SOLICITUD/ AVISOBloque 1 Tipo de trmite:SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE FUNCIONAMIENTOAviso de funcionamiento ( con participacin de UV )

Formato N-020

No. de control S.T.P.S. __________________ No. de control S.T.P.S. __________________

Solicitud de ampliacin de la vigencia .

Aviso de ampliacin de la vigencia ( con participacin de UV )

Bloque 2 Datos del patrn:Nombre, razn o denominacin social Domicilio completo del centro de trabajo en donde se ubica el equipo:

SERVICIO PERIMETRAL, S. A. DE C. V. ES 3485C. Perimetral Carlos Amaya No. 510, Col. El Mirador CP. 32260, CD. Jurez, Chih.

Bloque 3 Identificacin del equipo: Recipiente Sujeto a Presin Vertical Acumulador de Aire Comprimido J000180997 Ubicacin fsica del equipo en el centro de trabajo (rea, planta): Interior Cuarto Compresor. Tipo y uso: Cilindro Vertical para acumulador de aire comprimido.Nombre o nmero de identificacin: Nmero de serie:

Bloque 4 Especificaciones tcnicas del equipo: DeVilbiss Air Power Company, E.U.A. Ao 2006 Cdigo ASME Presin de diseo: 10.54 Kg/cm Presin de operacin: 8.79 Kg/cm Presin mxima de trabajo permitida: 13.1931 Kg/cm Temperatura de diseo: 350 F Temperatura de operacin: 20 C Capacidad volumtrica (para recipientes): 0.228m Superficie de calefaccin(para calderas): N.A. Nmero y tipos de dispositivos de seguridad (con presiones de calibracin) Se instalo (1) Vlvula de Seguridad D. 6.35mm @ 10.54 Kg/ cmFabricante, lugar y ao de fabricacin: Cdigo principal de diseo y fabricacin:

Bloque 5 Condiciones del equipo:NUEVO

1.0 Aos

En operacin

Aos

De uso Aos

Aos

Bloque 6 Demostracin de la seguridad del equipo:Del recipiente: Prueba de presin (Apartado 9.1) precisar Exmenes no destructivos (Apartado 9.2) Medicin Con Ultrasonido y Ensayo No Destructivo por Mtodo Lquidos Penetrantes Expediente de integridad mecnica (Apartado 9.3) Mtodo alternativo. (se debe anexar la documentacin a que se refiere el Apartado 9.4) Del dispositivo de seguridad: Pruebas de funcionamiento (Apartado 9.5) Prueba Hidrosttica de Banco o Fugas Demostracin documental (Apartado 9.6)

Bloque 7 Representacin legal:Nombre y firma fecha

FERNANDO JAVIER FUENTES MENDOZA

CD. JUAREZ, CHIH. A MARTES 30 SEPTIEMBRE DEL 2009

Su proveedor ROCSA, rocsa@mail.com