Ficha terapeutica42013.revisionclinicadelplandetratamientoenpacientesconpolimedicacin

Uso Racional del Medicamento.

Revisión clínica del Plan de Tra-tamiento en pacientes con polimedicación 1.

FICHA TERAPEUTICA Nº4 de 2013.

La polimedicación es frecuente en los pacientes con patologías crónicas que se atienden en las consultas de AP. Si bien, los límites cuantitativos para definir la misma son variables según los distintos grupos de trabajo, de forma general, podría considerarse esta situación cuando un paciente, con una o varias enfermedades crónicas, toma más de 6 medicamentos de forma continuada durante al menos 6 meses. En una revisión de los pacientes con mayor carga de morbilidad, de las Zonas Básicas de Salud del Área Norte de Tenerife (muestra de 1.540 pacientes), realizada por esta Gerencia, la media de medicamentos activos presentes en sus Planes de Tratamiento (PT), fue de 11,48 medicamentos. Si estos datos los extrapolamos al resto de pacientes crónicos atendidos en las consultas de AP, podemos de-cir que es frecuente que los Planes de Tratamiento de muchos de éstos incluyan un gran nº de medicamentos, en parte debido a su carga de morbilidad y en parte debido a otros factores derivados tanto del paciente (estado psicológico y de demanda de atención) como del propio sistema sanitario. Respecto a esto último, las deficiencias de comunicación entre los distintos profesionales y niveles asistenciales que pueden intervenir en la atención a un paciente, la sobredimensión del valor de determinados medicamen-tos de dudoso beneficio clínico real en determinados problemas de salud, así como el minimizar los riesgos de su uso (efectos secundarios, interacciones…) y los costes, son causa de polimedicación. Así, podemos encontrar PT con un gran nº de medicamentos, en los que pueden haber intervenido muchos profesionales y que por diversas circunstancias se han hecho tan grandes y complejos que plantear revisarlos, con el inconveniente añadido del poco tiempo que se dispone por paciente, puede resultar difícil. Por todo esto, en esta Ficha, se propone establecer una guía para la revisión de estos planes terapéuti-cos de manera que podamos sistematizar una metodología de revisión e identificación de los medica-mentos diana o susceptibles de intervención; bien, ajustando sus dosis, suprimiéndolos si no son necesa-rios o sustituyéndolos por mejores opciones según efectividad probada o eficiencia. Este proceso de retirada razonada de medicamentos se conoce actualmente con el término de DESPRESCRIPCIÓN. Además, tam-bién se harán unas recomendaciones generales para hacer los cambios una vez se hubieran identifica-do dichos medicamentos. Por su parte, en una 2ª Ficha, se abordarán las cuestiones organizativas de la UAF para el desarrollo y registro de esta actividad.

PSEUDOPOLIMEDICACIÓN. DUPLICIDADES.

DISCREPANCIAS ENTRE LAS PAUTAS RE-GISTRADAS Y SU CUMPLIMIENTO.

FÁRMACOS SIN INDICACIÓN REGISTRADA. TIRAS REACTIVAS CON PAUTA SUPERIOR

A LA RECOMENDADA. UTB.

FÁRMACOS CON POCA EVIDENCIA PARA UNA INDICACIÓN CONCRETA.

FÁRMACOS A VALORAR DE ACUERDO A LAS CIRCUNSTANCIAS DEL PACIENTE.

FÁRMACOS CON OPCIONES MAS EFICIEN-TES.

FÁRMACOS PRESCRITOS PARA SINTOMAS QUE PUEDEN RESULTAR DE RAM.

GUÍA PARA LA REVISIÓN DEL PT




GUÍA PARA LA REVISIÓN DE UN PLAN TERAPÉUTICO.

Se hace referencia a los medicamentos que, estando activos en el Plan de Tratamiento del paciente, por determinadas circunstancias, que habría que investigar, el paciente no retira de la farmacia.

Esto lo podemos verificar atendiendo a las fechas de cobertura y/o consultando los históricos de dispensación (cuando se trabaja en RECC).

Respecto a esos medicamentos seleccionados, habría que valorar su relevancia determinado la nece-sidad de insistir en su toma (cumplimiento); o bien, planteando la posibilidad de su cierre.

Se hace referencia, principalmente, a la presencia en el PT de presentaciones con el mismo Principio Activo o mismo grupo terapéutico.

Si son innecesarias, por no tener que ver con ajuste o titulación de dosis, habría que plantear su retirada.

En caso de existir estas duplicidades, en los pacientes seleccionados según los criterios actuales del Pro-grama del Paciente Crónico Polimedicado del SCS (pacientes de > 75 años y > 10 fármacos), se mostra-rían en los “Comentarios Generales del paciente”.

Si se detectan, habrá que investigar el origen de las mismas y corregir los registros. Podrían obedecer, entre otras cosas, a cambios de las pautas convenidas con el paciente pero no actualizadas en el módulo de prescripción; a cambios realizados por especializada no registrados ó a propios errores en el registro de dichas pautas. Para evitar esto último, cuando se edita la receta, es importante fijarse en la casilla “Unidad” y, de acuerdo a ella, registrar el nº de unidades por cada x tiempo (para más información sobre el correcto registro de pautas consultar en el Portal Drago o en la Intranet (carpeta Farmacia) en el “Documento de Apoyo al curso Mejoras en los Registros de la Prescripción”.

También, en relación a este tema sería importante detectar automedicación, su origen y la conve-niencia o no de su uso.

Podría deberse a una indicación nueva establecida por especializada y no actualizada en el “Árbol de Problemas” de Drago-AP, a un error de registro…

En estos casos, si persiste la indicación, se deberá incluir el diagnóstico correspondiente. Si no, se deberá valorar su retirada.

Además, se identificarán posibles fármacos que aún permanecen activos y/o forman parte del trata-miento del paciente, pero cuyas indicaciones ya no estén presentes. Evidentemente, en estos casos se planteará su suspensión.

Según las recomendaciones de uso recogidas en el INFARMA vol 5 nº 1 sobre “Recomendaciones sobre Uso Adecuado de Tiras Reactivas para el Autoanálisis de Glucemia Capilar” disponible en el Portal Drago en la carpeta “Farmacia. Publicaciones”.

1º Revisar si hay PSEUDOPOLIMEDICACIÓN.

2º Identificar la existencia de DUPLICIDADES.

3º Verificar si hay DISCREPANCIAS ENTRE LAS PAUTAS DE TRATAMIENTO REGISTRA-DAS Y SU CUMPLIMIENTO.

4º Identificar los FARMACOS SIN INDICACIÓN REGISTRADA en el Árbol de Problemas.

5º Comprobar si el registro de indicación y pauta de las TIRAS REACTIVAS (para control de glucemia en sangre capilar) se ajusta a las PAUTAS RECOMENDADAS.




De existir discrepancias entre las recomendaciones y el uso y registro de pautas del paciente, se mostra-rían igualmente en el apartado de “Comentarios Generales” de la historia.

En la tabla siguiente, solo se relacionan los fármacos UTB que actualmente siguen financiados por el sis-tema público de salud aunque deberían tenerse en cuenta también, y valorar su supresión, aquéllos otros que han sido recientemente retirados de la financiación (NF) y que siguen activos en el PTU.

Al igual que con las duplicidades, en caso de existir algún fármaco UTB en el PT, en los pacientes selec-cionados según los criterios del Programa del Paciente Crónico Polimedicado del SCS, se mostrarían en los “Comentarios Generales del paciente”.

...Según las Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia. Se remite a toda la información sobre URM editadas en las Fichas Terapéuticas, que esta Gerencia ha difundido a través del Portal Drago e Intranet. E igualmente, remitimos a los boletines BOLCAN y Notas INFARMA editadas por el SCS.

En la tabla siguiente, se muestran algunos fármacos con poca evidencia de eficacia para una indicación concreta y, que convendría revisar si son estrictamente necesarios, por razones de seguridad y eficiencia (algunos de ellos suponen un importante impacto económico).

6º Identificar la utilización de fármacos DE UTILIDAD TERAPÉUTICA BAJA (UTB).

7º Identificar la presencia de FÁRMACOS CON POCA EVIDENCIA DE EFICACIA PARA UNA INDICACIÓN CONCRETA...

SISTEMA NERVIOSO RESPIRATORIO Hidrocortisona +neomicina o +polimixina B.

Citicolina. Mesna. Fluocinolona, acetónido+neomicina+polimixina B.

Diazepan+piridoxina Pseudoefedrina+cetirizina. GÉNITO-URINARIO.

Sulpirida+diazepam o +piridoxina. Isoprenalina+cromoglícico. Neomicina+hidrocortisona.

Glutamato magnésico bromhidrato. ENDOCRINO Pygeum africanum.

Cinarizina. Sulodexida. Pygeum africana+glutamico+alanina+glicina o +bencidamida.

HEMATOLOGICO DIGESTIVO ANTIBACTERIANOS PARA USO SISTEMICO

Etamsilato. Metclopramida+dimeticona. Doxiciclina+tripsina+quimiotripsina.

Ferroso fumarato+ácido fólico. Cleboprida+dimeticona. Ampicilina+ampicilina+-benzatina.

Hierro gluceptato+acido fólico. Silimarina. VITAMINAS Y SUPLEMENTOS MINERALES

Estreptoquinasa+estreptodornasa. DERMATOLOGÍA Biotina.

CARDIOVASCULAR Gentamicina Complejo oseína-hidroxiapatita.

Metildigoxina. Beclometasona+clioquinol ANALGESICOS

Nitroglicerina+cafeína. OFTALMOLÓGICOS Ergotamina+paracetamol+cafeína.

Molsidomina. Dexametasona+clorfeniramina. Paracetamol+codeína (10 mg) o + codeina y as-córbico

Dobesilato de calcio. Dexametasona+ gentamicina+ tetri-zoína.

Äcido acetilsalicílico con codeína y cafeína o con codeína y ascórbico

Pentoxifilina. OTOLÓGICOS

Naftidrofurilo. Beclometasona+clioquinol.

TABLA 1. FARMACOS DE UTILIDAD TERAPEUTICA BAJA (UTB).




Cuándo se identifiquen, habría que plantear su sustitución por otras opciones terapéuticas de mayor eficacia probada para tratar el problema en cuestión o supresión cuando no exista dicho problema.

8.1.- Nos referimos a algunos fármacos, cuya indicación habría que revisar, por estar en asociación con otros medicamentos o ser poco útiles en etapas finales de la vida (edad avanzada, fragilidad y/o enfermedad terminal). En la tabla se muestran, algunos de ellos.

8º Identificar algunos fármacos cuyo uso, en el contexto clínico concreto del paciente, habría que VALORAR DE ACUERDO A LAS CIRCUNSTANCIAS DEL PACIENTE.

IBPs - En menores de 60 años cuando no existan factores de riesgo1 para el desarrollo de lesiones por fármacos gastrolesivos, siempre que no estén asociados.

AINEs indefinidos - Sin antecedentes de patología inflamatoria de base.

Estatinas - En prevención 1ª en pacientes con riesgo leve o moderado.

Asociación de GCI y B2 agonista largo

- En pacientes con EPOC leve o moderado.

Montelukast - En pacientes con asma leve o moderada.

Bifosfonatos2 - En pacientes sin osteoporosis y/o riesgo de fractura, en prevención primaria.

- En pacientes que lo llevan tomando más de 5 años.

Citicolina2 - En pacientes con deterioro cognitivo (vs demencia).

- Citicolina indefinida en pacientes que iniciaron un tratamiento tras un ictus.

Corticoides tópicos indefinidos - En pacientes sin patología inflamatoria crónica de piel que lo justifique (psoriasis…)

SYSADOAs - En pacientes con artrosis, cuando no haya indicación para analgesia o cuándo, habién-dose indicado para ello, no hay buena respuesta en el control del dolor.

Gabapentina y/o pregabalina2 - Para el manejo del dolor de origen no neurológico.

- Para el dolor neuropático, valorar respuesta.

1 Los principales factores de riesgo son: historia de úlcera o hemorragia gastrointestinal, dosis alta de AINE, uso concomi-tante de corticoides, uso concomitante de anticoagulantes, presencia de dispepsia o ERGE, terapia antiagregante dual (AAS+clopidogrel). 2. En general, se podría recurrir al especialista de referencia (en el contexto de consultas de seguimiento programadas) ante tratamientos de indicación por especializada o por complejidad o dudas de manejo.

TABLA 2. ALGUNOS FARMACOS CON POCA EVIDENCIA PARA UNA INDICACIÓN CONCRETA.

AINEs indefinidos En pacientes con tratamiento antihipertensivo Reduce la eficacia de un tratamiento antihipertensivo.

Benzodiacepinas En pacientes que toman acenocumarol y tiene riesgo impor-tante de sufrir caídas*

Incremento del riesgo de hemorragia tras caídas.

Estatinas En edad muy avanzada, fragilidad y/o enfermedad terminal***1 No son prioritarias las actividades preventivas.

Antihipertensivos En edad muy avanzada, fragilidad y/o enfermedad terminal***1 Objetivo menos estricto. No son prioritarias las actividades preventivas.

Secretagogos y/u otros ADO de 2º escalón

En edad muy avanzada, fragilidad y/o enfermedad termi-nal****1

No es prioritario evitar complicacio-nes micro y macro vasculares.

* Déficit cognitivo, déficit sensorial, limitación movilidad. ** Especialmente cuándo no hay buen control del INR (cambios frecuentes de medicación y alteraciones en la nutrición). *** En etapas finales de la vida, en prevención primaria: - Plantear reducir el nº de fármacos y/o dosis en pacientes con RCV alto. El objetivo sería menos estricto (Evitar ACV). - Plantear retirar el tratamiento en pacientes con RCV bajo. No sería prioritarias las medidas preventivas. **** Especialmente cuándo haya riesgo de hipoglucemias. Plantear reducir dosis o retirar. 1 En general, se podría recurrir al especialista de referencia (en el contexto de consultas de seguimiento programadas) ante tratamientos de indicación por especializada o por complejidad o dudas de manejo.

TABLA 3. ALGUNOS FÁRMACOS A VALORAR SEGÚN LAS CIRCUNSTANCIAS DEL PACIENTE.




8.2.- Y en mayores de 65 años, habría que identificar los fármacos inapropiados. Para ello, se pue-

de consultar el Listado Priscus; si bien, en la siguiente tabla, mostramos un resumen de los fármacos in-apropiados más relevantes y/o frecuentes recogidos en la bibliografía al respecto (basados en datos obteni-dos de la revisión de pacientes de alta morbilidad realizada por esta Gerencia y a la que hacemos referencia en la introducción). Nuevamente, en el caso de pacientes incluidos en el Protocolo del Paciente Crónico Poli-medicado, de existir, vendrían reseñados en los “Comentarios Generales del Paciente”.

Antihistamínicos de 1ª generación1: Dexclorfeniramina, hidroxicina, difen-hidramina (comercializado como hipnótico).

- Usar antihistamínicos no anticolinérgicos: cetirizina, loratadina.

No usar difenhidramina como hipnótico.

Antiespasmódicos urinarios1: Oxibutinina, tolterodina, solifenacina, fesotero-dina,

- Trospio2.

Antiespasmódicos intestinales1: Mebeverina, pinaverio, trimebutina, otilonio, - Evitar uso prolongado.

Antagonistas del calcio1: Cinarizina, flunarizina. - Evitar uso de cinarzina y flunarizina.

Benzodacepinas3: En general, todas las BZDs, incluídas algunas que no están en el listado Priscus pero que si están comercializadas en nuestro medio.

- Usar mínima dosis eficaz y menor tiempo posible. Preferible Vm corta: lorazepam4

.

Inhibidores de la Cox-25: Etoricoxib, celecoxib6 - Evitar uso. Menor tiempo posible. De elección ibuprofeno y naproxeno.

Alfabloqueantes7: Doxazosina, prazosina, terazosina. - Usar otros antihipertensivos.

Antidiabéticos orales: Glibenclamida8,. - Sustituir por glimepirida o gliclazida.

Antivertiginosos9: Trimetazidina10, cinarizina, flunarizina, sulpirida. - Evitar uso prologado.

Procinéticos9: Metoclopramida, cleboprida, cinitaprida, domperidona. - Evitar so prolongado.

TABLA 4. ALGUNOS FARMACOS INAPROPIADOS EN EL ANCIANO.

1. Por sus propiedades anticolinérgicas, pueden causar hipotensión, inestabilidad y riesgo de caídas; sedación, confusión y/o deterioro cognitivo; arritmias; retención urinaria; visión borrosa, glaucoma, sequedad de boca, estreñimiento. 2. El listado PRISCUS lo muestra como alternativa. En FichaTécnica, se indica que tiene efectos anticolinérgicos y que los ancianos pueden tener mayor predisposición a dichos efectos por lo que deben utilizarse con mucha precaución. 3. Pueden incrementar la posibilidad de caídas y fracturas secundarias y ocasionar reacción paradójica (agitación, inestabili-dad, alucinaciones, psicosis), deterioro cognitivo y/o depresión. 4. Por su metabolización, es considerado la BZD a elegir en ancianos, no debiéndose superar la dosis de 2 mg/día. 5. Incrementan del riesgo cardiovascular, aumentan la presión arterial y pueden causar insuficiencia cardiaca. 6. No incluido en el listado PRISCUS. Comercializado en nuestro medio. 7. Los alfabloqueantes pueden producir hipotensión ortostática, incontinencia de orina, riesgo incrementado de ACV y ECV. 8. Por sus capacidad de producir hipoglucemias graves. No incluido en el listado PRISCUS. Incluido en los criterio STOPP-START. Comercializado en nuestro medio. 9. Por sus efectos extrapiramidales secundarios (inductores del parkinsonismo). 10. La AEMPS informó en su nota 11/2012 (25 junio) de la finalización de la revisión europea del balance beneficio-riesgo de la trimetazidina en sus indicaciones autorizadas; éste es desfavorable en el tratamiento del vértigo y tinnitus, por lo que recomienda no iniciar nuevos tratamientos de estos cuadros. La única indicación autorizada que queda para este medica-mento es la angina de pecho como terapia adicional en pacientes que o estén adecuadamente controlados o no toleren terapias antianginosas de 1ª línea.




Según los fármacos de elección de los Indicadores de Calidad Cualitativos (Farmacanarias). Valorar su

sustitución. Se hace especial énfasis en elegir, entre los medicamentos seleccionados con opciones más eficientes, a

aquéllos que están actualmente entre los 50 de mayor consumo en importe en el 2012 así como en las novedades comerciales.

Se trata de identificar posibles cascadas terapéuticas y en consecuencia, valorar posibles modi-ficaciones del tratamiento. Se conoce como prescripción en cascada a la prescripción de una medicación para tratar un efecto adverso (RAM) no reconocido como tal y producido por otro fármaco prescrito previamen-te.

Además, respecto a este punto, resulta esencial, cuando se prescribe un fármaco hacer un seguimiento clínico e identificar posibles RAM para vitar este tipo de prescripción en cascada. En caso de identificar posibles RAM, éstas deben documentarse al Centro de Farmacovigilancia.

En la tabla, se muestran algunas de las cascadas sobre las que poder actuar.

10º Y finalmente, comprobar si hay FARMACOS PRESCRITOS PARA SINTOMAS QUE PUE-DEN RESULTAR DE UNA RAM (Reacción Adversa Medicamentosa).

FARMACO REACCIÓN ADVERSA CASCADA

Vasodilatadores, diuréticos, - bloqueantes, antag calcio, IECAs, AINEs, opioides, antidepresivos, ansiolíticos.

Mareo Cinarizina, sulpirda

AINEs Hipertensión Antihipertensivo

Diuréticos tiazídicos Hiperuricemia gota Alopurinol, colchicina

Rash Antihistamínico, corticoide tópico

Náuseas Metoclopramida, domperidona

Antiepilépticos

TABLA 6. ALGUNAS REACCIONES EN CASCADA.

OPCIONES DE ELECCIÓN

IBPs. Esomeprazol, pantoprazol. Omeprazol.

AINEs. Naproxeno-esomeprazol, celecoxib, etoricoxib Ibuprofeno y naproxeno.

Estatinas. Atorvastatina 10 y 20 mg, rosuvastatina, pitavastati-na.

Simvastatina 40, atorvastatina 40 y 80 mg.

ARA II. Telmisartán, irbesartán asoc diu, valsartán y asoc diu, olmesartán asoc diu. Olmesartán-amlodipino,

Losartán y losartán con diuréticos. Losartán y amlodipino.

Antidiabéticos ora-les.

Metformina-sitagliptina, metformina-vildagliptina, sitagliptina.

Metformina, sulfonilureas.

Fármacos en EPOC leve y moderado.

Fluticasona-salmeterol, budesonida-formoterol. Indacaterol, roflumilast.

Salmeterol, formoterol. Ipratropio, tiotropio.

Fármacos en asma persistente leve y moderada.

Montelukast. Glucocortioides solos o asociados a B2 adrenérgicos de larga duración

TABLA 5. FÁRMACOS CON OPCIONES MÁS EFICIENTES.

9º Buscar los fármacos para los que existirían OPCIONES MÁS EFICIENTES.




RECOMENDACIONES GENERALES PARA MODIFICAR EL PLAN TERAPÉUTICO.

Una vez se han identificado los medicamentos diana sobre los que habría que actuar para ajustar el Plan de Tratamiento del paciente, habría que definir los cambios concretos que sobre los mismos se consideran opor-tunos realizar. Para ello, es necesario tener en cuenta una serie de consideraciones generales.

1. No todos los medicamentos pueden retirarse bruscamente. En la tabla se muestran aquéllos en los que es especialmente importante hacer una retirada gradual.

2. En general, se harán los cambios que se hayan determinado, paulatinamente. Si se hacen varios cambios en un día, habría que hacerlo atendiendo a los posibles síntomas de retirada. 3. Siempre, estar atento a los posibles síntomas de retirada que puedan aparecer.

4. En pacientes reticentes a suprimir algunos medicamentos, algunas estrategias a utilizar serían:

Intentar pasar de dosis fijas a dosis opcionales, invitando al paciente a que tome solo la me-dicación cuando la necesite según los síntomas. En este sentido, es bueno establecer ciertos pactos con el paciente (se puede cambiar a registro de pautas irregulares).

También, cambiando las pautas espaciando los tiempos entre las tomas. O bien, haciendo descensos de dosis paulatinamente.

5. Cuando se decidan sustituciones por fármacos más eficientes, tener en cuenta las dosis equipo-tentes. En las tablas se muestran las dosis equipotentes entre IBPs entre ARA II.

OMEPRAZOL ESOMEPRAZOL PANTOPRAZOL RABEPRAZOL LANSOPRAZOL

20 MG 20 MG 40 MG 20 MG 30 MG

DOSIS EQUIPOTENTES IBP

LOSARTAN TELMISARTAN OLMESARTAN IRBESARTAN VALSARTAN

50 MG 40 MG 20 MG 150 MG 80 MG

DOSIS EQUIPOTENTES ARA II

MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN UNA RETIRADA GRADUAL (Evitar efecto rebote).

IBPs. Reducción gradual si altas dosis o tomar a días alternos o a demanda.

Beta bloqueantes y tiazidas. - Con los betabloqueantes, reducción gradual de la dosis a intervalos mensuales duran-te 3-6 meses. - Con las tiazidas, tomar a días alternos y luego a dos dosis semanales.

Benzodiacepinas e hipnóticos Z1. Reducir la dosis 10-25% cada 2-4 sem. Reducción en un tiempo de 6 sem hasta 1 año2.

Gabapentina, pregabalina. Reducción de un 25% semanalmente2.

Opioides solos o asoc a otros analgésicos.

Disminuir un 10% diario o cada 1 –2 sem si hay dependencia psicológica o comorbilidad cardiorrespiratoria. Al llegar a 1/3 de la dosis inicial, enlentecer el descenso2.

1También se puede sustituir por una dosis equivalente de diazepam y reducir 2-2,5 mg cada 2-4 sem. 2 Si aparecen síntomas de abstinencia y/o empeoramiento clínico, mantener la misma dosis hasta nueva control de los sínto-

mas, y luego continuar.




Bibliografía consultada: - Plan de Mejora de la Calidad en los Pacientes Crónicos y Polimedicados. Servicio Canario de la Salud. Disponible en el Portal Drago. - Programa de Atención al Mayor Polimedicado. Para la mejora en la utilización de los medicamentos. Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. Consultado en www.amegmadrid.org/DOCUMENTOS/Atencion_al_polimedicado.pdf , el 12/06/2013. - Seguridad en la prescripción del Paciente Crónico Polimedicado. Bolcan. Boletín Canario de Uso Racional del Medica-mento del SCS. Nº. Noviembre 2012. - No hay medicamentos “para toda la vida”. Infac. Volumen 21. Nº 2-2013. - David Le Couteur, Emily Banks, Danijela Gnjidic and Andrew McLachlan. Desprescribing. Australian Prescrier. Volu-men 34. Nº 6. December 2011. - Mercedes Galván-Banqueri Ana Isabel González Méndez, Eva Rocío Alfaro-Lara, María Dolores Nieto-Martín, Con-cepción Pérez Guerrero y Bernardo Santos Ramos. Evaluación de la adecuación del Tratamiento farmacológico en pa-cientes pluipatológicos. Atención Primaria. 2013; 45(5): 235-243. - Desprescripción. Infac. Volumen 20. Nº8. 2012. - A propósito de un caso: desprescripción en Juan Soler Villamarín, Polimedicado. Equipo de Clínica Razonable. Octu-bre 2012. En gaptalavera. Sescam. Jccm.es/web1/…/DESPRECRIPCION.pdf Consultado el 12/06/2013. - Francisco Tomás Pagán Núñez, Francisco Tejada Cifuentes. Prescripción en Cascada y Desprescripción. Rev Clín Med Fam 2012; 5(2): 111-119. - Fichas Terapéuticas en Uso Racional del Medicamento, de la Gerencia de Atención Primaria de Tenerife. Disponibles en el Portal Drago y en la Intranet, en las carpetas de “Farmacia”, respectivamente. - Indicadores de Calidad de la Prescripción en Atención Primaria. Servicio Canario de la Salud. Última Revisión febrero 2012.

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