FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Criterios Petersdorf1) Temperatura superior a 38.3°C

medida en varias ocasiones. 2) Con una duración superior a 3

semanas.3) No hay Dx. A pesar de un

estudio de una semana con el px. Hospitalizado.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

La prevalencia de la enfermedad se calcula en un 2.9% del total de hospitalizados

Hasta un 19% permanece sin diagnóstico

Px. sin diagnóstico se recuperan de manera espontánea de un 51 hasta un 100%

CAUSASDiagnóstico se logra

aproximadamente en el 70% de los casos

26-28% Infecciones21-24% enf inflamatorias13-17% neoplasias16-17% Arteritis temporal3% trombosis venosa profunda

De las causas infecciosas la tuberculosis y los abscesos intraabdominales son los más comunes

En cuanto a las causas malignas la Enfermedad de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin

…

ClasificaciónFOD Clásica.FOD nosocomial.FOD neutropénica.FOD que acompaña a la infección

VIH.

FOD Clásica Criterios de Petersdorf + revisión

durante 3 días en el hospital, 3 visitas como Px. Ambulatorio o una semana de examinarse como Px. Ambulatorio sin conocerse la causa de la fiebre.

…Algunas causas:

◦Infecciones◦Enf. Malignas◦Enf. Inflamatorias◦Fiebre medicamentosa

FOD de origen NosocomialFiebre 38.3ºC en varias ocasiones

en un paciente hospitalizado. Ausencia de infección al ingreso. Ausencia de diagnóstico tras tres

días de investigación intrahospitalaria adecuada

Con un mínimo de 2 días sin crecimiento en cultivo

…Algunas causas:

◦Tromboflebitis séptica y no séptica◦Embolismo pulmonar◦Medicamentos ◦Sinusitis complicada en Px. Con

sonda nasogastrica◦IVU ◦Neumonía

FOD Px. NeutropénicosFiebres recurrentes con cuenta

de neutrofilos <500 mm3 o se espera que disminuyan por debajo de esa cifra en un mínimo de 2 dias.

Ademas se han estudiado durante 3 días sin un Dx. Establecido con un mínimo de 2 días sin crecimiento en cultivo.

…Algunas causas:

◦Infecciones bacterianas ◦Candidiasis ◦Hepato-esplénica ◦Aspergilosis

FOD asociada a VIHPaciente ambulatorio con fiebres

recurrentes en un periodo de cuatro semanas o Px. Hospitalizado con fiebre recurrente en un lapso de 3 días, con un mínimo de dos días sin evidencia de crecimiento en cultivo.

Algunas causas: ◦M. avium intracelular◦Pneumocystis jirovecii◦CMV◦Sarcoma de kaposi◦Linfomas◦Medicamentos.

ENFERMEDADES QUE PRODUCEN FOD CLÁSICA

INFECCIONES◦ Tuberculosis ◦ Endocarditis infecciosa◦ Fiebre Tifoidea ◦ Infecciones por CMV o EB◦ Histoplasmosis◦ Toxoplasmosis◦ Sífilis◦ Abscesos Intraabdominales◦ Infecciones de Vías biliares◦ Prostatitis◦ Osteomielitis◦ Infección urinaria

NEOPLASIAS

A. Malignas◦ Colon◦ Linfoma no Hodgkin◦ Linfadenopatia inmunoblástica◦ Riñón - Leucemia◦ Hígado - Granulomatosis

linfomatoide◦ Histocitosis maligna - Páncreas◦ Linfoma de Hodgkin - Sarcoma

B. Benignas◦ Mixoma auricular◦ Angiomiolipoma renal

ENF. DEL COLAGENO/ENF. POR HIPERSENSIBILIDAD

◦Enf. De Still del adulto◦Enf. De Behcet◦Eritema multiforme◦Eritema nudoso◦Arteritis de cél. Gigantes/polimialgia

reumática◦Neumonitis de hipersensibilidad◦Vasculitis por hipersensibilidad◦Enf. Mixta del tej. Conjuntivo

◦Panarteritis nudosa◦Policondritis recidivante◦Fiebre reumática◦Artritis reumatoide◦Lupus eritematoso Sistémico◦Aortitis de Takayasu◦Enf. De Weber-Chistian ◦Granulomatosis de Wegener

ENF. GRANULOMATOSAS

◦Enf. De Crohn◦Hepatitis granulomatosa idiopática◦Granuloma de línea media◦Sarcoidosis

MISCELÁNEA

◦Disección de la aorta◦Fiebre medicamentosa◦Gota◦Hematomas◦Enf. Hemolíticas/hemoglobinopatías◦Sx. Postinfarto al miocardio◦Embolismos pulmonares recidivantes◦Tiroiditis subaguda◦Infarto/necrosis hística

ENF. HEREDITARIAS Y METABÓLICAS

◦Insuficiencia suprarrenal◦Neutropenia cíclica◦Sordera, urticaria y amiloidosis◦Enf. De Fabry◦Fiebre mediterránea familiar◦Hiperinmunoglobulinemia D◦Hipertrigliceridemia tipo V (severa)

ALTERACIONES EN LA REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA

A. CENTRALES◦Tumor cerebral◦Accidente cerebrovascular◦Encefalitis◦Disfunción hipotalámica

B. PERIFERICAS◦Hipertiroidismo◦Feocromocitoma

Inicio de Protocolo de EstudioIndividualizar el estudio de cada

caso◦Identificar edad, genero, estado

nutricional, antecedentes personales patológicos, viajes recientes.

Fase 1

• Evaluación Clínica Básica

Fase 2

• Evaluación Mínima Invasiva

Fase 3

• Exploración Invasiva

Fase 4

• Exploración Especial

Fase 5

• Evaluación del Estado General del paciente

Estudios de Lab. En 1ra fase

Prueba de VIH en todo caso de FOD

BHCEGOSangre oculta en heces.

Estudios de Imagen Rx. Senos paranasales, tórax y

abdomen.USG abdominal y pélvico.Ecocardiografía transtorácica

transesofágica.US Doppler de miembros

superiores e inferiores

Estudios de Lab. Complementarios

PCR (elev. En bacteremia y neumonias ocultas, IVU’s).

Procalcitonina (Procesos inflamatorios e infecciosos (Sepsis, meningitis) Se eleva más rapido que PCR.

Cifras disminuidas de neutrófilos

◦ 85% Px. Presentan imágenes características de Neumonía

◦Evolución desfavorable con neutropenia aislada respecto a linfopénia asilada.

En la TB pulmonar y extrapulmonar son de gran apoyo la toma de hemocultivos, tinciones, PCR.

Con cultivo negativo y clínica sospechosa de TB se debe realizar asipiración y cultivo de médula ósea

Para cuadros fúngicos (histoplasmosis) es común encontrar elevada la deshidrogenasa láctica, además es útil hemocultivo.

Cultivo y aspiración de médula ósea.

Estudios de Gabinete y Biopsia

Endoscopia alta y baja.Toma de biopsia

◦Se contraindica en: Hb < 10mg/dl, < 80,000 plaquetas, tiempos alargados, problemas de coagulación, derrame pleural derecho y ascitis.

◦ Se debe contar con USG o TAC previo.Broncoscopia con lavado

bronquiloalveolarRMN

Biopsia hepática mayor sensibilidad en caso de hepatomegalia, esplenomegalia y fosfatasa alcalina elevada.

Biopsia de MOLaparotomía o Laparoscopia

exploradora (en caso de que todo lo anterior falle)

Estudios de medicina nuclear <2-(18F) fluoro-2-deoxy-D-glucosa (FDG)> con tomografía por emisión de positrones (PET)

Opciones terapéuticasEtiológico cuando sea posibleBeneficio de tratamiento > a

efectos secundariosAlta sospecha de TB inicio de

tratamiento empírico

Sintomático Paracetamol 500mg cada 4-6

horas(fármaco de elección)Fiebres resistentes (origen

tumoral) Naproxeno 500mg cada 12 horas VO suele ser eficaz.

BibliografíaDennis L. Kasper, Eugene Braunwald,

Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds; HarrisonPrincipios de Medicina Interna; 17va Edición.

Gerardo Palafox Castelán, Juan Pablo Martín del Campo Hurtado; Fiebre de origen desconocido. el reto de la Medicina Interna; Medicina Interna de México Volumen 27, núm. 6, noviembre-diciembre 2011.