Formato No Pos
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8/18/2019 Formato No Pos
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Calle 4 No 1 – 52 Teléfono:(091) 8465040 – (091) 8465016 Fax. (091) 8465006
Nit: 86002399- 1 - [email protected]
SAN JUAN DE RIOSECO (CUNDINAMARCA)
Calle 4 No 1 – 52 Teléfono:(091) 8465040 – (091) 8465016 Fax. (091) 8465006Nit: 86002399- 1 - [email protected]
SAN JUAN DE RIOSECO (CUNDINAMARCA)
E.S.E HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL
SOLICITUD Y JUSTIFICACION DE MEDICAMENTO NO INCLUIDOS EN EL POS
Resoluc ión 3099 de 2008
FECHA:
Día Mes Año Hora
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
NOMBRES Y APELL IDOS NUMERO DE IDENTIFICACION EDAD PESO (Kg.)
DIAGNOSTICO
No CODIGO DESCRIPCION
1.
2.
3.
ACLARACION DE DIAGNOSTICO:
DESCRIPCION DE MEDICAMENTOS NO POS SOLICITADO
NOMBRE GENERICO FORMA FARMACEUTICA CONCENTRACION
Vía Dosifi cación Frecuencia Tiempo de Tratamiento Cantidad
JUSTIFICACION DEL MEDICAMNETO: (MARQUE SI O NO)
-Se ha agotado las posib ilidad es de tratamien to con algún medicamento POS SI NO
-Se comp robó que NO existen homol ogo en el POS SI NO
- Se determin o que existe alguna cont raindi cación para el uso del medicament o POS SI NO
- Se verifi co que existe indi cación expresa avalada por las normas farmacol ógic as del INVIMA ,para el uso de esta medici na SI NO
en esta patología.
JUSTIFICACION DEL MEDICAMENTO NO POS ESPECIFICO PARA EL PACIENTE
JUSTIFICACION DEL MEDICAMENTO NO POS BASE TECNICO-CIENTIFICA
SI SU RESPUESTA ES SI SE AGOTARON LAS POSIBILIDADES DEL POS DILIGENCIE
No MEDICAMENTO POS UTILIZADO DOSIS CANTIDAD TIEMPO DE TRATAMIENTO
1.
2.
3.
RESPUESTA CLINICA DEL USO DEL MEDICAMENTO POS
POSIBLES COMPLICACIONES Y EVENTOS
ADVERSOS DEL MEDICAMNETO NO POS
INFORMACION DEL MEDICO
SERVICIO TRATANTE NOMBRES APELLIDOS ESPECIALIDAD MEDICO REGISTRO MEDICO
ANEXAR EN PACIENTES HOSPIALIZADOS O
AMBULA TORIOS
1.Resumen de Histor ia Clínica actualizada y / o Ultima evoluci ón de Consu lta Externa
2.Formula Medica: Nombre Generico,Presentacion,Dosis,Cantidad, y tiempo t otal de tratamiento
Calle 4 No 1 – 52 Teléfono: (091) 8465040 – (091) 8465016 Fax. (091) 8465006Nit: 86002399- 1 - Correo: [email protected]
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