FISIOPATOLOGIA DE LA ESCARA CONCEPTOLa ulcera o escara es la herida producida por la mortificacin y necosis de los tejidos.Este tipo de lesiones han sido designadas con diferentes nombres a lo largo de la historia ,los mas frecuentes son escaras, ulceras por decbito o ulceras por presin. Las ulceras van aparecer como consecuencia de la presin continuada de la piel y tejidos subyacentes entre dos planos duros ,lo cual provocara una isquemia y posterior necrosis de los mismos ,independiente de la posicin en que se encuentre colocado el paciente .La ulcera por presin es la lesin de origen isqumico localizada en la piel y tejidos subyacentes ,con perdida de sustancia cutnea y producida por presin prolongada o friccion entre dos planos duros.Son zonas localizadas de necrosis que aparecen como consecuencia de las isquemia de los tejidos provocada por la compresin de los mismos entre dos planos duros , uno de los cuales serian las prominencias oseas del propio paciente y otro seria cualquier superficie externa dura.La isquemia puede producirse por la accin de una presin , fricion o cizallamiento de los tejidos blandos o por la combinacin de las mismas.Suelen aparecer con mayor frecuencia sobre protuberancias oseas donde la hipoxia celular va a provocar la degeneracin de los tejidos, cuya gravedad puede ir desde un leve eritema o enrojecimiento de la piel hasta una grave afectacin del tejido muscular pudiendo llegar hasta el hueso.Es un problemas que aparece con gran frecuencia en los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos , dado que estos paciente tienen muy limitada la movilidad ,siendo esta uno de las principales causas de la aparicin de las ulceras por presin.El tratamiento precoz de las ulceras por presin acelera la recuperacin y disminuir las complicaciones, pero sin duda ,la mejor teraputica ser la prevencin ,dado que suelen aparecer en pacientes con muchas limitaciones ,lo cual ocasiona una evolucin a la curacin ,ms larga y tediosa.ETIOLOGIALas ulceras se producen por una presin externa prolongada y constante , de los tejidos blandos entre una prominencia sea y un plano duro.Esto origina una isquemia de la membrana vascular, producindose una vasodilatacin en la zona, extravasacin de los lquidos e infiltracin celular. si la presin no disminuye ,se produce una isquemia local intensa de los tejidos subyacentes ,trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceracin.Este proceso puede continuar y alcanzar planos ms profundos con destruccin de msculos, aponeurosis, huesos, vasos sanguneos y nervios.Las fuerzas responsables de su aparicin son :1.Presion: Es la fuerza que acta perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad ,provocando un aplastamiento tisular entre dos planos duros ,uno perteneciente al paciente y otro externo a el (silln, cama, sonda, etc.)Una presin superior a 32mm. De hg., ocluir l flujo sanguneo capilar ,(cuya presin oscila entre 6 y 32 mm de Hg ), en los tejidos blandos, provocando una hipoxia que si no se alivia ,degenera en la necrosis de los mismos.La aparicin de la ulcera por presin depender no solo del grado de presin que se ejerza sobre los tejidos blandos, sino del tiempo que esta se mantenga, de manera que una pequea presin mantenida sobre los tejidos durante dos horas ,puede dar lugar a la paricin de las lesiones con una frecuencia mayor que una presin de mayor intensidad sostenida durante menos tiempo.2. Friccion: es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, producindose roces , por movimientos o arrastres. Este tipo de fuerzas se producen por ejemplo al realizar movilizaciones de pacientes encamados de una manera brusca.3. fuerza externa de pinzamiento vascular o cizallamiento:Combina los efectos de presin y friccin. La fuerza de cizallamiento se produce cuando existe un deslizamiento de superficies adyacentes (ejemplo: posicin de fowler (cama 45) que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar friccin en sacro y presin sobre la misma zona)Debido a este tipo de fuerzas, la presin necesaria para disminuir el aporte sanguneo al musculo es menor, producindose una isquemia con mayor rapidez.Clasificacin de las UPPLa clasificacin de las ulceras por presin se debe realizar en funcin de la profundidad de los tejidos daados.Clasificaremos las ulceras en los siguientes grados: GRADO I:se consideran ulcera de grado I aquellas en las que aparece un eritema cutneo (piel rosada o enrojecida )que no cede al desaparecer la presin en los 330 segundos siguientes a aliviar esta .este eritema no desaparece al ejercer presin sobre el . en pieles oscuras, puede presentar azulados o morados.Se produce nicamente afectacin de la epidermis.La zona de la lesin puede presentar adems cambios en cuento a la temperatura (frio o calor), consistencia (puede aparecer un edema o induracin) y/o sensacin de dolor o escozor , al compararla con otra zona de la piel cercana u opuesta , no alterada.

GRADO II: en las ulceras grado II se produce solucin de continuidad de la piel, vesculas y flictenas. Afecta a la epidermis y a la dermis superficial.Su aspecto es el de una abrasin o crter superficial.

GRADO III: en este estadio se ha producido afectacin del tejido subcutaeo .la necreosis del tejido se extiende en profundidas a travs de la piel ,llegando incluso a la dermis profunda e hipodermis. Las lesiones tienen forma de crter profundo a menos que se encuentren recubierta de tejido necrtico.

GRADO IV: se produce la prdida total del grosor de la piel y necrosis en estructuras profundas (msculos, huesos o estructuras de sostn) aparecen lesiones con cavernas ,tunelizaciones o trayectos sinuosos.Antes de determinar el grado de una ulcera por presin debe retirarse todo el tejido necrtico, de manera que se pueda valorar correctamente el grado de afectacin de los tejidos ms profundos.

Localizaciones de la UPP Generalmente, las ulceras por presin se producen en los puntos de apoyo del cuerpo, que coinciden con las prominencias y rebordes seos.Estas lesiones pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo sometido a una presin continua. Su aparicin depender del grado de presin ejercida sobre la piel y de las posturas ms habituales del paciente. As los puntos ms susceptibles de aparicin de ulceras, en funcin de la postura adoptada por el paciente son:

En decbito supino (tumbado boca arriba ):Sacro Talones CodosOmoplatosOccipucioCoxis En decbito prono (tumbado boca abajo ):Dedos de los pies.Rodillas.Genitales masculinos.Crestas iliacas.Mamas.Mejillas.Orejas.Nariz.

En decbito lateral (tumbado de lado ):Malolos.Trocnteres.Costillas.Hombros.Orejas.Crestas iliacas.Cara interna y externa de las rodillas.

En sedestacion (sentado):Omoplatos.Trocnteres.Isquion.Coxis.Talones. Como puede observarse, las zonas en las que con mayor frecuencia aparecen las ulceras por presin coinciden con zonas de prominencias seas.

Factores desencadenantes de las UPPSon factores que contribuyen a la produccin de las ulceras. Existen mltiples factores que favorecen la aparicin de estas lesiones por ello podramos decir que el riesgo de su paricin es multifactorial.Podemos agrupar de la siguiente manera:Factores fisiopatolgicosEn este caso, las ulceras por presin se veran favorecidas por la existencia de diferentes problemas de salud. Lesiones cutneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad de la piel. Trastorno en el transporte de oxigeno: trastornos vasculares perifricos, hipotensin, xtasis venoso, trastornos cardiopulmonares, etc. Deficiencias nutricionales por exceso o por defecto. en general, los estado nutricionales alterados van a dar lugar a que el paciente realice una mala cicatrizacin por los que la aparicin de las ulceras por presin se ver favorecida y no su correcta curacin.-desnutricin.-delgadez extrema.-obesidad-Deshidratacin-diabetes,etc. Alteraciones de la eliminacin (urinaria y/o fecal) la humedad consecuencia de la excesiva sudoracin o derivada de la incontinencia urinaria o fecal, dar lugar a la maceracin de la piel. Adems esta humedad impedir que la herida cicatrice correctamente y el riesgo de que se infecte ser tambin mucho mayor, complicndose aun ms la posibilidad de una buena evolucin.-incontinencia urinaria-incontinencia fecal.-cualquier proceso que d lugar a una sudoracin excesiva. Este es el caso de los procesos febriles mantenidos en el tiempo acompaado de alteraciones de la movilidad del paciente.Factores derivados del tratamiento Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnsticos, invasivos o no, la aparicin de las ulceras por presin puede aumentar su frecuencia:-inmovilidad impuesta, necesaria para favorecer la curacin de determinadas patologas, o dispositivos como escayola, tracciones o respiradores, necesarios en ocasiones. Este tambin es el caso de la ciruga con un postoperatorio de larga duracin. tratamientos farmacolgicos.-Vasoconstrictores. Disminuyen el riego sanguneo favoreciendo la accin de la presin mantenida en los tejidos.-sedantes con fines diagnostico y /o teraputicos. Estos tubos deben permanecer durante largos periodos de tiempo colocados ejerciendo presin sobre una misma zona, pudiendo lesionar, si no se toman precauciones, zonas como las comisuras de los labios, nariz, uretra, orejas etc.:-Sondaje vesical.-Sondaje nasogastrico.-Mascarillas de oxigeno.-Intubaciones oro traqueales.-Drenaje rgidos de heridas.

Factores situacionales Dependern de las condiciones personales y ambientales de cada paciente, as como de los hbitos de los mismos. Inmovilidad: por ejemplo, un paciente puede permanecer inmvil por diferentes motivos: por dolor, por imposibilidad de realizar movimientos, por no contar con los dispositivos necesarios para facilitarle la movilizacin, por fatiga, por estrs. Las ulceras pueden aparecer por la presencia frecuente de arrugas en la ropa de la cama, en el camisn o pijama. Por la utilizacin de prendas de vestir de materiales no adecuados, que impidan la transpiracin de la piel , lo cual ocasionara un aumento de la sudoracin , aumentando as la humedad sobre la piel que se macerara aumentando el riesgo de lesionarse.

Personas predispuestas a la aparicin de ulceras por presinEnfermos con la conciencia alterada: Comatosos, semicomatosos, ancianos, dementes, anestesiados por intervencin quirrgica, enfermos psiquitricos a fuertes dosis de sedantes .Enfermos neurolgicos:-parapljicos, tetrapljicos los cuales adems de trastornos de la movilidad presentan trastornos de la sensibilidad y trastornos trficos.-Hemipljicos.-Incontinentes por trastornos esfinterianos.-Enfermedad de Parkinson avanzada.-Enfermos con esclerosis en placas.-Las operaciones de lesiones medulares.

En ciruga ortopdicaLos operados de fractura de cabeza de fmur, pelvis o extremidades inferiores. Las tracciones por poleas y los enyesados.Los obesos En los que la compresin es ms fuerte debido al peso y a la circulacin generalmente dificultada o deficiente.

VALORACIN DEL RIESGO. ESCALA DE NORTON Es de gran importacin valorar el riesgo que presenta un paciente de desallorar ulceras por presin. Para ello contamos con un instrumento que lo posibilita de manera estandarizada, es decir, un instrumento usado por todo el personal sanitario que trata este tipo de pacientes. Este instrumento es la escala de Norton , en la que se tienen en cuenta de manera ordinal cinco aspectos cada uno de estos se valora en cuatro categoras con una puntuacin que va del 1 al 4 , siendo el 1 el que corresponde a un mayor deterioro , y 4 el que corresponde a un menor deterioro. De esta manera la puntuacin que se puede obtener entre 5 (mximo riesgo) y 20 (mnimo riesgo). Se considera que una puntuacin por debajo de 14 constituye una situacin de riesgo.

MEDIDAS DE PREVENCIN Y TRATAMIENTOPrevencin de las ulceras por presinSe vigilaran atentamente todos los puntos de apoyo segn en qu posicin se encuentre al enfermo, debiendo ser una inspeccin de rutina. Se har una limpieza rigurosa, evitando pliegues de las sabanas, las migas de pan, y no se dejara a la persona humedecida, pues la humedad acelera el proceso. La prevencin se establece sobre la base de los siguientes pilares:Supresin de los puntos de presin -El paciente debe estar colocado sobre un colchn grueso, de superficie plana y de consistencia elstica.-La sabana bajera tiene que estar muy estirada para evitar pliegues.-Se colocaran almohadas y cojines a ambos lados de los salientes seos (sacro, isquion, trocnter, calcneo, etc.)-tambin se utilizara colchn alternante, que adems de suprimir la compresin, reparte la presin y activa la circulacin por masaje neumtico, pero hay que tener en cuenta que este colchn no reemplaza los masajes ni los cambios posturales. Este colchn debe colocarse sobre una cama dura y plana, separado de la piel por un tejido natural como las sabanas de algodn. Cambios Posturales -El enfermo no permanecer nunca ms de 3 horas en la misma posicin. Deber ser colocado sucesivamente en decbito supino, lateral derecho e izquierdo y prono, tanto de da como de noche.-los decbitos laterales se llevaran a cabo inclinando al paciente sobre un lado y apoyndole la espalda con almohadas, las piernas se doblaran segn el lado de donde este y entre las rodillas se pondr un cojn.-esta tcnica ser difcil aplicacin en enfermos fatigados, cuando existan fracturas, aparatos ortopdicos y en individuos con trastornos respiratorios.-Hay camas especiales con doble somier que , mediante un manto elctrico pueden hacer que la persona cambie de posicin y con ellos la zonas de presin (circoelectric) .-el programa de cambios posturales debe estar previsto para el dia y la noche , de manera que se consiga una continuidad entre las diferentes personas que cuidan durante las 24 horas al paciente.generalmente se realizan cada 2-3 horas para prevenir la aparicin del aulceras , salvos en los casos en que la presin es mayor, los cambios se tratan cada 15 o 30minutos . siempre que la enfermedad lo permita se reconmendara al paciente que camine o cambie de posicin frecuentemente en la cama.-la prevencin de las ulceras de talon se realiza forrando el pie hasta por encima del tobillo con un trozo de algodn , dejando colocadas varias capas de este en la zona calcanea sin olvidar el tobillo y se vender todo el pie ni tan flojo como para que se mueva ni tan apretadao que interrumpa la circulacin o favorezca el acumulo de liquidos . para terminar se coloca un almohada debajo debajo de las piernas que deje al aire los talones.

TRATAMIENTOS DE LAS ULCERAS POR PRESIONEl tratamiento de la ulceras por presin debe ser a la vez general y local .TRATAMIENTO GENERALEl tratamiento general de las ulceras por presin incluye los cuidados de la piel , la nutricin y evitar la presin en zonas vulnerables:-Corregir las alteraciones de la nutricin con un rgimen equilibrado, procurando complacer en los gustos, se complementara tomando vitamina C y vitaminas del grupo B, as como un gran contenido en protenas y abundante ingesta de lquidos (salvo contraindicacin medica de algunos de estos componentes).-Realizar un examen de la piel una vez al da como mnimo. se puede realizar durante el bao , el aseo del paciente , cambios posturales ,etc.-La piel debe estar seca y limpia en todo momento.-Si el paciente padece incontinencia se realizaran mudas frecuentes. Tambin se pueden utilizar absorbentes de orina y colectores.-Utilizar lociones emolientes, protectores o hidrocolides en las zonas secas para disminuir las lesiones por friccin.-Realizar ejercicios pasivos para mejorar la actividad y movilidad del paciente.

TRATAMIENTO LOCALEn el tratamiento de toda ulcera realizaremos:1. Identificacin de la ulcera.2. Cura estril mediante :a) Limpieza con solucin salina.b) Secado.c) Aplicacin del tratamiento especifico segn el estadio de la ulcera y el estado del paciente.3. Registro de los realizado, de la evolucin de la ulcera por presin.Lo primero que hay que hacer es suprimir toda la presin sobre la regin interesada. Hay que hacer al mismo tiempo fricciones con crema, practicadas con cuidado. No realizar masajes ni fricciones en la piel que recubre prominencias seas debido a los riesgos de traumatismo capilar. Tambin se puede aplicar una placa protectora, con apsitos hidroactivos no formadores de gel (hidropolimericos o hidrocelulares)