FICHA DE ENTREVISTA DE INGRESO ADULTO

Nº FICHA

Fecha de Ingreso: Derivado de: Entrevistado por:

1.- IDENTIFICACIÓN DEL CONSULTANTE:

Nombre:

Edad: Actividad :

Rut: Previsión:

Domicilio:

Comuna:

Teléfono de contacto:

Correo electrónico:

2.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

Nombre

Edad

Relación o Parentesco

Actividad

3.- Motivo de Consulta Inicialqué lo motiva a solicitar la entrevista, por qué ahora, quien consulta, etc.)

4.- Consultas previa a otros profesionales relacionados al motivo de consulta actual u otros: duración. Anexar informes u otros antecedentes).

5.- Indagar sobre las soluciones intentadas en relación con el motivo de

consulta (si existiesen).

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Inicial: (Registrar frases textuales del consultante, señalar motiva a solicitar la entrevista, por qué ahora, tiempo, duración,

via a otros profesionales relacionados al motivo de consulta actual u otros: (Dónde consultó, cuándo, tipo de intervención y

duración. Anexar informes u otros antecedentes).

Indagar sobre las soluciones intentadas en relación con el motivo de

consulta (si existiesen).

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frases textuales del consultante, señalar tiempo, duración, frecuencia,

via a otros profesionales relacionados al motivo de (Dónde consultó, cuándo, tipo de intervención y

Indagar sobre las soluciones intentadas en relación con el motivo de

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6.- ANAMNESIS PRÓXIMA (Señalar cómo se ha desarrollado recientemente el

motivo de consulta, cuando comenzó la crisis, cómo la han manejado.)

7.- ANAMNESIS REMOTA (Registrar antecedentes históricos relevantes al motivo de

consulta, antecedentes médicos que permitan una mayor comprensión del MC actual.)

8.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA E INDICACIONES (Diagnóstico preliminar, tipo de

intervención y/o derivación a realizar)

9.- OBSERVACIONES (Registrar antecedentes observados durante la entrevista con

el paciente: apariencia, conducta, afectividad, cognición, tipo de vínculo establecido el

terapeuta. Antecedentes de la salud física, antecedentes penales, intentos de suicidio

del consultante. )

Catedral 1063 - 3 º Piso – Santiago Centro. Fono: (2)7900641 – e-mail: camvicfamiglesia.cl

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