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REPASO

Fisiología de la cicatrización de la herida

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Definición: Herida

Sustativo: ¡una lesión que generalmente afectan

a la división de tejido o ruptura del tergumento o las mucosas, debido a la violencia o presión externa o alguna agencia de mecánica en lugar de la enfermedad.

Verbo: ¡ infligir una herida sobre; lesionar;

herido.

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Definición: Úlcera

Sustantivo: ¡una ruptura en la piel o membrana mucosa

con pérdida de tejido de la superficie, la desintegración y la necrosis del tejido epitelial, y con frecuencia pus

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Curación de Heridas2 mecanismos

¡ Regenerar - heridas de espesor parcial¡ Devolver el tejido lesionado a su estructura y función

original

¡ Reparar - heridas de espesor completo¡ Sustitución de tejido destruido por tejido cicatrizal¡ El tejido cicatricial¡ compuesto principalmente de colágeno¡ no alcanza la misma función, estructura o resistencia

a la tracción, como el tejido original

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Curación de heridas de grosor parcial

¡Regeneración¡Heridas (wounding) implica sólo la epidermis

y la dermis¡El nuevo tejido es el mismo tejido original en

función y estructura

¡Epitelización¡proliferación y migración lateral de células

epiteliales a través de la superficie de la herida

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Curación de heridas de espesor total¡ Reparación:¡ Heridas (wounding) implica la pérdida total de la

epidermis y la dermis, se extiende al menos hasta el tejido subcutáneo y puede involucrar tejidos más profundos

¡ El nuevo tejido no es el mismo que tejido original

¡ Fases de curación de heridas:¡ Hemostática, inflamatoria, proliferativa o

reconstructiva, remodelación o maduración¡ Neutrófilos, macrófagos, fibroblastos

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Representación esquemática de la cicatrización de heridas

Lesión

Componentes jónicos

Coagulación de las plaquetas

Migración y proliferaciónFibroblastos

Inflamación

Granulocitos Macrófagos

Linfocitos

Células endotelialesAngiogénesis

Resistentes a infección

Queratinocitos

Desbridamiento

Lisis del colágeno

Síntesis del colágeno

Remodelación

Curación de la herida

Contracción

Síntesisproteoglicanos

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Componentes de la cicatrización de heridas

Coagulación Inflamación

- Migración / proliferación

-Angiogénesis- Epitelización- Contracción- Fibroplastia

Remodelación

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Fases de Curación de Heridas

¡Hemostático (inmediata)

¡ Inflamatorio (inmediata - 4 días)

¡Proliferativa o reconstructiva (4 días - 3 semanas)

¡Remodelación o maduración (3 semanas - 2 años)

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Componentes de la cicatrización de heridas

Proceso decoagulación

Proceso deinflamación

Proceso demigración /

proliferación

Proceso deremodelación

Lesión Hora Días Semanas

Tipos de células envueltas

Plaquetas

PlaquetasMacrófagosNeutrófilos

MacrófagosLymphositsFibroblastos

Células epitelialCélulas endoteliales

Fibroblastos

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Resumen Procesos de Coagulación y Hemostasis

• Ruptura del vaso: agregación plaquetaria, coagulación• Las plaquetas se desgranulan: liberan citocinas y

factores de crecimiento– PDGF– TGBF- β1

– IGF-1– PAF– PDEGF– Fibronectina– Serotonina

• Formación de coágulo de fibrina

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Hemostasis

¡ La hemostasis inicia toda la cicatrización de heridas en cascada

¡La lesión tisular y alteración vascular inicia la coagulación, cininas, de sistemas de complemento

¡La exposición de la sangre al colágeno activa los factores de coagulación y causa la agregación plaquetaria.

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Hemostasia

¡Producción de coágulo de fibrina

¡Factores de crecimiento / citoquinas en liberación de plaquetas.

¡ La fibrina del coágulo produce el cierre de la herida inicial y evita el exceso de pérdida de sangre y fluidos corporales

¡Breve período inicial de hipoxia tisular

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Coagulación

¡ Forma una malla de fibrina en el sitio lesionada o inflamada¡ evita la propagación de la infección¡ mantiene microorganismos y cuerpos extraños en el

sitio de mayor actividad de células inflamadas ¡ forma un coágulo que detiene el sangrado¡ Prepara un marco para la reparación y cicatrización

¡ Fibrina¡ proteína insoluble

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Plasma Protein Systems (Proteínas del Plasma)

¡Sistema de complemento¡sestruir los agentes patógenos

¡Sistema de coagulación¡ la formación de coágulos

¡Sistema kinin¡ la dilatación de los vasos sanguíneos, dolor,

contracción del músculo liso, la permeabilidad vascular y la quimiotaxis de leucocitos

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Resumen proceso de Inflamación

• Atracción / activación de células infiltrantes• Neutrófilos– Bacterias y fagocitosis matrices– No es esencial a menos que la herida este

contaminada• Macrófagos– Desbridamiento / recambio de la matriz– Fuente importante de señales estimuladoras– Importante para la cicatrización de heridas

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El reclutamiento de células en la herida

Coagulación

Inflamación

Migración / proliferación

RemodelaciónPlaquetas Neutrófilos

Macrófagos Fibroblastos

linfositos

Días post-herida

Núm

eros

rela

tivos

de

cél

ulas

Herida resistente a la rotura

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El rol de los macrófagos en la curación de la herida

• Radicales de oxígeno• H2O, O2, OH• Óxido nítrico

• Fagocitosis,• Enzimas de

colagenasa, elastasa

• Factores de crecimiento PDGF, TGF-β, EGF, IGF

• Citoquinas TNF-α, IL-1, IL-6

• Fibronectina

• Factores de crecimiento bFGF,VEGF

• Citoquinas TNF-α

• Factores de crecimiento TGF-β, EGF, PDGF

• Citoquinas TNF-α, IL-1, IFN-y

• Enzimas de colagenasa, arginasa

• Prostaglandinas PGE2

Fagocitosis, función

antimicrobiana Desbridamiento de la herida

Reclutamiento de células y activación

Angiogénesis

Matriz de regulación de la

síntesis

Macrófagos

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Inflamación¡ La lesión tisular y la activación de sistemas

de proteínas plasmáticas¡ liberación de sustancias vasoactivas¡ bradicinina, histamina¡ dilatación vascular y aumento de la permeabilidad

de los vasos¡ la vasocongestión¡ fugas de plasma en los tejidos circundantes

¡ Los neutrófilos, monocitos y macrófagos¡ controlar el crecimiento de bacterias y eliminar el

tejido muerto¡ liberan citoquinas

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Glóbulos blancos

¡Granulocitos (leucocitos polimorfonucleares- PMN)¡Los neutrófilos¡Los eosinófilos¡Los basófilos

¡Agranulocitos¡Los linfocitos¡Los monocitos

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Los neutrófilos

¡Predominan en las respuestas inflamatorias tempranas

¡ Ingerir bacterias, células muertas y restos celulares

¡Las células son de corta duración (apoptosis celular programa - 48 horas) y se convierten en un componente del exudado purulento

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Macrófagos

¡Derivado de monocitos

¡Bacterias fagocitar¡Romper el tejido necrótico

¡Director de la curación¡produce factores de crecimiento /

citoquinas¡convertir macromoléculas en ácidos y

amino azúcares¡secretan lactato que estimula los

fibroblastos para sintetizar colágeno25

Citoquinas ¡ Un término genérico para las proteínas que no son

anticuerpos, liberadas por una población de células en contacto con el antígeno específico, que actúan como mediadores intercelulares, como en la generación de una respuesta inmune.

¡ Factor de crecimiento

¡ Acción y Función¡ La migración celular (quimiotaxis)¡ La proliferación celular (mitosis)¡ La angiogénesis producción y degradación de la

matriz extracelular

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Las interleucinas

¡Producida principalmente por los macrófagos y linfocitos en respuesta a un patógeno o la estimulación por otros productos de la inflamación¡ IL-1 es una citoquina proinflamatoria¡ IL-10 es una citoquina antiinflamatoria

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Factor de Necrosis Tumoral¡ TNF , TNF -α , caquexina , o caquectina

¡ Producido principalmente por los macrófagos activados¡ linfocitos CD4 + , células NK, las neuronas

¡ Citoquinas implicadas en la inflamación sistémica son miembros de un grupo de citoquinas que estimulan la reacción de fase aguda.

¡ Función principal de TNF es en la regulación de las células inmunes¡ Como un pirógeno endógeno, es capaz de inducir

fiebre, la muerte celular apoptótica , sepsis (a través de IL1 y IL6 ) , caquexia, inflamación, inhibir la tumorigénesisy la replicación viral.

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Repaso proceso de Migración / proliferación angiogénesis

• Formación de vaso sanguíneo – Comienzan como brotes de células endoteliales– Progresan hacia el espacio de la herida, siguiendo

un gradiente de oxígeno– Vasos sanguíneos inmaduros inmaduros se

diferencian en capilares, arteriolas y vénulas– Los macrófagos y los queratinocitos proporcionan

estimulos angiogénicos

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Repaso del proceso de Migración / proliferación epitelización

• Revestimiento epidérmico (queratinocitos) reconstituidas a partir de la herida de margen y el cabello restos del folículo

• Los queratinocitos migran a través de la herida

• Durante y después de la migración, la diferenciación y la estratificación de la neodermis ocurre

• La epitelización ayudado por medio húmedo

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El rol de los queratinocitos en la cicatrización de heridas

• Etiología• Integrinas

• Formación de la matriz

• Formación de la membrana basal

• VEGF• TNF-α• PDGF• PD- ECGF

• Quimioatra-yentes

• VEGF• KGF (FGF-7)

• Disuelto

• Tejido no viable

• Barrera de fibrina

Migración / proliferación

Producción de ECM

El factor de crecimiento / producción de

citoquinas

Angiogénesis

Liberación de la proteasa

Queratinocitos

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Fase proliferativa (reconstructiva)

¡Fibroblastos

¡El tejido de granulación¡neoangiogénesis¡ la síntesis de colágeno �

¡Contracción

¡Epitelización

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Migración / proliferaciónfibroplasia

• Fibroblastos– Migrar hacia el sitio de la herida y replicar– Tipo celular dominante en el borde de la herida– Sintetiza y deposita colágeno y proteoglicanos

• La deposición de la matriz depende del oxígeno y el sustrato disponible, así como los factores de crecimiento

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El rol de los fibroblastos en la cicatrización de heridas

• A partir de los tejidos circundantes influidos por factores de crecimiento / citoquinas

• PDGF• EGF• FGF-7• CTGF• Activina

• Vínculo entre la actina bundles y ECM

• Sirve como andamio

• Resistencia a la tracción

• PDGF• EGF• FGF-7• CTGF• Activina

El factor de crecimiento / producción de

citoquinas• FGF-7• EGF• Activina

• Remodelación de ECM

• Disuelve• Tejido no

viable• Barrera de

fibrina

Migración / proliferación

Producción de ECM

El factor de crecimiento / producción de

citoquinas

Angiogénesis

Liberación de la proteasa

Fibroblastos

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Tejido de granulación

¡ Neoangiogénesis¡ la proliferación capilar es una respuesta a un

desigualdad (gradient) de oxígeno entre la herida hipóxica y la periferia vascularizado

¡ los factores angiogénicos segregados (secreted) por los macrófagos son quimioatrayentes para las células endoteliales

¡ Síntesis de Colágeno – fibroblastos¡ matriz extracelular (ECM) se compone de una malla

entrelazada de proteínas y glicosaminoglicanos (GAGsfibrinosa)

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Fibroblastos

¡ Son responsable de la síntesis de colágeno y la producción de ECM

¡ Se originan a partir de células perivasculares

¡ La migración y proliferación se producen en respuesta a citoquinas

¡ Debe ser estimulado para sintetizar colágeno¡ lactato y el ascorbato¡ activar las enzimas

¡ Picos de síntesis de colágeno en el día 06/07¡ se prolonga en las heridas que cicatrizan por segunda intención

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Matriz extracelular (ECM)¡ Las proteínas fibrinosa¡ el colágeno, elastina, fibronectina, laminina¡ las proteínas y glicoproteínas

¡ Glicosaminoglicanos (GAG)¡ los proteoglicanos¡ sulfato de heparán, sulfato de condroitina, sulfato

Keratan

¡ Polisacárido no proteoglicanos

¡ Ácido hialurónico �

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Repaso proceso de remodelación

• Cambio en la composición de la matriz al pasar del tiempo

Matriz extracelular

Colágeno

Cicatriz

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Colágeno

¡ Es el componente principal del tejido conectivo

¡ La proteína más abundante en mamíferos¡ 25% a 35% del contenido de proteína de cuerpo

entero

¡ Precursor del procolágeno - licina y prolina

¡ La hidroxilación de los aminoácidos lisina y prolina es dependiente del ácido ascórbico (vitamina C) como un cofactor

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Colágeno¡ 90% del colágeno en el cuerpo es de tipo I

¡ Se han identificado 28 tipos de colágeno

¡ Los cinco tipos más comunes son:¡ colágeno I: piel, tendones, ligadura vascular, órganos, hueso

(componente principal de la parte orgánica del hueso)¡ El colágeno II: cartílago (principal componente del

cartílago)¡ El colágeno III: reticulada (principal componente de las

fibras reticulares), se encuentra comúnmente junto con el tipo I

¡ El colágeno IV: forma base de membrana basal celular¡ El colágeno V: superficies de las células, el pelo y la placenta

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RemodelaciónCambio en las propiedades físicas de la matriz

extracelular

Contenido total de colágeno Herida resistente a la rotura

Contenido total de colágeno

Herida resistente a la

rotura

Días post-herida

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Contracción

¡ Contracción¡ ocurre simultáneamente con la granulación¡ reduce el tejido cicatrizal necesario para la

reparación

¡ Miofibroblastos¡ Las células ricas en actina sintetizan y unen las fibras

de colágeno a las células del cuerpo mediante pseudópodos

¡ La ubicación y movilidad limitan las fuerzas de la contracción

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Epitelización

¡ La migración de las células epiteliales de los bordes de la herida hacen resurgir el defecto

¡ Concurrentes con la síntesis de colágeno

¡ Granulación del lecho húmedo

¡ Límite a la migración epidérmica de 3cm

¡ Bordes doblados (epíbole) inhibe la proliferación de los queratinocitos.

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Remodelación o maduración

¡ Proceso simultáneo de lisis y síntesis de colágeno

¡ Mediado por los macrófagos

¡ El colágeno desorganizado tipo III es reemplazado por fibras maduras de colágeno tipo I

¡ Se alinean a lo largo de los puntos mecánicos de tensión

¡ Fuerza de la resistencia a la tracción (Tensile strength) ¡ 30% en 3 semanas¡ 60% en 6 semanas¡ 80% en 9 -12 meses

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