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FormasdepresentacióndelatosferinaenUrgenciasdePediatríatraslaintroduccióndelavacunaciónsistemáticaenembarazadas
GarmendiaO,Díez-PérezA,Martínez-FernándezE,MintegiS,GangoitiI.
ServiciodeUrgenciasdePediatría.HospitalUniversitarioCruces
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Notenemosconflictodeinterés
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Justificación
• Re-emergencia en países desarrollados,incluidoscasosgravesenlactantes.
J
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• Vacunación sistemática de embarazadas:mejormedidaparaprevenirloscasosgraves.
J
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• Gobierno:2015,PaísVasco.• Coberturavacunalestimada≈80%
J
AdaptadodelprotocolodevigilanciaepidemiológicadeTosferina(adaptaciónRENAVE).PaísVasco.Marzo2018
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• No estudio de la re-emergencia en serviciosdeurgenciaspediátricosennuestroentorno.
• No estudio del posible impacto de lavacunaciónsobre las formasdepresentacióndelaenfermedad.
J
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Hipótesis
• La disminución de casos en lactantesmodificará la forma de presentación de latosferinaenUrgencias.
J
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Objetivo
• Determinar si la vacunación sistemática anti-tosferina de las embarazadas ha conllevadocambios en la forma de presentación de laenfermedadenUrgenciasdePediatría.
J
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Método
• Estudiodecohortesretrospectivo.• SUPhospitalterciario• Periodo:2008-2017.• Se compararon las características de lospacientes con diagnóstico microbiológico detosferina– Antes– Después
vacunaciónsistemáticadelasembarazadas
M
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• Definiciones:– Sospechadetosferina:clínicacompatible– Diagnóstico microbiológico de tosferina:clínica+confirmaciónmicrobiológica
• Identificacióndepacientes:– RegistroinformáticoMicrobiologíaHUCruces– Integrado en el sistema de gestión de pacientesdelServicioVascodeSalud
M
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Característicasdelosepisodios
Obtencióndedatos Datosobtenidos• RegistroSUPHU
Cruces• Sistemadegestión
depacientesdelServicioVascodeSalud
• Sexo• Edad• Inmunizaciónanti-tosferina• Clínica• Pruebasrealizadas• Diagnóstico• Destino• Evolucióneningresados
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• Vacunacióndelasembarazadas:– sistemainformáticoyllamadastelefónicas.
• CEICdelHUCruces.CódigoEI5/32
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Resultados
• EpisodiosenUrgencias 565.444• Sospechadetosferina 598• Diagnósticomicrobiológico 196
Sospecha Diagnóstico
10,5/10.000episodios3,5/10.000episodios32,7%delassospechas
R
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Tasadediagnóstico
Vacunación Diagnóstico
Pre-(2008-
julio2015)
Inicio 1,1/10.000episodios
Re-emergencia 8,5/10.000episodios
Post-vacunación(2016-2017)
3,1/10.000episodios
R
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Tasadediagnóstico
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Sospechastosferina
Diagnósticostosferina
Vacunaciónembarazadas
R
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Epidemiología
TOSFERINA
PREVACUNALN(%) POSTVACUNALN(%) p
Casosfamiliares 22(14,1%) 7(20,6%) n.s.
Prematuridad 5(3,2%) 2(5,9%) n.s.
Sexo(varón) 74(47,1%) 16(47,1%) n.s.
Vacunaciónmaterna
SíNoDesconocido
0157(100%)
0
7(20,6%)24(70,6%)3(8,8%)
<0,001
Vacunacióncorrecta 122(78,7%) 31(93,9%) 0,04
Edadenmeses(mediana) 9 38 0,02
Casos<6meses 77(49%) 6(17,7%) <0,01
R
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Síntomas/SignosTOSFERINA
PREVACUNALN(%) POSTVACUNALN(%) p
SÍNTOMAS
TosFiebreDificultadrespiratoriaApneaCambiocoloraciónPérdidaconscienciaVómitos
157(100%)17(10,8%)32(20,4%)24(15,3%)104(66,2%)3(1,9%)
57(36,3%)
34(100%)3(8,8%)2(5,9%)4(11,8%)21(61,8%)2(5,9%)17(50%)
n.s.n.s.0,04n.s.n.s.n.s.n.s.
EXPL.FÍSICA
TEPanormalDificultadrespiratoriaAPpatológicaCambiodecoloración
3(1,9%)13(8,3%)20(12,7%)2(1,3%)
000
1(2,9%)
n.s.n.s.0,02n.s.
R
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Destino
TOSFERINA PERIODO
PREVACUNALN(%)PERIODO
POSTVACUNALN(%) p
DestinoAltaObs+altaPlantaUCI
77(49%)22(14%)46(29,3%)12(7,6%)
30(88,2%)1(2,9%)3(8,8%)
0
<0,001
Ingresos(PlantaoUCIP) 58(36,9%) 3(8,8%) 0,001Díashospitalización(mediana)PlantaUCI
9
11,5
7--
n.s.
Reconsulta 20(12,7%) 8(23,5%) n.s.
R
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Vacunación
• Las madres de cuatro de los 6 pacientesmenores de 6 meses diagnosticados detosferina en la época postvacunal (66%)habían recibido vacunación durante elembarazo.
R
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Limitaciones
• Estudioretrospectivo• Estudiounicéntrico• Periodopostvacunaldedosaños
L
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Conclusión
• Lavacunaciónsistemáticaanti-tosferinadelasembarazadas ha cambiado significativamenteelpatróndepresentacióndeestaenfermedadenUrgencias, objetivándose una disminucióndelagravedaddelospacientes.
C
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Discusión:¿Quésabíamos?• En los últimos años ha habido unareemergenciadecasosdetosferinaconcasosgravesenlactantespequeños.
• La vacunación en embarazadas es unamedidaeficazparareducirdichoscasos.
D
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¿Quéaportaesteestudio?• Lavacunaciónsistemáticaanti-tosferinasehaacompañado de un cambio en la forma depresentación de la enfermedad enUrgenciasdePediatría.
• Apoya que el SUP es un lugar idóneo paraanalizar el impacto de medidas de saludpública.
D
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MUCHASGRACIASESKERRIKASKO
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Diagnósticomicrobiológico• Cult ivo: STOP mayo 2015 por menorrentabilidad
• PCR:
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Cultivo
PCRBordetellapertussis
PCRBordetellaparapertussis
• B.pertussisdesdeiniciodelestudio• B.parapertussisdesdeoctubre2008
R
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Tasadediagnóstico
Vacunación Diagnóstico
Pre-(2008-
julio2015)
Inicio1,1/10.000episodios26%delassospechas
Re-emergencia
8,5/10.000episodios30%delassospechas
Post-vacunación(2016-2017)
3,1/10.000episodios21,6%delassospechas
R
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Menores6mesesRTOSFERINA
PREVACUNALN(%) POSTVACUNALN(%) p
Casosfamiliares 9(11,7%) 1(16,7%) n.s.
Prematuridad 4(5,1%) 0 n.s.
Sexo(varón) 41(52,6%) 1(16,7%) n.s.
Edadenmeses(mediana) 2 3 n.s
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PruebascomplementariasR
TOSFERINA
PREVACUNALN(%) POSTVACUNALN(%) p
Rx 46(28,3%) 4(11,7%) n.s.
Rxalterada 8(4,9%) 1(2,9%) n.s.
Analítica 26(16%) 2(5,9%) n.s.
Leucocitos(mediana) 14800 16800 n.s
Neutrófilos(mediana) 4386 2958 n.s
Punciónlumbar 0 0 --
Urocultivo 2(1,2%) 0 n.s.
Hemocultivo 1(0,6%) 0 n.s.
Testrápidoinfluenza 7(4,3%) 0 n.s.
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TratamientourgenciasR
TOSFERINA
PREVACUNALN(%) POSTVACUNALN(%) p
Azitromicina 3(13,6%) 29(85,3%) <0,001
Oxigenoterapia 16(9,9%) 0 n.s.
Broncodilatador 6(3,7%) 0 n.s.
Accesovenoso 3(1,9%) 0 n.s.
Antibiótico 31(19,1%) 2(5,9%) n.s.
Analgesia 4(2.5%) 1(2,9%) n.s.
Corticoide 2(1,2%) 2(5,9%) n.s.
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TiempoestanciaurgenciasR
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TratamientohospitalizaciónR
TOSFERINA
PREVACUNALN(%) POSTVACUNALN(%) p
Oxigenoterapia 15(26,8%) 0 n.s.
Broncodilatador 9(16,1%) 0 n.s.
Accesovenoso 1(1,8%) 0 n.s.
Antibiótico 52(92,9%) 3(100%) n.s.Ventilaciónmecánicanoinvasiva
0 0 --
Sondanasogástrica 22(39,3%) 0 n.s.Ventilaciónmecánica(UCIP)
4(33,3%) -- --
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Destino• Ingresosplanta:– Prevacunal46(29,3%)– Postvacunal3(8,8%)
• IngresosUCIP:– Prevacunal12(7,6%.Estanciamediana11,5días)
– Ventana1– Postvacunal0
R
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Mortalidad
• Mortalidad:– Prevacunal=1à♂1mes,agosto2012,tosferinamaligna.Estancia48díasenUCIP
– Postvacunal=0
R
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VentilaciónmecánicaenUCIP
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Prevacunal Ventana Postvacunal
R
23%
8%
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Tosferina
• Infecciónrespiratoria• BaciloGramnegativodelgéneroBordetella• Trasmisiónporgotasaerosolizadasencontactospróximos.Tasadeataque90%.
• Noinmunidadpermanente
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Tosferina
• Enfermedadendémica• Inviernoyprimavera• Epidemiascada3–5años
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Tosferina
• FasecatarralàParoxísticaàDeconvalecencia• Tosferina maligna: apnea + insuficienciacardio-respiratoria+hipertensiónpulmonarehipoxemiaàshockymuerte70%.(Lactantes)
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Tosferina
• Diagnóstico:– Cultivo:especificidad100%– PCR:↑sensibilidad,rápidoàMásutilizado
• Tratamiento:↓transmisibilidad.Macrólidos.• Prevención:– Vacuna– Quimioprofilaxis:encontactosderiesgo
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CDC,2013
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Vacunación
• Vacunasinactivadasacelulares• Eficacia:– 85%paraprevenircuadrostípicos.– 71-78%paraprevenirformasleves.
• Duracióninmunidad≈4años
J
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Vacunación• Antesde2017(AEP,2015):
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Vacunación• Desde2017(AEP,2019):
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VacunaciónJ
DepartamentodeSalud,GobiernoVasco,2018
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Reemergencia
• Reemergenciaenpaísesdesarrollados:– < 6 meses (importante morbimortabilidad). Nohaniniciado/completadoprimovacunación.
– Adolescentesyadultos:pérdidadeinmunidad.• Otrascausas:– Mayorniveldesospecha– Métodosdiagnósticosmássensibles– Registrosdecasos– Cambiosgenéticosencepas
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ReemergenciaJ
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ReemergenciaJ
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Reemergencia
ProtocolodevigilanciaepidemiológicadeTosferina(adaptaciónRENAVE).PaísVasco.Marzo2018
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Reemergencia
• Estrategiaspararevertirlareemergencia:– Dosisrecuerdoenadolescentes(11-14a)– Dosisenadultoscada10años– Estrategiadelnido(pocoeficiente)– Vacunación embarazadas: lo más eficaz paraprevenircasosgravesenlactantes
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Vacunaciónembarazadas• Vacunaciónapartirdesemana27• 2 semanas para seroconversión y pasotrasplacentariodeanticuerpos
• Efectividad(CDC,2017):– 78%paraprevenircasos.– 90%paraprevenirhospitalización.
• Vacunaciónencadaembarazo
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VacunaciónembarazadasJ