Formato No Pos

download Formato No Pos

of 1

Transcript of Formato No Pos

  • 8/18/2019 Formato No Pos

    1/1

    Calle 4 No 1 – 52 Teléfono:(091) 8465040 – (091) 8465016 Fax. (091) 8465006

    Nit: 86002399- 1 - [email protected]

    SAN JUAN DE RIOSECO (CUNDINAMARCA) 

    Calle 4 No 1 – 52 Teléfono:(091) 8465040 – (091) 8465016 Fax. (091) 8465006Nit: 86002399- 1 - [email protected]

    SAN JUAN DE RIOSECO (CUNDINAMARCA)

    E.S.E HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL 

    SOLICITUD Y JUSTIFICACION DE MEDICAMENTO NO INCLUIDOS EN EL POS

    Resoluc ión 3099 de 2008

    FECHA:

    Día Mes Año Hora

    DATOS GENERALES DEL PACIENTE

    NOMBRES Y APELL IDOS NUMERO DE IDENTIFICACION EDAD PESO (Kg.)

    DIAGNOSTICO

    No CODIGO DESCRIPCION

    1.

    2.

    3.

     ACLARACION DE DIAGNOSTICO:

    DESCRIPCION DE MEDICAMENTOS NO POS SOLICITADO

    NOMBRE GENERICO FORMA FARMACEUTICA CONCENTRACION

    Vía Dosifi cación Frecuencia Tiempo de Tratamiento Cantidad

    JUSTIFICACION DEL MEDICAMNETO: (MARQUE SI O NO)

    -Se ha agotado las posib ilidad es de tratamien to con algún medicamento POS SI NO

    -Se comp robó que NO existen homol ogo en el POS SI NO

    - Se determin o que existe alguna cont raindi cación para el uso del medicament o POS SI NO

    - Se verifi co que existe indi cación expresa avalada por las normas farmacol ógic as del INVIMA ,para el uso de esta medici na SI NO

    en esta patología.

    JUSTIFICACION DEL MEDICAMENTO NO POS ESPECIFICO PARA EL PACIENTE

    JUSTIFICACION DEL MEDICAMENTO NO POS BASE TECNICO-CIENTIFICA

    SI SU RESPUESTA ES SI SE AGOTARON LAS POSIBILIDADES DEL POS DILIGENCIE

    No MEDICAMENTO POS UTILIZADO DOSIS CANTIDAD TIEMPO DE TRATAMIENTO

    1.

    2.

    3.

    RESPUESTA CLINICA DEL USO DEL MEDICAMENTO POS

    POSIBLES COMPLICACIONES Y EVENTOS

     ADVERSOS DEL MEDICAMNETO NO POS 

    INFORMACION DEL MEDICO

    SERVICIO TRATANTE NOMBRES APELLIDOS ESPECIALIDAD MEDICO REGISTRO MEDICO

     ANEXAR EN PACIENTES HOSPIALIZADOS O

     AMBULA TORIOS

    1.Resumen de Histor ia Clínica actualizada y / o Ultima evoluci ón de Consu lta Externa

    2.Formula Medica: Nombre Generico,Presentacion,Dosis,Cantidad, y tiempo t otal de tratamiento

    Calle 4 No 1 – 52 Teléfono: (091) 8465040 – (091) 8465016 Fax. (091) 8465006Nit: 86002399- 1 - Correo: [email protected]

    SAN JUAN DE RIOSECO (CUNDINAMARCA)

    mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]