perfil Hipercalcemia de Malignidad (Incluye PTH, Ca total, Ca ionizado, PTHr)

o Proteínas de Bence- Jones Solicitante:

Firma:

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Teléfonos 26146036, 10434068