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Interrogatorio

1. Ficha de identificacin.

Nombre __________________________________________________ Edad ____ aosSexo M FEdo. Civil: Casado (a) Soltero (a) Divorciado (a) Viudo !cu"aci#$

__________________!ri%e$ ________________ &eside ________________ Domicilio

_______________________________'elo$o ______________ Escolaridad _______________ E*mail

________________________________2. Antecedentes.

a) Heredo Familiares

*Marcar

todas las

que

apliquen y

especificar quien la

ha

padecido.

Diabetes__________________ +e"ato"at,a

________________ -sma_____________________ E$. E$d#cri$as

_____________

+i"erte$si#$______________ Nero"at,a

________________

C$cer__________________ Sobre"eso!besidad

__________________________

Cardio"at,a_________________ E$. Me$tales

_______________

E$. -lr%icas_______________

b) Personales Patolgicos

*Marcar

todas las

que

apliquen y

especificar.

E$ermedades actuales_______________________________________________________ /uir0r%icos

_________________________________________________________________

'rasusio$ales_______________________________________________________________ -ler%ias Ni$%u$a S, (Es"eciicar)

__________________________________________ 'raumticos

_________________________________________________________________ +os"itali1acio$es "revias

______________________________________________________ -diccio$es

__________________________________________________________________ !tros

______________________________________________________________________

c) Personales No Patolgicos

'aba2uismo ________ ci%arrillosd,a ______ aos -lco3olismo (bebrec)_________________-lime$taci#$ ________ vecesd,a De"ortes (-ct. F,sica) _________ 4$mu$i1acio$es Com"letas a edadd) Gineco-obsttricos No alica

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&itmo me$strual (dc) ____________________ F5M ___________________Me$"Climaterio _________________________ Mt. 6la$iicaci#$

_________________________________

!. Padecimiento act"al #1 rinciio$ 2 e%ol"cin$ ! estado act"al).

______________________________________________________________________________

______________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

&. '(ntomas generales.

-ste$ia -di$amia -$orexia Fiebre 6rdida de "eso

. *nterrogatorio or aaratos + sistemas.Aarato digesti%o.+alitosis7 boca seca7 disa%ia7 "irosis7 $ausea7v#mito7 3ematemesis7 dolor abdomi$al7 meteorismo 8 latule$cias7co$sti"aci#$7 diarrea7 rectorra%ia7 mele$a7 "u9o 8 te$esmo7 ictericia8 acolia7 "rurito cut$eo.

Si$ datos "atol#%icos

Aarato cardio%asc"lar. Dis$ea7 tos7 3emo"tisis7 dolor "recordial7"al"itacio$es7 cia$osis7 edema 8 ma$iestacio$es "eriricas(ac0e$os7 ose$os7 s,$co"e7 li"otimia7 cealea7 etc.)

Si$ datos "atol#%icos

Aarato resiratorio. 'os7 dis$ea7 dolor torcico7 3emo"tisis7cia$osis7 v#mica7 alteracio$es de la vo1.

Si$ datos "atol#%icos

Aarato "rinario.-lteracio$es de la micci#$ ("oliuria7 a$uria7"ola2uiuria7 oli%uria7 $icturia7 o"siuria7 disuria7 te$esmo vesical7ur%e$cia7 corro7 e$uresis7 i$co$ti$ecia)7 caracteres de la ori$a(volume$7 olor7 color7 as"ecto)7 dolor lumbar7 edema re$al73i"erte$si#$ arterial7 datos cl,$icos de a$emia.

Si$ datos "atol#%icos

,. iagnsticos + tera"tica emleados anteriormente.

Exploracin fsica

1. 'ignos %itales

'-: ________ mm+% FC: ______ l"m F&: _____ r"m 'em". _____ C 6eso ______ ;% 'alla _____ cm2. /loracin generalEdo. De co$cie$cia: !rie$tado Desorie$tado +idrataci#$:

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a$isoc#riaFari$%e: Normal +i"eremia Exudado "urule$to -m,%dalas: Normales +i"ertr#icas Exudado "urule$to

>. Cuello Cil,$dro 'r2uea ce$tral Crecimie$to tiroideo -de$ome%alias: No"al"ables "osteriores -$teriores Su"raclavicular 6ulsos: 6al"ables

Simtricos -lterados?. '#rax Normol,$eo Mov. &es". Simtricos -simtricos Cam"os "ulmo$ares