1. DATOS ESPECIFICOS DE LA ACTIVIDAD NOTA: Los campos con (*) son datos obligatorios.

FECHA (*) Código de registro en el SIASIS:

Procedencia

DISA / DIRESA (*) RED (*) MICRORED (*)

UNIDAD EJECUTORA (*)

ACTIVIDAD (*)

DETALLE (*)

2. INSTANCIA INTERVENIDA (*)

DRE

UGEL

Departamento (*)

Provincia (*)

Distrito (*)

Centro Poblado

Dirección

3. RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD

DNI (*) Apellidos (*) Nombres (*)

4. DE LOS PARTICIPANTES

Lista de Participantes / Acta de reunión: (*)

CONVOCADOS (*)

Personal de Salud - RED

Personal de Salud - MICRORED

Especialistas DRE

Especialistas UGEL

Padres de Familia

Directores de Institución Educativa

Docentes

Autoridades del Gobierno Regional

Autoridades de Municipio Provincial

Autoridades de Municipio Distrital

5. DE LOS ALUMNOS / ASEGURADOS

Nombre de IIEE

6. REPRESENTANTE DE SALUD

DNI (*) Apellidos (*) Nombres (*)

FIRMA RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD FIRMA REPRESENTANTE DE SALUD

Institución Educativa

Código de IIEE Nº Alumnos

Otros (MIDIS, etc)

Municipio

Red

Nº

Microred

FORMATO DE ATENCIÓN EN PROMOCION DE LA SALUD

Ver istructivo al dorso.

14 __ __ __ __ __ __ __ __

Otro

1. DATOS ESPECIFICOS DE LA ACTIVIDAD NOTA: Los campos con (*) son datos obligatorios.

FECHA (*) Apunte el código de registro creado cuando ya se registró en el SIASIS.DD MM Fecha en la cual se realizó la tarea. Ejemplo:

Procedencia: obtenido de la persona que realiza la tarea y llena el formato.

DISA / DIRESA (*) RED (*) MICRORED (*)

UNIDAD EJECUTORA (*) Código

T001

T002

ACTIVIDAD (*) T003

Código Denominación Llene de acuerda al siguiente listado: T004

DETALLE (*) T005

T006

2. INSTANCIA INTERVENIDA (*) T007

Denominación T008

Denominación T009

Denominación T010

Denominación T011

Denominación T012

Denominación T013

Denominación T014

T015

Departamento (*) De la instancia intervenida. T016

Provincia (*) De la instancia intervenida. T017

Distrito (*) De la instancia intervenida. T018

Centro Poblado De la instancia intervenida. T019

Dirección De la instancia intervenida. T020

3. RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD T021

DNI (*) Número de 8 digitos T022

Apellidos (*) Indique Apellido Paterno y Materno T023

Nombres (*) Indique Nombres T024

4. DE LOS PARTICIPANTES T025

Lista de Participantes T026

CONVOCADOS (*) T027

Personal de Salud - RED T028

Personal de Salud - MICRORED T029

Especialistas DRE T030

Especialistas UGEL T031

Padres de Familia T032

Directores de Institución Educativa T033

Docentes T034

Autoridades del Gobierno Regional T035

Autoridades de Municipio Provincial T036

Autoridades de Municipio Distrital T037

T038

T039

5. DE LOS ALUMNOS / ASEGURADOS

6. REPRESENTANTE DE SALUD

Indique los datos señalados de la persona que avala la realización de la tarea, jefa/jefe inmediato de la Red de Salud, DISA o DIRESA.

DNI (*) Apellidos (*) Apell. Paterno y materno de la persona que avala. Nombres (*) De la persona que avala.

FIRMA RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD FIRMA REPRESENTANTE DE SALUD

Código de la Microrred a la cual pertenece el/la responsable (en caso aplique)

Nombre de la Microrred (en caso aplique)

Otros (MIDIS, etc)

benefician de Qali Warma

8 digitos.

Red

Microred

Otro

de casa I.E.

Código de la DIRESA a la cual

pertenece el/la responsable

Nombre de la DIRESA

Código de la Red a la cual pertenece el/la

responsable (en caso aplique)Nombre de la Red (en caso aplique)

Código (RENAES)

Código Ubigeo

Código Modular

Código y Denominación de la Unidad

Ejecutora a la cual pertenece el/la

responsable de la tarea

Código (MINEDU)

Código (MINEDU)DRE

UGEL

Institución Educativa

Municipio

Código, si tiene

Nº Asistentes

Código (RENAES)

Inducción con representantes de APAFA de cada Institución Educativa para implementar el quiosco

escolar saludable.Asesoria y acompañamiento a la institución educativa

Evaluación intersectorial por institución educativa.

Asesoría Técnica y Acompañamiento a especialistas, directivos y personal de educación de la DRE/GRE

para la Promoción de Convivencia SaludableAsesoría Técnica y Acompañamiento a especialistas, directivos y personal de educación de la DRE/GRE

para la Promoción de Alimentacion y Nutrición Saludable

Asesoría y Acompañamiento a la DRE y MIDIS para implementar el PSE

Evaluación con la DIRESA-DRE-MIDIS para implementar el PSE

Asesoría Técnica y Acompañamiento a especialistas, directivos y personal de educación de la DRE/GRE

para la Promoción de Lavado de Manos

código

modular

Institución Educativa visitada. alumnos, considerando

los niveles que se

Inducción a equipos de Redes de Salud para la promoción de comportamientos y entornos saludables

Evaluación con equipos técnicos de Redes de Salud sobre la implementación de la promoción de

comportamientos y entornos saludablesInducción a equipos técnicos de Microredes de Salud

Evaluación a equipos técnicos de Microredes de Salud

Fortalecimiento de capacidades en Convivencia Saludable dirigido a personal de salud de las Redes que

implementará el PSE

Inidque el Indique el nombre de cada Indique el total de

Fortalecimiento de capacidades en Lavado de Manos dirigido a personal de salud de las Redes que

implementará el PSEFortalecimiento de capacidades en Alimentacion y Nutrición Saludable dirigido a personal de salud de

las Redes que implementará el PSE

Asesoría Técnica a especialistas, directivos y personal de educación de la UGEL para la Promoción de

Convivencia SaludableAsesoría Técnica a especialistas, directivos y personal de educación de la UGEL para la Promoción de

Alimentacion y Nutrición SaludableAsesoría Técnica a especialistas, directivos y personal de educación de la UGEL para la Promoción de

Lavado de Manos

Acompañamiento a la UGEL en la promoción de comportamientos saludables

Soporte tutorial al curso virtual

Inducción con la Federación Regional de APAFA

Fortalecimiento de capacidades a padres de familia (incluye la promoción de comportamientos

saludables y de adherencia al tratamiento)Seguimiento a la ejecución de la Linea de Base

Comité Sectorial del Plan de Salud Escolar

Conformación y operativización del Comite Regional del Plan de Salud Escolar

Concertación DIRESA-DRE-MIDIS para implementar el PSE

Planificación DIRESA-DRE-MIDIS para implementar el PSE

Concertación Red-UGEL-QW para implementar el PSE

Inducción con Gobierno Regional a la Red de Municipios Saludables y Municipios Provinciales para

socializar el PSE.

Incidencia con Municipios distritales para implementar el componente 3 del PSE (Redes de Salud).

Acompañamiento a Municipios Distritales para la emisión de ordenanzas municipales que regulen el

expendio de alimentos no saludables alrededor de las IIEE

Fortalecimiento de capacidades a personal de salud de redes y microredes para el trabajo articulado con

municipios.

Inducción a cooperantes y aliados estrategicos del sector privado para fortalecer la implementación del

PSE

Inducción en el Plan de Salud Escolar, con enfoque de determinantes Sociales de la Salud

Planificación Red-UGEL-QW para implementar el PSE

Asistencia Técnica y Monitoreo a la Red para implementar el PSE

Evaluación con la Red-UGEL-QW para implementar el PSE

Suscripción de convenio específico regional para implementar el PSE

Concertación con directores de Instituciones Educativas para implementar el quiosco escolar saludable.

En las tareas T008, T009, T010, T011, T012, T013, T014 , siempre y cuando se

capacita a personal de educación que labora en Instituciones Educativas que

pertenecen al ámbito Qali Warma, y en las tareas T029, T030, T031, y T032,

debe indicar la institución Educativa y el numero de alumnos que se beneficia

indirectamente de estas intervenciones.

Denominación

INSTRUCTIVO

Describa brevemente el desarrollo y particularidades de la tarea

realizada

YYYY

Código de IIEE Nombre de IIEE Nº Alumnos

1406180001

Indique el total de

participantes