Formato de valoración fonoaudiológica clínica de la deglución
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Juan José Vergara Serpa E –mail: [email protected] Blog: fonoaudiologovergara.blogspot.com Celular: 3102501534 Valoración Fonoaudiológica Clínica de la Deglución Datos del Paciente: Nombre completo: ___________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: _________________________ Edad: ______________ Estado civil: _________________ Sexo: _____________________ Escolaridad: _____________________________________________________ Profesión: ________________________________Ocupación: ________________________________________ Mail: _________________________________________ Teléfono: ____________________________________ Motivo de consulta: __________________________________________________________________________ Tratamiento Fonoaudiológico previo: ( ) Si ( ) No Observaciones: ______________________________________________________________________________ Informe de Videofluoroscopia: ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Antecedentes: A. F: _______________________________________________________________________________________ A. P: _______________________________________________________________________________________ A.Tx: ______________________________________________________________________________________ A. Farmacológicos: ___________________________________________________________________________ A. Qx: _____________________________________________________________________________________ A. Inmunológicos: ____________________________________________________________________________ A. Laborales: ________________________________________________________________________________ Sintomatología Dificultad para deglutir: ( ). Tos al tragar: ( ). Alimento adherido a paladar: ( ). Sialorrea: ( ). Pérdida de peso: ( ). Reflejo nauseoso alterado: ( ). Cierre incompleto de labios: ( ). Apertura de mandíbula y cierre de mandíbula inadecuado: ( ). Disfonía: ( ). Rinofonía: ( ). Rinolalia: ( ). Otros: _______________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Examen Físico Clínico de la región endobucal: ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Examen Físico Clínico de la región exobucal: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Examen de la función de los OFA: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ F.I. de Valoración: _____________ N° HC: _____________
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Juan José Vergara Serpa
E –mail: [email protected] Blog: fonoaudiologovergara.blogspot.com Celular: 3102501534
Valoración Fonoaudiológica Clínica de la Deglución
Datos del Paciente:
Nombre completo: ___________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _________________________ Edad: ______________ Estado civil: _________________
Sexo: _____________________ Escolaridad: _____________________________________________________
Profesión: ________________________________Ocupación: ________________________________________ Mail: _________________________________________ Teléfono: ____________________________________
Motivo de consulta: __________________________________________________________________________
Tratamiento Fonoaudiológico previo: ( ) Si ( ) No Observaciones: ______________________________________________________________________________
Informe de Videofluoroscopia: ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Antecedentes:
A. F: _______________________________________________________________________________________
A. P: _______________________________________________________________________________________
A.Tx: ______________________________________________________________________________________
A. Farmacológicos: ___________________________________________________________________________ A. Qx: _____________________________________________________________________________________
A. Inmunológicos: ____________________________________________________________________________
A. Laborales: ________________________________________________________________________________
Sintomatología
Dificultad para deglutir: ( ). Tos al tragar: ( ). Alimento adherido a paladar: ( ). Sialorrea: ( ). Pérdida de peso: ( ).
Reflejo nauseoso alterado: ( ). Cierre incompleto de labios: ( ). Apertura de mandíbula y cierre de mandíbula
inadecuado: ( ). Disfonía: ( ). Rinofonía: ( ). Rinolalia: ( ). Otros: _______________________________________
___________________________________________________________________________________________
Examen Físico Clínico de la región endobucal: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
Examen Físico Clínico de la región exobucal: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
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Examen de la función de los OFA: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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F.I. de Valoración: _____________ N° HC: _____________
Juan José Vergara Serpa
E –mail: [email protected] Blog: fonoaudiologovergara.blogspot.com Celular: 3102501534
Auscultación cervical: ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
Escala para la calidad de la deglución (Escala de ASHA):
0 = Prueba no realizable: ( ).
1 = Deglución no funcional: ( ).
2 = Deglución inconsistente: ( ). 3 = Deglución desordenada: ( ).
4 = Supervisión para comer, uso de técnicas
compensatorias: ( ).
5 = Deglución suficiente: ( ). 6 = Deglución funcional: ( ).
7 = Deglución normal: ( ).
Observaciones: ______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
Escala para intensidad del babeo:
1 = Poco: ( ).
2 = Moderado: ( ).
3 = Severo: ( ).
4 = Profuso: ( ).
Observaciones: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Escala para frecuencia del babeo:
1 = Nulo: ( ).
2 = Ocasional: ( ).
3 = Frecuente: ( ).
4 = Constante: ( ).
Observaciones: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Escala para control del babeo:
1 = Malo: ( ). 2 = Regular: ( ).
3 = Bueno: ( ). 4 = Excelente: ( ).
Observaciones: ______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
IDx: _______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
S/S: _______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________
Firma y sello del Fonoaudiólogo
