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FORMATO DE NOVEDADES

FR-AR.1.1

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Versión 8  – Jul/2009

Área Temática  AFILIACIÓN Y REGISTRO Proceso  ASEGURAMIENTO

INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR EL FORMATO (Debe diligenciarse un formato por cada afiliado)

1. DATOS DEL USUARIO

Marque con una X el tipo de documento de identificación (CC cédula de ciudadanía, CE cedula de extranjeríTI Tarjeta de Identidad, RC Registro civil), luego escriba el número del documento y los nombres y apellidos dusuario que reporta la novedad.

2. TIPO DE NOVEDAD

Coloque una “X” en la casilla que antecede a cada novedad que usted vaya a reportar o d ato a corregir así:

A. CAMBIO DE DATOS DE IDENTIFICACIÓNB. CAMBIO DE ESTADO CIVIL, FECHA DE NACIMIENTO O SEXOC. CAMBIO DE DATOS RESIDENCIAD. CAMBIO DE IPS PRIMARIAE. ACTUALIZACIÓN CERTIFICADO DE ESTUDIOF. REPORTE DE INCAPACIDAD PERMANENTE

Si tiene alguna novedad que no este contemplada en este formato, utilice el campo otras novedades.

3. DATOS A ACTUALIZAR

Para actualizar los datos del usuario, diligencie las casillas correspondientes para cada novedacolocando los datos actuales y los datos de modificación.

A. CAMBIO DE DATOS DE IDENTIFICACIÓN

  TIPO DE AFILIADO: En la casilla correspondiente marque con “X” si es cotizante o beneficiario. Sopuede marcar una opción.

  TIPO DE DOCUMENTO: Marque con un “X una sola de las opciones que se muestran así: CC cédude ciudadanía, TI Tarjeta de Identidad, RC Registro civil, CE cedula de extranjería.

  NÚMERO DE DOCUMENTO: Escriba claramente el número del documento seleccionado.  NOMBRES Y APELLIDOS: Escriba los nombres y apellidos del afiliado tal y como aparecen en

documento de identidad. 

B. CAMBIO DE ESTADO CIVIL, FECHA DE NACIMIENTO O SEXO

  ESTADO CIVIL: Marque con un “X” una sola de las opciones que se muestran, de acuerdo con estado civil del usuario. 

  FECHA DE NACIMIENTO: Escriba la fecha registrada en el documento de identidad en el ordeseñalado (dd/mm/aa)

  SEXO: Marque con un “X” una sola de las opciones que se muestran: M para mujer y H para hombrLa definición de sexo corresponde al sexo biológico y no a la orientación sexual del cotizante.  

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Área Temática  AFILIACIÓN Y REGISTRO Proceso  ASEGURAMIENTO

C. CAMBIO DE DATOS RESIDENCIA

  DIRECCIÓN RESIDENCIA: Escriba la dirección del domicilio donde reside el usuario.  ZONA RESIDENCIA: Marque con una X si la residencia del usuario está ubicada en zona rural o e

zona urbana.  BARRIO RESIDENCIA: Registre la dirección completa del sitio habitual de residencia del usuario.  MUNICIPIO RESIDENCIA: Escriba el nombre del municipio donde está ubicada la residencia d

usuario.  DEPARTAMENTO RESIDENCIA: Escriba el nombre del departamento donde está ubicada

residencia del usuario.

D. CAMBIOS DE IPS PRIMARIA

  IPS PRIAMRIA: Escriba el nombre de la IPS primaria a la cual está inscrito el usuario, municipiodepartamento de la IPS primaria a la cual pertenece el usuario.

  MUNICIPIO IPS PRIMARIA: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede dla IPS primaria a la que esta inscrito el usuario.

  DEPARTAMENTO IPS PRIMARIA: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicadla sede de la IPS primaria a la que esta inscrito el usuario.

  REGION  –  IPS PRIMARIA: Escriba el nombre de la región a la cual se trasladará con el fin dcolaborar en el trámite ante la Fiduprevisora.

E. ENTREGA DE CERTIFICADOS DE ESTUDIO

  INSTITUCIÓN EDUCATIVA:  Escriba el nombre completo de la institución educativa a la cual encuentra vinculado el usuario.

  MUNICIPIO: Registre el nombre del municipio donde queda ubicada la institución educativa.  DEPARTAMENTO:  Registre el nombre del departamento donde queda ubicado la institució

educativa.  FECHA DE EXPEDICIÓN: Escriba la fecha en que la institución educativa expide el certificad

utilizando el formato de fecha: día, mes, año (dd/mm/aa). La vigencia de la certificación debe ser estipulada en el instructivo IP-  AR.1.1. “Requisitos de Inscripción y mantenimiento de usuarios” 

  INTENSIDAD HORARIA: Registre la intensidad horaria semanal que se anota en el certificado.

F. REPORTE DE INCAPACIDAD PERMANENTE

  FECHA DICTÁMEN: Escriba la fecha en la cual el profesional de la salud y/o la Junta de Calificacióde Invalidez, emiten el concepto sobre el nivel de incapacidad permanente que posee el usuario.

  PROFESIONAL O JUNTA DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ:  Escriba el nombre completo d

profesional de la salud o del representante de la Junta de Calificación de Invalidez que emite certificado de incapacidad permanente del usuario.

  PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD: Escriba el porcentaje de incapacidad permanente que posee usuario, de acuerdo con la calificación de invalidez que contiene el reporte.

  REQUIERE REVALORACIÓN: Marque con una X en la casilla si, ante la necesidad de realizar unrevaloración del nivel de incapacidad permanente que posee el usuario, en caso contrario seleccionla casilla no. 

  FECHA REVALORACIÓN: Escriba la fecha en la cual se llevará a cabo la revaloración del nivel dincapacidad permanente que posee el usuario.

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