REGISTRO ESTUDIANTIL

Rgimen Costa 2014-2015

Nombre de la Institucin Educativa:____________________________________________________________

Ao Escolar: ____________________ Paralelo:_________ Jornada: ____________________

A. DATOS DEL ESTUDIANTE

Solo se escoge UNA opcin de las 4. Marque con una X la respuesta correcta de UNA de las opciones:

1. Tiene cdula: Si__ No___ 2. Tiene pasaporte: Si__ No___ 3. Tiene carn de

refugiado:

Si__ No___ 4. No tiene un

nmero de

identificacin:

No____

A1. Nmero de identificacin (no llenar si marc la opcin 4):

A2. Apellidos:

A3. Nombres:

A4. Fecha de nacimiento (da, mes, ao): __ __ / __ __ / __ __ __ __ A5. Sexo: Masculino _____ Femenino _____

B. DOMICILIO DEL ESTUDIANTE

B1. Provincia: ___________________ B2. Cantn: __________________ B3. Parroquia: ___________________

B4. Direccin de la vivienda (Escribir la direccin de manera detalla y exacta. Sealar un lugar de referencia si fuera necesario):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

C. REPRESENTANTE LEGAL

C1. Es usted (estudiante) su propio representante legal? (Recuerde que debe ser mayor de 16 aos para autorepresentarse).

***** Marcar con una X la respuesta correcta: SI _____ NO ______

Si la respuesta es NO seguir al literal C2, si la respuesta es SI se termina el censo.

C2. Nmero de Cdula:

C3. Apellidos:

C4. Nombres:

C5. Parentesco: (Marcar con una X la respuesta correcta)

Otro: _______________________

B5. Telfono convencional: (cdigo de provincia + nmero):

B6. Celular:

Padre Madre Abuelo/a To/a Hermano/a

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