Data d’alta

     

Dades personals VOLUNTARI / VOLUNTÀRIA

Nom Cognoms

           NIF o DNI Data de naixement Sexe

            home donaAdreça

     Codi postal Municipi

           Telèfon 1 Telèfon 2 Correu electrònic

                 

Interessos

Activitat professional

     Aficions

     Altres

     

Entitat

Nom de l’entitat

     Activitat de l’entitat

     Vinculació amb l’entitat

     

Disponibilitat

Preferència

home dona indiferentNúm. de parelles simultànies que podeu fer

     Franja horària i dia de trobadaMatí fins a 13 dl. dt. dc. dj. dv. ds. dg.Migdia de 13 a 16 dl. dt. dc. dj. dv. ds. dg.Tarda de 16 a 19 dl. dt. dc. dj. dv. ds. dg.Vespre a partir de 19 dl. dt. dc. dj. dv. ds. dg.Especifiqueu horari      

Observacions

Sou actualment alumne/a dels cursos de català per a adults? Curs:Altres observacions:

Clàusula de confidencialitat

D’acord amb la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, us fem saber que les vostres dades seran incorporades en un fitxer automatitzat, la finalitat del qual és la gestió integral del programa “Voluntariat per la llengua”. El responsable d’aquest fitxer és la Direcció General de Política Lingüística. Podeu adreçar-vos a aquest organisme o al Departament de Cultura per exercir el dret d’accés, rectificació i cancel·lació de les vostres dades personals, o fer-ho a a través de la bústia de contacte www.gencat.cat/llengua/bustia (subtema Voluntariat per la llengua) indicant el dret que es vol exercir, el motiu i les dades personals concretes.

Amb aquest consentiment autoritzeu l'administrador del programa a facilitar el vostre nom propi i el primer telèfon del formulari a la persona candidata a participar amb vosaltres en el programa, sempre que l'intercanvi de les dades de contacte no es pugui realitzar personalment i directament entre les dues persones, durant una sessió inicial. Si no signeu, no us podran donar d’alta al programa

Població, data

___________________________, ____ de _________ de 2014

Signatura d’acceptació de les condicions del programa i del tractament de les dades personals

__________________________________

fitxa_vol.doc