Rev. Med. Hosp. Nal. Nltlos Costa Rica 19 (Número Extraordinario): 1-12, 1984.

RESUCITACION DEL RECIEN NACIDO

Dr. Carlos E. Castro *

Una efectiva resucitación en el recién nacido es extremadamente importante porlas consecuencias adversas de la asfixia y la hipotermia. la atención óptima,tem­prana y oportuna del recién nacido lo que persigue básicamente es evitar esos efec­tos adversos. Antes de referirse propiamente a la resucitación del neonato es impor­tante revisar algunos de ellos.

A- EFECTOS DE LA HIPOXIA EN EL FETO Y RECIEN NACIDO

1. Sistema respiratorioLa asfixia interfiere la respiración normal en tres formas:a) Depresión del sistema nervioso central: La disminución en la pa02 deprime la

respiración en el feto y en el recién nacido. El neonato sólo iniciará la ventila­ción normal espontánea con corrección de la oxigenación por ventilación arti­ficiiJ!. La supresión de la respiración es debida a depresión directa central se­cundaria a hipoxia del sistema nervioso central.

Muy poco después del inicio de la asfixia ocurre la llamada apnea primaria. Du­rante esta fase la circulación no está muy comprometida, la frecuencia cardíaca semantiene sobre 100 por minuto y la presión arterial es normal. Aquí el neonatoresponderá a medidas simples de resucitación (estimulación. oxigenación y calenta­miento); si no se establece una ventilación inmediata y adecuada, la apnea inicial oprimaria será seguida de jadeos repetidos que aumentarán en frecuencia después de4 . 5 minutos antes de que ocurra la llamada apnea secundaria o terminal con colap­so cardiovascular y muerte en pocos minutos, a no ser que se establezca una resuci­tación vigorosa. Durante la fase de la apnea terminal el niño está pálido, en shock,con una frecuencia cardíaca menor de 100 por minuto e hipotonía importante,Figura 1.

Toda esta secuencia dur~ unos 10 a 12 minutos después de los cuales es muy pro­bable que se establezca ya un daño cerebral irreversible.

b) Síndrome de aspiración de meconio: La eliminación de meconio al líquidoamniótico por lo general va asociada a sufrimiento fetal. Se cree que sea se­cundaria a un reflejo vagal por hlpoxia.

La hipoxia y la acidosis aumentan los esfuerzos respiratorios del feto, lo cual ha­ce que el meconio sea llevado a las vías aéreas superiores; con los primeros esfuerzosrespiratorios al nacer, el neonato genera grandes presiones negativas Intratorácicas,con lo cual el liquido mecanizado será llevado a las vías aéreas inferiores. El com-

* Servicio de Neonatolog{a. Hospital Nacional de Niños. "Dr. Carlos Sáenz Herrera" C.CS.S.San José· Costa Rica.

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2 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NII\iOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

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Ultimoladeo

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FIGURA 1. CAMBIOS EN RESPIRACION, FRECUENCIA CARDIACAY PRESION SANGUINEA DURANTE LA ASFIXIA

prom iso pulmonar severo subsecuente sólo será evitado con una atención adecuadadel niño en sala de partos, estableciendo una succión traqueal efectiva e inmediata.antes de que Inicie sus primeras respiraciones (3).

e) Membrana hialina: Se sabe que la asfixia aumenta la incidencia de membranahialina en el recién nacido de pretérmino por inhibición de enzimas específi­cas, reducción del flujo sangu íneo pulmonar e isquemia de las células alveola­res. la mayor incidencia de membrana hialina en el segundo gemelo, soportaeste concepto.

2. Sistema circulatorioa. Circulación sistémica: Con la asfixia ocurre redistribución del flujo sangu j­

neo, se establecen corto-elrcultos a través del foramen ovale y el ductus veno­sus; estos mecanismos pretenden mantener la circulación a órganos vitales: ce­rebro, corazón y adrenales. Puede existir cardiomegalla transitoria, insuficien­cia cardiaca congestiva con evidencia de isquemia mlocárdica al electrocardio­grama e insuficiencia tricuspídea por necrosis de los músculos papilares ante­riores de la válvula tricúspide.

b. Circulación pulmonar: la inadecuada expansión pulmonar, hipoxemla y aci­dosis llevan a constricción de las arteriolas pulmonares con el establecimientodel síndrome de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, corto­circuitos de derecha a izquierda a través del foramen ovale y/o del duetus ar­terioso con la hipoxemia arterial resultante.

Castro, Carlos: RESUCITACION DEL RECtEN NACIDO 3

3. Cambios metabólicosa. Estado ácido·base: Presencia de acidosis metabólica por acúmulo rápido de

ácidos orgánicos (lactato) por metabolismo anaeróbico. Se dice que es ésteprobablemente el indicador metabólico más exacto de asfixia en el recién na­cido.

b. Glucosa: Hay incidencia aumentada de hipoglicemia, mayor si las reservas deglucógeno han sido reducidas previamente por sufrimiento intrauterino cró­nico.

c. Calcio: Existe también incidencia aumentada de hipocalcemia. Se cree queestá en relación a: Utilización de bicarbonato, aumento de carga endógena defosfatos por daño celular hipóxico e incremento en la calcitonina.

d. Control térmico y consumo de oxígeno: La homeostasis térmica es un proce­so que requiere de energía y se verá alterada ante un aporte limitado de oxí­geno.

El consumo de oxígel)o aumenta, reflejando un incremento en el metabolismoque trata dé compensar la elevación en las pérdidas calóricas. La hipoxia inhibe lalipólisis, disminuyendo el combustible necesario para producir calor, por lo tantolimita la adaptación del neonato al frío. El recién nacido se vuelve cada vez más de­pendiente del metabolismo anaeróbico, el cual es poco eficiente como generador decalor.

4. Sistema nervioso centralEl impacto sobre el sistema nervioso central es evidente y primordial. Ya desde

1862, little aseguraba que "La hipoxia al nacimiento se relaciona con trastornosmentales y neurológicos de la infancia" (9). El daño cerebral ocurre por hipoxemiay lo isque,:,ia. La hipoxia produce captación acelerada de glucosa, incremento en lagllcónsis, producción acelerada de lactato y disminución del ATP.

Si hay también daño hipóxico al miocardio, habría mayor disminución del apor­te de nutrientes a los tejidos nerviosos por menor peñusión. La presencia de edemacerebral disminuirá aún más el flujo cerebral.

En el recién nacido de pretérmino el daño inicial es básicamente a nivel de la ma·triz germinativa en la región periventricular, y en el de término, en la corteza cere­bral y la sustancia blanca hemisférica.

5. Sistema gastrointestinalEl neonato puede presentar secundariamente pobre tolerancia a la alimentación,

distención abdominal y vómitos. Existe alteración en la absorción de fa glucosa ycomo fenómeno más importante está el establecimiento de la enterocolitis agudanecrotizante, cuyo factor predisponente es la isquemia circulatoria selectiva con da­ño a la mucosa.

6. Sistema renalPuede haber isquemia renal directa por la hipoxia e indirecta por la hipotensión.

Puede existir necrosis tubular aguda, necrosis medular y necrosis de las pirámides(más raro).

Hay oJiguria inicial, con elevación del nitrógeno ureico y de la cretinina, protei­nuria (hallazgo variable) y hematuria. Hay edema o deshidratación por inhabilidad

4 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIIQOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

para mantener un balance de sodio adecuado; otra causa de hiponatremla puede serel síndrome de secreci6n Inadecuada de hormona antldlurétlca.

7. Cambios hematológlcosAsociado a daño vascular secundarlo a hlpoxla, se presenta el síndrome de coagu­

lación Intravascular diseminada. Puede existir hemorragia masiva a nivel de sistemanervioso central o pulmones. Policltemla, por transfusl6n in-útero de placenta a fe­to, asociada a fen6menos hip6xlcos agudos o bien secundarla a sufrimiento fetal

crónico.

s- EFECTOS DE LA HIPOTERMIA

La hipotermia aumenta el consumo de oxígeno y el metabolismo, por lo tantopuede potenciar todos los efectos hlpÓxlcos enunciados anteriormente. Produce va­soconstricción con acidosis, pobre perfusión y más hlpoxia. Aumenta la produc­ción de ácidos grasos libres que compiten con la bilirrubina por la fijación de albú­mina; baja la glucosa,sustrato indispensable para la formación del ácido glucurónicoy favorece, por lo tanto, el Incremento de la Ictericia y el riesgo de kernicterus en elrecién nacido.

C· EQUIPO NECESARIO PARA LA RESUCITACION

1. Fuente de calor y lugar adecuado para la resucitación del niño; puede ser una in­cubadora abierta con calor radiante o bien una mesa firme con 2 lámparas de 150 a250 W a unos 90 cm de altura sobre la mesa.2. Aspirador con catéteres estériles3. Fuente adecuada de oxIgeno4. iluminación adecuada5. Estetoscopio infantil6. Laringoscopio con hojas N!O y N~ 17. Batedas extra8. Tubos endotraqueales calibre 2,5; 3 Y 3,5 mm9. Bolsa de anestesia con aditamentos para fuente de oxígeno, capaz de proporcio-

nar 100 %de O2 (ambú, Penlon)10. Mascarillas faciales y adaptadores apropiados11. Catéteres para toma V vena umbilical {5F, 8F)12. Jeringas estériles y agujas, incluyendo perlcraneales13. Heparlna (puede ser necesaria para determinación de gases arteriales o prepara­

ción lJe sangre fetal autóloga de la placenta en casos de emergencias)14. Frasco con tiras reactivas para determinación de gllcemia (Destrostlx)15. Drogas: Bicarbonato de sodio, epinefrlna, atropina, gluconato de calcio all0%,

dextrosa al 10 %, naloxone

D- RESUCITACION DEL RECIEN NACIDO

1. Los objetivos básicos deben ser: a-Iniciar una ventilación adecuada. b- Manteneruna circulación efectiva. c- Corregir acidosis metabólica.

Castro, Carlos: RESUCITACION DEL RECIEN NACIDO 5

El recién nacido puede requerir maniobras de resucitación inmediata después delnacimiento o bien en cualquier otro momento del período neonata!. No obstante,los objetivos básicos van a ser los mismos, no Importa el tiempo ni la causa subya­cente del problema, nos referimos pues a cómo abordar esos objetivos puntualizan­do, cuando sea oportuno, algunos casos especiales.

Al momento del nacimiento existen condiciones que contribuyen a un riesgoaumentado de complicaciones y de posibilidades de que el recién nacido merite al­gún tipo de maniobra de resucitación. Algunas de ellas son:

a- Condiciones maternas: Madre joven ( ~ 17 años), madre añosa ( ~ 38) espe­cialmente primípara, diabetes mellltus, toxemla del embarazo, enfermedad re·nal o cardlo-pulmonar crónica, adicción a drogas, anormalidades de placenta(abruptio), labor prolongada o precipitada, ruptura prolongada de membra­nas.

b- Condiciones fetales: Prematuridad, presentaciones anormales, retardo en elcrecimiento intra-uterino, gestación múltiple, líquido amniótico mecanizado,trastornos en frecuencia cardiaca fetal, evidencia de malformación fetal porultrasonido o examen del líquido amniótico, isoinmunización.

El conocimiento previo de la existencia de cualquiera de estas condiciones va ahacer que la resucitación del recién nacido sea más adecuada y exitQsa, ya que per­mite preparar adecuadamente todo el equipo y considerar cualquier procedimientoespecial que pueda ser necesario en la sala de partos; por ejemplo, tener preparadosglóbulos rojos empacados Rh (-) para transfusión inmediata en casos severos deiso inmunización o el equipo de succión adecuado para la remoción de meconio delas vías aéreas del neonato.

La Academia Americana de Pediatría (1), ha establecido que toda aquella perso­na que atienda a un recién nacido en la sala de partos, debe cumplir con los siguien­tes requisitos:

a. Tener conocimiento de la fisiología fetal y los cambios que ocurren con laadaptación a la vida extrauterina.

b. Tener conocimiento de la fisiología y la farmacología de la resucitación.c. Tener destreza y habilidad en la evaluación del recién nacido, incluyendo:

score de apgar, larlngoscopía e Intubación traqueal, ventilación asistida, sucoción de vías aéreas, masaje cardíaco y mantenimiento de la estabilidad tér­mica.

El seore de APGAR (Cuadro 1), elaborado hace ya 30 años (2) y aplicado ahor~

universalmente, continúa siendo el mejor sistema para la evaluación del neonato el1

la sala de partos. Neonatos con un score de Apgar al minuto de edad, Igualo mayora 7 no requieren de medidas de resucitación.

Neonatos con un score de Apgar de 5 - 6 al minuto (depresión moderada) requie­ren: aspiración de vías aéreas superiores, estimulación en dorso o plantas de los piesy oxigenación con bolsa y mascarilla hasta que se normalice la respiración. Neona­tos con un score de Apgar de 4 ó menos al minuto (depresión severa): requieren in­tubación endotraqueal, pueden necesitar masaje card íaco y lo utilización de drogas.

2. Indicaciones para intubación endotraqueala. Apnea terminal al nacimiento.b. Score de Apgar al minuto de 4 ó menos.

6 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NII'iIOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

Cuadro 1

Score de APGAR

O 1 2

Ausente Menor de 100 Mayor de 100Ausente Lenta o Irreg. Buena, llanto

normalFlácido Flexión de Activo

extremidadesAusentes Lentos Activos

Signo

Free. cardíacaRespiración

Tono muscular

Reflejos (res­pues1a esto fosanasalColor Pálido o

cianóticoCianosis periférica Rosado.

c. Apnea tardía: Algunas veces el niño puede nacer bien, con un score de Apgaral minuto elevado pero posteriormente empeorar o hacer apneas. Esta apneatardía o empeoramiento progresivo del Apgar, puede ser debido a: excesivaanalgesia materna durante la labor, obstrucción de las vías respiratorias supe­riores por moco o sangre, atresia de coanas o síndrome de Pierre Robin, in­fección Intrauterina. succión excesiva y profunda de la faringe que lleva a bra­dicardia y apnea refleja.

d. Líquido amniótico meconizado. Se ha visto que la intubación y aspiracióndel meconio disminuye sustancialmente el riesgo del síndrome de aspiraciónde meconio severo y sus complicaciones (4). Según Gregory (6), la ausenciade meconio en orofaringe no descarta la posibilidad de meconio en cuerdasvocales, por lo que todo niño con meconio en líquido amniótico debe ser in­tubado y aspirado antes de que inicie sus primeras respiraciones.

e. Muy bajo peso al nacer: Se preconiza en la actualidad que todo niño extre­madamente inmaduro (peso menor de 1.500 gramos o menor de 1.200 segúnotros autores). exceptuando los muy vigorosos, debe ser intubado al nacer pa­ra brindarle una mejor asistencia ventllatoria y evitar o disminuir problemasrespiratorios severos, en especial el de la membrana hialina (10).

La posición adecuada para la intubación del niño (al igual que para la ventilacióncon mascarilla). se Ilustra en la Figura 2. Se coloca un "rollo" bajo los hombros pa­ra conseguir una adecuada extensión del cuello evitando así la flexión natural queocurre en el recién nacido en posición supina debido al occipucio relativamentegrande.

Selección del calibre adecuado del tubo endotraqueal según el peso del niño.Peso ~ 1.500 gramos = 2, 5 mmPeso 1.500 - 2.500 gramos = 3 mmPeso ~ 2.500 gramos = 3,5 mm

Distancia a introducir el tubo: Vía nasal -= talla h:ms) x 0,21Vía oral = peso (kgs) + 6

Castro, Carlos: RESUCITACION DEL RECIEN NACIDO

FIGURA 2. POSICION APROPIADA PARA VENTILACION E INTUBACION

7

Si bien se anotan ventajas y desventajas para cada una de las vías (oral y nasan, yla utilización de cada una de ellas depende de la experiencia y habilidades del médi­co, creemos que en términos generales la vía oral eS mucho más rápida y sencilla,por lo cual es la recomendada para una situación dé emergencia.

3. Indicaciones para masaje cardíacoa. Ausencia de latido cardíaco al nacimiento, a menos que haya evidencia de

maceración, inmadurez extrema (peso menor de 500 gramos) o anomalíascongénitas severas.

b. Frecuencia cardíaca menor de 30/min al minuto de edad.c. Frecuencia cardíaca menor de 60 - 50/min después de establecida una ventila­

ción adecuada por espacio de 1 a 2 minutos.El método más recomendado y efectivo de masaje cardíaco en el recién nacido se

ilustra en la Figura 3: ambas manos rodean el tórax del niño y con ambos pulgaresse ejerce presión sobre el esternón, en la parte media, a una frecuencia aproximadade 100 a 120 compresiones por minuto, deprimiendo el esternón de 1 a 2 cm concada compresión (11).

FIGURA 3. TECNICA PARA MASAJE CARDIACO

8 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAl. DE NIKlOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

4. Utilización de drogas (Figura 4)a. Bicarbonato de sodio: su uso en la resucitación del recién nacido continúa

siendo controversia!. La administración de bicarbonato de sodio está asociada conhemorragia intracraneana de tipo ventricular en los niños muy inmaduros. Por otrolado, hay que recordar los efectos adversos de la acidosis en el recién nacido, como:disminución de la contractilidad miocárdlca cuando el pH es menor de 7,1; aumen­to de las resistencias vasculares pul~onares con corto-circuitos de .derecha a iz­quierda y disminución del metaboli$mo celular especialmente a nivel del cerebro.

Las indicaciones para su uso, en términos generales serían: si la ventilación y elmasaje cardíaco son requeridos por más de 1 - 2 minutos o bien cuando el pH (sieste pudiera ser medido) sea menor de 7 ;1.

Se recomienda la administración de 2 - 3 ml/kg de peso, diluídos en igual canti·dad de agua I)idestllada o suero glucosado al 5 % , a una velocidad de infusión de 1ml/min. Debe recordarse que no hay que administrar bicarbonato de sodio antes dehaber establecido una adecuada ventilación, ya que de no ser así~ podría ocurrirmayor depresión respiratoria secundaria al acdmulo de COz resultante. Tampocodebe darse si existe shock hipovolémico hasta que éste haya sido corregido con ex­pansión del plasma. La corrección de la acidosis metabólica Con bicarbonato antesde expander el plasma, puede llevar por sí a shock severo o colapso.

b. Adrenalina: Si no existe respuesta en 3 - 5 minutos con ventilación, masajecardíaco y bicarbonato de sodio, se recomienda la administración de adrenalina enuna solución 1 :10.000 a 0,1 ·0,3 ml/kg de peso (de 0,5 a 1 mI) ya sea endovenosooa través del tubo endotraqueal (7,8). Esto evita la inyección intracardíaca, proce­dimiento no recomendable a no ser como medida de último recurso y verdadera­mente heroico y que debe ser efectuada por una persona con experiencia en la téc­nica (5).

c. Atropina: De persistir bradicardia severa, se puede utilizar atropina a dosis de0,03 mglkg de peso ( "4 de ampolla) I.V.; aunque su utílidad es puesta en duda ycon razón, su uso de rutina en la sala de partos no es recomendado por la mayoríade los autores ya que se aduce que en casi todos los casos es poco probable que esabradicardia severa sea de origen vaga!.

d. Gluconato de calcio: Su utilización puede sustituir con mayores bases a ladroga anterior. Se recomienda administrar el gluconato de calcio al 10 %en dosis de2 mllkg de peso, endovenoso.

Es importante en este momento hacer énfasis en que aquellos niños que respon­den a toda terapia con el establecimiento de una frecuencia cardíaca regular y es­pontánea en los primeros 10 minutos y que desarrollan respiraciones espontáneasantes de los 30 minutos, tienen por lo general un buen pronóstico. Por el contrarioun 50% de aquellos que no presentan respiraciones espontáneas y regulares dentrode los 30 minutos después de restablecido el latido cardíaco, van a morir en el pe­ríodo de una semana, mientras que el otro 50 %sobrevivirá con secuelas neurológl­cas severas.

e. Utltlzaclón de otras drogas: Naloxone (narcán): Es un antagonista opiáceoque revierte efectivamente la depresión respiratoria debida a morfina y otros analgé­sicos similares. Esta droga no debe ser administrada a menos que exista una historiaprecisa de administración analgésica a la madre de 1 a 3 horas antes del parto.

Cuando está indicada, la dosis es de 0,01 mg/kg de peso y debe ser administrada

Castro, Carlos: RESUCITACION DEL RECIEN NACIDO 9

RESUCITAtION DEL AfCIEN NACIDO

Mino cianótico y flácidoF.C.<l00

___-.-,..~. Mejoría

-----------~ No IeJor(a

.Succlón orofarlnge••EstllllJlar.~ oor .cora..F.C.<60 -- masaje••Bolsa y IllÍScaró lnadecuadoI:IntltxJr. o.¿ par T.E.T•

.Coteterlzar~ _lllcal.r------ ---------------------,¿Recibió la madre narcóticos?I \

SI 110

1 \·Bicarbonato de sodio l. V.

2 ce/K. 1- -------------"- ------1

Eplnefrlna l. v. I/ /0,5 - lec. ni:~'~~ , !~ Gluconato calcIo 10% I I

~:,~~~: y~~ 2 ce/K. I.V. ¡~~o~. ¡ : :Ex!Xl1sores volumen I.V. 1 t I

El'lnefrlna Int~;a-r~l-a~a-- - - - - - - - t ¡ ~ ¡ +0,5 - lec. (1:10.000) Asegurarse de:

.Bo!sa provea 1001 ~• T.E.T. bien colocado .•Conex~ones ~ seguras ••Preslan adecuada .•MosaJe·eardloco adecUOdo.

Harem:Prerooturo lec.Término 2ee.

Figura 4

10 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NINOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

de preferencia endovenosamente para una respuesta inmediata, (en términos genera­les: 1 mi para prematuros, 2 mi para niños de término; ampollas de 2 mi con 0,02mg/mO. Por ser de acción corta. pueden requerirse dosis repetidas cada 3 a 5 minu·

tos.Glucosa: Su administración como un procedimiento de emergencia durante la

resucitación no es generalmente necesaria ya que el "stress" causa glicogenolisis conhlperglicemia V no hlpoglicemia. Sin embargo, la hipoglicemia muy poco tiempodespués del nacimiento puede ocurrir en niños con hlperinsutinemia (hijos de ma­dres diabéticas, eritroblastosis severa V síndrome de Bec with - Wiedemann) o en ni­ños con pobres reservas de glucógeno, como los de pretérmino o los pequeños parasu edad gestacional. Es importante asegurar, especialmente en 10$ niños menciona­dos anteriormente. una buena vía Intravenosa de infusión de glucosa durante v pos­terior a la resucitación, con controles de la glicemla. Recordar que el uso de sueroglucosado al 50 o/t- está totalmente desechado por sus efectos secundarios (hlpartoni­cidad con hemorragia intracraneana especialmente en niños de pretérmino, entero­colitis aguda necrotizante, deshidratación por diuresis osmótica, hipoglicemia secun­daria e hiperinsulinismo (7).

Expansores del plasma: Puede ocurrir shock hipovolémico secundario a sangradofeto-materno, fetal o neo nata!. El niño estará pálido, hipotenso con.pulsos periféri­cos débiles V pobre llenado capilar, taquicárdico(hallazgo no siempre presente) e hi­potónico. El tratamiento inmediato es el reemplazo apropiado del volumen sangu í­neo. Puede utilizarse: Sangre fresca total O Rh (-), o en casos de extrema urgenciasangre fetal autóloga de la placenta con jeringa heparinizada (1 unidad por mI desangre), plasma o plasmanate.albúmina al5%en sol. salina. lactato de Ringar. Cual·quiera de ellos a una dosis aproximada de 10 a 20 ml/kg de peso.

En el Cuadro 2 se anota la presión sangu ínea normal al momento del nacimiento,según la edad gestacional.

Cuadro 2

Presión sanguínea normal esperada al nacimiento.

Presión

Sistólica (mmHg)Media (mmHg)

28 - 30semanas

48 - 5232 - 35

30·32semanas

52 - 5538 - 40

34 - 36

semanas

60 - 6242 -46

Término

62 - 6545 - 50

Finalmente se debe hacer énfasis de nuevo en la importancia que tiene evitar atoda costa la hipotermia en el niño mientras éste es resucitado, proveyendo unafuente adecuada de calor V secándolo, si se está atendiendo en sala de partos, apro­piadamente (recordar que la evaporación es la fuente más importante de pérdida ca­lórica en el período neonatal inmediato). Esta medida tan sencilla es olvidada mu­chas veces, lo cual hace que el neonato no responda en una forma satisfactoria ato·das las otras maniobras enunciadas.

Castro, Carlos: RESUCITACION DEL RECIEN NACIDO

BIBLlOGRAFIA

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