1

Universidad de Guayaquil

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

PROPUESTA DE PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE

ENFERMERÍA EN PACIENTES CON INTOXICACIÓN

POR ÓRGANO FOSFORADOS EN EL HOSPITAL DE

TENA ENERO - DICIEMBRE 2010.

TESIS PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR

POR EL GRADO DE MAGISTER EN EMERGENCIAS

MÉDICAS.

AUTORA

LIC. CARMEN CASTRO VALENCIA

TUTOR

DR. EMILIO PEREZ SOUTO

AÑO

2015

GUAYAQUIL - ECUADOR

2

RESUMEN

Las intoxicaciones por plaguicidas revisten gran importancia por su frecuencia

en la provincia agrícola de Napo – Ecuador. Debido a la ausencia de medidas

protocolizadas, la intervención de enfermería se retardaba, dificultándose el

alcance de los niveles óptimos de atención. En razón de que los plaguicidas

más usados en la zona son los organofosforados, se elaboró la propuesta de

un Protocolo de Atención de Enfermería para el abordaje y tratamiento de

estos pacientes en el área de emergencia del Hospital José María Velasco

Ibarra (HJMVI). Se registró la prevalencia de las intoxicaciones, los factores

de riesgo, tratamiento, complicaciones y condiciones al egreso del paciente, se

establecieron las estrategias para el manejo multidisciplinario, y se determinó

cómo se cumple el protocolo de atención de enfermería con los pacientes

que ingresan con intoxicación por organofosforados.Fue un estudio

retrospectivo, descriptivo, con un universo constituido por la población atendida

en el área de emergencia del HJMVI, durante el período Enero a Diciembre de

2.010. Se tomó en consideración variables como edad, sexo, procedencia,

forma de intoxicación y factor causal. El trabajo se efectuó en base a las

estadísticas del área de emergencia. De acuerdo a los resultados se

implementó un protocolo de atención de enfermería para pacientes con

intoxicación por organofosforados y se propuso como una guía para otros

centros hospitalarios y unidades operativas de la zona.

PALABRAS CLAVES: INTOXICACIÓN – PROTOCOLO –

ORGANOFOSFORADOS – GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA –

PLAGUICIDAS – PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.

3

INDICE

Resumen 2

1 Introducción

4

1.1 Planteamiento del problema

6

1.1.1 Determinación del problema

6

1.1.2 Preguntas de investigación

6

1.1.3 Justificación

7

1.1.4 Viabilidad

7

1.2 Objetivos

8

1.2.1 Objetivo general

8

1.2.2 Objetivos específicos

8

1.3 Hipótesis

8

1.4 Variables

8

2 Marco teórico

9

3 Materiales y métodos

29

3.1 Materiales

29

3.1.1 Lugar de la investigación

29

3.1.2 Periodo de la investigación

29

3.1.3 Recursos empleados

29

3.1.4 Universo

30

3.2 Métodos

30

3.2.1 Tipo de investigación

30

3.2.2 Diseño de investigación

33

3.2.3 Marco legal 35

4. Resultados y discusión

36

5. Conclusiones y Recomendaciones

46

6. Bibliografía

49

7 Anexos

52

4

1. INTRODUCCIÓN

Este trabajo se realizó en vista de la necesidad de contar con un protocolo de

enfermería para la atención de pacientes intoxicados con organofosforados en

la emergencia del Hospital José María Velazco Ibarra ya sea que la

intoxicación fuera de forma accidental o premeditadamente.

Es necesario que la enfermera que labora en esta área tenga la debida

capacitación, y cuente con una guía para la ejecución de las actividades de

enfermería específicas para este tipo de pacientes, a fin de evitar

complicaciones y contribuir en la disminución de la morbimortalidad.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que una persona muere

cada 40 segundos por suicidio en el mundo.

En las estadísticas se indica que las intoxicaciones constituyen el 2.5 al 3 % de

los casos atendidos en emergencia. Y del total de pacientes intoxicados el 28

% corresponde a organofosforados y de estos el 15% fallecen por no tener

acceso inmediato aun área de salud y recibir atención oportuna.

“En Nicaragua, las intoxicaciones por organofosforados, se dan con mayor

frecuencia y a veces resulta mortal. La mayoría de estos casos se producen

porque manipulan las sustancias sin tomar las debidas precauciones o de

forma intencional como son: los suicidios premeditados” (Sequeira, Vargas

2002).

Los grupos de edades afectados, con mayor relevancia oscilan entre 15 y 34

años de edad “el personal de enfermería que trabaja en emergencia debe

reconocer los signos y síntomas importantes, sobre todo en situaciones en

donde las personas se encuentran en estado crítico, de esta forma poder

referir a un servicio de mayor nivel de resolución, ya que las intoxicaciones

constituyen el 1.7% del total de las urgencias hospitalarias, siendo la más

frecuente las intoxicaciones por organofosforados” (Sequeira, Vargas 2.002).

5

Los pacientes intoxicados atendidos en la emergencia del Hospital de Tena

poseen bajo nivel de escolaridad, desconocimiento del riesgo potencial de los

tóxicos, condiciones socioeconómicas bajas, el personal de salud ha olvidado

el rol de educador y presentamos limitaciones en los niveles de prevención

primaria, secundaria y terciaria.

La preocupación de aumentar y preservar sus cosechas ha acompañado al

hombre desde el momento en que su asentamiento como agricultor hizo

depender su subsistencia de la cuantía y calidad de esas cosechas.

A la lucha contra las distintas plagas que amenazan los alimentos y otros

productos agrícolas, se suma la emprendida contra los insectos y otros

animales, vectores de enfermedades transmisibles. Ambas han adquirido

características especiales con el formidable progreso de la industria química en

el siglo XX. Este progreso ha suministrado una gran cantidad de substancias

químicas de alta agresividad contra los organismos dañinos pero cuyos efectos

sobre el hombre y equilibrio del ecosistema continúan siendo debatidos.

Según la definición dada por la FAO1 un plaguicida es una substancia o mezcla

de substancias destinadas a prevenir, destruir o controlar cualquier plaga,

incluyendo vectores de enfermedad humana o animal, especies indeseadas de

plantas o animales capaces de causar daños o interferir de cualquier otra forma

con la producción, procesamiento, almacenamiento, transporte o mercado de

los alimentos, otros productos agrícolas, madera y sus derivados o alimentos

animales, o que pueden ser administrados a los animales para el control de

insectos, arácnidos u otras plagas en sus organismos.

Si bien se puede rastrear el empleo de substancias para proteger las cosechas

desde la antigüedad, el concepto moderno de plaguicida surge en el siglo XIX

en que se sintetizaron múltiples substancias cuyas propiedades tóxicas e

insecticidas se descubrieron y utilizaron más adelante. La investigación de

compuestos arsenicales dio lugar al empleo del arsenito de cobre para

combatir un tipo de escarabajo en EE.UU., y la extensión de su empleo

promovió la primera legislación conocida sobre pesticidas en el año 1900. El

6

Diclorodifeniltricloroetano (DDT), sintetizado en 1874, demostró su potencia

insecticida en 1939 y comenzó a ser utilizado como tal en 1942. El

hexaclorocicloexano (HCH), sintetizado en 1825, se usó como gas de guerra

en la 1ª Guerra Mundial y como insecticida en 1942. A partir de la 2ª mitad del

siglo XX se acelera la síntesis de productos organofosforados (dimefox en

1949, malatión en 1950) y de carbamatos (carbaryl en 1956, aldicarb en

1965)2.

1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1.1. DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

Las intoxicaciones por organofosforado constituyen un gran problema en el

área de salud especialmente en las zonas agrícolas no solo por la frecuencia

en que se presenta sino por el aspecto medico psicológico y económico. En el

aspecto medico las lesiones pueden ser multisistémicas e incluso causar la

muerte, que pueden ser evitadas con una atención ligera y oportuna en el

aspecto psicológico afecta en la baja autoestima produciendo complejo de

inferioridad el grupo más vulnerable son adolescentes y adultos jóvenes que

caen en intento autolíticos y en casos de los agricultores (fumigadores) por

accidente. En el aspecto económico los más afectados son las personas con

bajo nivel educativo y por ende pobre. Todo esto hace necesario que

pongamos atención en este grave problema por todas las repercusiones que se

acaban de anotar y que pueden ser prevenibles su incidencia a través de un

protocolo de atención de enfermería dirigido a pacientes intoxicado con

organofosforados que ayude a una atención ligera, oportuna y eficaz.

1.1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

1.- Que es la intoxicación?

2.- Cuales son los tipos de intoxicación?

3.-Cuál es el grupo etario más afectado?

4.- En que zonas de la provincia del Napo hay mayor incidencia?

7

5.- Porque vía se intoxico?

6.- Cuál es el nivel educativo de los intoxicados?

7.-Cuales son los agentes causales de la intoxicación?

8.- Cuales son las causales en la demora en la atención?

9.- Cuál es el nivel socioeconómico de intoxicado?

10.- Cuantos intoxicados hubo durante la investigación?

11.- Qué tipo de tratamiento recibieron?

12.- Cual es el tratamiento de elección?

13.- Cuantos de complicaron?

14.- Que tipos de complicación tuvieron?

15.- Cuantos fallecieron?

1.1.3. JUSTIFICACIÓN

Analizando las complicaciones y el grado de gravedad de las intoxicaciones se

puede determinar que los mismos no son sucesos inevitables, pues estas

constituyen alrededor del 1,7% de las urgencias a nivel mundial, siendo en

Latinoamérica también una causa de mortalidad.

“Su evolución suele ser benigna, pero hay que tener en cuenta que un

considerable número de ellas precisan ingreso en UCI y que alrededor del 1%

conlleva a un desenlace fatal.” (Vargas, Sequeira).

En nuestro país Ecuador, los insecticida de órganos fosforados son las primera

causa de intoxicaciones; por lo que se hace urgente el manejo adecuado de

estos pacientes, es por tal motivo que el personal de salud y en especial el de

Enfermería deberá estar preparado para enfrentar estos casos y evitar la

muerte de personas afectadas directa e indirectamente por este tipo de

8

Insecticidas, y para contribuir a mejorar la calidad y calidez de atención en

urgencia.

1.1.4. VIABILIDAD

La investigación es factible ejecutarla porque se cuenta con el apoyo y

aprobación de los Directivos del Hospital José María Velasco Ibarra de Tena.

1.2. OBJETIVOS

1.2.1. OBJETIVOS GENERALES

Proponer un protocolo de atención de enfermería en la intoxicación por

organofosforados en el área de emergencia del hospital José María Velasco

Ibarra desde Enero – Diciembre del 2010.

1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1.-Registrar la prevalencia de las intoxicaciones por organofosforados y

Datos de filiación del paciente.

2.-Especificar los factores de riesgo, tratamiento, complicaciones y condiciones

al egreso del paciente.

3.-Establecer estrategias para el manejo multidisciplinario en pacientes

intoxicados por organofosforados.

4.-Determinar cómo se cumple el PAE con los pacientes que ingresan con

Intoxicación por organofosforados.

5.- Diseñar protocolo de protocolode atención de enfermería para pacientes

Con intoxicación por organofosforados.

1.3. HIPÓTESIS.

Si se aplica el protocolo de atención de enfermería para pacientes

Intoxicadospor organofosforados, se contribuirá a evitar las complicaciones.

1.4. VARIABLES

Dependiente

Protocolo de atención de enfermería en intoxicación por órganos fosforado

9

Independiente

1.- Pacientes intoxicados por organofosforados

2.- Edad

3.- Sexo

4.- Tipo de toxico

5.- Localización

2. MARCO TEÓRICO

2.1. GENERALIDADES

PLAGUICIDAS ORGANOFOSFORADOS

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PLAGUICIDAS

ORGANOFOSFORADOS

Bajo la denominación de organofosforados, se incluyen más de 200

substancias químicas que se emplean principalmente como insecticida y

nematicidas sin embargo algunas de ellas también se utilizan como herbicidas

o fungicidas.

Los organofosforados son ésteres del ácido fosfórico (unión de un ácido y un

alcohol) y una variedad de alcoholes, generalmente liposolubles.

Su estructura básica es:

10

En donde R y R’ son cadenas cortas alifáticas, y X es un alcohol apropiado

que, en la mayoría de los casos son derivados alcoxi, fenoxi, tioalquil y

sistemas aromáticos.

Cuando el átomo que se une al fósforo con doble enlace es el oxígeno, el

compuesto se denomina OXON, y es un potente inhibidor de la enzima

colinesterasa y de otras esterasas.

Sin embargo con el oxígeno en esta posición, también se favorece la hidrólisis

del compuesto, especialmente bajo condiciones alcalinas. Para hacer estos

compuestos más resistentes a esta hidrólisis, y por consiguiente, para

prolongar su vida media en el ambiente, muchos organofosforados presentan

un átomo de azufre en vez del átomo de oxígeno. Estos organofosforados se

denominan TIONES. Los tiones son inhibidores pobres de la colinesterasa,

pero penetran las membranas biológicas más rápidamente que los oxones.

En el ambiente los tiones se convierten en oxones por acción del oxígeno y de

la luz solar, en el organismo por acción de las enzimas microsomales del

hígado.

En otras palabras, los tiones son substancias altamente tóxicas por su

capacidad de atravesar las barreras biológicas y por la facilidad de convertirse

en oxones dentro del organismo.

Los efectos fisiológicos dañinos de estos compuestos se descubrieron a finales

de la década de los treinta, pero no fue sino hasta la década siguiente que

empezaron a comercializarse como plaguicidas.

Dentro de las propiedades fisicoquímicas de los organofosforados podemos

resaltar las siguientes:

- La mayor parte de ellos son liposolubles lo que favorece su penetración

en organismo.

- Poseen baja presión de vapor (con excepción de unos pocos –por

ejemplo: diclorvos-) que los hace poco volátiles.

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- La principal forma de degradación en el ambiente es la hidrólisis,

especialmente bajo condiciones alcalinas, lo que tienen importancia en

el proceso de degradación del plaguicida.

A continuación se presentan ejemplos de nombres comerciales y genéricos de

los plaguicidas organofosforados más conocidos.

Actelic (pirifos-metil) Cylán

Afugán Crotoxyfos

Agrotión Cytoato

Asuntol Diazinón

Azodrín (nuvacrón, dicrotofós) Dibrom 8E

Baytex Dimecrón

Bidrin (carbicrón, dicrotofós) Dipterex

Cidial – 50 L Disystón

Counter (terbufós) Folidol

Curacrón Folimat

Gusathion Perfekthion

Hostathion Propetamfos

Isoxiation Ronnel

Isofenfos Solverix

Lebaycid Sumithion 40

Lorsban Tamarón Monitor

Malatión (MTD, metamidofós)

Marshal Tambo

Metasystox (profenofós + cipermetrina)

Mocap Tetraclorvinfos

Merfos Temefos

Nemacur Thimet

Oftanol Trition

Orthene Vapona (DDVP)

Paratión-etil Volatón

12

Paratión-metil

Phoxim

Zolone

2.1.2 LAS INTOXICACIÓNES

TOXICOCINETICA Y TOXICODINAMICA DE PLAGUICIDAS

ORGANOFOSFORADOS

Vías de absorción, procesos de biotransformación y de eliminación.

Los organofosforados ingresan al organismo por la vía cutánea, respiratoria o

digestiva. La primera constituye la vía más común de penetración, así como la

forma más frecuente de intoxicaciones laborales.

Las propiedades liposolubles de estas substancias y el tipo de disolvente que

se emplea con el ingrediente activo (es decir, de la parte biológicamente activa

del plaguicida), unidos a las frecuentes erupciones o lesiones cutáneas que

suele presentar el individuo que las manipula, facilitan su penetración por esa

vía.

Por inhalación se absorben cuando se trabaja durante su formulación. Mezcla,

aplicación o almacenamiento, o cuando se presentan incendios o derrames.

El ingreso por vía oral ocurre mediante ingestión voluntaria o accidental, o por

alimentos que hayan sido excesivamente expuestos a estos plaguicidas.

La vida media de los compuestos orgasnofosforados y sus productos de

biotransformación, es decir, de conversión metabólica, es relativamente corta

(alrededor de 48 horas). Dicho proceso de transfromación se lleva a cabo

mediante la presencia de enzimas oxidasas, hidrolasas y glutation-S-

transferasas, principalmente hepáticas.

La eliminación de los organofosforados es rápida y tiene lugar por la orina y en

menor cantidad, por heces y aire expirado, su máxima excreción se alcanza a

los dos días, luego disminuye rápidamente.

13

2.1.3. INTOXICACION POR ORGANOFOSFORADO

La intoxicación por fósforo es el conjunto de signos y síntomas que se

derivan de la ingestión o inhalación de este elemento en el organismo.

En la intoxicación por fósforo, debemos diferenciar si el tóxico es el fósforo

blanco (fosforescente, altamente perjudicial), el fósforo rojo (menos tóxico),

la fosfamina o hidrógeno fosforado, u otras sales inorgánicas del fósforo.

Mención importante merece la intoxicación por plaguicidas que contienen

fósforo (organofosforados).

http://es.wikipedia.org/wiki/Intoxicaci%C3%B3n_por_f%C3%B3sforo

Gilbert Calabuig JA, Villanueva Cañadas E (2004). «Tóxicos volátiles, ácido

cianhídrico y fósforo». Medicina legal y toxicología. Barcelona: Masson. ISBN

84-458-1415-X.

2.1.4 ETIOLOGIA

Las razones por las que una persona puede intoxicarse con fósforo pueden ser

variadas: acciones criminales, suicidio, accidentalmente, accidentes laborales...

2.1.5 EPIDEMIOLOGÍA

La OMS (1) realizó varias estimaciones de las intoxicaciones anuales causadas

en el mundo por los plaguicidas en la primera mitad de la década del ochenta.

Entre ellas se destacan las siguientes:

• Hubo un millón de intoxicaciones agudas graves no intencionadas, con

una tasa de letalidad de 0,4 a 1,9%. Alrededor de 700 000 casos de

intoxicación no intencionada (70%) ocurrieron por exposición laboral.

• Hubo dos millones de intoxicaciones agudas intencionadas (principalmente

tentativas de suicidio).

• De los tres millones de intoxicaciones agudas estimadas, 7,3% fueron

casos mortales (220 000 personas), de los cuales 91% obedecieron a

14

Tentativas de suicidio; 6%, a intoxicaciones laborales, y 3%, a

intoxicaciones por consumo de alimentos contaminados y otras causas.

• Al número total de intoxicaciones agudas habría que sumar un mayor

número de casos leves que no suelen notificarse por distintos motivos.

Según esa misma organización, en la primera mitad de los años noventa se

produjeron de dos a cinco millones de casos de envenenamiento por

plaguicidas, de los cuales 40 000 fueron mortales (2).

Otros autores señalan que entre 2 y 3% de los trabajadores agrícolas de

países en desarrollo sufren algún tipo de intoxicación, y que de 10 a 12% de

estos casos son mortales (3). Por otra parte, la Organización Internacional

del Trabajo (OIT) estima que el envenenamiento por plaguicidas podría

ocasionar 14% de todas las lesiones ocupacionales en el sector agrícola y

10% de todas las defunciones (2).

Henao et al. (4), después de analizar los resultados de varios estudios

sobre intoxicaciones por plaguicidas realizados en América Latina, llegaron

a las siguientes conclusiones:

• En los países más pequeños de la Región se presentan, como mínimo, de

1 000 a 2 000 intoxicaciones anuales, y en los países más grandes el

número es más elevado. Por lo demás, estas cantidades han ido

aumentando a lo largo del tiempo.

• En personas menores de 18 años la frecuencia de intoxicaciones es de 10

a 20% del total.

Los grupos de plaguicidas involucrados en la mayor parte de las

intoxicaciones agudas son los organofosforados, los carbamatos y los

bipiridilos (específicamente el paraquat) (5, 6).

15

En Ecuador:

Se realizó un estudio observacional y retrospectivo analizando los datos de

entre el 2001 al 2007, del Registro Nacional de las Admisiones del el Instituto

Nacional de Estadísticas y Censos, y también datos del Ministerio de Salud

Pública. Ecuador no tiene un registro público oficial de intoxicaciones ni

tampoco registros específicos de enfermedades.

El registro completo reportó 44.931 casos de intoxicación, con un promedio de

6.418 casos por año y un aumento global progresivo de 2.123 casos en todo el

período. Se informó de 14.145 casos de intoxicación por plaguicidas. De éstos,

10.100 casos fueron debidos a los efectos de insecticidas órgano-fosforados y

carbamatos. El número de casos por sexo fue 7.102 (50,21%) hombres y 7.043

(49,79%) mujeres. El grupo de edad más afectado fue el de adolescentes y

adultos jóvenes.

En conclusión en Ecuador, el envenenamiento por plaguicidas ocurre en

individuos de ambos sexos que tienen entre 15 y 25 años de edad y trabaja en

condiciones adversas como lo son los agricultores agrícolas. El

envenenamiento se produce sobre todo en plantaciones de flores y

plantaciones bananeras en todo el país. Setenta y uno por ciento de los casos

se deben a intoxicaciones por organofosforados y carbamatos, que provocan la

muerte en el 4% de los casos y, de ellos el 57% mueren en las primeras 48

horas, posiblemente debido a la acción de los inhibidores de la AChE. Los

efectos a largo plazo de los plaguicidas son todavía poco claros y necesitan

más investigación en el futuro en este tema. (7)

Sistema de Vigilancia Epidemiológica para Intoxicaciones

Agudas por Plaguicidas (IAP) (7a)

2.1.6 Introducción

La vigilancia en salud pública es la recopilación, el análisis y la interpretación,

en forma sistemática y constante, de datos específicos sobre diferentes

16

Eventos en salud para utilizarlos en la planificación, ejecución y evaluación de

diferentes intervenciones. Un sistema de vigilancia requiere desarrollar la

capacidad funcional para recopilar, analizar y difundir datos de forma oportuna

a las personas capaces de emprender acciones de prevención y control

eficaces.

Es un imperativo en salud pública orientar las acciones de vigilancia no sólo a

problemas de salud de origen infeccioso o crónico, sino también desarrollar

este tipo de estrategias sobre eventos de salud originados por agentes

externos e íntimamente relacionados con el ambiente, cuyo deterioro se ha

venido acrecentando de manera acelerada durante las últimas décadas.

Para el caso de los plaguicidas, la Organización Panamericana de la Salud

(OPS) ha establecido como prioritario promover en los países mejores métodos

para recolectar datos relacionados con este tipo de intoxicaciones agudas con

miras a tener una mejor comprensión de esta problemática, cuya magnitud real

aun no se conoce con precisión. Este documento presenta algunos

lineamientos preliminares propuestos y adoptados por la OPS en este tema.

En las intoxicaciones agudas producidas por plaguicidas (IAP) un sistema de

vigilancia permite determinar, cómo este tipo de intoxicaciones está afectando

la salud de la población, los grupos de personas más implicadas, el tipo y las

características de las exposiciones de mayor riesgo, los principales plaguicidas

involucrados y demás factores determinantes. El objetivo final es orientar

acciones de prevención y control que disminuyan el efecto negativo a la salud

de este tipo de sustancias químicas en los lugares donde se identifican casos

(i.e., en términos prácticos, un bloqueo epidemiológico de casos.)

Además, si se relacionan los datos provenientes del sistema de vigilancia con

información complementaria de otras fuentes, la vigilancia facilita la

identificación de los patrones de consumo de plaguicidas y la evaluación de la

contaminación de suelos, aguas y residuos de plaguicidas en alimentos.

1. Objetivos del sistema de vigilancia

– Determinar el número de casos y muertes por IAP según tiempo, lugar y

persona (en las poblaciones y regiones de mayor riesgo, con tendencias en el

17

tiempo) y sus principales factores determinantes, para implementar medidas de

prevención y control oportunas. Esto permite también calcular la incidencia de

la morbilidad y la mortalidad debida a las IAP.

– Luego de identificado un brote de casos, investigar el origen y desarrollar

acciones de capacitación para evitar nuevos casos (bloqueo epidemiológico).

– Definir las poblaciones que pueden estar en riesgo particularmente alto.

– Detectar situaciones de alerta que propicien la realización

de acciones eficaces y oportunas para minimizar consecuencias negativas en

la salud pública de este tipo de intoxicaciones.

– Caracterizar las exposiciones a los plaguicidas de mayor riesgo para la

población.

– Determinar las causas de intoxicación y muerte en la población.

– Identificar los plaguicidas más frecuentemente relacionados con las IAP.

– Orientar el diseño de estrategias de prevención y control de esta

problemática en la población.

– Facilitar la evaluación de condiciones ambientales que propician situaciones

de riesgo con el fin de proponer acciones de control.

– Orientar propuestas de investigación para determinar las implicaciones del

empleo de plaguicidas en la salud pública y la efectividad de las distintas

acciones de prevención

y control que se realicen.

2. Definición de Caso

Un caso de IAP se define como toda aquella persona que después de haber

estado expuesta a uno o más plaguicidas presenta en las primeras 24 horas

manifestaciones clínicas de intoxicación, o alteraciones en pruebas de

laboratorio específicas compatibles con intoxicación luego del contacto. Las

manifestaciones de las enfermedades causadas por las IAP muchas veces no

son muy específicas. Una fuente de información que contiene una lista de los

signos y síntomas más importantes es el manual de la Agencia de Protección

18

Ambiental de los Estados Unidos (EPA): Reconocimiento y manejo de los

Envenenamientos por Pesticidas. Quinta edición, 1999; USA, que está

disponible en formato electrónico en la siguiente dirección de internet:

http://www.epa.gov/pesticides/safety/healthcare.

En los Estados Unidos, se usa en la vigilancia al nivel estatal un índice que

permite asignar un nivel de severidad a las diferentes enfermedades debidas a

IAP. El cuadro 1 muestra los signos y síntomas causados por estas IAPs según

las categorías de severidad correspondientes a este índice (Original disponible

en: http://www.cdc.gov/niosh/pestsurv/pdfs/pest-sitablev6.pdf)

Clasificación del Caso

Caso Sospechoso

Caso que sugiere intoxicación aguda por plaguicida por presentar una

sintomatología compatible con una intoxicación (sistémica o localizada) y/o de

la que se sospecha una exposición a plaguicidas (laboral o no laboral).

Caso Confirmado

Caso en que se establece al menos unos de los siguientes criterios:

- Visita epidemiológica donde se identifica claramente el antecedente de

exposición al tóxico, la o las vías de exposición, el agente, el mecanismo, y su

relación en el tiempo, y además manifestaciones clínicas de intoxicación.

- Antecedentes de exposición al tóxico e indicador biológico de exposición o de

efecto alterado de acuerdo al plaguicida y presencia o no de manifestaciones

clínicas evidentes.

- En caso de fallecimiento, confirmación con procedimientos médico-legales.

Según la circunstancia de la exposición:

19

- Ocupacional: Exposición a plaguicidas que se presenta durante los procesos

laborales de fabricación, formulación, almacenamiento, transporte, aplicación y

disposición final.

- Accidental: Exposición a plaguicidas que se presenta de manera no

intencional e inesperada. Incluye intoxicaciones alimentarias.

- Intencional: Exposición a plaguicidas que se produce con el propósito de

causar daño. Incluye los intentos de suicidio, los suicidios y los homicidios.

2.1.7 PATOGENIA.

MECANISMOS DE ACCIÓN SOBRE EL ORGANISMO

El mecanismo por el cual causa toxicidad se asocia con la inhibición de la

acetil-colinesterasa (ACE), la enzima responsable de la destrucción y

terminación de la actividad biológica del neurotransmisor acetilcolina(AC).

Con la acumulación de la AC se altera el funcionamiento normal de las fibras

nerviosas.

Analicemos en primer lugar, la manera en que la enzima acetilcolinestreasa

actúa sobre la acetilcolina, para luego estudiar la forma en que los

orgafosforados afectan la actividad de la colinesterasa alterando de esta

manera la función de la acetilcolina en la transmisión de los implusos

nerviosos.

En el citoplasma de las porciones terminales del axón de las neuronas

presinápticas del tipo colinérgico, que utilizan la acetilcolina como

neurotransmisor, existen unas vesículas especiales que contienen acetilcolina.

El impulso nervioso causa la liberación de este neurotransmisor al espacio

sináptico, la acetilcolina se difunde en este espacio hasta ponerse en contacto

con un receptor colinérgico específico situado en la membrana postsináptica.

20

Este receptor es de naturaleza proteínica con alta afinidad por la acetilcolina.

Por acción del neurotransmisor, se modifica la conformación del receptor,

provocando cambios en la permeabilidad de la membrana a los cationes de

sodio y potasio o ambos, lo que altera el potencial de membrana de la neurona

post-sináptica, haciéndola partícipe de la transmisión del impulso nervioso.

Las sinapsis colinérgicas se localizan en las fibras nerviosas autónomas

preganglionares, en todas las fibras parasimpáticas postganglionares, en las

terminaciones nerviosas a la médula adrenal (que embriológicamente

hablando es un ganglio), y en las terminaciones nerviosas de ciertas glándulas

sudoríparas y vasos sanguíneos. Las sinapsis neuromusculares también son

colinérgicas.

Se conocen dos tipos de sinapsis colinérgicas: Las muscarínicas y las

nicotínicas, que se diferencian entre si por el tipo de receptor, su localización y

su función fisiológica.

Reciben su nombre debido a que la nicotina y la muscarina producen una

respuesta similar a aquella de la acetilcolina.

Las sinapsis neuromusculares y las preganglionares son nicotínicas, mientras

que las postganglionares generalmente son de tipo muscarínico.

Las sinapsis nicotínicas son inhibidas por curare o su principal

substancia activa, la D-tubocurarina, mientras que las sinapsis muscarínicas

son inhibidas por atropina. Los receptores condicionan los signos y síntomas

de los efectos muscarínicos y nicotínicos.

Como hemos dicho, la acetilcolinesterasa produce la inactivación de la

acetilcolina, con la consiguiente interrupción de la transmisión del impulso

nervioso. La acción de la acetilcolina debe ser muy corta, cerca de dos

milisegundos, para lo cual la acetilcolinesterasa hidroliza rápidamente la

acetilcolina en colina y ácido acético.

La reacción química producida en este proceso es:

21

Paso 1:

Acetilcolina + Enzima (Accetilcolinesterasa) ········ Colina +

Acetilcolinesterasa acetilada

Paso 2:

Acetilcolinesterasa acetilada + H2O ········

Acetilcolinesterasa + Ácido Acético

La colina puede regresar a la membrana presináptica y ser reutilizada en la

síntesis de la acetilcolina. En la Fig. 1 podemos observar un esquema en el que

se representa la transmisión nerviosa en la sinapsis colinérgica

Las colinesterasas, es decir, las enzimas que producen la hidrólisis de la

acetilcolina pueden ser de dos tipos:

1.- La colinesterasa Verdadera, acetilcolinesterasa, eritrocitaria, específica

o de tipo e, se encuentra unida a las membranas de las neuronas, en las

sinapsis ganglionares de la estructura neuromuscular del organismo y en los

eritrocitos.

2.- La Pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecífica, también

denominada butirilcolinesterasa, colinesterasa plasmática o de tipo s,

geralmente está presente en forma soluble en casi todos los tejidos,

(principalmente hígado) y en el plasma, pero en poca concentración en el

sistema nervioso central y periférico.

Dicha enzima también es inhibida por los plaguicidas organofosforados y

carbamatos pero sin manifestación de síntomas clínicos, sin embargo es

importante determinar su actividad, con fines de diagnóstico de intoxiación

aguda o crónica, debido a que el proceso de reconocimiento del grado de

actividad de la enzima constituye una forma segura para reconocer si la

intoxicación se debe al uso específico de organofosforados

22

Fig. 1

Veamos a continuación de que manera los órganofosforados actúan sobre el

organismo humano inhibiendo, como hemos dicho, la actividad de la

colinesterasa, es decir, comportándose como substancia anticolinesterásica

(permitiendo así que la acetilcolina siga ejerciendo su actividad).

Estos compuestos (los organofosforados) reacciona con la enzima de manera

similar a la acetilcolina:

Paso 1:

A B + Acetilcolinesterasa ······ B + Acetilcolinesterasa –

modificada (A).

Paso 2:

Acetilcolinesterasa modificada (A) + H2O ······ A +

Acetilcolinesterasa.

23

AB representa la molécula del organofosforado.

En el primer paso, la parte ácida (A) del plaguicida se incorpora

covalentemente en el sitio activo de la enzima, mientras que se libera su

fracción alcohólica B.

En el segundo paso, una molécula de agua libera la parte ácida (A) del

plaguicida, dejando la enzima libre y, por lo tanto, reactivada.

Este proceso de reactivación dura algunos minutos con los carbamatos pero

puede tardarse varias horas o días e incluso puede ser permanente, de ahí

que clinicamente hablando los carbamatos se consideran indibidores

reversibles, ya que, en poco tiempo dejan la enzima libre, mientras que a los

organofosforados se les llama inhibidores irreversibles ya que, como acabamos

de anotar, el proceso de reactivación tarda más tiempo, lo que hace que la

enzima pierda sus propiedades catalizadoras.

Una vez comprendida la forma como éstos compuestos actúan en el organismo

humano, el problema se reduce a determinar qué compuestos se pueden

utilizar como antídotos.

Así tenemos, que para la intoxicación con plaguicidas organofosforados y

carbamatos se deben emplear bloquedores de los receptores colinérgicos

(atropina, por ejemplo).

De esta forma se impide que el exceso de acetilcolina continúe actuando sobre

el receptor.

En el caso de los organofosforados, también se hace necesario reactivar la

enzima. Esta reactivación de la enzima fosforilada puede acelerarse utilizando

oximas, que actuarán liberando el grupo ácido que se ha incorporado al centro

activo de la enzima. Por lo tanto en las intoxicaciones con carbamatos es

necesario utilizar oximas como antídoto.

La estructura química de cada organofosforado tiene importancia respecto a su

efecto sobre la enzima, al aumentar o disminuir la reactividad del átomo de

24

fósforo con grupos nucleofílicos, es decir la estructura de estos compuestos

influyen sobre el nivel de toxicidad. Se ha observado, además, que puede xistir

selectividad en la inhibición de la colinesterasa plasmática o de la eritrocitaria

según el tipo de organofosforado que se trate. Por ejemplo, los siguientes

compuestos producen una mayor inhibición de la pseudoclinesterasa:

Clorpirifós, demetón, diazinón, diclorvós, malatión, mipafóx y triclorfón.

Producen una mayor inhibición de la colinesterasa eritrocitaria: El dimefós,

mevinfós, paratión y metilparatión.

Cuandola acetilcolinesterasa es inhibida en forma irreversible por un

organofosforado, la restauración de la actividad enzimática depende del tipo de

derivado del ácido fosfórico y de la síntesis de nuevas moléculas de enzima.

2.1.8 CLASIFICACIÓN DE LOS ORGANOFOSFORADOS.

Clasificación de los ORGANOFOSFORADOS según categoría

toxicológica

Categoría

Definición

Dosis letal 50 (oral aguda en

ratas)

I Extremadamente

Tóxicos

0-5 mg/kg

II Altamente tóxicos 5-50 mg/kg

III Medianamente

tóxicos

50-500 mg/kg

IV Ligeramente

tóxicos

Mayor de 500 mg/kg

Modificado de Instituto Nacional de Salud Colombia – Subdirección de

Vigilancia y Control. Primer semestre de 2007. (8)

25

2.3 FACTORES DE RIESGO

Los casos de intoxicación se clasifican según la severidad en grados,

aplicando el Phone Score propuesto por el programa Internacional de

Seguridad Química (IPCS/EC/EAPCCT – OMS), en el momento de mayor

gravedad del paciente (9)

Grado 0: NO INTOXICACIÓN.

Grado 1: INTOXICACIÓN LEVE: Síntomas irritativos o Síndrome Muscarínico

incompleto, o ambos, con colinesterasa normales, no siendo necesario utilizar

el antídoto.

Grado 2: INTOXICACIÓN MODERADA: Presencia de síntomas del síndrome

muscarínico o nicotínico, o ambos, descenso del nivel de colinesterasa

plasmática, tratamiento antídoto.

Grado 3: INTOXICACIÓN SEVERA: al grado anterior se agrega compromiso

cardiovascular, respiratorio o del sistema nervioso central, o ambos,

requiriendo además del tratamiento antidotito y sintomático, soporte de

funciones vitales.

Grado 4: muerte. (Tabla 1)

Tabla 1.

Organofosforados. Clínica y Paraclínica. Grado de severidad - CIAT

1/1/96 - 30/6/98

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Leve Moderada Severa Muerte

Digestivo

Náuseas

Vómitos

Cólicos

NVDC (++)

Sialorrea

NVDC (+++)

Sialorrea (+++)

26

Diarrea

Neurológico

Cefalea

Mareo

Vértigo

Somnolencia

Miosis

Coma

superficial

Miosis

puntiforme

Convulsión

Coma profundo

Miosis

Convulsiones

(+++)

Depresión

respiratoria

Cardiovascular

Taqui o

bradicardia

Hipo o

hipertensión

Bradicardia

extrema

Muscular

Fasciculaciones

Fasciculaciones

(+++)

Organofosforados. Clínica y Paraclínica. Grado de severidad - CIAT

1/1/96 - 30/6/98

Piel

Irritación

Sudoración

Sudoración

(+++)

Cianosis

Paraclínica

Colinesterasa

normal

Colinesterasa

disminuida

Colinesterasa

disminuida

Hiperglucemia

Hipopotasemia

27

2.4.1 TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO

Primeros auxilios

Los primeros auxilios juegan un papel muy importante para la atención de

pacientes con intoxicación aguda por plaguicidas. Muchas veces, de su buena

aplicación depende la vida del paciente. Si se sospecha que existe intoxicación

aguda por plaguicidas, debe darse atención médica inmediata. Mientras tanto,

se precederá de la forma siguiente:

1.- Retirar al individuo del sitio de exposición y trasladarlo a un lugar ventilado.

2.- Quitar la ropa y lavar la piel y cabello contaminados, con abundante agua y

jabón.

3.- Inducir el vómito, excepto cuando se trate de hidrocarburos o sustancias

alcalinas y ácidos.

4.- En caso de contacto ocular, lavar con abundante agua o con solución

salina isotónica, durante 15 minutos o más.

5.- Si la persona está inconsciente, acostarla sobre el lado derecho, sin

provocarle vómito, y procurando mantener libres las vías aéreas (boca y

nariz).

6.- En caso de dificultad respiratoria, revisar vías aéreas y aplicar

inmediatamente respiración artificial (si fuera imprescindible, debe utilizarse el

método boca – boca, o boca – nariz). Quién lo aplique debe tener

entrenamiento previo y tomar las precauciones necesarias para evitar su

contaminación.

7.- Tener presente que las personas que atienden a un intoxicado deben

evitar contacto directo con vómito o vestidos contaminados y no olvidar usar

guantes mientras se hace el lavado de piel o cabello.

8.- No suminstrar “antídotos” caseros (leche, café, etc.)

9.- Mantener al intoxicado en reposo, bajo vigilancia.

10.- Trasladar al paciente inmediatamente al centro de atención más cercano.

28

2.4.2 TRATAMIENTO MÉDICO

De la destreza que demuestre el médico en el manejo de un intoxicado por

organosfosforados depende, en muchos casos la vida del paciente

VIGILE LAS VÍAS

RESPIRATORIAS.

Garantizar permeabilidad de las vías

respiartorias.

CANALIZAR VÍA

VENOSA PERIFÉRICA.

Canalizar vía venosa para tomar muestras para

laboratorio y para administrar líquidos vía

parenteral si es necesario.

VIGILE LA

RESPIRACIÓN

Vigilar la respiración. Si ésta se encuentra

deprimida debe administrarse oxígeno

humidificado mediante catéter nasal a un flujo de

4 a 6 l/min., o aplicar ventilación pulmonar

asistida.

En fallos respiratorios severos, debe mantenerse

la ventilación mecánica pulmonar durante varios

días.

La mejoría clínica y la concentración de los gases

arteriales, son algunos parámetros útiles para

determinar cuando retirar el ventilador.

PONGA SONDA

NASOGÁSTRICA

En los casos de intoxicación por ingestión se

debe colocar sonda nasogástrica y realizar

lavado gástrico con solución de bicarbonato de

sodio al 5% hasta que no se perciba el olor del

tóxico.

ADMINISTRE UN

CATÁRTICO

Adminsitrar carbón activado junto con un

catártico.

Para adultos y niños mayores de 12 años se

recomienda suminstrar de 50 a 100 gramos de

carbón activado en 300 a 800 ml de agua. Para

niños menores de 12 años, de 15 a 30 gramos en

29

100 a 300 ml de agua.

Como catárticos puede emplearse sulfato de

magnesio de sodio, utilizando las siguientes

dosis:

En adultos y niños mayores de 12 años,

administrar de 20 a 30 gramos y en menores, 250

mg/Kg de peso corporal, el citrato de magnesio

en dosis de 4 ml/Kg de peso, hasta un máximo

de 300 ml.

DIURESIS Mantener una excreta urinaria adecuada

EVITE EMESIS Administrar los líquidos lentamente para evitar la

emesis o la regurgitación. En niños luego de la

catarsis debe vigilarse con especial cuidado los

trastornos electrolíticos, debe evitarse los

catárticos a base de Magnesio en enfermedad

renal y los catárticos con sodio en falla cardíaca

congestiva e hipertensión severa.

Si el paciente está consciente, puede

administrársele el carbón activado y elo catártico

por vía oral. El catártico debe indicarse cada 4 –

6 horas hjasta que aprezca diarrea.

Recoger una muestra de vómito o del producto

del avado gástrico inicial para análisis químico.

2.4.3 CONOCIMIENTO DE LA POBLACIÓN SOBRE INTOXICACIÓN POR

ORGANOFOSFORADOS (10ª)

Para una población que trabaja en extremo riesgo el desconocimiento de

las medidas de protección son insuficientes y en algunos casos están

ausentes:

a)Las empresas aerofumigadoras no están cumpliendo con las normas de

protección necesarias (Art. 5 del Reglamento de Saneamiento Ambiental

bananero): A la falta de entrega de materiales de protección, el que se entrega

30

no es siempre el más adecuado, no se realizan los recambios con la necesaria

periodicidad (21 días las mascarillas en vez de cada 3 meses) y no se

responsabilizan del lavado, dejando éste en manos de los trabajadores quienes

en un alto porcentaje lo lavan con la ropa de la casa y a mano y después de

varios días de trabajo, donde cada día se ponen el acumulado del anterior.

b) Esto hace que ninguna de las barreras necesarias para la protección de los

trabajadores sea realmente eficaz. Un caso gravísimo es el de los fitosanitarios

donde un 77% refiere trabajar con su ropa de calle, con la misma que entran en

las bananeras para medir la calidad de la aspersión sin el respeto de los

tiempos y en un tercio sin mascarillas. La falta del buen manejo de estas

barreras hace de la exposición parte de la cotidianidad.

La mayoría de población expuesta presenta grados de intoxicación de

moderada a severamente grave:

a) La valoración de los indicadores de impacto en la salud de los trabajadores

es desoladora, el 80% de abastecedores y fitosanitarios tienen síntomas de

intoxicación moderada, junto a un 66% de mecánicos y 43% de pilotos.

b) Estos porcentajes altísimos son corroborados con unos niveles de

intoxicación severa que alcanzan al 38% de los abastecedores, al 26% de los

fitosanitarios, a un 17% de mecánicos y 8% de pilotos.

c) Durante la realización de este estudio se registraron 3 casos de intoxicación

aguda, dos en pilotos y uno en abastecedor que acabó con el fallecimiento de

éste. El informe médico en uno de los pilotos describía: (23)

“Cuadro clínico compatible con intoxicación por fungicidas agrícolas para

fumigación aérea del banano consistente en ‘cócteles’ a base de Mancozeb +

Impulse y el otro Mancozeb + calixín. Ingresa en estado de algo de

Obnubilación, taquicardia (150 x min.), hipotensión, motivo por el cual es

atendido de emergencia”. Los resultados de la autopsia del abastecedor se

encuentran en proceso de análisis.

31

La analítica comprueba grados de intoxicación con afectación grave del

colectivo de trabajadores, que no son atendidas o lo hacen

deficientemente:

a)La sintomatología fue ratificada por una analítica que demuestra el grave

impacto de esta actividad en los trabajadores. Porcentajes de colinesterasa

eritrocitaria baja de entre un 10 a un 15% están indicando que el contacto con

los químicos se da porque las barreras establecidas son insuficientes o

inapropiadas.

b) Los altos niveles de transaminasas en más de la mitad de los trabajadores

(80% mecánicos, 54% abastecedores, 53,7% fitosanitarios y 38,7% en los

pilotos) nos conduce a reconocer que hay un impacto crónico focalizado con

importancia en el hígado, que la necrosis que éste sufre está siendo

diagnosticado como hígado graso por diferentes instancias médicas porque ven

el grupo de afectados individualmente, pero que las indicaciones médicas no

están siendo de utilidad para que estas personas puedan recuperar los

impactos a su salud. La actitud ante ellos es medicarles con vitaminas, pero

que sigan haciendo la labor que realizan, sin posibilidad de rotaciones o de

tiempos de recuperación. Es posible que este sea el sustrato para que las

intoxicaciones agudas que en mejores condiciones podrían ser superadas hoy

acaben con decesos fatales e inesperados como los ocurridos en los últimos

meses. Se han encontrado

niveles de transaminasas que superan la normalidad en 14 veces, lo cual es

una muestra

de enorme gravedad.

Los trabajadores sufren de altos niveles de contaminación que ya ha

sobrepasado el riesgo de afectación a la salud:

a)Con la combinación de la sintomatología clínica y los resultados de la

analítica se puede afirmar que los trabajadores de estas empresas viven en

situación de grave riesgo: el 62% de los abastecedores, el 50% de los

mecánicos, el 46,3% de los fitosanitarios y el 19,4% de los pilotos poseen

calificación de intoxicación moderada y grave. Este nivel de incidencia es

enorme y no tiene paralelo con otros trabajadores agroindustriales.

32

b) Consideramos una gran carencia de este peritaje la imposibilidad de

contrastar los datos analíticos del Instituto Izquieta Pérez, donde los análisis

realizados a 148 personas

encontraron presencia de carbamatos en sangre entre el 92 y el 100% de los

trabajadores y en orina entre el 68 y el 92%. La realización de análisis precisos

sobre el tipo de químicos que estaba produciendo estas patologías fue

imposible realizarlo por la premura del mandato de este peritaje y la carencia

de laboratorios que midan este impacto en el país, queda pendiente para un

estudio posterior que debe realizarse.

2.4 PREVENCIÓN

PREVENCIÓN DE LAS INTOXICACIONES

Para evitar intoxicaciones es muy importante la prevención, por lo tanto se

recomienda tener precauciones en los siguientes aspectos:

Almacenamiento:

Los productos químicos deben guardarse en sitios que tengan una buena

ventilación, estar fuera del alcance de los niños y debidamente rotulados.

No colocar productos químicos en envases diferentes al de su envase

original.

Empleo:

Leer la etiqueta del producto antes de usarlo y seguir las instrucciones. Si la

etiqueta de un producto está manchada y no pueda leerse, debe

desecharse, teniendo la precaución de echar su contenido en un sifón antes

de votar el recipiente a la basura.

Lavarse las manos con abundante agua y jabón después de emplear

cualquier producto químico, quitarse la ropa contaminada, extremando las

precauciones con los fumigadores de tipo organofosforado.

33

MEDIDAS DE PREVENCION, CONTROL Y MITIGACION Y PLAN DE

MANEJO AMBIENTAL (11)

Medidas de prevención, control y mitigación

Las plantaciones de banano consumen nutrientes del suelo como nitrógeno,

fósforo, potasio, hierro, sodio, cobre y otros cationes; éstos nutrientes deberán

ser restablecidos con los fertilizantes como la urea, muriato de potasio y otros.

El fósforo es aplicado como parte de otros fertilizantes utilizado en menores

proporciones. La salud de los trabajadores se puede ver afectada por

accidentes de trabajo y por exposición prolongada a los productos

químicos. Se tomarán las siguientes medidas de mitigación de estos impactos:

a).- prevención de riesgos de trabajo y manipuleo seguro de plaguicidas.

Los impactos sobre la plantación que se han descrito, pueden ser mitigados por

medio de:

a).- control de malezas minimizando el uso de herbicidas y maximizando el uso

de maquinaria y el machete;

b).- fertilizaciones para restituir al suelo sus nutrientes;

2.6 DEFINICIÓN DE PALABRAS CLAVES

INTOXICACIÓN:

Una intoxicación es la reacción del organismo a la entrada de cualquier

sustancia tóxica (veneno) que causa lesión o enfermedad y en ocasiones la

muerte. El grado de toxicidad varía según la edad, sexo, estado nutricional,

vías de penetración y concentración del tóxico.

Un tóxico es cualquier sustancia sólida, líquida o gaseosa que en una

Concentración determinada puede dañar a los seres vivos. Los tóxicos pueden

ser muy variados y los encontramos en plantas, animales como serpientes,

peces, insectos, microbios, en gases naturales y artificiales, en sustancias

químicas e incluso en medicamentos que según la dosis pueden actuar

tóxicamente. El concepto de tóxico es más amplio que el de veneno.

34

Este término se reserva para sustancias cuya finalidad específica es causar

daño. www.amarre.com/html/emergencias/.../intoxicaciones/index.php

PROTOCOLO:

Los protocolos médicos son documentos que describen la secuencia del

proceso de atención de un paciente en relación a una enfermedad o estado de

salud.

Son el producto de una validación técnica que puede realizarse por consenso o

por juicio de expertos.

En otras palabras los protocolos describen el proceso en la atención de una

enfermedad para mejorar la rapidez en el diagnóstico, efectivizar el tratamiento,

y hacer menos costoso el proceso de atención, tanto para el paciente como

para la entidad prestadora de salud.

Estos documentos son de utilidad para mejorar los procesos de atención, se

encuentran agrupados en el documento de gestión sanitaria denominado:

"Manual de Procedimientos para el Diagnóstico y

Tratamientowww.geocities.com/amirhali/_fpclass/protocolos_medicos.htm

ORGANOFOSFORADOS:

Los organofosforados son un grupo de químicos usados

como plaguicidas artificiales aplicados para controlar las poblaciones plagas de

insectos.

La segunda guerra mundial trajo aparejada una gran revolución de la industria

química. En dicho marco aparecieron los organofosforados como desarrollo

Exclusivamente militar (gases neurotóxicos) y luego de la guerra, con un amplio

uso agrícola. Así aparecieron en los 50's el paratión y el malatión,

organofosforados que se consolidaron como insecticidas principalmente

35

agrícolas y su uso se incrementó enormemente con la prohibición del uso de

los organoclorados. es.wikipedia.org/wiki/Organofosforado

GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:

Las Guías de Intervención de enfermería son orientaciones escritas, que

permiten organizar el proceso de atención de enfermería aplicado a pacientes

que presentan problemas reales, potenciales y probables de acuerdo a la

patología común o de mayor incidencia en los servicio. Se integran con las

siguientes etapas: Diagnóstico Enfermero, planeación (respuesta esperada u

objetivo), ejecución (intervenciones de enfermería) y evaluación (respuesta

obtenida).

Permiten al personal profesional apoyarse en este instrumento para facilitar su

práctica, mejorar la calidad del cuidado y el desempeño de los servicios de

enfermería.

Recordemos que la Enfermería es una disciplina práctica y si las ideas

innovadoras no surgen de la práctica serán inevitablemente irreales y

carecerán de utilidad. Del mismo modo, la práctica desprovista de bases

teóricas no es una disciplina práctica.

Estas guías, como su nombre lo dice permiten orientar al profesional en el tipo

de cuidados e intervenciones a proporcionar al paciente hospitalizado en las

diferentes especialidades.

MATERIALES Y MÉTODOS

3.1. MATERIALES

3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN

El trabajo se efectuará con la base de datos del Departamento de Estadística

del Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad de Tena, provincia de

Napo, Ecuador.

Es un hospital general que a través del sistema de referencia y contra

referencia, recibe pacientes que han sido referidos de toda la región

36

Nor-oriente del ecuador, que incluye las provincias de Napo, Orellana,

Sucumbíos, Pastaza y Morona Santiago, el mismo que al momento se

encuentra en una fase de expansión para 120 camas, es decir, 50 más de las

actuales 70.

3.1.2. PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN

El período de investigación será de Enero del 2010 hasta Diciembre del 2010.

3.1.4. UNIVERSO

El universo está conformado por todos los pacientes que acudieron a el

servicio de emergencia del Hospital José maría Velasco Ibarra de Tena desde

Enero del 2010 hasta Diciembre del 2010.

3.1.5. Muestra: todos los pacientes con intoxicación por órganos fosforados

Características de la muestra de inclusión se incluyen todos los pacientes

intoxicados atendidos durante el año 2010 en el servicio de emergencia en el

hospital J.M.V.I. de Tena, haciendo un análisis diferencial entre los intoxicados

por organofosforados y los intoxicados por otras sustancias.

Características de la muestra de exclusión se excluyeron todos los

atendidos por otras causas.

Métodos de selección de la muestra: se realizó mediante datos estadísticos y

encuesta.

Tamaño dela muestra: 35 casos de intoxicados

2.2. MÉTODOS

3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN Será un trabajo:

Descriptivo

Retrospectivo

3.2.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

No experimental

Transversal

3.3 MARCO LEGAL

37

LEY ORGANICA DE SALUD.

Ley 67, Registro Oficial Suplemento 423 de 22 de Diciembre del 2006.

EL CONGRESO NACIONAL

Considerando: Que el numeral 20 del artículo 23 de la Constitución Política de

la República, consagra la salud como un derecho humano fundamental y el

Estado reconoce y garantiza a las personas el derecho a una calidad de vida

que asegure la salud, alimentación y nutrición, agua potable, saneamiento

ambiental,...;

CAPITULO IV

Plaguicidas y otras sustancias químicas

Art. 114.- La autoridad sanitaria nacional, en coordinación con el Ministerio de

Agricultura y Ganadería y más organismos competentes, dictará e

implementará las normas de regulación para la utilización y control de

plaguicidas, fungicidas y otras sustancias químicas de uso doméstico, agrícola

e industrial, que afecten a la salud humana.

Art. 115.- Se deben cumplir las normas y regulaciones nacionales e

internacionales para la producción, importación, exportación, comercialización,

uso y manipulación de plaguicidas, fungicidas y otro tipo de sustancias

químicas cuya inhalación, ingestión o contacto pueda causar daño a la salud de

las personas.

Art. 116.- Se prohíbe la producción, importación, comercialización y uso de

plaguicidas, fungicidas y otras sustancias químicas, vetadas por las normas

sanitarias nacionales e internacionales, así como su aceptación y uso en

calidad de donaciones.

38

4 RESULTADOS Y DISCUSIONES

Tabla 1

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:

Durante el año 2010 el total de intoxicaciones registrado en el Hospital de

Tena José María Velasco Ibarra fue de 35 casos. De estos 18 corresponden al

sexo masculino, representando el 51%, y 17 a mujeres con 49 casos.

Se evidencia que no hay tendencias hacia uno y otro sexo salvo la discreta

desviación hacia el sexo masculino con apenas un 2%, es decir un caso

masculino mayor que el de las mujeres.

En este cuadro podemos notar que el sexo masculino es el más predominante

en estos casos de intoxicación ya que por su condición de ser el más fuerte

pero actualmente podemos notar que las mujeres siendo la parte débil de la

sociedad ahora notamos que también el círculo social que le rodea a

provocado tantos problemas a su alrededor por lo que toman decisiones en

ocasiones teniendo resultados fatales.

18 Hombres 51%

17 Mujeres 49%

Total intoxicaciones todas las causas = 35 Porcentaje por Sexo

39

Intoxicaciones según la substancia involucrada Tabla 2

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN:

Cinco grupos se derivan cuando se los clasifica de acuerdo a la substancia

tóxica involucrada, de manera que la distribución de mayor a menor e s la

siguiente:

1.- Organofosforados 19 casos.

2.- Paraquat 7 casos.

3.- Barbasco 4 casos.

4.- Substancia desconocida 4 casos.

5.- Glifosato 1 caso

Que la mayoría de casos se produce en el sector rural ya que por la falta de

educación y la sociedad en la que nos encontramos viéndose evocados en los

problemas lo más fácil resulta tomar una decisión como es ingerir productos

tóxicos siendo económicos y encontrándose con mayor facilidad den el campo.

19

7

4 4

1

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Organofosforados

Paraquat

Barbasco

Sustancia desconocida

Glofisato

40

INTOXICACIONES SEGÚN LA

PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES

Tabla 3

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

De acuerdo a la procedencia de los pacientes se observa que la mayoría de

intoxicaciones proceden de personas que viven en el área rural, en este

estudio se identifican 24 casos que representan el 69%. Puesto que en el área

rural se dispone con mayor facilidad de estos productos que se usan en la

agricultura como parte de insumos de trabajo, por tanto es de fácil intoxicarse

de forma accidental o usarlos como auto líticos.

Área Urbana 11 Casos = 31%

Área rural 24 casos = 69%

Tena Área rural

41

DISTRIBUCIÓN DE LAS INTOXICACIONES POR EDAD

Tabla 4

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

Cuando se los agrupa por edad se puede apreciar que las intoxicaciones son

esporádicas en los extremos de la vida mientras que la frecuencia es mayor,

entre los 16 y los 30 años. En este grupo de edad es más vulnerable por

estar en contacto con regularidad con estas sustancias por el trabajo en la

agricultura.

0

5

10

15

20

25

30

35

Menorde 10años

11 a15

años

16 a20

años

21 a25

años

26 a30

años

31 a40

años

41 a50

años

51 a60

años

Marorde 61

TOTAL

1 2

14

7 6

2

0

3

0

35

42

PORCENTAJE SEGÚN EDAD

Tabla 5

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

Si se desglosa en porcentaje, la banda de edad que más casos presenta se

localiza entre los 16 y los 20 años. Usado con mayor frecuencia como intento

auto lítico por decepciones amorosas y deserción escolar.

3%

6%

40%

20%

17%

6%

0%

8%

0% Menor de 10 años

11 a 15 años

16 a 20 años

21 a 25 años

26 a 30 años

31 a 40 años

41 a 50 años

51 a 60 años

Maror de 61

43

TOTAL DE INTOXICACIONES SOBRE INTOXICACIONES

POR ORGANOFOSFORADOS

Tabla 6

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

Del total de intoxicaciones por diferentes causas, un 35% corresponden a las

intoxicaciones por organofosforados. En este caso se demuestra que durante

este año del estudio hubo un total de 65% de personas intoxicadas por otras

sustancias como (barbasco, rangers, glifosato etc) notándose a sí que la

incidencia de intoxicaciones por organofosforado es alta.

65% 35% Todas las intoxicaciones

Intox. porOrganofosforados

44

INTOXICACIONES ESPECÍFICAS POR ÓRGANOFOSFORADOS

PROCEDENCIA

Tabla 7

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

A diferencia del comportamiento de las intoxicaciones totales, en relación al

lugar de procedencia de los pacientes se observó poca diferencias entre la

procedencia rural y urbana, esta brecha, en las intoxicaciones totales en

evidentemente más amplia que aquí, ya que con los organofosforados el 58%

proceden del área rural mientras que sólo 42% viene del área urbana, aun con

esta estrecha diferencia, siempre prevalecen las intoxicaciones de procedencia

rural. Por el fácil acceso a estas sustancias debido al uso en la agricultura.

Área Urbana 8 Casos 42% Área Rural 11

casos 58% Tena

Rural

45

INTOXICACIONES POR ORGANOFOSFORADOS

DISTRIBUIDAS POR SEXO

Tabla 8

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

En cuanto a la distribución pro sexo, el 51% son hombres y el 49% mujeres, la

brecha es mínima. Ya que los hombres en la cultura Kichwa es el que más

trabaja en el campo (chacra) cultivando los alimentos y tienen mayores riesgos

de intoxicarse accidentalmente.

49%

51% mujeres

hombres

46

INTOXICACIONES POR ORGANOFOSFORADOS DISTRIBUIDAS POR

EDADES

Tabla 9

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

La banda de distribución por edades en la intoxicación específica por edades

es paralela a la observada en las intoxicaciones totales, pues se mantiene el

mayor número de intoxicaciones entre los 16 y 30 años. Puesto que son

personas con baja escolaridad, ingresos económicos bajos con carga de estrés

laboral que hacen que tengan descuidos en el trabajo al momento de usar

están sustancia por ende se intoxican ya sean inhalando o por el contacto con

la piel.

1

14

4

3

0 0

2

4

6

8

10

12

14

16

Menores de 15años

16 a 30 años 31 a 45 años 46 a 60 años mayor de 60años

Modificación del rango de edad

47

INTOXICACIONES POR ORGANOFOSFORADOS DISTRIBUIDAS POR

EDADES

Tabla 10

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

Pero cuando se desglosan las edades se evidencia que el segmento de edad

más afectado es el que se encuentra entre los 16 y los 20 años, pues

representa el 42%.

0

5

10

15

20

0 1

8 casos (42%)

3 3 1

0 3

0

19

Menor de 10 años 11 a 15 años 16 a 20 años

21 a 25 años 26 a 30 años 31 a 40 años

41 a 50 años 51 a 60 años Mayor de 61

TOTAL

48

5.- CONCLUSIONES:

Con base en las observaciones anteriores se concluyó que en el Hospital José

María Velasco Ibarra de la ciudad de Tena, en el año 2010, las intoxicaciones

por organofosforados tuvieron el siguiente comportamiento.

- Que se presentaron 19 casos de intoxicaciones por organofosforados en

el 2010.

- De todos los casos se presentó un fallecimiento.

- Que el 51% corresponde a hombres y el 49% a mujeres.

- Que el 58% procede del área rural y el 42% del área urbana.

- Que el segmento de edad mayormente afectado está entre los 16 y 20

años.

El personal de enfermería del servicio de Emergencia del Hospital José

María Velasco Ibarra, se caracteriza por ser un personal profesional con

varios años de experiencia en la institución, que tiene estabilidad laboral

pero con necesidades de capacitación en el área de Medicina Crítica, esta

situación influye en la calidad y efectividad de la atención a los pacientes

intoxicados que acuden al servicio en busca de atención.

En el servicio de Emergencia el personal de enfermería requiere reforzar

conocimientos y afinar destrezas en la atención de los pacientes

intoxicados, fundamentalmente en la fase de Soporte Vital Avanzado,

haciéndose necesario la implementación de Protocolos de Enfermería en

Intoxicaciones, que al momento no se dispone para mejorar

significativamente el abordaje de estos pacientes que como se ha

demostrado demanda atención en esta casa de salud.

Se concluye que la urgencia de la implementación debe tener una

respuesta inmediata a fin de mejorar el nivel de atención por parte de las

profesionales de enfermería que labora en el Servicio de Emergencia del

hospital José María Velasco Ibarra.

49

La socialización e implementación de los protocolos de atención de

enfermería, se desarrolló con la finalidad de mejorar el nivel de atención de

este tipo de pacientes.

El área destinada para la atención del paciente intoxicado cuenta con los

equipos e implementos necesarios pese a que el espacio físico es limitado y

no permite un adecuado desenvolvimiento de las actividades.

RECOMENDACIONES

Los protocolos de enfermería contribuyen al mejoramiento de la prestación

de servicios de salud, por lo que deben contar con el apoyo institucional

para su ejecución.

Los protocolos de enfermería deben ser difundidos y aplicados por el

personal de enfermeras del servicio de emergencia, lo que permitirá brindar

una atención integral y efectiva a los usuarios.

Fomentar programas de capacitación en forma periódica y continua, para

fortalecer la formación de los profesionales de enfermería en la atención de

pacientes intoxicados.

Elaborar, por parte del Departamento de Talento Humano, un Plan Anual

de Capacitaciones en temas de intoxicaciones y prestar las facilidades para

llevarse a cabo con la tutoría de personal especializado externo.

Supervisar al personal de enfermería sobre el uso del protocolo elaborado

para la atención de pacientes intoxicados y poder brindar una atención

integral, estandarizada, óptima y oportuna en situaciones de emergencia, lo

que facilitará el proceso de atención de enfermería.

Repotenciar la infraestructura, el equipamiento y la dotación de

medicamentos y dispositivos médicos del área física destinada a la

atención de pacientes intoxicado, para mejorar las condiciones de atención

de los usuarios.

50

Considero oportuna la difusión de este tipo de trabajos de investigación con

el propósito que contribuya tanto a un mejor desenvolvimiento profesional

del equipo de salud por medio del uso cotidiano de la propuesta como a

un avance hacia el logro de un perfil institucional que lo identifique como

un referente de buenas prácticas de enfermería sin perder la perspectiva

de que los cambios y avances son continuos en el quehacer diario de

nuestra profesión y exigen cada vez mayor actualización.

51

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54

ANEXOS

55

ANEXOS 1

Operacionalización de las variables:

variable Tipo Escala de

clasificación Descripción Indicador

Edad Cuantitativa

Menores de 1

año

1 - 5

Según años

cumplidos

Porcentaje

Frecuencia

Sexo Cualitativa

nominal

Femenino

Masculino

Según sexo

biológico de

pertenencia

Porcentaje

frecuencia

Localización Cualitativa

nominal

Norte

Sur

Este

Oeste

Según procedencia

Porcentaje

frecuencia

56

ANEXOS 2

PROTOCOLO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN INTOXICACION POR

ÓRGANOSFOSFORADOS

DEFINICIÓN: La intoxicación por fósforo es el conjunto de signos y síntomas

que se derivan de la ingestión o inhalación de este elemento en el organismo.

En la intoxicación por fósforo, debemos diferenciar si el tóxico es el fósforo

blanco (fosforescente, altamente perjudicial), el fósforo rojo (menos tóxico),

la fosfamina o hidrógeno fosforado, u otras sales inorgánicas del fósforo.

OBJETIVO: Brindar atención oportuna y eficiente al paciente para evitar

mayores complicaciones.

RECURSOS HUMANOS:

PERSONAL DE ENFERMERIA.

MEDICO.

RECURSOS MATERIALES

Equipo de canalización de vía periférica

Equipo para sondaje nasogástrico

Equipo de lavado gástrico

Equipo de succión de secreciones

Equipo varios: monitor multiparámetros y electrodos, fonendoscopio,

Coche de paro

jeringuillas de Gullón

Medicación y soluciones: Atropina, Solución salina al 0.9%.

Carbón activado o tierra fuller

Cánula de guedel

Esparadrapo

57

ACTIVIDADES

1.-La enfermera de turno recibe a la paciente

2.-Abrir hoja de datos y signos vitales.

3.-Llamar al médico de turno inmediatamente para la atención

4.-Averiguar al familiar que veneno o substancia fue ingerido por el paciente

5.-Pasar al paciente a sala adecuada

6.-Aflojar la ropa y mantenerlo abrigado

7.-Si se observa quemaduras en los labios aplicar abundante agua fría

8.-Mantener vías respiratorias libre de secreción

9.-Colocar en posición de seguridad preferible decúbito lateral para evitar que

el veneno vomitado sea aspirado y pase a las vías respiratorias

10.-Monitorizar signos vitales

11.-Canalizar vía venosa periférica con solución indicada por el médico

12.-Sacar muestra de sangre para exámenes de laboratorios

13.-Administrar el medicamento prescrito por el médico

14.-Evitar provocar el vómito si ha transcurrido más de dos horas de haber

ingerido el tóxico, si se observa quemadura en los labios y boca si Esta

inconsciente o presenta convulsiones

15.-Preparar todo el material para colocación del sondaje nasogástrico, como:

sonda de calibre ancho (16-18 para adultos, en niños el calibre adecuado),

jeringuilla, estetoscopio, esparadrapo lubricante, gasas, semiluna guantes

estériles y de manejo

16.-Circular en La colocación de la sonda y fijarla adecuadamente

17.-Ayudar en la realización del lavado gástrico

58

18.-Lavado de manos

19.-Realizar el proceso de atención de enfermería (PAE)

20.-Registrar en el parte diario y elaborar informe de enfermería formulario 021

21.-En caso de lavado gástrico dejar la unidad limpia, equipada y en orden y el

equipo utilizado limpio

22.-Si el caso es muy grave el paciente es transferido a otra casa de salud de

mayor complejidad.

23.-Apoyo emocional al paciente y familiares.