Formato Reporte Paciente
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HISTORIAL CLINICO
FICHA DE IDENTIFICACION Fecha / /
Nombre del paciente:
Sexo:
Edad:
Fecha y lugar de nacimiento:
Escolaridad:
Ocupacin
Religin:
Domicilio:
Telfono:
Nombre del padre
Nombre de la madre
Motivo de ConsultaPadecimiento Actual
Quien lo enva, prdromos (y evaluacin del padecimiento (como y cuando se origin, como fue evolucionando), que se ha hecho al respecto, y expectativas.
Situacin Actual
Describir con quien vive y las actividades que realiza en un da comn y los fines de semana, involucrando las actividades en el hogar, la escuela y la comunidad.
Salud
Enfermedades, fiebres altas, convulsiones, a accidentes, tratamientos y repercusiones en la familia y en el joven. Intervenciones quirrgicas, hospitalizaciones, estado de salud en general actualmente.
Examen Mental
Presentacin
a) Aspecto generalb) ActitudConducta motora y afectoa) Conducta motora: tics, coord., motriz, poses, acinesia, etc.)b) Afecto: expresin facial, gestos, caractersticas del habla (presin, volumen, etc.)
Estado cognoscitivoa) Atencin.b) Concentracin.c) Orientacin: personal, tiempo y lugar.d) Lenguaje: fluidez, comprensin, etc.e) Memoria: corto y largo plazo e inmediata.f) Juicio practicoPensamiento: proceso, contenido, capacidad de insight.
Humor: relacin con el afecto y congruencia con el contenido del pensamiento.
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