Fisiología y Fisiología y Fisiopatología del Fisiopatología del

Recien NacidoRecien Nacido

Luis Rocha BernalLuis Rocha Bernal

Servicio de NeonatologíaServicio de Neonatología

HNERMHNERM

Introducción Introducción

► Todo residente del área pediátrica debe tener entrenamiento Todo residente del área pediátrica debe tener entrenamiento teórico práctico al respecto.teórico práctico al respecto.

► La consideración de que un recién nacido (más aun si es La consideración de que un recién nacido (más aun si es pretérmino) tiene una enfermedad potencialmente tratable pretérmino) tiene una enfermedad potencialmente tratable representa un cambio relativamente reciente en la práctica de representa un cambio relativamente reciente en la práctica de la medicina. Históricamente la probabilidad de muerte la medicina. Históricamente la probabilidad de muerte durante la etapa neonatal era tan alta que cualquier práctica durante la etapa neonatal era tan alta que cualquier práctica se posponía para después de unas cuantas semanas de vida, se posponía para después de unas cuantas semanas de vida, cuando el bebé podía sobrevivir con mayor probabilidad.cuando el bebé podía sobrevivir con mayor probabilidad.

► La sobrevida de infantes prematuros y los límites de viabilidad La sobrevida de infantes prematuros y los límites de viabilidad cada vez más precoces gracias a la aparición de surfactante cada vez más precoces gracias a la aparición de surfactante exógeno, nuevas estrategias ventilatorias y nutrición exógeno, nuevas estrategias ventilatorias y nutrición parenteral adaptada a las necesidades y capacidades parenteral adaptada a las necesidades y capacidades fisiológicas de estos pacientes, hacen factible el tratamiento fisiológicas de estos pacientes, hacen factible el tratamiento con éxito de situaciones clínicas complejas en recién nacidos con éxito de situaciones clínicas complejas en recién nacidos pequeños e inmaduros.pequeños e inmaduros.

IntroducciónIntroducción► El manejo del neonato requiere de un entendimiento de las El manejo del neonato requiere de un entendimiento de las

limitaciones del recién nacido vinculadas a su edad limitaciones del recién nacido vinculadas a su edad gestacional, cronológica y de la fisiopatología de su gestacional, cronológica y de la fisiopatología de su enfermedad de base.   enfermedad de base.  

► En las últimas décadas se han logrado impresionantes En las últimas décadas se han logrado impresionantes avances en el cuidado del recién nacido crítico, reflejados en avances en el cuidado del recién nacido crítico, reflejados en una mejora sustancial de la sobrevida de niños con una mejora sustancial de la sobrevida de niños con malformaciones congénitas complejas y morbilidades malformaciones congénitas complejas y morbilidades adquiridas inherentes a los tratamientos en la terapia adquiridas inherentes a los tratamientos en la terapia intensiva neonatal. intensiva neonatal.

► Sin duda alguna, el secreto del éxito es el trabajo Sin duda alguna, el secreto del éxito es el trabajo interdisciplinario calificado, en donde cada miembro del interdisciplinario calificado, en donde cada miembro del equipo de atención conoce perfectamente no solo los equipo de atención conoce perfectamente no solo los aspectos fisiológicos propios del recién nacido, sino también aspectos fisiológicos propios del recién nacido, sino también en relación con el grado de inmadurez que presentan; las en relación con el grado de inmadurez que presentan; las patologías que los afectan y los factores de riesgo patologías que los afectan y los factores de riesgo predisponentes.  predisponentes. 

IntroducciónIntroducción► Los neonatos prematuros tienen limitaciones Los neonatos prematuros tienen limitaciones

cardiopulmonares, renales, nutricionales y de las cardiopulmonares, renales, nutricionales y de las reservas termorregulatorias, mientras requieren de alta reservas termorregulatorias, mientras requieren de alta demanda metabólica para continuar con el crecimiento demanda metabólica para continuar con el crecimiento y la maduración; son mucho más susceptibles a las y la maduración; son mucho más susceptibles a las infecciones y tienen alterada la respuesta al estrés infecciones y tienen alterada la respuesta al estrés quirúrgico en comparación con otros pacientes quirúrgico en comparación con otros pacientes pediátricos.pediátricos.

PrematuroPrematuro

RespiratorioRespiratorio

► Usar presiones inspiratorias tan bajas como sea posible para Usar presiones inspiratorias tan bajas como sea posible para lograr buena excursión torácica, saturación y frecuencia lograr buena excursión torácica, saturación y frecuencia cardíaca adecuada.  cardíaca adecuada. 

► Mantener termorregulación.  Mantener termorregulación.  ► Disminuir el riesgo de daño cerebral.  Disminuir el riesgo de daño cerebral. 

► Usar siempre durante la reanimación oxímetro de pulsoUsar siempre durante la reanimación oxímetro de pulso..

ProporcionalidadProporcionalidad► Si se compara el aspecto de un neonato con un niño mayor o Si se compara el aspecto de un neonato con un niño mayor o

un adulto veremos que varían sus proporciones corporales, en un adulto veremos que varían sus proporciones corporales, en general cuanto más prematuro es y más pequeño tendrá mayor general cuanto más prematuro es y más pequeño tendrá mayor superficie corporal en su cabeza, extremidades pequeñas y superficie corporal en su cabeza, extremidades pequeñas y tórax alargado. La relación con los adultos en cuanto al peso es tórax alargado. La relación con los adultos en cuanto al peso es 1:20, sin embargo si nos referimos a la talla es de 1:3-4, 1:20, sin embargo si nos referimos a la talla es de 1:3-4, superficie corporal de 1:20 pero con relación al volumen de 70.  superficie corporal de 1:20 pero con relación al volumen de 70. 

► La composición corporal también es muy diferente y la La composición corporal también es muy diferente y la proporción de peso asignada a los órganos del neonato en proporción de peso asignada a los órganos del neonato en relación al adulto tiene variaciones significativas.  relación al adulto tiene variaciones significativas. 

Composición CorporalComposición Corporal► El neonato pretérmino presenta ciertas características El neonato pretérmino presenta ciertas características

singulares relacionadas con la inmadurez del sistema renal, singulares relacionadas con la inmadurez del sistema renal, el menor desarrollo de la piel y la distribución especial de el menor desarrollo de la piel y la distribución especial de sus líquidos orgánicos. Entre 70% y 80% de su peso corporal sus líquidos orgánicos. Entre 70% y 80% de su peso corporal corresponde a agua y esto lo hace susceptible de presentar corresponde a agua y esto lo hace susceptible de presentar disturbios hidroelectrolíticos graves.  disturbios hidroelectrolíticos graves. 

► El 60% del agua corporal total de un neonato se encuentra El 60% del agua corporal total de un neonato se encuentra en el compartimiento extracelular (CEC), el restante 40% en en el compartimiento extracelular (CEC), el restante 40% en el intracelular (CIC).  el intracelular (CIC). 

► El CEC está compuesto a su vez en 87% por líquido El CEC está compuesto a su vez en 87% por líquido intersticial y en 13% por plasma. Después del nacimiento, el intersticial y en 13% por plasma. Después del nacimiento, el neonato de término presenta una disminución fisiológica de neonato de término presenta una disminución fisiológica de peso de 5%-10% como consecuencia de la contracción del peso de 5%-10% como consecuencia de la contracción del CEC a través de las pérdidas insensibles de agua y diuresis CEC a través de las pérdidas insensibles de agua y diuresis de agua y sodio. Estas pérdidas aumentan inversamente con de agua y sodio. Estas pérdidas aumentan inversamente con la inmadurez del neonato, es así que cuanto más pretérmino la inmadurez del neonato, es así que cuanto más pretérmino sea, mayor será el descenso proporcional de peso llegando a sea, mayor será el descenso proporcional de peso llegando a 15%-20%.  15%-20%. 

RespiraciónRespiración► El pequeño diámetro de la vía aérea distal, que puede El pequeño diámetro de la vía aérea distal, que puede

provocar un aumento de la resistencia de la vía aérea provocar un aumento de la resistencia de la vía aérea causando un colapso.  causando un colapso. 

► Los lactantes tienen también menores respuestas Los lactantes tienen también menores respuestas ventilatorias a la hipercapnia, depresión respiratoria frente a ventilatorias a la hipercapnia, depresión respiratoria frente a la hipoxemia y a la obstrucción, músculos respiratorios la hipoxemia y a la obstrucción, músculos respiratorios susceptibles a la fatiga y una relación ventilación alveolar susceptibles a la fatiga y una relación ventilación alveolar capacidad residual funcional de 1:1,5 comparada con la del capacidad residual funcional de 1:1,5 comparada con la del adulto que es 1:5.  adulto que es 1:5. 

► La capacidad vital del recién nacido es de la mitad de la La capacidad vital del recién nacido es de la mitad de la capacidad vital del adulto, la frecuencia respiratoria es el capacidad vital del adulto, la frecuencia respiratoria es el doble y el consumo de oxígeno es tres veces mayor.  doble y el consumo de oxígeno es tres veces mayor. 

► Los opiáceos, barbitúricos y agentes volátiles tienen un efecto Los opiáceos, barbitúricos y agentes volátiles tienen un efecto más profundo sobre la ventilación de recién nacidos que en más profundo sobre la ventilación de recién nacidos que en adultosadultos

CardiovascularCardiovascular► Cuanto más temprana sea la Cuanto más temprana sea la

edad del paciente pediátrico edad del paciente pediátrico más cantidad de agua más cantidad de agua corporal, por lo que la volemia corporal, por lo que la volemia estará aumentada. estará aumentada.

► El gasto cardíaco será El gasto cardíaco será aproximadamente de 200-aproximadamente de 200-325 ml/kg/min, con una 325 ml/kg/min, con una reserva miocárdica reserva miocárdica disminuida.  disminuida. 

► También nos encontramos con También nos encontramos con menor capacidad de aumentar menor capacidad de aumentar el débito cardíaco y un el débito cardíaco y un sistema de transporte de sistema de transporte de calcio inmaduro.  calcio inmaduro. 

► En resumen, nos encontramos En resumen, nos encontramos con un aparato cardiovascular con un aparato cardiovascular inmaduro e inestableinmaduro e inestable

HematológicoHematológico► En el neonato, el volumen de sangre constituye 8%-10% del En el neonato, el volumen de sangre constituye 8%-10% del

peso corporal, un prematuro de 800 g tendrá un volumen peso corporal, un prematuro de 800 g tendrá un volumen aproximado de 65-80 ml totales. Esto hay que considerarlo al aproximado de 65-80 ml totales. Esto hay que considerarlo al momento de realizar extracciones y cuando las pérdidas de momento de realizar extracciones y cuando las pérdidas de sangre son abundantes, para evitar anemia aguda en un niño sangre son abundantes, para evitar anemia aguda en un niño que predominantemente cuenta con hemoglobina fetal (con que predominantemente cuenta con hemoglobina fetal (con alta afinidad por el O2), el hematocrito se encuentra por alta afinidad por el O2), el hematocrito se encuentra por encima de 45% al nacer y la hemoglobina se reduce después encima de 45% al nacer y la hemoglobina se reduce después del nacimiento progresivamente a expensas de una del nacimiento progresivamente a expensas de una disminución de la eritropoyesis y menor supervivencia del disminución de la eritropoyesis y menor supervivencia del glóbulo rojo fetal; esto se acelera en los prematuros.glóbulo rojo fetal; esto se acelera en los prematuros.

► Los cambios en el número de leucocitos normales que pueden Los cambios en el número de leucocitos normales que pueden ser muy elevados durante el primer mes de vida y la fórmula ser muy elevados durante el primer mes de vida y la fórmula leucocitaria con linfocitosis relativa; es frecuente la leucocitaria con linfocitosis relativa; es frecuente la plaquetopenia en los niños pretérmino aumentando el riesgo plaquetopenia en los niños pretérmino aumentando el riesgo de sangrados (esto es fundamental en el incremento de de sangrados (esto es fundamental en el incremento de morbilidad por hemorragia endocraneana al sangrar la matriz morbilidad por hemorragia endocraneana al sangrar la matriz germinal).germinal).

► La inmadurez hepática condiciona la caída de los valores de La inmadurez hepática condiciona la caída de los valores de factores de coagulación K dependientes (20%-60% que en el factores de coagulación K dependientes (20%-60% que en el adulto y menos aun en recién nacidos de pretérmino), con adulto y menos aun en recién nacidos de pretérmino), con tiempo de protrombina alargado que requiere de la tiempo de protrombina alargado que requiere de la administración rutinaria de vitamina K al nacer.  administración rutinaria de vitamina K al nacer. 

TermorregulaciónTermorregulación► Los prematuros requieren una Los prematuros requieren una

temperatura ambiente más alta para temperatura ambiente más alta para poder mantenerse normotérmicos.  poder mantenerse normotérmicos. 

► Hay que tener en cuenta que los Hay que tener en cuenta que los niños pierden más rápido el calor niños pierden más rápido el calor debido a una mayor superficie debido a una mayor superficie corporal en relación con el peso.  corporal en relación con el peso. 

► El mecanismo de producción de El mecanismo de producción de calor es metabólico, implicando un calor es metabólico, implicando un costo elevado en consumo de costo elevado en consumo de oxígeno, provocando disminución de oxígeno, provocando disminución de la saturación arterial de oxígeno y la saturación arterial de oxígeno y acidosis metabólica.  acidosis metabólica. 

► Los lactantes con tensión por frío Los lactantes con tensión por frío pueden desarrollar depresión pueden desarrollar depresión cardiovascular y acidosis por cardiovascular y acidosis por hipoperfusión.  hipoperfusión. 

► Esta intolerancia del recién nacido al Esta intolerancia del recién nacido al frío hace que debamos extremar las frío hace que debamos extremar las medidas para evitar el enfriamientomedidas para evitar el enfriamiento

TermorregulaciónTermorregulación► El recién nacido cuidado fuera de un ambiente térmico neutro aumenta su El recién nacido cuidado fuera de un ambiente térmico neutro aumenta su

mortalidad, altera su crecimiento por mayor consumo energético (la mortalidad, altera su crecimiento por mayor consumo energético (la respuesta metabólica al frío puede llegar a consumir más de 70 cal/kg), respuesta metabólica al frío puede llegar a consumir más de 70 cal/kg), aumenta el consumo de O2 en 3-4 veces; puede presentar hipoglucemia y aumenta el consumo de O2 en 3-4 veces; puede presentar hipoglucemia y acidosis, tanto por mayor consumo energético agotando los mecanismos acidosis, tanto por mayor consumo energético agotando los mecanismos de homeostasis de la glucosa, como por vasoconstricción e hipoxia de los de homeostasis de la glucosa, como por vasoconstricción e hipoxia de los tejidos mal perfundidos. Por el mismo motivo puede sufrir enterocolitis tejidos mal perfundidos. Por el mismo motivo puede sufrir enterocolitis necrotizante, hipertensión pulmonar, fallo cardiorrespiratorio, depresión necrotizante, hipertensión pulmonar, fallo cardiorrespiratorio, depresión central y muerte central y muerte

HipoglicemiaHipoglicemia

► La glucemia depende del equilibrio entre las necesidades del La glucemia depende del equilibrio entre las necesidades del organismo y la capacidad de liberar glucosa a partir de las organismo y la capacidad de liberar glucosa a partir de las reservas de glucógeno. Es difícil definir el límite por debajo reservas de glucógeno. Es difícil definir el límite por debajo del cual debe considerarse que existe hipoglucemia En del cual debe considerarse que existe hipoglucemia En condiciones normales, la extracción de glucosa por el cerebro condiciones normales, la extracción de glucosa por el cerebro del recién nacido oscila entre 10%-20%; cuando existe del recién nacido oscila entre 10%-20%; cuando existe hipoglucemia, la disponibilidad de glucosa se hace más hipoglucemia, la disponibilidad de glucosa se hace más dependiente del flujo sanguíneo cerebral y aunque la dependiente del flujo sanguíneo cerebral y aunque la hipoglucemia per se provoca un aumento del mismo, hay que hipoglucemia per se provoca un aumento del mismo, hay que considerar que con frecuencia el neonato con hipoglucemia considerar que con frecuencia el neonato con hipoglucemia tiene además una hemodinámica comprometida con fracaso tiene además una hemodinámica comprometida con fracaso de los mecanismos compensadores. Está fuera de toda duda de los mecanismos compensadores. Está fuera de toda duda que la hipoglucemia puede causar lesión neuronal (las que la hipoglucemia puede causar lesión neuronal (las hipoglucemias con clínica se asocian a secuelas neurológicas hipoglucemias con clínica se asocian a secuelas neurológicas posteriores en más de 25% de los casos), incluso en las posteriores en más de 25% de los casos), incluso en las formas moderadas.  formas moderadas. 

RenalRenal► En pacientes de pretérmino con igual edad gestacional En pacientes de pretérmino con igual edad gestacional

pueden tener distinta función renal por diferencias en la edad pueden tener distinta función renal por diferencias en la edad postnatal o por presencia de patologías. El peso de postnatal o por presencia de patologías. El peso de nacimiento no influye para valorar el filtrado glomerular nacimiento no influye para valorar el filtrado glomerular (niños con igual peso pero con edad gestacional diferente (niños con igual peso pero con edad gestacional diferente tendrán distinta función renal). tendrán distinta función renal). 

► En el recién nacido existe una inmadurez renal que puede En el recién nacido existe una inmadurez renal que puede aumentar el riesgo de deshidratación en caso de disminución aumentar el riesgo de deshidratación en caso de disminución de aporte de líquidos.  de aporte de líquidos. 

► También puede existir una incapacidad para reabsorber También puede existir una incapacidad para reabsorber bicarbonato produciendo una respuesta disminuida a la bicarbonato produciendo una respuesta disminuida a la sobrecarga ácida.  sobrecarga ácida. 

► Maneja mal la sobrecarga de sodio. Maneja mal la sobrecarga de sodio. 

HipocalcemiaHipocalcemia

La hipocalcemia temprana aparece durante los primeros tres La hipocalcemia temprana aparece durante los primeros tres días de vida, siendo especialmente frecuente en:  días de vida, siendo especialmente frecuente en: 

► Neonatos pretérmino, consecuencia de una interrupción Neonatos pretérmino, consecuencia de una interrupción brusca del aporte transplacentario de Ca, de inmadurez de brusca del aporte transplacentario de Ca, de inmadurez de la glándula paratiroides (con baja producción de PTH) y de la glándula paratiroides (con baja producción de PTH) y de una falta de respuesta periférica a la PTH. En estos casos, una falta de respuesta periférica a la PTH. En estos casos, el riesgo de hipocalcemia aumenta con el grado de el riesgo de hipocalcemia aumenta con el grado de prematuridad.  prematuridad. 

► Hijos de madre diabética, en los que existen niveles de Hijos de madre diabética, en los que existen niveles de calcitonina muy elevados que inhiben la movilización del Ca calcitonina muy elevados que inhiben la movilización del Ca óseo y una PTH más baja que en neonatos normales y que óseo y una PTH más baja que en neonatos normales y que no aumenta tan rápidamente tras el nacimiento.  no aumenta tan rápidamente tras el nacimiento. 

► Recién nacidos con estrés perinatal (asfícticos, sépticos).  Recién nacidos con estrés perinatal (asfícticos, sépticos). 

DigestivoDigestivo

► El neonato tiene inmadurez El neonato tiene inmadurez hepática funcional hepática funcional ocasionada por falta de ocasionada por falta de inducción enzimática y esto inducción enzimática y esto repercute a la hora de repercute a la hora de administrar fármacos de administrar fármacos de metabolismo hepático al metabolismo hepático al tener limitaciones en los tener limitaciones en los procesos de conjugación y procesos de conjugación y degradación. Esto se refleja degradación. Esto se refleja normalmente en la normalmente en la frecuencia de ictericia frecuencia de ictericia fisiológica y en la fisiológica y en la prolongación de la vida prolongación de la vida media de los fármacos media de los fármacos

ConclusiónConclusión

► La información es abundante, compleja, diversa y La información es abundante, compleja, diversa y cambiante.cambiante.

► Es la base donde se sustenta los conceptos nosológicos, Es la base donde se sustenta los conceptos nosológicos, terapeúticos y el pronóstico de la patología neonatal.terapeúticos y el pronóstico de la patología neonatal.

► Los avances logrados hasta el momento se deben a un Los avances logrados hasta el momento se deben a un profundo conocimiento de la fisiología y fisiopatología profundo conocimiento de la fisiología y fisiopatología neonatal.neonatal.