Fiador Persona Natural

Tipo de Cliente Cod. del Ejecutivo Cod. Oficina

Datos Personales del Fiador Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento Cdula de Identidad / Pasaporte Vcto. C.I. / Pasaporte Estado Civil Sexo

Pas de Nacimiento 1. Nacionalidad 2. Nacionalidad Nivel Acadmico Profesin

Patrimonio ltimo Balance Fecha de Ingreso al Pas Residente de U.S.A. Ha estado en los ltimos tres (3) Aos en Estados Unidos?

Si No Si Total de Das No Datos del Cnyuge

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento Cdula de Identidad / Pasaporte Vcto. C.I. / Pasaporte Estado Civil Sexo Pas de Nacimiento

1. Nacionalidad 2. Nacionalidad Fecha de Ingreso al Pas Residen en el Exterior Nivel Acadmico Profesin

Empleo Actual Nombre de la Empresa u Ocupacin Actual Ramo / Actividad Cargo Fecha de Ingreso Ingreso Mensual (Bs.)

Otros Ingresos Mensuales (Bs.) Telfono de la Empresa Fax Correo Electrnico Nombre del Jefe Inmediato

Direccin

Empleo Anterior (en caso de que tenga menos de dos aos en su empleo actual) Nombre de la Empresa u Ocupacin Actual Ramo / Actividad Cargo Fecha de Ingreso Ingreso Mensual (Bs.)

Otros Ingresos Mensuales (Bs.) Telfono de la Empresa Fax Correo Electrnico Nombre del Jefe Inmediato

Direccin

Datos para Contactarlo Va Telefnica u otros Medios Telfono de Habitacin Telfono Celular Otro Telfono donde localizarlo

Fax de Habitacin Correo Electrnico Principal Correo Electrnico Secundario

Datos Complementarios (En caso que Aplique) TIN Nro. Green Card Nro. Pasaporte Americano Vcto. Pasaporte Americano

ITIN SSN EIN

Direccin (Street Address / City / State)

Cdigo Postal Telfono Correspondencia (PO Box) Correo Electrnico

Posee vinculacin con individuos o entidades americanas? Si No

1. Nombre Apellido Entidad TIN

2. Nombre Apellido Entidad TIN

3. Nombre Apellido Entidad TIN

Mantiene inversiones en instrumentos financieros o cuentas bancarias en los EEUU? Si No

1. Tipo Entidad Bancaria Monto

2. Tipo Entidad Bancaria Monto

3. Tipo Entidad Bancaria Monto

Fecha Cod. Cliente

AGE-059 (08/2014)

Si No

Fiador Persona Natural

Referencias Bancarias Tipo de Referencia Institucin Bancaria Aos Tipo de Cuenta / Tarjeta Nro. Cuenta / Tarjeta Verificada

Si No

Bancarias

Referencias Personales / Comerciales Tipo de Referencia Nombres y Apellidos / Nombre del Comercio Aos Relacin Nmero de Telfono

Verificada Si No

Comerciales

Personales

Recomendado por

Direccin de Habitacin Nombre del Edificio / Casa Piso Apto Sector / Avenida / Calle Urbanizacin / Barrio

Ciudad Parroquia Municipio Estado Zona Postal

Informacin de sus Propiedades Condicin del Inmueble Aos de Residencia Cuota Mensual Valor Actual de la Vivienda Acreedor Hipotecario o Arrendador

Declaracin Jurada

El solicitante antes identificado declara: Autorizo al Banco Nacional de Crdito, C.A. Banco Universal para corroborar la fidelidad de los datos y documentos suministrados, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente nacional e internacional; y, suministrar esta informacin a los organismos competentes, nacionales e internacionales, o a cualquier central de informacin crediticia

Huella Dactilar del declarante, correspondiente al pulgar que se indica a continuacin Derecho ( ) Izquierdo ( )

Elaborado por: Verificado por (Nombre y Firma) Gerente de la Agencia (Nombre y Firma)

Firma del Cliente Fecha

AGE-059 (08/2014)

Tipo de Cliente: Cod Ejecutivo: Cod Oficina: Fecha_Nac: Fecha_Venc_CI: Patrimonio: Res_2: Total Das: Est_S: Est_No: Primer Apellido: Primer Apellido_Conyugue: Segundo Apellido: Segundo Apellido_Conyugue: Primer Nombre: Primer Nombre_Conyugue: Segundo Nombre: Segundo Nombre_Conyugue: Cod Cedula: Cod Cedula_Conyugue: Cdula de Identidad Pasaporte: Cdula de Identidad Pasaporte Conyugue: Estado Civil: Estado Civil_Conyugue: Sexo: Sexo_Conyugue: Fecha_Balance: Fecha_Ingreso Pas: Fecha_Nac_Conyugue: Fecha_Vto_Conyugue: Fecha_Ing_Conyugue: Res_1: Res_No_Conyugue: Pas Nacimiento: Pas Nacimiento_Conyugue: Nacionalidad 1: Nacionalidad 2:

Nacionalidad 1_Conyugue: Nivel Academico: Nivel Academico_Conyugue: Profesin: Profesin_Conyugue: Nombre Empresa: Nombre Empresa_Anterior: Ramo: Ramo_Ocup_Anterior: Cargo: Fecha de Ingreso: Ingreso Mensual: Cargo_Anterior: Fecha de Ingreso_Anterior: Ingreso Mensual_Anterior: Otros Ingresos Mensuales: Telfono Mster de la Empresa: Fax: Correo Electrnico:

Nombre del Jefe: Otros Ingresos Mensuales_Anterior: Nombre del Jefe_Anterior: Nombre de la Empresa: Nombre de la Empresa_Anterior: Telfono Habitacin: Telfono Celular: Telfono Mster de la Empresa_Anterior: Telfono Alterno: Fax_Anterior: Fax_Habitacin: Correo Electrnico_Ppal: Correo Electrnico_Secundario: ITIN: SSN: EIN: Nro Green Card: Nro Pasaporte Americano: Vcto Pasaporte Americano: Direccin Street Address City: Cod Postal: Telfono 2: Correspondencia PO Box: Correo Electrnico 2: Res_S_Conyugue: Vinculacin USA_No: Inversiones USA_S: Vinculacin USA_S: Inversiones USA_No: Nombre_1: Apellido_1: Entidad_1: TIN_1: Apellido_2: TIN_2: Entidad_2: Nombre_2: Nombre_3: Apellido_3: Entidad_3: TIN_3: Monto_Inv_1: Tipo_Inv_1: Entidad Banc_1: Tipo_Inv_2: Entidad Banc_2: Monto_Inv_2: Tipo_Inv_3: Entidad Banc_3: Monto_Inv_3: Tipo de Cuenta TarjetaBancarias_1: Nro Cuenta TarjetaBancarias_1: Institucin BancariaBancarias_2: Tipo de Cuenta TarjetaBancarias_2: Nro Cuenta TarjetaBancarias_2: Verificada_S_2: Verificada_No_2: Verificada_No_3: Verificada_S_3: Nro Cuenta TarjetaBancarias_3: Tipo de Cuenta TarjetaBancarias_3: Institucin BancariaBancarias_3: Verificada_S_1: Verificada_No_1: Verificada_S_4: Verificada_S_5: Verificada_S_6: Verificada_S_7: Verificada_No_4: Verificada_No_5: Verificada_No_6: Verificada_No_7: Institucin BancariaBancarias_1: Aos Bancarias_1: Aos Bancarias_2: Aos Bancarias_3: Aos Comerciales_1: Aos Comeciales_2: Aos Personales_1: Aos Personales_2: Relaciones_Comerciales_1: Relaciones_Comerciales_2: Relaciones_Personales_1: Relaciones_Personales_2: Comerciales_1: Personales_2: Comerciales_2: Personales_1: Telefono_Comerciales_1: Telefono_Comerciales_2: Telefono_Personales_1: Telefono_Personales_2: Check_Casa: Check_Sector: Check_Avenida: Check_Edf: Apto: Piso: Check_Urb: Check_Calle: Check_Barrio: Sector / Av / Calle: Urb / Barrio: Ciudad: Parroquia: Municipio: Estado: Zona Postal: Condicin Inmueble: Aos Resid: Cuota: Valor Actual: Edificio: Acreedor Hipot: Fecha: