FIEBRE EN EL VIAJERO

Marina Anglès

MIR MFYC 3º. HAV

Eduardo Salazar

F.E.A. Medicina Interna, Médico Adjunto SUH-HAV

Febrero 2017

CASO CLÍNICO

● Mujer de 30 años. ● Viaje a Tailandia por turismo, de un mes de

duración, refiere picaduras de mosquitos y visita a zona selvática. Verano.

● Presenta fiebre desde el día de su regreso a España de 39.5ºC, tratado con paracetamol por su MAP.

● Clínica: náuseas, dolor epigástrico y mialgias generalizadas.

● Dada la persistencia de fiebre acude Urgencias.

● Exploración: anodina.

● Hemograma:

– Hb 14,2 Hto 42%

– Leucocitos 1,500

– Neutrófilos 900

– Linfocitos 500

– Plaquetas 104,000.

● Bioquímica: función renal e

iones normales.

● Sedimento de orina: normal

● Test de gestación negativo.

CASO CLÍNICO

INTRODUCCIÓN

80 millones de viajes internacionales de

países industrializados a países en vías de

desarrollo.

20 - 70% de los viajeros informan de

alguna dolencia relacionada con su viaje.

La fiebre es la queja principal de un 28% de

los pacientes que consultan.

Kotlyar, S, Rice B. Fever in the Returning Traveler.

Emerg Med Clin N Am 31 (2013) 927–944

EVALUACIÓN INICIAL

SIGNOS DE GRAVEDAD CLÍNICA

◦ Manifestaciones neurológicas, hemorrágicas,

distrés respiratorio…

CRITERIOS DE AISLAMIENTO

◦ Pacientes con signos hemorrágicos

◦ Sospecha de TBC ?

◦ Fiebre en paciente procedente de zona

endémica de malaria.

HISTORIA CLINICA

◦ Detalles del itinerario/fechas del

viaje/estaciones.

◦ Países y destinaciones (entorno

rural/urbano)

◦ Exposición a picaduras/vectores/animales

◦ Tipos de comida y agua consumidas

◦ Historia de vacunación y quimioprofilaxis

◦ Parejas sexuales, relaciones sin

protección.

◦ Temporalidad y secuencia de la fiebre.

◦ Síntomas acompañantes.

ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME

FEBRIL Causas más frecuentes de fiebre en el

viajero

Kotlyar, S, Rice B. Fever in the Returning Traveler.

Emerg Med Clin N Am 31 (2013) 927–944

Inespecífica

Malaria

Diarrea aguda

Respiratoria

Dengue

InfecciónGenitourinaria

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

INICIALES Hemograma

Bioquímica sanguínea con función hepática

Sedimento de orina

Frotis (y gota gruesa) de sangre periférica

Hemocultivos.

Muestra de sangre para serología.

Urocultivo si piuria y/o bacteriuria

Rx tórax.

MALARIA Excluir SIEMPRE malaria!

Especies relevantes: P falciparum (más

común), P vivax, P ovale, P malariae y P.

knowlesi.

Posibilidad de infecciones mixtas en zonas

endémicas.

Transmisión: picadura del mosquito

Anopheles hembra.

Período de incubación◦ P falciparum: 6 días, los síntomas se desarrollan entre 9 y 14

días tras la exposición.

◦ P vivax: entre 8 días y varios meses, la mayoría en los 2 meses

tras la exposición.

ÁREAS ENDÉMICAS DE

MALARIA

Clínica:

◦ Más común: Fiebre, mialgia, artralgias y

cefalea.

◦ Dolor abdominal, diarrea, tos y disnea.

◦ 10%- 40% presentación afebril.

◦ Casos graves: insuficiencia renal, ictericia

e insuficiencia respiratoria.

E.F: esplenomegalia.

Analítica sangre: trombocitopenia (80%),

anemia (30%), leucopenia (22%)

Bioquímica: aumento de LDH y bilirrubina.

Diagnóstico de laboratorio:

◦ Frotis de sangre periférica

◦ Otras: Gota gruesa, pruebas de detección

rápida (PDR) de Ag de Plasmodium, PCR.

CRITERIOS DE GRAVEDAD Alteración del nivel de conciencia

Postración (debilidad generalizada que impide moverse sin ayuda)

Crisis comiciales (>2 episodios en 24 horas)

Insuficiencia respiratoria aguda (PaO2 <60mmHg)

Shock (TAS <70mmHg)

Ictericia o bilirrubina >2,5mg/dl

Sangrado espontáneo sin causa

Hipoglucemia (<40mg/dl)

Acidosis metabólica (pH<7,35 o bicarb. <15mmol/l)

Anemia normocítica grave (Hb <5g/dl, Hto <15%)

Hiperlactacidemia (>45mg/dl)

Hemoglobinuria

Insuficiencia renal aguda (Cr. sérica >3 mg/dl)

EAP o SDRA (infiltrados alveolares bilaterales en Rx torax)

TRATAMIENTO DE LA MALARIA* Malaria por P. falciparum o por desconocido sin criterios de gravedad

Línea Fármacos y dosis

Primera línea Atovacuona-proguanilo (Malarone® 250mg/100mg): 4 comp/día x3

días (total 12 comp)

Segunda línea Sulfato de Quinina (comp 300-325mg) 2 comp/8h + doxiciclina

100mg/12h x7 días (total 56 comp).

Malaria por P. vivax, P. ovale, P. malariae o P. knowlesi sin criterios de gravedad

Primera línea Cloroquina oral (Dolquine®155mg base) 4 comp + 2 comp. a las 6,

24 y 48 h (4+2+2+2= 10 comp)

Si P. vivax: añadir primaquina (Primaquine® 7,5mg) 30mg base= 4

comp/día x2 sem.

Si P. ovale: añadir primaquina (Primaquine®7,5mg) 15mg base= 2

comp/día x2 sem.

Malaria con criterios de gravedad o intolerancia v.o.

Primera línea Artesunato iv. 2,4mg/kg iv, y repetir dosis a las 12, 24h y cada 24

horas si es necesario hasta que se pueda iniciar el tratamiento

oral. Se debe administrar un mínimo de 24 h (3 dosis).

Segunda línea Quinina iv. 20mg/kg dosis inicial a pasar en suero glucosado en 4h

(dosis inicial de 10mg/kg si contraindicación), seguido de 10mg/kg

en 4h cada 8 horas durante 7 días o hasta inicio del tratamiento

oral. Se debe asociar doxiciclina 100mg/12h.

J. Muñoz et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015;33(6):e1–

e13* Adaptado a disponibilidad farmacológica del H.A.V.

EN PACIENTES CON

SOSPECHA DE MALARIA:

◦ Mañana: contactar con Microbiología: frotis

sangre periférica (y gota gruesa).

◦ Tarde: contactar con Hematología de guardia.

Si no criterios de gravedad: Muestra sangre tubo EDTA

para visualización por hematólogo/ microbiólogo de

forma no urgente.

Si criterios de gravedad: visualización de manera urgente

por hematología de guardia.

◦ Empezar tratamiento:

Si buena tolerancia oral y no signos de gravedad: V.o.

Si mala tolerancia oral o signos de gravedad: i.v.

Paciente con fiebre que ha visitado área endémica de malaria

Disponibilidad de técnicas microscópicas (frotis sangre periférica, gota gruesa)

No

Contactar con

hematología de guardia

Criterios de gravedad

No

Sospecha diagnóstica

alta?

No

Considerar otros

diagnósticos

Sí

Sí

Sí

Resultados

Positivos

P. Vivax, P. ovale,

P.malariae

Buen estado

general y

No criterios de

gravedad

Tratamiento ambulatorio

:

Cloroquinav.o.

Mal estado general o

Criterios de gravedad

P. Falciparum, P. Knowlesi

o desconocid

o

< 2,5% parasitemiaY No otroscriterios de gravedad

Tratamiento hospitalario

convencional

· Control criterios de gravedad

·Si posible, antipalúdicos

v.o.

>2,5% parasitemiao al menos

otroscriterios de gravedad

Artesunato IV

Control de criteriosde gravedad y

constantes(Glucemia/4 h ,

volemia, diuresis , ...)

Transfusión si Hb< 7 g/dL y/o inestabilidad

hemodinàmica

Benzodiacepinassi convulsiones

Ceftriaxona 2 g/24 h

Negativos

Sospecha diagnóstica

Alta:

Repetir cada 8-12

horas hasta en 3

ocasiones

Baja:

Considerar alternativas diagnóstica

s

Valoración urgente

microscópica por

hematología

J. Muñoz et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015;33(6):e1–e13

DENGUE Arbovirus endémicos.

Transmisión: mosquito Aedes aegypti.

Periodo de incubación de 4-8 días.

CLÍNICA:

◦ Fiebre del dengue (≈ sd. gripal)

Fiebre de inicio brusco y >38,5ºC (5-7 días de duración),

dolor retroorbitario, mialgia, artralgia (fiebre

quebrantahuesos).

Rash: patrón eritrodérmico petequias descamación.

ÁREAS ENDÉMICAS DE

DENGUE

COMPLICACIONES Fiebre del dengue

Fiebre del dengue hemorrágica (FDH): ◦ 20% mortalidad

◦ Trombopenia (< 100.000 plaquetas) + manifestaciones hemorrágicas + fuga plasmática (aumento del hematocrito> 20%, hipoproteinemia o edemas)

Síndrome de Shock del dengue (SSD): ◦ 40% Mortalidad

◦ Hipotensión + leucopenia (< 500cels/ml) + trombocitopenia

◦ Coagulopatía.

G

R

A

V

E

D

A

D

D

E

F

E

R

V

E

S

C

E

N

C

I

A

(días 3 a

6)

Diagnóstico inicial: CLÍNICO (Fiebre +

síntomas constitucionales + área

endémica)

• Diagnóstico confirmación: serológico (IgM, IgG),

PCR.

• Pruebas laboratorio: trombocitopenia, leucopenia,

enzimas hepáticos elevados.

Tratamiento:

◦ Dengue moderado o clásico: Antipiréticos,

líquidos v.o. y reposo en cama.

◦ FDH / SSD: sueroterapia intensiva.

No utilizar: Corticoides, AAS, AINEs.

CHIKUNGUYA Transmitida por Aedes albopictus.

Clínica: ◦ Fiebre > 39ºC

◦ Artralgias

◦ Erupcion maculopapular

◦ Cefalea.

◦ Dolor de espalda difuso y mialgias.

◦ Nauseas y vomitos.

◦ Conjuntivitis.

Diagnóstico: fiebre aguda > 38,5 ºC + artralgia grave simetrica + residencia o visita en los últimos 15 días a zonas endémicas del vector.

Sintomas desaparecen a los 7 -10 dias; dolor y rigidez articular pueden durar mas tiempo.

Recuperación sin secuelas.

Tratamiento: ◦ Antitermicos y analgesicos: AINES de elección.

◦ Asegurar correcta hidratación

ZIKA Transmisión por vectores del género Aedes, también sexual y

vertical.

Clínica:

- 75% asintomáticos

- 25%: Tª> 37,5ºC, erupcion cutanea pruriginosa, inyeccion

conjuntival no purulenta, artralgias, mialgias, sintomas GI.

Diagnóstico: historia clínica compatible (viaje a país endémico,

infección por ZIKV en vecindad, residencia en el lugar del vector,

posibilidad de picaduras de mosquito, relaciones sexuales con

infectados por ZIKV) + clínica + serología (IgM, IgG).

Evolución: curacion espontanea en 5-7 dias, salvo complicaciones.

Tratamiento:

◦ Soporte: hidratación, analgesia.

FIEBRE TIFOIDEA

Causada por 2 serotipos de Salmonella enterica:

serovar typhi y serovar paratyphi

Transmisión: oral-fecal a través de comida y agua

contaminada.

Vacunas disponibles.

Clínica:

◦ Febrícula fiebre alta a partir de la segunda semana.

◦ Cefalea, dolor abdominal, estreñimiento o diarrea, tos.

◦ Exantema asalmonado evanescente en tórax y

abdomen.

◦ La infección puede asentarse focalmente.

• Exploración física: hepato y esplenomegalia discretas.

• Evolución: Ulceraciones en la mucosa intestinal con

sangrado GI, hipoperfusión y fracaso multiorgánico.

Complicaciones: CIV, perforación intestinal, sangrado

gastrointestinal y meningitis/encefalitis.

Analítica sangre: discreta trombocitopenia o leucopenia.

Diagnóstico: Hemocultivo.

Ante sospecha clínica alta: empezar tratamiento

empírico.

Tratamiento:

◦ REPOSOCIÓN DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS.

◦ Ceftriaxona 2g iv/24h durante 10-14 días;

alternativamente Ciprofloxacino 500mg vo/12h

durante 10 días.

◦ Evitar inhibidores de la motilidad intestinal.

• Alta mortalidad sin tratamiento específico.

Fiebre tifoidea ≠ Salmonelosis

Salmonella typhi

y paratyphi

Salmonella

typhimurium y

enteritidis

FIEBRE TIFOIDEA VS.

SALMONELOSIS Salmonelosis Fiebre tifoidea

Serovar S. typhimurium y S.

enteritidis

S. Typhi, S. paratyphi

Huésped Diferentes especies Sólo humano

Epidemiología Dispersión mundial Endémico países en

desarrollo

Clínica Gastroenteritis

autolimitada (diarrea,

vómitos, dolor

abdominal).

Fiebre, escalofríos,

dolor abdominal, rash,

náuseas, anorexia,

hepatoesplenomegalia

, diarrea o

estreñimiento, cefalea,

tos seca.

Curso de la

enfermedad

Incubación corta (6-

24h), duración breve

síntomas (<10d),

resolución total.

Incubación larga (7-

21d), duración de

hasta 3 semanas,

posibilidad de

cronificación.

RICKETTSIA Vectores: artrópodos (garrapatas, pulgas,

piojos y ácaros).

Incubación de 1 a 2 semanas (típicamente

de 5 a 7 días) tras la mordedura de un

vector artrópodo.

Clínica principal:

◦ Lesiones primarias (escaras) en el lugar de

mordedura.

◦ Fiebre de varios días de evolución (hasta 2

semanas).

◦ Linfadenitis

◦ Rash maculopapular de aparición de 3 a 5

días tras inicio de fiebre.

Diagnóstico definitivo: PCR,

hemocultivos y serologías.

Ante la sospecha clínica alta, se debe

iniciar tratamiento, a la espera de

datos de confirmación.

Tratamiento:

◦ Doxiciclina (100mg c/12h de 3 a 14 dias).

Buen pronóstico.

OTROSSÍNTOMAS Y SIGNOS ENFERMEDAD INFECCIOSA

Exantema purpúrico Dengue, meningitis, fiebre viral hemorrágica, rickettsia,

leptospirosis

Exantema maculopapular Arbovirus, rickettsia, VIH seroconversion, fierbe tifoidea,

Dengue, leptospirosis, brucelosis

Exantema vesicular VHS, varicela

Exantema ulcerativo ·Chancro: Trypanosoma.

·Escaras: Rickettsiosis, tripanosomiasis africana, tularemia.

·Úlceras: leishmaniasis, sífilis, úlcera tropical

Alteraciones neurológicas Malaria por Plasmodium falciparum , meningitis bacteriana,

fiebre tifoifea, encefalitis virales, neurocisticercosis,

neuroesquistosomiasis, tripanosomiasis africana,...

Hepato/esplenomegalia Absceso hepático, brucelosis, esquistosomiasis, hepatitis

virales, malaria, leishmaniasis visceral, mononucleosis

infecciosa, tripanosomiasis, leptospirosis, fiebre tifoidea,

distomatosis hepáticas

Ictericia Hepatitis virales, leptospirosis, malaria, colangitis, fiebre

amarilla y otras fiebres virales hemorrágicas, tifus

epidémico.

SÍNTOMAS Y SIGNOS ENFERMEDAD INFECCIOSA

Diarrea Gastroenteritis, disenteria amebiana/bacilar

Adenopatías Adenopatías regionales/localizadas:

bartonellosis, piodermitis, escrófula, tularemia,

tripanosomiasis africana y americana,

toxoplasmosis.

Adenopatías generalizadas: múltiples

enfermedades infecciosas y no infecciosas.

Dolor de garganta Difteria, fiebre de Lassa, Marburg, CMV, VEB

Tos, disnea legionelosis, histoplasmosis, tuberculosis,

helmintiasis tisulares (toxocarosis,

esquistosomiasis, estrogiloidiasis).

Patología muscular/articular miositis bacteriana, artritis infecciosa o reactiva

y arboviriasis.

Dolor abdominal fiebre tifoidea, absceso hepático amebiano

Manifestaciones hemorrágicas fiebres virales hemorrágicas, sepsis

meningocócica.

SIEMPRE DESCARTAR EN EL

PACIENTE VIAJERO CON

FIEBRE:

1.- MALARIA

2.- DENGUE

3.- CHIKUNGUYA, ZIKA

4.- FIEBRE ENTÉRICA (TIFOIDEA Y

PARATIFOIDEA)

5.- RICKETTSIA

6.- OTROS

● Extensión de sangre periférica: Serie roja normal.

Serie trombocítica no agregados. Serie blanca se

observan algunos cayados.

● Perfil hepático: GOT: 219 GPT:255 FA 38 U.I./l GGT

36 LDH: 424 U.I

● Frotis sangre periférica: no se observan formas

compatibles con Plasmodium.

● Ag de Plasmodium en sangre: negativo.

● PCR Dengue: positiva

● Diagnóstico: DENGUE

CASO CLÍNICO

GRACIAS POR

VUESTRA ATENCIÓN