Ficha socios AESWH
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Síndrome de Wolf-Hirschhorn ASOCIACIÓN ESPAÑOLA FICHA DE SOCIA/O AESWH TUS DATOS PERSONALES PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE: DNI: NOMBRE DE CALLE Nº PISO PTA. MUNICIPIO: CÓDIGO POSTAL: PROVINCIA TELÉFONO FIJO: MÓVIL: MAIL: TUS DATOS BANCARIOS CÓDIGO DE BANCO: OFICINA: D. CONTROL: Nº CUENTA: ¿TIENES ALGÚN TIPO DE RELACIÓN CON UN NIÑO O NIÑA CON SWH? SI NO SÓLO PARA AQUELLAS PERSONAS QUE RESPONDIERON AFIRMATIVAMENTE LA PREGUNTA ANTERIOR PARENTESCO O RELACIÓN CON EL NIÑO/A : DATOS DEL NIÑO/A NOMBRE DEL NIÑO/A PRIMER APELLIDO DEL NIÑO/A: SEGUNDO APELLIDO DEL NIÑO/A: FECHA DE NACIMIENTO DEL NIÑO/A: PARA TODOS/AS TIPO DE COLABORACIÓN: SOCIO/A (PROGENITORES O TUTORES DE NIÑOS/AS AFECTADOS/AS) SOCIO/A COLABORADOR/A (OTROS) Asociación Española de Síndrome de Wolf-Hirschhorn. NIF: G86044922. Domicilio Social: 28909, Getafe (Madrid). Teléfonos: 650.78.33.51 E-Mail: [email protected] . Web: http://www.aes-wolf-hirschhorn.es
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Síndrome de Wolf-Hirschhorn ASOCIACIÓN ESPAÑOLA
FICHA DE SOCIA/O AESWH
TUS DATOS PERSONALESPRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
NOMBRE: DNI:
NOMBRE DE CALLE Nº PISO PTA.
MUNICIPIO: CÓDIGO POSTAL: PROVINCIA
TELÉFONO FIJO: MÓVIL: MAIL:
TUS DATOS BANCARIOSCÓDIGO DE
BANCO:OFICINA: D. CONTROL: Nº CUENTA:
¿TIENES ALGÚN TIPO DE RELACIÓN CON UN NIÑO O NIÑA CON SWH?SI NO SÓLO PARA AQUELLAS PERSONAS QUE RESPONDIERON AFIRMATIVAMENTE LA PREGUNTA ANTERIORPARENTESCO O RELACIÓN CON EL NIÑO/A :
DATOS DEL NIÑO/A NOMBRE DEL NIÑO/A PRIMER APELLIDO DEL NIÑO/A:
SEGUNDO APELLIDO DEL NIÑO/A: FECHA DE NACIMIENTO DEL NIÑO/A:
PARA TODOS/ASTIPO DE COLABORACIÓN:SOCIO/A (PROGENITORES O TUTORES DE NIÑOS/AS AFECTADOS/AS)
SOCIO/A COLABORADOR/A (OTROS)
Asociación Española de Síndrome de Wolf-Hirschhorn. NIF: G86044922. Domicilio Social: 28909, Getafe (Madrid).Teléfonos: 650.78.33.51 E-Mail: [email protected]. Web: http://www.aes-wolf-hirschhorn.es
